中風歷節病脈證并治第五

中風歷節病證并第五

(教材說:本篇論述中風、歷節兩種疾病，由於這兩種疾病都屬於廣義瘋病的範圍，其致病因素均以正氣虧損為發病內因，然後外邪侵入而發生病變。
本篇屬於雜病的中風，與傷寒論的中風不同， 雜病的中風，是因為正氣虧虛，偶受外邪誘發而致。中風的證候，多先猝然昏倒，然後出現半身不遂，口眼窩斜，重則昏迷不識人。
中風的病因學說，歷代認識，頗不一致。
在漢唐以前，多ˋ以［內虛邪中］立論；漢唐以後，劉完素認為非外中之風，實由於內因的五志化火所致；李杲認為本氣自病，正氣內虛；朱震亨認為是由氣虛、血虛、痰濕自盛而致；張景岳提出［非風］之論，確認病情是由於內傷積損頹敗而然，原非外感風邪所致。
歷節的病機，多因內傷肝腎不足，而後風寒濕侵襲經脈關節，導致經脈痹阻不通，故關節疼痛腫大，由於本病遍歷關節，且又發展很快，與風病的性質相似，故巢元方稱它為歷節風。但外台稱歷節風為［白虎病］，說明歷節病的劇烈疼痛，與一般痺病的疼痛不同。
歷節日久，正氣日衰，邪氣日盛，則見［諸肢節疼痛，身體尫羸，腳腫如脫］，朱震亨稱它為痛風。)
(大成認為，本篇所述中風與西醫學所述的腦梗死、腦出血及面神經炎、蕁麻疹頗類似，歷節病與類風溼關節炎類似。)

夫 風 之 為 病 ， 當 半 身 不 遂(風入經絡，吳謙:即內經所謂偏枯) ， 或 但 臂 不 遂 者 (風寒濕雜至，經脈閉塞不通。尤怡說:風徹於上下，故半身不遂；痹閉於一處，故但臂不遂，以此見風重而痹輕，風動而痹著也)， 此 為 痹。 脈 微 而 數(假脈象而論述中風的病理機制，非中風病人多見微數脈) ， 中 風 使 然 。
(吳謙認為，蓋痹為陰病，脈多沉澀，風為陽病，脈多浮緩，今脈微而數，中風使然。其脈微者，正氣虛，數者，邪氣盛。故病中風之人，因虛而招風者，未有不見微弱之脈者也，因熱而生風者，未有不見數急之脈也。) 　
(大成認為，從整段文意來看［半身不遂］或［但臂不遂］都是中風的症狀，只是後者是中風輕症不典型的臨床表現，所以此處的［痹］不是風寒濕三氣雜至的痺。說在P526-527) 　
(今釋用現代醫理分析中風的病理機轉P627-629。認為，半身不遂者病必在大腦；但臂不遂者，病或在脊髓或在末梢神經)

寸 口 脈 浮 而 緊 ， 緊 則 為 寒 ， 浮 則 為 虛 ； 寒 虛 相 搏(外中風寒與裡虛相搏)， 邪 在 皮 膚(與絡脈同義，猶言邪在淺表)(吳謙認為此五句與本文之義不相屬，有的學者認為中風發病無關) ； 浮 者 血 虛 ， 絡 脈 空 虛 ； 賊 邪 不 瀉 ， 或 左 或右 ； 邪 氣 反 緩(尤怡說:受邪之處筋脈不用而反緩，無邪之處正氣獨治而急) ； 正 氣 即 急 ， 正 氣 引 邪 ， 喎 僻(口眼喎斜) 不 遂 (口眼歪斜，向左者，病反在右；向右者，病反在左)。
　 　 邪 在 於 絡 ， 肌 膚 不 仁(絡淺而經深，絡小而經大，營衛不行於肌膚) ； 邪 在 於 經 (氣血不行於肢體，經深，病連於筋骨)， 即 重 不 勝 ； 邪入 於 腑(入於胃，入於腦；尤怡認為，神藏於臟而通於腑，府病則神窒於內，故不識人) ， 即 不 識 人(神智昏迷不認識人) ； 邪 入 於 臟 ， 舌 即 難 言 (尤怡認為，諸陰皆連舌本，臟奇厥不至舌下，則機熄於上，故舌難言而涎自出。舌強語言不清，此為仲景省文筆法，入於臟比入於腑嚴重，故當有不識人及舌強難言)， 口 吐 涎(今釋，脈經作［口吐淤涎］) 。
(今釋認為，絡是淺層血管，經是深層血管，經病深於絡病，重不勝深於不仁。其對本調解釋見P629)
(徐彬認為，風入胃中，胃熱必盛，蒸其津液，結為痰涎，氣壅隧道，胃之支脈絡心者，才有壅塞，即堵其神氣出入之竅，故不識人。)
(大成認為，所述的［腑］與［臟］應是為互詞，即邪入臟腑之義。邪入于腑之神昏等證候為中風急性期的表現；邪入于臟為中風後遺症的表現)
 (大成認為， 本條首段論述的為後世所謂的［真中風］，俗稱為［面癱］，意即西醫所說的［面神經炎］，亦稱［面神經麻痺］，為周圍神經病變。，其症狀以口喎為主，同時伴有患側額紋消失，不能抬眉，眼閉不全、流淚、鼻唇溝變淺，齒頰內食物殘留等。但絕無肢體障礙及舌強等病變。
次段論述的為後世所謂的［類中風］，是急性腦血管病變，所述［邪在於絡，肌膚不仁(搔抓肌膚無感覺)］，後世認為是中風先兆 的常見症狀；所述［邪在於經，即重不勝］或為中風先兆，或為腦硬死之輕症；邪入於臟腑［不識人］等症，為腦出血的臨床表現。)
(大成之大論心悟列出中風先兆臨證探微:
1.肢體麻木:臨床以單手一指 、或二、三指麻木最有意義，五指麻木次之，十指麻木更次之。
2.肢體少力:一側手或手足；一側上肢或下肢；或是半身少力；個別患者可見雙下肢無力，或周身少力，或一指廢用。常因少力而肢體重滯不易舉動。肢體少力，即金匱［邪在於經，即重不勝］。
3.眩暈:或頭暈，或目眩，或眩暈兼見。患者若有眩暈病史，且陣發性眩暈加重，伴有頭重腳輕，站立不穩，行走蹣跚，多為中風先兆。
4.其他:舌強語蹇、失語、飲食發嗆、口歪舌偏、複視、偏盲、耳鳴、耳聾、頭痛、頭帳、頭沉、手物失落、手颤、卒倒、近事遺忘等等。
上述中風先兆症狀，或單獨發病，或數症兼見，或先後出現，其複雜多變。

