痰飲咳嗽病脈證并治第十二

痰 飲 咳 嗽 病 脈 證 并 治 第 十 二

(本篇是論述痰飲和咳嗽兩種病證，但重點在痰飲，咳嗽僅是痰飲中的一個症狀，而且這裏的咳嗽，也是由痰飲所引起的，並不包括所有的咳嗽在內)
(漢晉時代，［痰飲］亦成為［淡飲］或［澹飲］。所以篇名雖言［痰飲］，但乃屬飲病，現在中醫所稱之［痰］，在金匱要略則稱為［唾濁］)
(作為篇名［痰飲］是一個總的病名，其中又分為痰飲、懸飲、溢飲、支飲。故前者［痰飲］是總稱，後者［痰飲］僅只痰飲停留於腸胃的病變)
(除了四飲外，還有留飲、伏飲、微飲之稱。留、伏、唯是意味著飲病的久深或輕微，並不是四飲之外，另有留飲、伏飲和微飲。)

問 曰 ： 夫 飲 有 四 ， 何 謂 也 ？ 師 曰 ： 有 痰 飲 ， 有 懸 飲， 有 溢 飲 ， 有 支 飲 。
　 　 問 曰 ： 四 飲 何 以 為 異 ？ 師 曰 ： 其 人 素 盛 今 瘦 ， 水走 腸 間 ， 瀝 瀝 有 聲 謂 之 痰 飲 (脾胃陽虛)， 飲 後 水 流 在 脅 下 ， 咳 唾 引痛 ， 謂 之 懸 飲 (飲留協下，則肝氣不升；咳唾痰涎，乃肺氣不降。肝脈上注於肺，肝肺相引，飲邪懸結不散，所以咳嗽時牽引胸脅疼痛)。 飲 水 流 行 ， 歸 於 四 肢 ， 當 汗 出 而 不 汗 出， 身 體 疼 重 ， 謂 之 溢 飲(脾氣不運，肺失宣降，營衛不暢，飲溢於四肢肌表) 。 咳 逆 倚 息 ， 短 氣 不 得 臥 ， 其 形如 腫 ， 謂 之 支 飲(靈樞邪客篇:故宗氣積於胸中，出於喉嚨，以貫心脈而行呼吸焉。故飲邪上犯，支撐胸膈，故肺失宣肅。臥，則氣機不暢，故不得平臥。氣逆則水溢故形如種) 。
　 　 水(停飲) 在 心 (影響心包絡)， 心 下 堅 築(痞堅悸動) ， 短 氣(呼吸不相接續，似喘而不搖肩，似呻吟而無疼痛) ， 惡 水 不 欲 飲(亦困胃陽，乃因心胃相通) 。
　 　 水 在 肺 ， 吐 涎 沫 ， 欲 飲 水 。(肺主氣，布津液。水飲射肺，肺氣與水飲相激，水隨氣泛，故吐涎沫。肺失清肅，氣不化津，又多吐涎沫耗損津液，故口乾欲飲水。)
　 　 水 在 脾 ， 少 氣 身 重 。
　 　 水 在 肝 ， 脅 下 支 滿 ， 嚏 而 痛 。(水客於肝，則肝絡不和，陰陽升降之道受阻，故邪下支撐脹滿)
　 　 水 在 腎 ， 心 下 悸 。(腎陽虛，臍下蓄水衝膩而為悸動)(水氣波及五臟出現之症狀)
　 　 夫 心 下(心下或胃或胸膈或胸中) 有 留 飲(痰飲停留不去) ， 其 人 背 寒 冷 如 手 大 (飲邪使陽氣不達)。
　 　 留 飲 者 ， 脅 下 痛 引 缺 盆 ， 咳 嗽 則 輒 已(則已甚，咳嗽震動病所，疼痛增劇) ， 一 作 轉 甚。
　 　 胸 中 有 留 飲 ， 其 人 短 氣 而 渴 ； 四 肢 歷 節 痛(飲邪流注四肢) ， 脈 沉者 ， 有 留 飲 (靈樞水氣病篇云:脈得諸沉，當則有水)。
　 　 膈 上(支飲部位) 病 痰 (素有痰飲)， 滿 喘 咳 吐 ， 發(外感) 則 寒 熱 ， 背 痛 腰 疼 ， 目泣 自 出(突然咳吐，寒熱交作，背痛腰疼，則目淚自出，目者，宗脈之所聚，上液之道也......宗脈感則液道開。今肺舉(咳)則氣上逆，氣感宗脈上溢之道開，故見咳而上泣出) ， 其 人 振 振 身 瞤 劇 (瞤，肌肉掣動，位全身震顫動搖很厲害)， 必 有 伏 飲(痰飲潛伏在內) 。(本條論伏飲，是外寒引動內飲，陳念祖云:俗稱哮喘，主張用小青龍湯，卻符合實際)
　 　 夫 病 人 飲 水 多 ， 必 暴 喘 滿 (水停上焦胸中，肺氣壅不得降，水消則喘滿止)。 凡 食 少 飲 多 ， 水 停 心下(中焦心下) 。 甚 者 則 悸 (凌心)， 微 者 短 氣(礙肺) 。
　 　 脈 雙 弦(兩手脈俱弦) 者 寒 也 ， 皆 大 下 後 善 虛 。 脈 偏 弦(一手脈弦) 者 飲 也 。
　 　 肺 飲(支飲之類) 不 弦 ， 但 苦 喘 短 氣 。
　 　 支 飲 亦 喘 而 不 能 臥 ， 加 短 氣 。 其 脈 平(平和之脈) 也 。
　 　 病 痰 飲 者 ， 當 以 溫 藥 和 之 。(治療總則)(［和之］是醫者治飲，既不能過於剛燥，又不渴已過於溫補，過於剛燥必然傷正，過於溫補助邪為虐，故應以和為原則。如苓、甘、五味、芍藥、地黃、山茱萸、薯蕷等與麻、桂、姜、辛、朮、附相伍，組成諸方)(治本之藥，苓桂朮甘湯以治脾，腎氣丸以治腎；治標方面，行其氣、消其痰、開其陽、導飲邪從大小便出)
　 　 心 下 有 痰 飲 ， 胸 脅 支 滿(胃中停飲阻礙三焦及肝經輸注) ， 目 眩(清陽不升，陰冒陽則眩)(本調當有小便不利一證) 。 苓 桂 朮 甘 湯 主 之。
(正常的情況下，所飲入的水分，都能通過三焦的氣化作用進行吸收和排泄，如果人體陽氣衰微，脾胃運化不及，三焦氣化失常，則水濕停留，積而為飲，隨著人體所虛之處，停留為患，產生各種症狀，形成痰飲病)
(痰飲病淺，懸飲病深；溢飲病重，支飲病最重)

