瘧病脈證并治第四

瘧 病 脈 證 并 治 第 四

(瘧病一般以寒顫壯熱，休作有時為其臨床特徵。臨證時，其症狀表現有典型與不典型之分。本篇著重論述非典型瘧病，如溫瘧、牝瘧、癉瘧。並對前兩種瘧病的治法立有方名與藥物。)
(本篇理論淵源來自素問<<瘧論>><<刺瘧>>
(大成補充典型發作三階段:1.惡寒期(10分鐘~1小時)2.發熱期(4~8小時)3.出汗期(2~3小時)P519)
(大成:瘧病多次發作後，脾臟明顯腫大或肝脾同時腫大。此及第2條所謂［結為癥瘕，名為瘧母］；除了辨證論治，還要找專方專藥，如蜀漆、常山、青蒿、柴胡(天問整理瘧疾用藥)；本病與西醫所說的瘧疾頗類似，從患者外周血中查見瘧原蟲為瘧疾的依據)
(今釋P616補述了瘧原蟲在紅血球分裂繁殖造成人的寒熱交作)

師 曰 ： 瘧 脈 自 弦(瘧病為邪搏少陽而致) ， 弦 數 者 多 熱(化熱) ， 弦 遲 者 多 寒 ， 弦 小緊 者 下 之 差(病偏於裡，多有積滯，可酌用下法) ， 弦 遲 者 可 溫 之(寒偏於裡，可用溫法，如柴胡桂薑湯或<<濟生方>>的菓附湯:草果仁、附子、生薑、大棗) ， 弦 緊 者 可 發 汗 、 針 灸 也 (弦緊，病偏於表，多為風寒束表而致，可用汗法，如劉河間的麻黃羌活湯:麻黃、羌活、防風、甘草、半夏麯。亦可用針)，浮 大 者 可 吐 之(主病在上，酌用吐法) ， 弦 數 者 風 發(風，泛指邪氣，風發，指感受風邪而發熱，邪從熱化，為裡熱熾盛之象，可用清法，熱盛傷津，固可酌情配合甘寒飲食如蔗汁) 也 ， 以 飲 食 消 息 止 之 。

(瘧脈自弦，有兩種看法，一謂瘧病在少陽，其脈為弦，如喻昌。二謂瘧病非皆及少陽，脈可不弦。如劉完素。後者之說可從，理由如下:1.素問早有六經瘧、五臟瘧疾謂瘧證治 ，少陽瘧僅為六經瘧的一種。2.傷寒論說少陽不可汗、吐、下，而本文明言汗吐下三法，可見此瘧非在少陽。3.根據臨床實踐，瘧病之脈病非皆弦。)
(汗、吐、下、溫、清等法，僅為治療瘧病的一般原則而已，臨證時，脈證相符者方可用之，反之，脈證不符不可憑脈即用。)
(治瘧還可以用導引治療，<<保生秘要>>說瘧病導引法，平身坐定，雙手擦掌，撫腎囊，兩肋靠膝，以身勢向前，躬而後仰，如此用力起，五九之數，約汗透身清爽而自愈，慎風邪。孫思邈在千金方還提出用線束指(趾)可截瘧。)
(今釋認為，此條憑脈不憑證，乃脈經家言，非仲景法，但瘧脈自弦是事實，瘧始發，惡寒戰慄時，其脈弦，發熱汗出時即不弦，所以弦因淺層動脈收縮故也....弦小緊者以下，則不渴過信矣。引元堅說:所言弦數者多熱，即白虎家桂枝湯、柴胡去半夏家瓜蔞湯證也。弦小緊者下之差，鱉甲煎丸是也。弦遲者可溫之，柴胡桂枝乾薑湯是也。弦緊者可發汗，牡蠣湯是也。浮大者可吐之，蜀漆散是也。治瘧之法實不能出於此數件矣。)
(大成引張璐證明飲食療法的重要P520；另引中醫雜誌用針灸治癒率在70~90%之間，主要的穴位:大椎、陶道，配穴:內關、間使、合谷、后溪；引蕭伯章用柴胡去半夏加瓜蔞根湯治癒熱多寒少之瘧，強調［于瘧未發先一時服］的重要；並參傷寒論96條P163)　 　