　 　
 侯 氏 黑 散 ： 治 大 風 四 肢 煩 重 (經脈痹阻)， 心 中 惡 寒 不 足 者 (風中陽虛，心血不足，故心中惡寒不足)。 《 外 臺 》 治 風 癲 。
　 　 菊 花 四 十 分 　 白 朮 十分 　 細 辛 三 分 　 茯 苓 三分 　 牡 蠣 三 分 　 桔 梗 八分 　 防 風 十 分 人 參 三分 　 礬 石 三 分 　 黃 芩 五分 　 當 歸 三 分 　 乾 薑 三分 　 芎 藭 三 分 　 桂 枝 三分
　 　 上 十 四 味 ， 杵 為 散 ， 酒 服 方 寸 匕 ， 日 一 服 ， 初 服二 十 日 ， 溫 酒 調 服 ， 禁 一 切 魚 肉 大 蒜 ， 常 宜 冷 食 ， 六 十日 止 ， 即 藥 積 在 腹 中 不 下 也 。 熱 食 即 下 矣 ， 冷 食 自 能 助藥 力 。
(教材，防風、菊花解表袪風，歸、芎、參、苓補氣養血，朮、桔燥濕化痰，牡蠣、礬石固澀開結，桂枝、酒、姜溫散風寒，黃芩清熱。但本方重在治療表風，並不能治內風。) (教材，外台癲們載本方，無桔梗，有鐘乳、礬石，方後云此仲景方，更有桔梗八分，無鐘乳、礬石，乃知此方隋唐之人以為仲景方。)
(曹家達認為，為礬石一味不甚了然，近人張錫純使發明為皂礬，按造礬色黑，能染黑布，主通燥糞而清內臟蘊熱，張三豐伐木丸用以治黃癉，俾內臟蘊熱從大便而解者此為正也，然則方之所以名黑散者，實以皂礬色黑名之......要之，病屬氣血兩虛風寒濕痺於裡，方治實主疏通而不主固澀，女勞疸路障治以硝石散亦此意也。)
(大成舉經方發揮用侯氏黑散治療高血壓病迭有成效P 530，原作者按:本例證實侯氏黑散確有降血壓的作用，並且進一部證實了侯氏黑散在某些情況下降壓作用還超過了西藥.......高血壓病是慢性疾病，很難根治，如症狀不太急迫時可將本方研為散劑，日服12-15克，緩緩收功，以資鞏固療效，如病情嚴重，刻不容緩時，除配合西藥降壓外，將此方用水煎服，菊花量可用至60克，其他藥按比例類推......對本方的劑量比例，最好不要做無原則的更改，盡量保持原意，以便觀察。)
(大成認為，侯氏黑散治方特點是重用菊花，本草經疏說:菊花專制風木，故為去風要藥。本草正義指出，凡花皆主宣揚疏泄，獨菊花則攝納下降，能平肝火，熄內風。....)
　 　
寸 口 脈 遲 而 緩 ， 遲 則 為 寒 ， 緩 則 為 虛 ； 營 緩 則 為亡 血 ， 衛 緩 則 為 中 風 。 邪 氣 中 經 則 身 癢 而 癮 疹 (風疹)； 心 氣 不足 ， 邪 氣 入 中 ， 則 胸 滿 而 短 氣 。(本條論述中風與癮疹的發病機制)

(黃元御認為，寸口脈遲而緩，遲則為血氣之寒，緩則為營衛之虛，榮緩則裡虛而亡血，衛緩則為表虛而中風 )
(教材認為，風寒之邪，乘榮衛氣血之虛而侵入，病重的可發為中風，病機與上條相似，病輕的則發生癮疹，身體奇癢，癮疹身癢是風邪外泄的現象，並非壞事，如正氣不足，無力抗邪，則不外泄，反向內傳，影響心肺，固胸悶煩躁，呼吸氣短。)
(沈明宗認為，若心氣不足，正不禦邪，進而擾亂於胸，大氣不轉，津液化為痰涎胸滿短氣，是心肺中風為病也)
(大成認為，此處的［邪氣中經］，只外感邪氣侵入體表經脈，為真中風，此與上條［邪在於經，則重不勝］之類中風不同。條文以脈概理，說明營血不足，邪氣中經，是導致［身癢而癮疹］的病機；若邪氣也體表［入中］於裡，則病情嚴重，往往伴發胸悶而感覺乎不暢。癮疹因與風病性質相似，故附述於此。)
(今釋以為，似即今所謂脊髓空洞症)

 

　 　 風 引 (風癇掣引)湯 ： 除 熱 癱(半身不遂) 癇(癲癇病)

