黃疸病脈證并治第十五

黃 疸 病 脈 證 并 治 第 十 五

寸 口 脈 浮 而 緩 ， 浮 則 為 風 ， 緩 則 為 痹（風邪濕邪相合，溼熱閉阻於脾） 。 痹 非 中 風 （強調脾失運化而致發黃，不是風寒濕三氣侵入關節經脈之痹證）。四 肢 苦 煩 、 脾 色 必 黃 ， 瘀 熱 以 行 （瘀字，表示黃見於血分。氣分不得稱「瘀」。氣分鬱熱，小便黃赤短澀不會發黃）。 　 　 跗 陽 脈 緊 而 數 ， 數 則 為 熱 ， 熱 則 消 穀（胃熱消穀） ， 緊 則 為 寒， 食 即 為 滿 （寒濕傷脾，脾傷不運）。 尺 脈 浮 為 傷 腎 （此女勞疸之脈，腎虛有熱故尺脈浮）， 跗 陽 脈 緊 為 傷 脾（此穀疸之脈，寒濕傷脾鬱而化熱） 。 風 寒 相搏 （風熱與寒濕相搏，溼熱壅滯，運化失職）， 食 穀 即 眩 （免強進食，助濕增熱，溼熱上衝）， 穀 氣 不 消 ， 胃 中 苦 濁 （濁，指溼熱）， 濁 氣 下 流 （溼熱下流膀胱，氣化不行）， 小 便不 通 ， 陰 被 其 寒（陰指太陰脾，寒濕傷脾鬱而化熱） ， 熱 流 膀 胱 ， 身 體 盡 黃 （溼熱無從排泄，鬱蒸成黃疸）， 名 曰 穀 疸 。
　 　 額 上 黑（額上指天庭，為灰黑色，額上黑為腎經虛熱上泛，熱與血相搏，凝為瘀斑，現餘額上所致） ， 微 汗 出 ， 手 足 中 熱 ， 薄 暮 即 發 （腎虛內熱，迫津外出）， 膀 胱 急（小腹急，由腎精不足）， 小 便 自 利 （病由腎虛非溼熱引起）， 名 曰 女 勞 疸 ； 腹 如 水 狀 不 治（脾腎兩敗） 。
　 　 心 中 懊 憹 （鬱悶不寧）而 熱 （溼熱薰心）， 不 能 食 ， 時 欲 吐（溼熱濁氣上逆） ， 名 曰 酒 疸 。
　 　 陽 明 病 ， 脈 遲 者（太陰寒濕） ， 食 難 用 飽（脾虛不運） ， 飽 則 發 煩（飽食則氣滯不化） 頭 眩（濁氣上逆，阻遏清陽） ， 小便 必 難 （濕濁下流，氣化失職）。 此 欲 作 穀 疸 。 雖 下 之 ， 腹 滿 如 故 ， 所 以 然 者 ，脈 遲 故 也 （本不當下，下之傷脾陽）。
（脈遲，其證當有舌淡苔白，精神疲倦，面色萎黃等；及後世所謂的陰黃，當用理中湯、四逆湯加茵陳。這裡的脈遲，應該遲而無力，若遲而有力，並見腹滿便祕，則為陽明實證。）
　 　 夫 病 酒 黃 疸 ， 必 小 便 不 利 （溼熱下流，氣化不行，傷寒云：若小便利者，不能發黃）， 其 候 心 中 熱 （濕熱上蒸，比「心中懊憹」症稍輕）， 足 下 熱（溼熱隨經下注於足）， 是 其 證 也 。
　 　 酒 黃 疸 者 ， 或 無 熱 （外表無熱，或云心中無悶熱）， 靖 言 了 了（心中無大熱，故神情安靜，語言清晰）， 腹 滿 欲 吐（溼熱蘊於腸胃，或云溼熱蓄於膀胱致使小腹滿） ， 鼻 燥（溼熱上衝，鼻燥，欲吐）； 其 脈 浮 者 先 吐 之（瓜蒂散） ， 沉 弦 者 先 下 之 （梔子大黃湯）。
（先字，表示暫時性的處理，必須結合全身症狀進一步的處理）
　 　 酒 疸 ， 心 中 熱 ， 欲 嘔 者 ， 吐 之 愈 （酒疸有欲吐之狀，瓜蒂散吐之）。
　 　 酒 疸 下 之（下之不當） ， 久 久 為 黑 疸 （濕熱內陷，深入血分，就久久熏蒸，血為淤滯）， 目 青 面 黑 ， 心 中 如 噉 蒜虀 狀 （薺，音寄，指搗碎的姜、蒜、韭菜等。此言胃中灼熱不舒感）， 大 便 正 黑（瘀血下流） ， 皮 膚 爪 之 不 仁（血瘀於內，不榮於外） ， 其 脈 浮 弱 （浮表是溼熱上攻之勢，若表示病久病深）， 雖 黑 微 黃（整個面黑，身體為桃皮色，而且由黃轉黑。與女勞疸之只有額上黑作鑑別）， 故 知 之 。
（凡黃疸經久不癒都有轉變成黑疸的可能，非獨酒疸）
　 　 師 曰 ： 病 黃 疸 ， 發 熱 煩 喘 ， 胸 滿 口 燥 者（濕熱增盛影響心肺） ， 以 病 發時 火 劫 其 汗（艾灸、溫針或熏法，強迫出汗，屬於誤治） ， 兩 熱 所 得 。 然 黃 家 所 得 ， 從 濕 得 之（濕為病本） 。 一 身盡 發 熱 而 黃 ， 肚 熱 （熱度很高，一身盡熱，腹部發熱更重，毫無惡寒現象）， 熱 在 裡 ， 當 下 之 （攻下法通府泄熱）。
　 　 脈 沉 （主裡）， 渴 欲 飲 水（裡有熱） ， 小 便 不 利 者（濕熱壅滯三焦水道，氣化不利） ， 皆 發 黃 。
　 　 腹 滿 （脾虛不運，寒濕中阻）， 舌 痿 黃（萎黃，黃而不潤澤，乃由於脾胃虛寒） ， 燥 不 得 睡（濕鬱中焦，胃不和臥不安） ， 屬 黃 家（屬「陰黃」，稱「家」表示成為慢性病了） 。 舌 痿 疑 作 身痿 。
（另一說，認為是「舌萎黃燥」斷句，則解釋為濕熱內結）
（陰黃腹滿按之柔軟；陽黃腹滿實熱內結拒按）
　 　 黃 疸 之 病 ， 當 以 十 八 日 為 期 ， 治 之 十 日 以 上 瘥 ，反 劇 為 難 治 。（十八日有二說；尤宜認為，十八日為土旺之期，脾氣至，虛者當復，實者當通；徐彬認為，十八日為一個節氣（15日）有餘，節氣到代表氣候變遷。實者，病之癒與不癒當看邪正勝衰，與治療是否得當，不已多少日為決定。）
　 　 疸 而 渴 者 （濕熱化燥）， 其 疸 難 治 （病情入裡熱重）； 疸 而 不 渴 者（病淺） ， 其 疸 可 治 。發 於 陰 部（裡） ， 其 人 必 嘔 ； 陽 部 （表）， 其 人 振 寒 而 發 熱 也 。（難治易治，必須結合症狀、脈象、舌苔來判斷，不能單以熱重、熱輕來判斷）
　 　 穀 疸 （胃脾濕熱、鬱滯中焦）之 為 病（起病） ， 寒 熱 不 食（濕熱交蒸，營衛不和，與 一般的表證發熱惡寒不同） ， 食 即 頭 眩 （濕熱上衝）， 心 胸 不 安 ，久 久 發 黃 為 穀 疸 ， 茵 陳 蒿 湯 主 之 。
（第二條指出穀疸：消穀、食即為滿，食穀即眩，小便不通，因此本證的主要症狀還應該有胸滿，小便不利）
（傷寒論.辨陽明病脈證並治：傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿，茵陳蒿湯主之）