　 　 苓 桂 朮 甘 湯 方 ：

茯 苓(利水飲) 四 兩 　 桂 枝(行陽氣) 　 白 朮 各 三 兩 　 甘 草 二 兩　 　 上 四 味 ， 以 水 六 升 ， 煮 取 三 升 ， 分 溫 三 服 ， 小 便則 利 。
　 　 夫 短 氣 有 微 飲(飲邪停留，升降之機受阻，故短氣) ， 當 從 小 便 去 之 ， 苓 桂 朮 甘 湯 主 之； 方 見 上 。 腎 氣 丸 亦 主 之 。
(痰 飲的形成，有因於脾者，有因於腎者，如中陽不運，水停為飲，證見胸脅支滿，目眩以外， 應有心下逆滿等證候，故用苓桂朮甘湯溫陽扶脾以利水。若下焦陽虛不能化水，以致水泛心下者，見胃寒足冷，小腹拘急不仁等證，故用腎氣丸溫腎化氣已行水。二 方都是治本雖各有所主，但［溫藥和之］的原則相同)，方見 腳 氣 中 。
　 　 病 者 脈 伏(推筋著骨始得，水飲久留，陽氣不通，故脈伏) ， 其 人 欲 自 利 ， 利 反 快(自利後感到舒服) ， 雖 利 ， 心 下 續堅 滿 ， 此 為 留 飲(飲邪久留謂之留飲) 欲 去 故 也 ， 甘 遂 半 夏 湯 主 之(因勢利導，素問至真大要論:結者散之，留者攻之) 。