大 黃 　 乾 薑 　 龍 骨 各 四 兩 　 桂 枝 三 兩 　 甘 草 　 牡 蠣各 二 兩 　 寒 水 石 　 滑 石 　 赤 石 脂 　 白 石 脂 　 紫 石 英 　 石膏 各 六 兩 　 　 上 十 二 味 ， 杵 ， 粗 篩 ， 以 韋 囊(皮革製成的藥袋)盛 之 ， 取 三 指 撮(大成認為，即三指取之之量) ，井 花 水 三 升 ， 煮 三 沸 ， 溫 服 一 升 。 治 大人 風 引 ， 少 小 驚 癇 瘛 瘲 ， 日 數 十 發 ， 醫 所 不 療 ， 除 熱 方。 巢 氏 云 ： 腳 氣 宜 風 引 湯 
。
(教材認為，風為陽邪，易於化火，火熱內盛，風邪內動，故大人中風，小兒驚風，而見四肢抽搐，角弓反張，風邪入絡，經脈痹阻，故半身不遂而癱瘓。
病因風邪內動，故治療重點清熱熄風。
方中六種石藥清熱重鎮熄風，龍骨、牡蠣介類潛納，用大黃導熱，桂枝、乾薑反佐通脈，防止過於寒涼而傷胃。)
(教材引陸淵雷說明:改［癱］作［癲］於理為得矣，於大人明曰動肝風，於小兒明曰急驚風，並引幼幼新書、樓是綱目為證P136。但教材本身認為，方中用大隊重鎮之品為主，輔以龍牡之潛納，大黃之瀉下，使熱極上盛之風得以平熄，更佐以桂枝、乾薑之溫，以制諸石之寒，可知本方為重鎮清熱熄風之劑，如用於療癇病之屬於痰火者固可；即使中風之由於肝陽亢盛、虛風內動者，加減使用，亦可取法。醫案選錄一肝風內動高血壓快要中風的案例)　 　
(大成驗案精選三案分別為:1.內風2.高血壓頭痛、眩暈3.癲癇P531-532)
(大成臨證指要，風引湯為下熱清熱之劑，可辨證治療:肝陽化風、癲癇、狂證、中風等，方中大黃為泄熱要藥，不可慮其攻下而減去不用。)
(今釋引元堅認為，風引，即風癇掣引，陸淵雷認為，及後世所謂的搐搦，亦即痙攣，乃神經系統病常見之證。)

 防 己 地 黃 湯 ： 治 病 如 狂 狀 ， 妄 行 ， 獨 語 不 休 ， 無寒 熱 ， 其 脈 浮 。
　 　 防 己 一 錢 　 桂 枝 三 錢 　 防 風 三 錢 　 甘 草 二 錢
　 　 上 四 味 ， 以 酒 一 杯(生地、麥冬等一定要酒煎，以防膩) ， 浸 之 一 宿 ， 絞 取 汁 ， 生 地 黃二 斤 ， 咬 咀 ， 蒸 之 如 斗 米 飯 久 ， 以 銅 器 盛 其 汁 ， 更 絞 地黃 汁 ， 和 ， 分 再 服 。
(大成，此方在<<千金>>卷十四第四，所用方劑分兩略有不同P532)
(沈明宗認為，此少陰時令感冒風火入心，是為溫熱病之制，非中風之方，乃編書者之誤。)
(教材認為，風邪入裡化火傷心，故狂躁妄行，風火相熾，心神錯亂，獨語不休，病不在表，故無寒熱，火熱內熾，火盛血虛故脈浮。治宜袪風清熱，方中二防、桂枝袪風解表，仍希望表邪從外解，重用生地黃為清心涼血。)
(教材列出用防己地黃湯治療急性風濕關節炎50例總結之經驗當參P138)
(大成引尤怡說:此無寒熱，其脈浮者，乃血虛生熱，邪並於陽而然，桂、風、己、甘，酒浸取汁，用是輕清，歸之於陽，以散其邪，用生地黃之甘寒，熟蒸使歸於陰，以養血除熱，蓋藥生則散表，熟則補衰，此煎煮法，亦表裡法。)
(大成認為，根據中醫雜誌報導臨床上對於辨證為血虛引起的癲、狂、郁等神志失常病證，以防己地黃湯為主方，是具體情況輔以豁痰、開竅、清熱、瀉火、安神、鎮驚、熄風等法，每獲良效，其臨證指要提到，本方並可以治療風溼病，還可以減除激素的毒性及不良反應。並有報導，用本方加減治療神經性神經官能症(神經衰弱、癔病、強迫證。)150例，療效滿意。本方所主為真陰不足，營血鬱熱，熱擾於心，心神錯亂之病證。徐靈胎說:此方他要輕而生地獨重，乃治血中之風也，此等法最宜細玩，凡風勝則燥，亦風能發火，故治風中無純用燥熱之理。)
(大成引丁德正治療癲癇病一案P533，原案說:防己地黃湯方中地黃量為二斤，蒸之如斗米飯久，據丁浮艇先生臨床經驗，以［甘重於苦］之乾地黃150克為妥，多則服後心煩，少則難收滋陰養血之效。本方常用劑量為，防己3克、桂枝9克、防風9克、甘草3克、乾地黃150克，改蒸法以濃煎，煎法雖簡便，而其效相同，本方於重劑益陰清熱、養血固本之同時，佐以少量袪風之品，藉其清輕升散之性，可使鬱熱得泄，不安神而神自安，不治狂而狂自癒。)

　 　 頭 風 摩 散 方 ：

大 附 子 一 枚 （ 炮 ） 　 鹽 等 分 　 　 上 二 味 為 散 ， 沐 了 ， 以 方 寸 匕 ， 已 摩 疢 上 ， 令 藥力 行 。
(教材:頭風，發作性頭眩、頭痛之類的疾患；摩，塗擦外敷)　
(教材認為，頭風是由風寒外侵，經絡痺阻引起，其證頭痛，頭重，遇風病則痛重加劇。附子溫經散寒緩痛，是治頭風外用的良方。)
(張璐認為，頭風摩散治中風喎(音快的輕聲)僻不遂，專取附子以散經絡之引急，食鹽以治上盛之浮熱。千金，藉此治頭面一切久伏之毒風。)
(大成解釋頭風:指頭痛日久不癒，時發時止，甚至一觸即發的病證。由風寒侵入頭部經絡，或因痰涎風火，鬱遏經絡，以至氣血壅滯所致，證見:頭部劇烈掣痛，痛連眉梢、眼睛，甚至目昏不能睜開，頭不能抬舉，頭皮麻木。)
 (大成引 用張璐:一法，用川烏末，醋調塗痛處，並說，頭風諸藥不效，用大附子一只切片，同綠豆一升煮熟，去附子，但服綠豆及汁即癒。該書P533舉驗案一 則，534頁舉肢體麻木一案，最後總結:此藥其作用途徑在於改善局部血循環和對末梢感受器的調節，應用時應注意以下幾點:1.用藥前必須熱敷或淋浴，使毛 孔張開，易於藥物滲透2.者酌情加減，如治一例頭皮疼痛，原方效果不著，加細辛後病除3.藥末一定要研細，否則反復搓磨會損傷局部皮膚)
　