　 　 茵 陳 蒿 湯 方 ：

茵 陳 蒿 六 兩 　 梔 子 十 四 枚 　 大 黃 二 兩 　 　 上 三 味 ， 以 水 一 斗 ， 先 煮 茵 陳 ， 減 六 升 ， 內 二 味， 煮 取 三 升 ， 去 滓 ， 分 溫 三 服 。 小 便 當 利 ， 尿 如 皂 角 汁狀 ， 色 正 赤 ， 一 宿 腹 減 ， 黃 從 小 便 去 也 。
　 　 黃 家 日 晡 所 發 熱（下午3-5點的申食，是氣血流注於膀胱的時候；下午5-7點的酉時，是氣血流注於腎經的時候） ， 而 反 惡 寒（黃疸若屬於濕熱蘊蒸，鬱於陽明，則申酉時發熱而不惡寒，今惡寒，表示非陽明之病，而是腎虛有熱） ， 此 為 女 勞 得 之 ； 膀胱 急 ， 少 腹 滿（瘀血內著，非水脹） 、 身 盡 黃 ， 額 上 黑（虛熱熏蒸，氣血不能外榮，熱與血搏，凝為瘀斑） ， 足 下 熱 （陰虛不能藏陽，虛陽外瀉之象）， 因 作 黑 疸 （有似黑疸，但黑疸整個面都黑微黃），其 腹 脹 如 水 狀 ， 大 便 必 黑 ， 時 溏 （腎虛兼有瘀血，一如黑疸）， 此 女 勞 之 病 ， 非 水 也（非水脹引起的腹滿）。 腹 滿 者 難 治 （脾腎兩敗故難治）。 硝 石 礬 石 散 主 之 （倒裝筆法，言黑疸尚未轉變至脾腎兩敗時的用藥，若脾腎兩敗當考慮補脾腎）。