病 瘧 ， 以 月 一 日 發 ， 當 以 十 五 日 愈(五日為一候，十五日為一氣) ； 設 不 差 ， 當 月 盡 解(再十五日) ； 如 其 不 差 ， 當 云 何 ？ 師 曰 ： 此 結 為 癥 瘕(脇下的痞塊) ， 名 曰瘧 母(瘧疾日久不癒，頑痰夾瘀，結於脇下，形成的病證。久瘧形成的脾臟腫大相當於本病) ， 急 治 之(吳瑭說，日久根深，牢不可破，故宜急治也) ， 宜 鱉 甲 煎 丸 。

(素體較強者，也可因為節氣的變更，使人體的正氣旺盛，正勝邪去，則病亦癒。日常生活中，亦有患瘧病者未治而癒，可能就是這個道理。)
(若病者素體虛弱，或因失治誤治，未根治，致使瘧病反覆發作，瘧血假血依痰，聚於脇下(作脹且痛，結成痞塊，名曰瘧母。)
( 《諸病源候論·癥瘕病諸候》：“其病不動者，直名為癥。若雖病有結癥而可推移者，名為癥瘕。”指腹腔內有包塊腫物結聚的疾病。后世一般以堅硬不移，痛有定處的為癥；聚散無常，痛無定處的為瘕。《圣濟總錄·積聚門》：“牢固推之不移者癥也。”又：“浮流腹內，按抑有形，謂之瘕。”《圣濟總錄》還認為癥瘕與積聚屬同類疾病：“癥瘕結癖者，積聚之異名也。證狀不一，原其根本，大略相類。”《醫學入門》等書以積聚為男子病，癥瘕為女子病。詳見癥、瘕、七癥、八瘕、十二癥等條。)
(今釋認為，據西醫說法:瘧病熱退之時，血液中孢子蟲絕少，凡於脾臟骨髓等深處，營分裂生殖，且脾種不消而瘧不差。)
(今釋認為，脾臟腫大，隨為急性傳染病之併發病，然其所以腫，則因脾動脈生血栓，或竟栓塞，或因急性鬱血而起，...方中藥物，大要是行血消瘀之品，所以溶解血栓，滌除鬱血。)

　 　 鱉 甲 煎 丸 方 ：
鱉 甲 十 二 分 （ 炙 ） 　 烏 扇(射干) 三 分 （ 燒 ） 　 黃 芩 三 分 　柴 胡 六 分 　 鼠 婦(即地虱，又名鼠負) 三 分 （ 熬 ） 　 乾 薑 三 分 　 大 黃 三 分 　 芍藥 五 分 　 桂 枝 三 分 　 葶 藶 一 分 （ 熬 ） 　 石 葦 三 分 （ 去 毛） 　 厚 朴 三 分 　 牡 丹 五 分 （ 去 心 ） 　 瞿 麥 二 分 　 紫 葳 (即凌霄花)三分 　 半 夏 一 分 　 人 參 一 分 　 蟅蟲 五 分 （ 熬 ） 　 阿 膠 三 分（ 炙 ） 　 蜂 窩 四 分 （ 炙 ） 　 赤 硝 十 二 分 　 蜣 螂 六 分 （ 熬） 　 桃 仁 二 分 　 　
 上 二 十 三 味 ， 為 末 ， 取 鍛 灶 下 灰(爐灰，煅鐵灶中灰，陶隱居認為兼得鐵器，療暴癥大有功，本經認為主癥瘕堅積，鐵灶畜火，古人用木炭，木炭之灰，今人謂之爐灰) 一 斗 ， 清 酒(無灰酒，米酒之類) 一 斛 五 斗 ， 浸 灰 ， 候 酒 盡 一 半 ， 著 鱉 甲 於 中 ， 煮 令 泛 爛 如 膠漆(藥物熬至黏稠狀態) ， 絞 取 汁 ， 內 諸 藥 ， 煎 為 丸 ， 如 梧 子 大 ， 空 心 服 七 丸， 日 三 服 。