 寸 口 脈 沉 而 弱 ， 沉 即 主 骨 ， 弱 即 主 筋 ， 沉 即 為 腎， 弱 即 為 肝 。 汗 出 入 水 中 ， 如 水 傷 心(水濕傷及血脈) ， 歷 節 黃 汗 出 ， 故曰 歷 節 。
(教材，本調論述肝腎不足，寒濕內侵的歷節病機)
(教材，肝腎不足為歷節病的內在因素。 肝腎氣血不足，筋骨虛弱，當腠理開泄汗出的情況下，入水作業或沐浴，此時汗孔開張，寒濕即乘虛內侵，汗為水阻不能外出，水濕內入，鬱積而生濕熱，傷及血脈，浸淫筋骨，流入關節，阻滯經絡氣血運行，以致周身歷節疼痛，痛必腫大，溢出黃汗(王雪華認為臨床少見溢出黃汗，可能是仲景拿來解釋病機))
(教材，本調黃汗出是歷節病的一個兼症，只在關節局部，由濕熱薰蒸所致，但黃汗病則是全身性的，是由施熱鬱於肌膚所致，一般無關節疼痛，但有四肢頭面腫。胸悶等症狀，詳見<<水氣病篇>>)
(唐宗海說:汗出入水，水以汗孔入，是如膜腠膏油之間，蒸發脾土之色，則為黃汗，不為歷節也。以水居氣分之間，不干血分，故不發病；惟(歷節)水傷血分，血凝而氣不得通，始發痛，故此云［如水傷心］歷節痛。)
(大成認為，歷節而出黃汗，無案可憑，［黃］似［疼痛］之誤。病源卷三<<歷節風候>>云［歷節風之候，短氣自汗出，歷節疼痛不可忍］總錄卷十二<<歷節風>>云［歷節風者，由血氣衰弱，不得流通關節，諸筋無以滋養，真邪相搏，所歷之節悉皆疼痛，痛甚則使人短氣、汗出］根據以上記載，則歷節主症，乃骨節痛、汗出。由此看來，所述［歷節黃汗出］之［黃］應為［疼痛］。)
(今釋認為歷節是一種急性熱病，而以關節腫痛為特徵，且認為歷節必然要發熱，論在P636-637)

　 　
 跗 陽(即胃脈，在足背上五寸骨間動脈處，及足陽明衝陽脈) 脈 浮 而 滑 ， 滑 則 穀 氣 實 (表示胃熱盛)， 浮 則 汗 自 出(浮為風象，風性疏泄，內熱盛而腠理開泄，故汗自出，假如汗出當風，或汗出入水中，則內熱與外邪相搏，亦能成為歷節) 。
(沈明宗認為，浮而滑乃素積酒穀濕熱招風為穀實。)
(教材認為，此當有脫簡，似［浮則汗自出］之後，當有汗出入水中，或汗出當風，歷節痛，不可屈伸等語。)
(大成認為，本條是藉跗陽脈的變化，闡述歷節病的又一成因，即內熱偏盛之人，如感受外邪而病歷節，外邪易從熱化，出現熱證。文氣未完，疑有脫簡)
　 　
 少 陰 脈(手少陰神門及足少陰太谿) 浮 而 弱 ， 弱 則 血 不 足 ， 浮 則 為 風(風邪外襲) ， 風 血 相 搏 ， 即 疼 痛 如 掣 (即牽引性的疼痛)。(本條論述血虛歷節的病機證候)
(教材認為，少陰脈徐彬雖主左尺，但依仲景三部診法，當是指神門及太谿)
(吳謙認為，李彣說:風在血中，則慓悍勁切，無所不至，為風血相搏，蓋血主榮養筋骨也，若風以燥之，則血愈耗而筋骨失其所養，故疼痛如掣。吳謙認為，昔人曰，治風先養血，血生風自滅，此其治也。)
　 　
盛 人 (身體肥胖濕盛的人)脈 澀 小(裡陽不足。徐彬認為，肥人多濕，脈得澀小，此痹象也) ， 短 氣(陽不足) ， 自 汗 出(陽不固) ， 歷 節 痛 ， 不 可 屈 伸， 此 皆 飲 酒 汗 出 當 風 所 致(汗出風入，風與濕內外相搏) 。(本條論述肥人歷節的病機證候)
(教材認為，上述幾種病機來看，外在的原因雖多，而決定發病與否的關鍵問題，還在於內因之虛。上述4-7條中只有第五條(浮滑)是實證)
(大成認為，本條未指明治療方法，若脈證合參，法當溫經助陽，袪風除溼，方如第二篇治濕病的三個附子湯。)
(今釋引尤氏云:合三條觀之，汗出入水者，熱為濕鬱也；風濕相搏者，血為風動也；飲酒汗出當風者，風濕相合也。歷節病因有是三者不同，其為從虛所得則一也。)
　 　
諸 肢 節 疼 痛 ， 身 體 尫羸(尪，骨節彎曲症，脛、背、胸彎曲都叫尪，若做尩羸，則指身體瘦弱) ， 腳 腫 如 脫 (古人把下肢小腿部稱為［腳］，［腫］指下肢關節腫大，且又麻木不仁，似乎和身體要脫離一樣)， 頭 眩 短 氣 ，溫 溫(心中鬱鬱不舒) 欲 吐 ， 桂 枝 芍 藥 知 母 湯 主 之 。(論述風濕歷節病的證治；沈明宗認為是久痹出方)
(教材認為，風濕流注於筋脈關節，氣血通行不暢，故肢節疼痛腫大；病久不解，正氣日衰，邪氣日盛，故身體逐漸消瘦；風邪上犯，則頭昏目黑，濕阻中焦，則短氣嘔噁；濕無出路，流注下肢，則腳腫如脫。本證除了上症外，應有發熱症狀，這種發熱，是病久陰虛生內熱，但病因風濕痹阻經脈關節，治療當以祛邪為主，兼顧養陰，俾風濕去，則痹宣絡通，熱去陰復，諸證可癒。
方中桂枝、麻黃袪風通陽、附子溫經散寒止痛，白朮、防風去風除濕，知母、芍藥養陰，生薑、甘草和胃調中。
方中朮附合用，對風濕病肌肉或關節疼痛，每有良效，桂、麻與白朮合用，具有發汗功效，能袪表裡風濕，由於發熱(天問:應是局部發熱)疼痛，傷及陰分，所以方中加芍藥、知母。)
(教材說:風濕歷節反覆發作，多出現身體瘦弱，關節腫大或變形，劇烈疼痛，或發熱不解等症，治療方法
，須袪風除溼，溫經散寒，滋陰清熱並用， 風濕去，虛熱除，陰血生，則病自癒。)
(大成認為，歷節病的主症特點:游走性、多發性、對稱性小關節痛，且晨間關節僵硬，活動後減輕，病程日久，肢節畸形、腫大、屈伸不利、跛行、身體瘦弱...方中知母，並非只是清熱，本經說:主消渴熱中，除邪氣，肢體浮腫，下水，補不足，益氣。可見知母具有一藥多效的功用。本方為治療類風濕性關節炎之專方)
(今釋認為，...尪羸是短小瘦劣之意，此非歷節主證；趙刻本作魁羸，不誤，魁羸者，狀關節之腫大也。陸淵雷認為，此條證候，正合急性關節風濕病，其他膿毒性淋菌性梅毒諸關節炎亦可用此方)