　 　 硝 石 礬 石 散 方 ：

硝 石 、 礬 石 （ 燒 ） 等 分（硝石入血分消堅積，礬石，卻水勝濕，近代醫家認為用皂礬代替礬石，不但化濕，亦有補血作用） 　 　 上 二 味 為 散 ， 以 大 麥 粥 汁 和 服 方 寸 匕（恐石藥傷胃） ， 日 三 服 。病 隨 大 小 便 去 、 小 便 正 黃 ， 大 便 正 黑 ， 是 候 也 。
（臨床上有用硝石礬石散連服5個月治癒肝硬化腹水報告。）
（另一報告，改硝石礬石散為丸藥，治癒24例黃疸，其中陰黃4例，陽黃20例，平均退黃數在20天內）
　 　 酒 黃 疸 ， 心 中 懊 憹 或 熱 痛 （濕熱蘊於中焦，上蒸於心；濕熱阻滯，氣機不利）， 梔 子 大 黃 湯 主 之 。
（酒疸的症狀，第二條有「不能食」，第四、五條有「小便不利，足下熱」和「腹滿」「鼻燥」等症。因此，本方使用除了心中懊憹或熱痛外，當有發熱、不能食、腹滿、小便不利、足下熱、鼻燥等症，方可使用）
（喻昌云：「傷寒論有云：『陽明並無汗，小便不利，心中懊憹者，身必發黃。』是則煩熱甚於內者，皆足以致此，非獨酒也）
（梔子大黃湯與茵陳蒿湯，兩方均用大黃、梔子，其公用主治類似，但他們的病位、主證、方藥功用卻完全不同。前者病位在心中、心下，主政唯心中懊憹或熱痛，其作用在於泄熱除煩；後者並未在腹中，主證為心胸不安、腹滿，其功用在於通利濕熱。）

　 　 梔 子 大 黃 湯 方 ：

梔 子 十 四 枚 　 大 黃 一 兩 　 枳 實 五 枚 　 豉 一 升 　 　 上 四 味 ， 以 水 六 升 ， 煮 取 二 升 ， 分 溫 三 服 。
　 　 諸 病 黃 家 ， 但 利 其 小 便 ； 假 令 脈 浮（病初起） ， 當 以 汗 解 之， 宜 桂 枝 加 黃 耆 湯 主 之 。
（黃疸多因濕熱相搏而成，初起常見胸脘痞滿、身倦不能食，小便黃，苔白厚膩等濕熱內盛證。若投桂枝加黃耆湯，加之大棗、甘草、白芍均能滿中斂濕。因此臨床多不用此方治療黃疸病，而用麻黃連軺(音姚)赤小豆湯，或麻黃五味湯(外台:麻黃、葛根、石膏、茵陳、生薑）解表清熱利濕。至於黃疸初起表虛內熱不重者，仍當用桂枝加黃耆湯扶正解表。）方 見 水 氣 病 中。
　 　 諸 黃 ， 豬 膏 髮 煎 主 之 。（據千金、外台：本正當有少腹急滿，大便閉結等症）
（諸黃，是指一切萎黃病、黃疸、女勞疸後期。見膚色萎黃，目多不黃，飲食不消，少腹急滿，大便燥結，小便不利，是熱已去，津枯血瘀。此乃外不足以潤澤肌膚，內不能濡養臟腑的虛黃瘀燥病證。
治當補虛潤燥，化瘀通便。豬膏髮煎中用豬膏利血脈、解風熱，潤燥結，亂髮消瘀能通大便。二藥合用，使胃腸津液充足，氣血暢利而不淤滯，並從大小便去，萎黃自消。）
（本方不能治一切黃疸，更不能治療濕熱黃疸）

　 　 豬 膏 髮 煎 方 ：

豬 膏 半 斤 　 亂 髮 如 雞 子 大 三 枚 　 　 上 二 味 ， 和 膏 中 煎 之 ， 髮 消 藥 成 ， 分 再 服 。 病 從小 便 出 。
　 　 黃 疸 病 ， 茵 陳 五 苓 散 主 之（濕重於熱的黃疸證治。當有形寒發熱，飲食減退，大便溏泄，小便短少不利等證） 一 本云 茵 陳 湯 及 五 苓 散 并 主 之 。
（（