(大成認為，秦漢制重量單位:黍、銖、兩、斤。尚無以［分］計量。丹波元堅說:此方鱉甲，千金注做三兩，而煅灶下灰與清酒俱有定量，則他藥以［分］秤者，蓋後人所妄改。三分宜作十八株(天問按，一兩作24銖，一分作6銖)... ；射干，李時珍認為可以治瘧母，本經認為可以療老血在心脾間。一名烏扇)
(今釋說:千金方用鱉甲十二片，又有海藻三分，大戟一分，蟅蟲五分，無鼠婦、赤硝兩味。)
(尤怡說:...宜急治，鱉甲煎丸 ，行氣逐血之藥頗多，而不嫌其峻，一日三服，不嫌其急。所謂乘其未集而擊之也。)
(徐彬說:要用鱉甲煎者，鱉甲入肝，除邪養血，合煅竈灰所浸酒去瘕，故以為君。以小柴胡、桂枝湯、大承氣湯為三陽主藥，故以為臣，但甘草嫌柔緩而減藥力，枳實嫌破氣而直下，故去之。外加乾薑、阿膠助人參、白朮養正為佐。瘕，必假水依痰，故以四蟲桃仁合半夏消血化痰。凡積必有氣結，氣利則積消，故以烏扇 、葶藶利肺氣，合石膏、瞿麥清氣熱而化氣散結。血因邪聚則熱，故以牡丹、紫葳去血中伏火(及)膈中實熱為使。千金方去鼠負、赤硝而入海藻、大戟以軟堅化水更妙。)
(瘧母的辨證治療:瘧久除可轉為瘧母(證見脇下脹痛，按之有塊，觸之不移，遇勞易作寒熱，面色乏華，倦怠少力，舌邊有紫氣，或有瘀點、瘀斑、脈細澀)之外，還可以出現陰陽兩虛，夢遺咳嗽，甚則致使癆瘵，此時，可用十全大補丸，或大補元煎 ；瘧後脾胃兩虛，中氣下陷者，亦可變為痢疾，宜從虛治，可用補中益氣湯以補氣。)
(瘧母亦可用灸治法治之。張景岳說:瘧病痞成難消者，須灸章門、水道等穴，炷宜稍大，多灸或連灸二、三次，方得痊癒)
(大成驗案精選一治瘧母(脾臟腫大)，一治臌脹(肝硬化復水)均效，治瘧母亦有處方分量當參。故認為，鱉甲煎丸對各種原因引起的肝脾腫大均有療效。)


　 　 師 曰 ： 陰 氣 孤 絕 ， 陽 氣 獨 發 (陰津不足，熱邪過盛，內外皆熱)， 則 熱 而 少 氣 煩 冤(熱盛氣傷則少氣；心受熱熾則煩冤) ，手 足 熱(四肢為諸陽之本，熱邪橫溢於四肢，則手足發熱) 而 欲 嘔(熱邪犯胃) ， 名 曰 癉 瘧(癉，火起貌，通燀(音膽)，熾熱炎熱之意。癉，熱也，陽氣單病而獨發。此癉瘧與內經癉瘧同。魏荔彤說；癉者，火毒也。小兒熱結之毒謂之癉，又黃疸之病亦曰癉，皆熱盛於裡之義) ， 若 但 熱 不 寒 者 ， 邪 氣 內 藏 於心(此處的［心］有三種說法，1.指心臟2.泛指內臟3.泛指［內］，臨床當依情況，不必拘泥) ， 外 舍 分 肉 之 間 ， 令 人 消 鑠(消損) 脫 肉(今釋認為，體內脂肪、蛋白質、愈益分解而消耗) 。

(癉瘧之治，前賢提出多方，但臨床上似以白虎家人參湯、竹葉石膏湯較有效)
(大成認為，這與西醫學所述瘧疾之惡質性(持續性高熱神昏)頗類似，應互參；所舉膽瘧一案用白虎家人參湯，又云兼風則白虎加桂枝湯，兼濕則白虎加蒼朮湯)