　 　 桂 枝 芍 藥 知 母 湯 方 ：

桂 枝 四 兩 　 芍 藥 三 兩 　 甘 草 二 兩 　 麻 黃 二 兩 　 生 薑五 兩 　 白 朮 五 兩 　 知 母 四 兩 　 防 風 四 兩 　 附 子 二 枚 （ 炮） 　 　 上 九 味 ， 以 水 七 升 ， 煮 取 二 升 ， 溫 服 七 合 ， 日 三服 。
(王雪華認為，此為初起之方，不急於溫補，但真正身體尫羸此方不夠力當從補肝腎治療；類風溼性關節炎、風寒濕性關節炎、風濕性關節炎、強直性脊柱炎、其他銀屑病(牛皮癬)、痛風...等都可參考本篇治療)
(今釋認為，附子3枚，他本俱作2兩，此方分兩多而用水少，可疑。外台第十四卷歷節風門，引古今錄驗防風湯，及本方去麻黃，煮法以水一斗，煮取3升，當從改。防風湯證云:身體四肢關節，疼痛如墮脫，腫，按之皮急，頭眩短氣，溫溫悶亂如欲吐。)
(今釋引曹穎甫治戴姓婦人，子死腹中一案，提及用熟附片無動靜後改為生附片而見效，又見效之後發浸淫瘡，而關節疼痛減其大半。並急丁甘仁治濕毒之用藥經驗當參。陸淵雷認為，此案即膿毒性關節炎也。)
(大成方歌:
桂枝芍藥知母湯，朮附麻黃薑草防
身羸腳腫肢節痛，正虛邪痺此方良)
(大成，臨床使用:桂枝12克，生甘草9克，知母9克，白芍9克，生麻黃9克，白朮9克，炮附子15-30克(先煎半小時)，防風9克，生薑9克。發熱者加石膏30克(與附子一同先煎半小時)，薏苡仁15克；有血虛肢節腫大者加雞血藤30克、鹿銜草12克、白止9克；濕盛關節腫大者加萆薢30克、澤瀉12克、漢防己15克；氣虛者加生黃耆15克；服藥後出現胃部不適的副作用反應時，加蜂蜜60克，分2次混和在藥汁內服，服藥30劑為一療程。有效病例平均服用21.6劑。類風溼性關節炎是一種非特異性的自身免疫性疾病，服桂枝芍藥知母湯將近治癒期再加用生黃耆(即與黃耆桂枝五物湯合用)，可增強機體的免疫力，從而使治療效果獲得鞏固)
(大成舉經方發揮治痹2例，皆用粉末生薑湯送服，原作者認為，方中麻黃、桂枝、附子等烈性之品頗多，服的過多過急往往引起不良反應，此外，本病多是慢性病，服散劑較湯劑簡便，所治病例，療程最長者達半年，最短者一周。大成認為，如此應用經驗值得效法，體現了簡、便、廉、驗的治病原則。)
(大成認為，痺證，包括了歷節病，而歷節病是痺證中的一個特殊病種，病機相同可異病同治，故此方亦用於痺證。)
　 　
 味 酸 則 傷 筋 ， 筋 傷 則 緩 ， 名 曰 泄 。 鹹 則 傷 骨 ， 骨傷 則 痿 ， 名 曰 枯 。 枯 泄 相 搏 ， 名 曰 斷 泄 。 營 氣 不 通 ， 衛不 獨 行 ， 營 衛 俱 微 ， 三 焦 無 所 御(用) ， 四 屬 斷 絕(四肢得不到營養；大成卻認為宜作皮、肉、脂、髓(本於林億注平脈法)，若作四肢解於病理不合，意即皮肉脂髓不相連屬) ， 身 體 羸 瘦， 獨 足 腫 大 ， 黃 汗 出 ， 脛 冷 。 假 令 發 熱 ， 便 為 歷 節 也 。