　 　 甘 遂 半 夏 湯 方 ：

甘 遂 大 者 三 枚 　 半 夏 十 二 枚 （ 以 水 一 升 ， 煮 取 半 升， 去 滓 ） 芍 藥 五 枚 　 甘 草 如 指 大 一 枚 　 （ 炙 ） 一本 作 無 。　 　 上 四 味 ， 以 水 二 升 煮 取 半 升 ， 去 滓 ， 以 蜜 半 升 ，和 藥 汁 煎 取 八 合 。 頓 服 之 。
(甘遂、半夏逐飲散結之力較猛，甘草、白蜜，甘以緩之，芍藥酸以收之。方中甘遂、甘草相反同用，取其相反相成，俾激留飲得以盡去。千金:甘遂與半夏同煮，芍藥與甘草同煮，最後得二汁加密和煮，頓服，較為妥當。此方分煎加蜜煮，卻有深意)
　 　 脈 浮 而 細 滑(輕取即得，如絲之狀，呈現流利) ， 傷 飲(外飲所傷) 。(痰飲初期飲邪未深，飲邪不甚故脈不弦或脈平)
　 　 脈 弦 數 ， 有 寒 飲 ， 冬 夏 難 治 。(寒飲夾熱，故脈弦數)
　 　 脈 沉 而 弦 者 ， 懸 飲(咳唾引痛，脅下痛飲缺盆，脇下支滿，嚏而痛..心下痞滿，引脇下痛，常伴有頭痛、乾嘔、短氣等證。.飲在脇下肝絡不和) 內 痛 (胸脅疼痛)。
　 　 病 懸 飲 者 ， 十 棗 湯 主 之 。(懸飲初起多有表證，必須解表方可攻之)

　 　 十 棗 湯 方 ：

芫 花 （ 熬 ） 　 甘 遂 (瀉經隧水濕，性迅速直達；大戟瀉臟腑水濕為控涎之主，芫花破水飲窠囊)
　 大 戟 各 等 分　 　 上 三 味 ， 搗 篩 ， 以 水 一 升 五 合 ， 先 煮 肥 大 棗 十 枚。 取 六 合 ， 去 滓 ， 內 藥 末 ， 強 人 服 一 錢 七 分 ， 羸 人 服 半錢 ， 平 旦 溫 服 之 ； 不 下 者 ， 明 日 更 加 半 錢 。 得 快 下 後 ，糜 粥 自 養 。
(十棗湯為逐水峻劑，但必病人形氣俱實，舌滑而覺口乾，脈象沉弦有力的始可用之。現在用法，以諸藥為末，裝膠囊每日一次，每次服五分至一錢，清晨空腹用棗湯服下，4-6日為一療程。若治懸飲，用控延丹效果更好。)
　 　 病 溢 飲 者 ， 當 發 其 汗 ， 大 青 龍 湯 主 之 ； 小 青 龍 湯亦 主 之 。
(汗 法治溢飲，屬於因勢利導之意，至於大小青龍湯之運用，二者有別。發汗為治溢飲的大法，［身體疼重］為溢飲用大小青龍湯的共同證。飲盛於表而兼有鬱熱，見脈 浮緊，發熱惡寒、喘、口渴、不汗出而煩躁等表寒裡熱的脈證，方可用大青龍湯散寒化飲，清熱除煩。如併見惡寒發熱、胸痞、乾嘔、喘咳等外寒裡飲證，方可用小 青龍湯發汗兼溫禮飲。)