　 　 溫 瘧 者 ， 其 脈 如 平(千金作［如平人］。實指溫瘧的脈象和平常瘧人的脈象一樣，溫瘧的脈象應為弦數，也可以不弦，臨床上溫瘧並非都是弦脈) ， 身 無 寒 但 熱(從素問對溫瘧定義來看，溫瘧是先熱後寒，故此處的［無寒］應理解為:無大寒、無內寒，而微有表寒，否則不宜用白虎加桂枝湯，因為溫熱病無表寒不宜用桂枝。溫瘧為外寒裡熱之證，仲景方後註明應［溫服］服藥後反應為［汗出愈］可證溫瘧應為外寒裡熱) ， (千金前有［病六、七日，但有熱也］。內熱熾盛)骨 節 疼 煩(內有熱而風寒鬱，表邪未解) ， 時嘔(熱傷胃氣) ， 白 虎 加 桂 枝 湯 主 之 。

　 　 白 虎 加 桂 枝 湯 方 ：

知 母 六 兩 　 甘 草 （ 炙 ） 二 兩 　 石 膏 一 斤 　 粳 米 二 合　 桂 枝 （ 去 皮 ） 三 兩 　 　 上 銼 ， 每 五 錢 ， 水 一 盞 半 ， 煎 至 八 分 ， 去 滓 ， 溫服 ， 汗 出 愈 。

(今釋認為，此方千金、外台俱用桂心，凡仲景用桂枝，而千金、外台用桂心者，不一而足，細考之，殊無條理可循。日本醫吉原氏之流派，遂以桂枝、桂心為一物，俱治冲逆，然桂心味厚，桂枝味薄，冲逆而有表者宜桂枝，冲逆而下焦寒者宜桂心。此方有骨節疼煩之表證，則用桂枝為是。)
(今釋載吉益猷治一婦人溫瘧之經驗，服湯後振寒發熱，大汗出而愈，印證千金云:先寒發熱汗出則愈。)
(溫瘧和癉瘧的鑑別:
病機:溫瘧---裡熱熾盛，表邪不解。；癉瘧---表裡俱熱，熱盛津傷。
症狀:溫瘧---身熱微寒，骨節煩疼 ，時嘔脈平。；癉瘧---但熱無寒，少氣煩冤，手足熱，欲嘔，肌肉消瘦(脈促)。
病情:溫瘧---較輕；癉瘧---較重
治法:溫瘧---白虎加桂枝湯；癉瘧---白虎加人參湯或竹葉石膏湯)
(今人用白虎湯非僅治療溫瘧，還應用本方治療風濕熱病，在本方的基礎上加上玉竹、淮耆、附片對風濕熱合併心肌炎有良好治療作用)
(教材認為，溫瘧不止亦可用單方治之。如黃丹炒半兩，青蒿童尿浸三兩，為末，每服二錢，寒多酒服(天問:寒多應該叫做牝瘧)，熱多茶服。或恆山一錢，小麥三錢、淡竹葉兩錢，水煎，五更服甚良。所舉案例二，<<淺述>>一例脈弦大而數，另一例風暑轉瘧脈沉細P123)
(大成認為，病情緩解時其脈如常人，發作時其脈必弦數(首條云:弦數者多熱)，與瘅瘧皆是瘧病的特殊類型，但比瘅瘧輕。溫瘧以白虎加桂枝以透邪；瘅瘧以白虎加人參以扶正；所舉三例有脈洪滑、弦大而數、洪數)

　 　 瘧 多 寒 者(寒多熱少) ， 名 曰 牝 瘧 (牝即雌性鳥獸，陰也，無陽之名，故多寒名牝瘧，此即素問中的寒瘧)， 蜀 漆 散 主 之 。
(此乃素體陽虛，陽氣難以外達，或是素有痰飲，陽氣被陰邪所遏，致使陽氣流於陰分者多，而併於陽者少所致，故以袪痰止瘧而治之，方選蜀漆散 。方中蜀漆袪痰截瘧；雲母、龍骨助陽扶正，鎮靜安神，且有治瘧之功(<<肘後方>>用龍骨方寸匕，治老瘧久不斷者；<<本草綱目>>用龍骨［止陰瘧］，而以雲母［治寒熱，除邪氣］)
(本方療效與服藥時間有著密切的關係，故方後注文曰:［臨發時服］。此說頗有臨床意義，它淵源於素問刺瘧篇 :［凡治瘧，先發如食頃(約2-3小時，或半天)乃可以治，過之則失治也。］)