(教材認為，五味養人，過則傷，過食酸傷肝，肝主筋藏血，肝傷則筋傷血泄，筋傷則遲緩不用，不能隨意運動，所以謂之［泄］。過鹹傷腎，腎主骨生髓，腎傷則骨傷髓枯，骨傷則痿弱 ，不能行立。，所以謂之［枯］。謂之［斷泄］也就是肝腎俱傷，精竭血虛之意。
從［營氣不通］至［獨足腫大］是論述肝腎兩傷後導致歷節風的病理機制，肝腎俱虛，氣血衰微，元氣不能運行於三焦 ，肢體失去營養，日漸羸瘦，氣血循行發生阻礙，濕濁下注，所以兩腳獨腫大，若無其他症狀，只屬肝腎虛損。
從［黃汗出］至末句，是論述歷節並與黃汗病的鑑別。
假令脛冷，不發熱，遍身出黃汗而無病處，是為黃汗病；如果脛不冷，發熱，關節痛，即使有黃汗，亦僅在關節痛處，是屬歷節病，兩者必須鑑別。徐彬說，黃汗、歷節皆是濕鬱成熱，逡巡不已，但歷節之濕邪流注關節，黃汗之濕邪聚膈間，故黃汗無肢節病，而歷節少上焦證。)
(徐彬認為，榮中氣鬱則熱而黃汗...歷節挾外邪之濕邪，而重且痛也，唯外邪必發熱，故曰假令發熱，是表分亦有邪，從肌肉而歷關節，便為歷節。)
(教材認為，［枯泄］［斷泄］［枯泄相搏］等詞義頗難索解，注家意見也不一致，且筋緩骨痿由於過食酸鹹引起者實為罕見。至於本條最後以兩脛冷不冷，發熱與否來鑑別黃汗、歷節，亦非辨證要點。)
(今釋認為，兩足距心臟最遠，受地心引力之影響最大，血液最難環流，故下肢靜脈之瓣膜最多，所以抵抗地心引力而成其還流也，今因機能衰減，兩足之血液淋巴，距生還流障礙，故足腫大黃汗出而脛冷也，尤氏云:虛病不能發熱，歷節則未有不發熱者，故曰:假令發熱便為歷節，後水氣病篇又云:黃汗之病，兩逕自冷，假令發熱，此屬歷節，蓋即黃汗歷節而又致其辨也。)


　 　
 病 歷 節 不 可 屈 伸 ， 疼 痛 ， 烏 頭 湯 主 之 。

　 　 烏 頭 湯 方 ： 治 腳 氣 疼 痛 ， 不 可 屈 伸 。(本條論述寒濕歷節證治；大成認為本條可稱為痛痹)

麻 黃 　 芍 藥 　 黃 耆 各 三 兩 　 甘 草 三 兩 （ 炙 ） 　 川 烏五 枚 （ 咬咀 ， 以 蜜 二 升 ， 煎 取 一 升 ， 即 出 烏 頭 ）(大成認為，咬咀上脫一個［不］字，即不咬咀，否則烏頭大毒，咬咀即可能中毒) 　 　 上 五 味 ， 咬 咀 四 味 ， 以 水 三 升 ， 煮 取 一 升 ， 去 滓， 內 蜜 煎 中 ， 更 煎 之 ， 服 七 合 。 不 知 ， 盡 服 之 。
 (今釋認為，治腳氣以下九字，當是後人所沾。陸淵雷認為，烏附大毒之劑，得蜜則暝眩劇而凑效宏，續藥徵認為蜜主治結毒急痛，兼助諸藥之毒是也，我國注家，皆以為制讀潤燥，蓋未經實驗爾。P643舉應用烏頭湯等治療梅毒二例當參)
(大成方歌:烏頭蜜煎烏頭湯，麻耆芍草各三兩，歷節疼痛難屈伸，寒濕侵入宜此方)
(教材說，烏頭湯溫經散寒，除濕解痛，方中麻黃發汗宣痹；烏頭祛寒解痛；芍藥、甘草緩急舒筋；黃耆益氣固衛，助麻黃、烏頭以溫經止痛，又可防麻黃過於發散；白蜜甘緩，能解烏頭毒，諸藥配伍能使寒濕之邪微汗而解，病邪去而正氣不傷。
烏頭有毒性，服後可能有反應，故當掌握適當的劑量。如果服烏頭湯後，唇口肢體麻木，甚至昏眩吐瀉，此時應加注意。若脈博、呼吸、神志等方面無大變化，則為［暝眩］反應，見到這種反應，則療效尤速；
如果服後見到呼吸急促、心跳加快，脈膊有間歇現象，甚至神志昏迷的，則為中毒反應，當即服西藥解救。)
(尤怡認為，寒濕之邪，非麻黃、烏頭不能去，而病在筋節，又非如皮毛之邪，可一汗而散者，故以黃耆之補，白芍之收，甘草之緩，牽制二物，俾得深入而去留邪。)
(趙以德認為，烏頭善走，入肝筋逐風寒；蜜煎以緩其性，使之流連筋骨，以利其屈伸；且蜜之潤，又可益血養筋，並至烏頭燥熱之毒也。)
(教材認為，桂枝芍藥知母湯，症狀以關節腫痛、發熱為主；烏頭湯，症狀以關節疼痛不可屈伸為主。烏頭止痛強於附子，可知烏頭湯證的疼痛更重；桂枝芍藥知母湯，用麻黃、桂枝、防風走表發汗，袪風除濕，可知有發熱惡寒的症狀；烏頭湯雖亦用麻黃，但不用桂枝、防風，其目的就不在於發汗，而在通陽行痺，可知烏頭湯證的證候重點，主要在於關節部分，故不著重表散。
同時，桂枝芍藥知母湯用知母苦寒清熱，可知其熱證較為明顯，關節部分除腫痛外，可能發紅發熱；烏頭湯中主要用烏頭，大辛大熱，袪寒止痛，並用黃耆扶正袪邪，可知其證內無熱象，關節亦不紅熱，是以劇痛不可屈伸為主。)
桂枝芍藥知母湯與烏頭湯的鑑別
病機:
桂---風濕外侵，日久化熱；烏---寒濕外侵，經脈痹阻
症狀:
桂---肢節疼痛，身體尫羸、頭眩短氣欲吐；烏---關節痛、不可屈伸
治法:
桂---袪風除濕，行痺清熱；烏---溫經祛寒，除濕宣痹
藥物:
桂---桂枝 芍藥 知母 甘草 麻黃 生薑 白朮 防風 附子(桂芍知甘麻姜朮風附)
烏---烏頭 麻黃 芍藥 黃耆 甘草(烏麻芍耆甘)
(天問:金匱原方烏頭很重，臨床應該從小量開始。烏頭中毒及解毒)
(大成引用李可久用附子烏頭的經驗，歸納出臨床運用烏附劑的成功經驗:
1.凡烏附類方(附子湯例外)，其中炙甘草為烏、附之兩倍，甘草善解百毒，甘緩以制其辛燥。
2.蜜制川烏，蜜為百花之精華，芳香甘醇涼潤，善解百毒，並制其燥烈。
3.余藥另煎，取汁與蜜再煎(先以蜜200ML煎川烏，煎至剩下100ML，去川烏留蜜待用)，中和毒性，使烏頭之毒性降至最低，治療效能不變。
60年代起，又加3條措施:
1.凡用烏頭劑，痹加兩倍量之炙甘草，蜂蜜150克，黑小豆、防風各30克；凡用附子超過30克，不論原方有無，皆佳炙甘草60克，即可有效監制。
2.凡劑量超過30克時，烏頭劑，加冷水2500ML，文火煮取500ML，日分3次服，煎煮時間3小時左右，已可有效破壞烏頭鹼之劇毒，附子劑用於慢性心衰，加冷水1500ML，文火煮取500ML，日分2~3次服。危及瀕死心衰病人，使用大劑破格救心湯時(見四逆湯大論心悟)，則開水武火急煎，隨煎隨，不尋常規，以救生死於頃刻，此時，附子的毒性，證勢心衰病人的救命仙丹，不必多慮。
3.余凡用烏頭劑，必親臨病家，親為示範煎藥，病人服藥後，必守護觀察，詳詢服後唇舌感受，待病人安然無事，方才離去。...1965年余曾參與川烏中毒瀕危2例的搶救，以生大黃、防風、黑小豆、甘草各30克，蜂蜜150克，煎湯送服生綠豆粉30克，均在40分鐘內救活，由此也可反證，使用新定烏頭湯，絕無中毒之虞。)
(天問，制附子的烏魯木齊)