　 　 大 青 龍 湯 方 ：

麻 黃 六 兩 （ 去 節 ） 　 桂 枝 三 兩 （ 去 皮 ） 　 甘 草 二 兩（ 炙 ） 　 杏 仁 四 十 個 （ 去 皮 尖 ） 　 生 薑 三 兩 （ 切 ） 　 大棗 十 二 枚 　 石 膏 如 雞 子 大（
碎 ）　 　 上 七 味 ， 以 水 九 升 ， 先 煮 麻 黃 ， 減 二 升 ， 去 上 沫， 內 諸 藥 ， 煮 取 三 升 ， 去 滓 ， 溫 服 一 升 ， 取 微 似 汗 ， 汗多 者 ， 溫 粉 粉 之 。

　 　 小 青 龍 湯 方 ：

麻 黃 三 兩 （ 去 節 ） 　 芍 藥 三 兩 　 五 味 子 半 升 　 乾 薑三 兩 　 甘 草 三 兩 （ 炙 ） 細 辛 三 兩 　 桂 枝 三 兩 （ 去 皮 ） 　半 夏 半 升 （ 洗 ）　 　 上 八 味 ， 以 水 一 斗 ， 先 煮 麻 黃 ， 減 二 升 ， 去 上 沫， 內 諸 藥 ， 煮 取 三 升 ， 去 滓 ， 溫 服 一 升 。
　 　 膈 間 支 飲 ， 其 人 喘 滿 ， 心 下 痞 堅 ， 面 色 黧 黑(黑而晦暗帶黃的顏色) ， 其脈 沉 緊 ， 得 之 數 十 日 ， 醫 吐 下 之 不 愈(痰飲的形成，責之於脾陽虛弱，雖證屬邪實，純用吐下兩法，故病不癒) ， 木 防 己 湯 主 之 。虛(指心下虛軟) 者 即 愈 ， 實 者 三 日 復 發 ， 復 與 不 愈 者 ， 宜 木 防 己 湯 去石 膏 加 茯 苓 芒 硝 湯 主 之 。

　 　 木 防 己 湯 方 ：

木 防 己 三 兩 　 石 膏 十 二 枚 雞 子 大(外台:石膏作雞子大三枚，一說當為:石膏雞子大，大棗十二枚) 　 桂 枝 三 兩 　 人 參四 兩　 　 上 四 味 ， 以 水 六 升 ， 煮 取 二 升 ， 分 溫 再 服 。

　 　 木 防 己 去 石 膏 加 茯 苓 芒 硝 湯 方 ：

木 防 己 　 桂 枝 各 二 兩 　 人 參 四 兩 　 芒 硝 三 合 　 茯 苓四 兩　 　 上 五 味 ， 以 水 六 升 ， 煮 取 二 升 ， 去 滓 ， 內 芒 硝 ，再 微 煎 ， 分 溫 再 服 ， 微 利 則 愈 。
(防己、桂枝苦辛相合，行水飲而散結氣，使心下痞堅得散；石膏辛涼，其性沉降，趙以德謂有降逆氣、定喘之功；並得之數十日，醫用吐下兩法，其正氣已傷，故用人參補虛。後者原方去石膏，恐辛涼不利於化飲；加茯苓、芒硝者，取其導水下行，軟堅散結之用。)
　 　 心 下 有 支 飲 (飲邪支撐於心下(腸胃)，並非四飲中的支飲，因為四飲中的支飲病位在胸膈)， 其 人 苦 冒 眩(清揚不升、濁陰上冒，頭目昏眩) ， 澤 瀉 湯 主 之 。

　 　 澤 瀉 湯 方 ：(利水除飲，健脾燥濕)