　 　 蜀 漆 散 方 ：

蜀 漆 （ 洗 去 腥 ） 　 雲 母 （ 燒 二 日 夜 ） 　 龍 骨 等 分 　 　 上 三 味 ， 杵 為 散 ， 未 發 前 以 漿 水 服 半 錢 匕 。 溫 瘧(張氏醫通將溫瘧作濕瘧)加 蜀 漆 半 分 ， 臨 發 時 服 一 錢 匕 。

(張璐說 :方用蜀漆和漿水吐之，以發越陽氣；龍骨以固歛陰津；雲母從至下而舉其陽，取山川雲霧開霽之意。蓋雲母即陽起石之根，性溫而升，最能袪濕運痰，稍加蜀漆，即可以治太陰之濕瘧。方後有云:濕瘧加蜀漆半分，而坊本誤作溫瘧，大謬。)
(蜀漆為常山苗，蓋常山催吐之力強於蜀漆，為了減輕嘔吐的副作用，故不用常山。現代實驗證明蜀漆為截瘧特效藥，其抗瘧效價為常山的五倍。)
(用蜀漆、常山一類方劑治瘧，以發作前一天晚上或發作前半天即前兩小時各服一次為宜，驗之臨床確能提高療效。)
(蜀漆或常山治瘧，雖療效肯定，但致吐作用大，且停藥後往往容易發作。按前人經驗，可用以下方法，減輕或避免嘔吐的副作用:將蜀漆或常山炒熟，或用酒炒，或用生薑汁炒後再用，或適當的配伍半夏、陳皮、竹茹等和胃降逆之品，亦可採用張錫純所說的［少量多次］服法。)
(大成引用今釋說:此方用以截瘧......，為截瘧須於瘧發三五次以後行之，截之若早，常有後遺病，又須於瘧發前一小時乃至二小時服藥，服早僅不效而已，扶遲則瘧發更生煩躁。)
(大成認為，云母瀉濕行痰，陽虛之體恐蜀漆發越太過，故配以龍骨潛陽安神。另，常山與檳榔(成人9-15克；兒童3-6克)配合對制止常山不良反應嘔吐有滿意的效果。現代用常山治療瘧疾的觀察表明，於發作前2-4小時兩次服的治癒率為80%他時間的服藥效果則大為降低。引李培生論醫集談及某效驗偏方的主藥:是從達原飲與截虐七寶飲變化而來:常山、草果、檳榔、烏梅、川朴、半夏、黃芩、陳皮...。)
(今釋認為，此方用於截瘧，無論寒多熱多，但臍下有動者，甚效。引程氏說法:蜀漆，常山苗也，得漿水，能吐瘧之頑痰，此方乃吐頑痰，和陰陽之劑，故牝瘧、溫瘧俱可服。)


瘧病的比較表
溫瘧
症狀:身體微惡寒，骨節煩疼，時嘔，脈弦或不弦。
病機:裡熱熾盛，表邪未解。
治法:清熱生津，解表祛邪。
方名:白虎加桂枝湯。病程:不長。
休作:定時。
轉歸:可癒或轉為瘧母。

癉瘧
症狀:但熱無寒，少氣煩冤 ，手足熱而欲嘔，肌肉消瘦，脈多數。
病機:表裡俱熱，熱盛傷津。
治法:清熱生津。
方名:白虎加人參湯、竹葉石膏湯。
病程:不長
休作:定時
轉歸:可癒或轉為瘧母

牝瘧
症狀:寒多熱少
病機:痰飲內停陽氣被遏
治法:祛痰止瘧
方名:蜀漆散
病程:不長
休作:定時
轉歸:可癒或轉為瘧母

瘧母
症狀:脇下脹痛，按之有塊，觸之不移，寒熱易作。
病機:病久正虛痰凝瘀滯。
治法:化痰祛瘀扶正消瘀
方名:鱉甲煎丸
病程:較長
休作:或有定時
轉歸:病是緩解或終身不癒，或生他變。)
 　 　
附 注 ： 《 外 臺 秘 要 》 方