　 　 礬 石 湯 ： 治 腳 氣 衝 心(((( ［指腳氣病而見心悸、氣喘、嘔吐］

  礬 石 二 兩 　 　 上 一 味 ， 以 漿 水 一 斗 五 升 ， 煎 三 五 沸 ， 浸 腳 良 。

(教材認為腳氣病是由寒濕或濕熱下注引起，故見腿足腫脹痛重，如腎虛不能化氣行水，脾虛不能運化水濕，則水濕上出衝於心，而見心悸、氣喘、嘔吐諸證，用礬石煎湯熏洗，取礬石酸溫收濕澄濁，清熱解毒，使濕下行而不上衝，則諸證自已)

 (教材引用孫思邈及外台文獻考據［腳氣］之名，自隋唐以後才有，故之此方為後人所附)

(今釋陸淵雷岸西醫言腳氣有三說見P646，且認為但用礬石浸洗難以見效)
腳氣病 

景岳全書論腳氣

　 　 〔 附 方 〕

《 古 今 錄 驗 》  續 命 湯 ： 治 中 風 痱(痱，音費，廢也，即中風偏估證) ， 身 體 不 能 自 收 持 ， 口 不 能 言 ， 冒 昧 不 知 痛 處 ， 或 拘 急 不 得 轉 側 。 姚云 ： 與 大 續 命 同 ， 兼 治 婦 人 產 後 出 血 者 及 老 人 小 兒 。 　 　

(今釋於P648-649辯說續命湯所以使用治宜:凡非腦出血之實質上起病變，而是知覺神經受刺激則可用)
(教材引靈樞熱病篇:痱之為病也 ，身無痛者，四肢不收，智亂不甚，其言微知，可治，甚者不能言，不可治也。風中府臟，心神失靈，故口不能言，冒昧不知痛處，風邪外中，經脈痹阻，治宜養氣益血，袪風清熱，用續命湯。方中麻、桂外解風邪；參、甘補氣；芎、歸補血，如有喘加杏仁降氣，熱加石膏，寒加乾薑，皆應隨證加減。樓英說，如因肝陽上亢所引起的類中風，為可使用此方。)
(大成認為，風痱與中風偏枯同中有異:1.從發病特點而言，二病皆發病卒然，但病因不同。2.從臨床表現而言，二病皆肢體廢用，但中風為半身不遂，而風痱多四肢不用，醫學綱目說:痱即偏枯之邪氣深者，痱與偏枯為二疾，其半身無氣榮運，名曰偏枯；以其手足廢而不收，故名痱，或偏廢或全廢皆痱也。3.結合西醫學來分析，中風與急性腦血管病相類，屬中樞神經病變；風痱與多發性神經炎相類，屬周圍神經病變。)

 麻 黃 　 桂 枝 　 當 歸 　 人 參 　 石 膏 　 乾 薑 　 甘 草 各三 兩 　 芎 藭 一 兩 　 杏 仁 四 十 枚(麻桂參甘 芎歸杏膏乾)
　 　 上 九 味 ， 以 水 一 斗 ， 煮 取 四 升 ， 溫 服 一 升 ， 當 小汗 ， 薄 覆 脊 ， 憑 几 坐 ， 汗 出 則 癒 ； 不 汗 ， 更 服 。 無 所 禁， 勿 當 風 。 並 治 但 伏 不 得 臥 ， 咳 逆 上 氣 ， 面 目 浮 腫 。
(大成，千金方在此方基礎上去石膏、乾薑加防己、黃耆、芍藥、附子、防風、生薑等藥，命曰<<小續命湯>>)(麻桂參歸杏甘芎  己耆芍附姜防風)
(大成趙成仁驗案二例皆是多發性神經炎，用小續命湯，其中因為有附子，所以服藥後有［全身酥酥串電感］及［手足酥酥串電感］，大成認為此為附子用到［火候］而輕度中毒的表現。)
　 　