澤 瀉 五 兩 　 白 朮 二 兩　 　 上 二 味 ， 以 水 二 升 ， 煮 取 一 升 ， 分 溫 再 服 。
(與苓桂朮甘湯汁［目眩］病機相同，但本調除［苦冒眩］外，當有小便不利，並無其它支飲症狀)

　 　 支 飲 胸 滿 者 ， 厚 朴 大 黃 湯 主 之 。
(金鑑作［腹滿］當從之。支飲病在胸膈，腹滿病在胃腸，此處腹滿必有腹中痛、大便閉結，胃家實屬新病當先治療)

　 　 厚 朴 大 黃 湯 方 ：

厚 朴 一 尺 　 大 黃 六 兩 　 枳 實 四 枚　 　 上 三 味 ， 以 水 五 升 ， 煮 取 二 升 ， 分 溫 再 服 。
(本方與小承氣湯、厚朴三物湯藥物相同，但分量不同，重用厚朴、大黃在於治痰飲結實，有開痞滿、通大便的功效。)
　 　 支 飲 不 得 息 ， 葶 藶 大 棗 瀉 肺 湯 主 之 。 方見 肺 癰 中 。
(不得息，支飲之急證，故用此方瀉肺氣之閉而逐水飲，方中葶藶瀉肺開結平喘，佐大棗以扶脾，病緩和葶藶峻烈之性，使邪去而正不傷，與十棗湯之用大棗、皂莢丸之用棗膏，其義相同。本方亦用於［肺癰喘不得臥，以病機相同故也)
　 　
          嘔 家(經常嘔吐者) 本 渴 ， 渴 者 為 欲 解 (宿食或痰飲涎已盡胃陽恢復)， 今 反 不 渴(只吐部分痰飲仍有痰飲存內) ， 心 下 有 支 飲故 也 ， 小 半 夏 湯 主 之 。千金:小半夏加茯苓湯。 《 千 金 》 云 ： 「小 半 夏 加 茯 苓 湯 」 。

　 　 小 半 夏 湯 方 ：

半 夏 一 升 　 生 薑 半 斤　 　 上 二 味 ， 以 水 七 升 ， 煮 取 一 升 半 ， 分 溫 再 服 。
(半夏辛燥，散結蠲飲；生薑制半夏之悍，散逆止嘔，故此方喻為嘔方之祖)
(與25條雖皆有［支飲］，從兩所論［心下］以及二方測知，均屬狹義的痰飲，並非四飲中的支飲)
　 　 腹 滿 ， 口 舌 乾 燥 ， 此 腸 間 有 水 氣 ， 己 椒 藶 黃 丸 主之 。(以方測證:本條尚有浮腫，小便不利，大便閉結等證)
(前第2條［歷歷有聲］與本條［腹滿，口舌乾燥］為狹義［痰飲］的主要證候。前言［水走腸間］與本條［此腸間有水氣］指狹義痰飲的病變部位)
(痰飲在腸，府氣壅塞不通，故用分消法，以己椒藶黃丸攻逐其水飲)

　 　 己 椒 藶 黃 丸 方 ：

防 己 　 椒 目 　 葶 藶 （ 熬 ） 　 大 黃 各 一 兩　 　 上 四 味 ， 末 之 ， 蜜 丸 如 梧 子 大 ， 先 食 飲 服 一 丸 ，日 三 服 ， 稍 增 ， 口 中 有 津 液 ， 渴 者 加 芒 硝 半 兩 。
(防己、椒目，瀉濕行水，導飲於前，使清者從小便而去；葶藶、大黃，攻堅決壅，推飲於後，使濁者從大便而下。如此前後分銷，則飲去，滿除。脾氣得運，津液上承，則口乾舌燥自癒。)
(服後有兩種轉歸:一是方後云:［口中有津液］，為飲去病解之徵；一是後方云:［渴］者，乃口舌乾燥之加劇乃飲阻、氣結、熱滯，故用芒硝，取其鹹寒以軟堅破結。此湯只能用於飲邪內結腑氣不通之實證，如脾虛停飲者，不可用之。)
　 　 卒 嘔 吐 ， 心 下 痞 ， 膈 間 有 水 ， 眩 悸 者 ， 小 半 夏 加茯 苓 湯 主 之 。
(飲停於胃，胃失和降，水飲上逆，故突然發生嘔吐，飲邪停積，氣機不暢，則心下痞滿；飲邪上逆，蒙蔽清陽，故頭目昏眩；濁陰之邪上凌於心，則悸。本條與28條比兼見目眩心悸，故加茯苓以導水下行)