　 　 牡 蠣 湯 ： 治 牝 瘧

牡 蠣 四 兩 　 麻 黃 四 兩 （ 去 節 ） 　 甘 草 二 兩 　 蜀 漆 三兩 　 　 上 四 味 以 水 八 升 ， 先 煮 蜀 漆(以水洗三遍去腥) 、 麻 黃 ， 去 上 沫 ， 得六 升 ， 內 諸 藥 ， 煮 取 二 升 ， 溫 服 一 升 ， 若 吐 則 勿 更 服 。
(本方具化痰截瘧，袪寒散邪 。它立牡蠣為名，但以甘草與蜀漆化痰截瘧為主藥。牡蠣鹹寒軟堅散結消痰，並能歛氣陰之耗散；麻黃辛溫散寒，發越陽氣，牡蠣與麻黃相伍，一歛一散，使邪去而正不傷；甘草以和諸藥，合有截瘧散邪之功。本方適用於痰濕內結兼有表寒的瘧病，瘧以寒多熱少，伴有頭痛鼻塞咳嗽等症，方後注云:若吐勿更服，以此告人用藥當中病即止。與蜀漆散一樣，皆宜瘧病為發服，但蜀漆散無表證，以散為用。)
(今釋引元堅云:此方吐而兼汗者，張戴人法，兼有此類。然余嘗用治瘧夜間發，及熱甚無汗者，服後不吐而汗，稍稍邪解就愈。)

　 　 柴 胡 去 半 夏 加 栝 蔞 湯 ， 治 瘧 病 以 發 渴 者 ， 亦 治 勞瘧(久瘧不癒，反覆發作，以致氣血虛弱，疾雖暫間，小勞即發，故稱為勞瘧) 。
　 　 柴 胡 八 兩 　 人 參 　 黃 芩 　 甘 草 各 三 兩 　 栝 蔞 根 四兩 　 生 薑 二 兩 　 大 棗 十 二 枚
　 　 上 七 味 ， 以 水 一 斗 二 升 ， 煮 取 六 升 ， 去 渣 ， 再 煎， 取 三 升 ， 溫 服 一 升 ， 日 二 服 。
(喻昌云:此方乃少陽半表半裡 之藥，原用半夏之辛溫，半兼乎表，今改用栝蔞之涼苦，半兼乎裡，退而從陰則可，進而從陽不勝其伍矣，然不必更求他藥，但於柴胡增 一倍二倍用之，允為進之之法。)
(瘧病久不癒，則復連綿不已者非止口渴，亦可出現脾腎之虛，元氣不復。治療時應查其脈證。若邪氣已盡而瘧有不止者，則應專以補益為主，可用十全大補，或大補元煎之輩，若腎陰不足，精不化氣者，可用理陰煎等藥。)


　 　 柴 胡 桂 薑 湯(傷寒論作［柴胡桂枝乾薑湯］) ： 治 瘧 寒 多 微 有 熱 ， 或 但 寒 不 熱 。 （服 一 劑 如 神 ）
　 　 柴 胡 半 斤 　 桂 枝 三 兩 （ 去 皮 ） 　 乾 薑 二 兩 　 栝 蔞根 四 兩 　 黃 芩 三 兩 　 牡 蠣 三 兩 熬 　 甘 草 三 兩 （ 炙 ）
　 　 上 七 味 ， 以 水 一 斗 二 升 ， 煮 取 六 升 ， 去 渣 ， 再 煎， 取 三 升 ， 溫 服 一 升 ， 日 三 服 ， 初 服 微 煩 ， 復 服 汗 出 便愈
(教材認為本方即傷寒論中的柴胡桂枝乾薑湯。歷代醫家多說是治療寒多微有熱，或但寒不熱的瘧疾。但從方中黃芩、栝蔞 的用量分別為三兩、四兩來看，該方實為治療寒熱並存，熱勢非微而津傷的瘧疾。即為寒熱並調之劑。原文雖言此方［治瘧寒多微有熱，或但寒不熱］似與本方之義不合)
(瘧病是以寒戰發熱，休作有時為主證。本篇依據寒熱多少，將瘧病分為但熱不寒的癉瘧，熱多寒少的溫瘧，寒多熱少的牝瘧。這種分類方法有別於內經按發作時間(日作瘧、間日瘧、多日瘧)、病因(風瘧、寒瘧、溫瘧、癉瘧)、病位(六經瘧、臟腑瘧)分的分類方法。)
瘧疾
蘭台軌範---痎瘧