　 　 茵 陳 五 苓 散 方 ：

茵 陳 蒿 末 十 分 　 五 苓 散 五 分 方 見 痰飲 中 。 　 　 上 二 物 和 ， 先 食 飲 方 寸 匕 ， 日 三 服 。
（本方可用於治療傳染性肝炎）
　 　 黃 疸 腹 滿 ， 小 便 不 利 而 赤 ， 自 汗 出 （表邪已解，熱邪傳裡，裡熱成實，汗出更易耗津液，故治當攻下，通腑泄熱）， 此 為 表 和 裡實 ， 當 下 之 ， 宜 大 黃 硝 石 湯 。

　 　 大 黃 硝 石 湯 方 ：（熱重於濕）

大 黃 　 黃 柏 　 硝 石 各 四 兩 　 梔 子 十 五 枚 　 　 上 四 味 ， 以 水 六 升 ， 煮 取 二 升 ， 去 滓 ， 內 硝 ， 更煮 取 一 升 ， 頓 服 。
（本方藥猛，運用時要注意症候和脈象，必須是腹部和脇部脹滿、拒按，二便不利，脈滑數有力者，方為的當）
（臨床中如黃疸病兒見陽明熱結，潮熱譫語，腹滿拒按，周身、鞏膜深度黃染，大便閉結，小便黃赤，脈沉而實，舌苔焦黃或焦黑起芒刺者，方中可去硝石改加芒硝，攻下陽明實熱，取芒硝軟堅瀉熱，誤用硝石破血化瘀。）
　 　 黃 疸 病 ， 小 便 色 不 變 ， 欲 自 利（非溼熱，乃太陰濕寒） ， 腹 滿 而 喘（腹滿時減，喜按，為中焦虛寒，少氣不足以息） ， 不 可除 熱 ， 熱 除 必 噦 （需用理中、四逆，溫運脾陽，除濕散寒。若誤用下劑除熱，導致中陽被寒要遏抑，胃氣不伸，所以發生呃逆）。 噦 者 ， 小 半 夏 湯 主 之（凡呃逆皆可用，非獨黃疸也） 。（論述黃疸病誤治變證的證治） 方見 痰 飲 中 。
　 　 諸 黃 ， 腹 痛 而 嘔 者 ， 宜 柴 胡 湯 。（黃疸初起出現少陽證，故用小柴胡湯。但方中人參助濕生熱，濕熱重者去之改茵陳；如裏熱漸盛，大便閉結，則為少陽陽明病，當用大柴胡湯） 必小 柴 胡 湯 ， 方 見 嘔 吐 中 。
　 　 男 子 黃 ， 小 便 自 利 （非濕熱黃疸，而是脾胃血虛的萎黃證）， 當 與 虛 勞 小 建 中 湯 。 方見 虛 勞 中 。

　 　 〔 附 方 〕

瓜 蒂 湯 ： 治 諸 黃 （穀疸、酒疸、黃疸等，吐法現在少用，但臨床報導，瓜蒂散研末蓄鼻，滲出黃水有效）。 方 見 暍 病 中 。 　 　 《 千 金 》 麻 黃 醇 酒 湯 ： 治 黃 疸 。（表實脈浮緊用，美酒，行血燥濕，表虛、濕熱重的當禁用此法）
　 　 麻 黃 三 兩
　 　 上 一 味 ， 以 美 清 酒 五 升 ， 煮 去 二 升 半 ， 頓 服 盡 。冬 月 用 酒 ， 春 月 用 水 煮 之 。

穀疸、女勞疸、酒疸比較

病名	病因	病機	症狀
穀疸	飲食內傷	食積，濕熱內蘊，脾失運化	頭眩、身黃、心胸不安、寒熱、腹滿
女勞疸	房勞過度	腎虧，瘀熱內蘊	額上黑、少腹滿、手足中熱、自汗、身盡黃
酒疸	飲酒過度	濕熱內蘊，蘊蒸於心	心中懊憹、發熱、不能食、食欲吐

黃疸證治

病機	症狀	治法	方劑
濕熱並重，熱盛於下	寒熱不食、頭眩、心胸不安、久久發黃	清熱、利濕、通腑	茵陳蒿湯
濕熱上盛	心中懊憹或熱痛	清熱除煩	大黃梔子湯
腎虧瘀熱夾濕	日晡惡寒、少腹滿、身盡黃、額上黑	燥濕、袪瘀	硝石礬石散
濕重於熱	黃疸、小便不利	健脾、利濕	茵陳五苓散
熱重於濕，瘀熱內結	腹滿、小便不利、自汗出	清熱、破瘀、通腑	大黃硝石湯
濕熱在少陽	黃疸、腹痛而嘔	和解少陽	小柴胡湯
濕熱在表表虛	黃疸脈浮	發汗解肌	桂枝加黃耆湯
燥結夾瘀	萎黃、大便閉結	潤腸通便	豬膏髮煎
胃氣上逆	黃疸、噦者	和胃、降逆	小半夏湯
脾胃虛寒	男子、小便自利	補脾健中	小建中湯