《 千 金 》 三 黃 湯 ： 治 中 風 手 足 拘 急 ， 百 節 疼 痛 ，煩 熱 心 亂 ， 惡 寒 ， 經 日 不 欲 飲 食 。

(魏荔彤說，亦為中風正治，而少為變通者也。以獨活代桂枝，以風入之深者設也。以細辛代乾姜，為邪入於經者設也。，以黃耆補虛以熄風也；以黃芩代石膏以清熱，為濕鬱於下焦甚於上者設也；心熱加大黃，以瀉熱也；腹滿加枳實，以開鬱行氣也；氣逆加人參，以補中益胃也；悸加牡蠣，防水邪也；渴加瓜蔞根，以肅肺生津除熱也......先也寒，即素有寒也，素有寒即無熱可知，縱有寒亦內真寒外假熱而已，云加附子，則方中之黃芩亦應斟酌矣。(今釋認為，此卻不然，附子瀉心湯、黃土湯皆黃芩、附子同用))
　 　
麻 黃 五 分 　 獨 活 四 分 　 細 辛 二 分 　 黃 耆 二 分 　 黃芩 三 分
　 　 上 五 味 ， 以 水 六 升 ， 煮 取 二 升 ， 分 溫 三 服 ， 一 服小 汗 ， 二 服 大 汗 。 心 熱 加 大 黃 二 分 ， 腹 滿 加 枳 實 一 枚 ，氣 逆 加 人 參 三 分 ， 悸 加 牡 蠣 三 分 ， 渴 加 栝 蔞 根 三 分 ， 先有 寒 加 附 子 一 枚 。

(今釋認為，每分為六銖，漢人以二十四銖為兩，唐人以四分為兩。千金云，此方秘不傳，千金翼亦云，此仲景方，神秘不傳)
　 　
 《 近 效 方 》 朮 附 湯 ： 治 風 虛 頭 重 眩 ， 苦 極 ， 不 知食 味 ， 暖 肌 補 中 ， 益 精 氣 。

(徐彬說，腎氣空虛，風邪乘之，漫無出路，風挾腎中濁陰之氣，厥逆上攻，致頭中眩苦之極，兼以胃氣亦虛，不知食味，此非清陽風劑可癒，故用附子暖其水臟，白朮、甘草暖其土臟，水土一暖，猶之冬月井中，水中既暖，陽和之氣可以主復，而濁陰之氣，不趨自下矣。)
　 　
 白 朮 二 兩 　 甘 草 一 兩 （ 炙 ） 　 附 子 一 枚 半 （ 炮 去皮 ）
　 　 上 三 味 ， 剉 ， 每 五 錢 匕 ， 薑 五 片 ， 棗 一 枚 。 水 盞半 ， 煎 七 成 ， 去 滓 ， 溫 服 。

(教材認為上述二方前方後世醫家很少用，後方藥證不符，存以代考。教材附用近效朮附湯治癒17年陽虛眩暈當參P149)

　 　 崔 氏 八 味 丸 ： 治 腳 氣 上 入 ， 少 腹 不 仁 。

 乾 地 黃 八 兩 　 山 茱 萸 四 兩 　 薯 蕷 四 兩 　 澤 瀉 　 茯 苓　 牡 丹 皮 各 三 兩 　 桂 枝 一 兩 　 附 子 一 兩 （ 炮 ） 　 　 上 八 味 ， 末 之 ， 煉 蜜 和 丸 ， 梧 子 大 。 酒 下 十 五 丸， 日 再 服 。

 (教材說，腎脈起於足而上於腹，腎陽不足，氣化不利，水濕下注，則腿足腫大而成腳氣；水濕內聚，小便不利，故少腹不仁，拘急不舒。
治用腎氣丸，溫補腎陽，化氣行水，如腎陽恢復，氣能化水，水濕從小便去，則腳氣上入，少腹不仁自癒。)
(尤怡說，是非袪濕散寒之劑所可治者，須以腎氣丸補腎中之氣，以為生陽化濕之用。)
(大成，即仲景腎氣丸，而崔氏有<<崔氏篡藥方>>十卷錄用之。此用治腳氣上入，少腹不仁，僅為本方適應症之一，當與虛勞、消渴、水氣、婦人雜病各篇結合研究)
　 　
《 千 金 方 》 越 婢 加 朮 湯 ： 治 肉 極 (肌肉極度消瘦)， 熱 則 身 體 津 脫， 腠 理 開 ， 汗 大 泄 ， 厲 風 氣 (可能為近代痲瘋病)， 下 焦 腳 弱 。

(教材認為，風濕外侵，漸次化熱，熱傷津液，肌肉消灼，故形體消瘦，津液脫出，腠理開、汗大泄，兩腳軟弱。內經云:厲者有熱氣熱腑，今風入營為熱，即是癘風氣矣。治應袪風清熱除濕，用越婢加朮湯，方中用麻黃袪風濕之邪，石膏清內鬱之熱，姜、棗調和營衛，白朮袪肌肉之濕。
本方多用於風濕熱、發熱、關節疼痛、水腫等病。)
 (徐彬認為，汗多而用麻黃，賴白朮之扶正...汗大泄而惡風，即防其亡陽，故加附子。)
(大成引徐彬說此治風極變熱之方，謂風勝則熱勝，以致肉極熱而汗多，將必津脫，津脫則表愈虛，則腠理不能復固，汗泄不已，將必大泄。)　 　

 麻 黃 六 兩 　 石 膏 半 斤 　 生 薑 二 兩 　 甘 草 二 兩 　 白朮 四 兩 　 大 棗 十 五 枚
　 　 上 六 味 ， 以 水 六 升 ， 先 煮 麻 黃 去 沫 ， 內 諸 藥 ， 煮取 三 升 ， 分 溫 三 服 。 惡 風 加 附 子 一 枚 ， 炮

(大成認為，該方與水氣病篇越婢加朮湯同，可知千金該方錄自仲景方。)
蘭台軌範---腳氣
蘭台軌範---風 
蘭台軌範---痹歷節