　 　 小 半 夏 加 茯 苓 湯 方 ：

半 夏 一 升 　 生 薑 半 斤 　 茯 苓 三 兩 一法 四 兩 。　 　 上 三 味 ， 以 水 七 升 ， 煮 取 一 升 五 合 ， 分 溫 再 服 。
　 　 假 令 瘦 人(其人素盛今瘦) 臍 下 有 悸(痰飲在下焦) ， 吐 涎 沫(膀胱氣化不行，小便不利，水無去路，逆而上行) 而 癲 眩(清陽不升，頭目暈眩) ， 此 水 也 ， 五苓 散 主 之 。
(
　 　 五 苓 散 方 ： 澤 瀉 一 兩 一 分 　 豬 苓 三 分 （ 去 皮 ） 　茯 苓 三 分 　 白 朮 三 分 　 桂 枝 二 分 （ 去 皮 ）
　 　 上 五 味 ， 為 末 ， 白 飲 服 方 寸 匕 ， 日 三 服 ， 多 飲 暖水 ， 汗 出 愈 。(欲使表裡分消其水，非挾有表邪而欲兩解之意)

　 　 〔 附 方 〕

《 外 臺 》 茯 苓 飲 ： 治 心 胸 中 有 停 痰 宿 水 ， 自 吐 出 水後 ， 心 胸 間 虛 ， 氣 滿 ， 不 能 食 ， 消 痰 氣 ， 令 能 食 。　 　 茯 苓 　 人 參 　 白 朮 各 三 兩 　 枳 實 二 兩 　 橘 皮 二 兩半 　 生 薑 四 兩
　 　 上 六 味 ， 水 六 升 ， 煮 取 一 升 八 合 ， 分 溫 三 服 ， 如人 行 八 九 里 進 之 。
(飲病吐後氣滿不能食，是由脾虛不能運化，飲停於心胸所致，故以此方健脾胃，消痰飲，攻補兼施，調理脾胃。)
　 　 咳 家 其 脈 弦 ， 為 有 水 。 十 棗 湯 主 之 。
(脈弦，言不浮不沉，既無外感之浮脈，無內傷家之數脈)方見 上 。
　 　 夫 有 支 飲 家 ， 咳 煩 胸 中 痛 者 ， 不 卒 死 ， 至 一 百 日或 一 歲 ， 宜 十 棗 湯 。 方 見 上 。
(支飲之病有輕重之分。［咳逆椅息，短氣不得臥］等證。為支飲家常見的證候；本條除上證具備外，證見心煩、胸中痛，為支飲之重證。水飲久積膈間，有化熱之勢，故心煩；飲邪阻礙氣道，陽氣不通，故胸中痛。)
　 　 久 咳 數 歲 ， 其 脈 弱 者 可 治 ； 實 大 數 者 死 ； 其 脈 虛者 必 苦 冒 。 其 人 本 有 支 飲 在 胸 中 故 也 。 治 屬 飲 家 。
(久咳正氣已虛，見實大數之脈，則邪氣盛，脈證不符，欲補其正，有妨於邪；欲攻其邪，有傷於正，故難治。)
(久咳見虛脈，乃正邪俱衰之候。病者為冒所苦，因上焦宗氣不布，水飲之邪，濁陰之氣，逆而上衝，蒙蔽清陽，故頭昏目眩，當從引論治。)
　 　 咳 逆 倚 息 不 得 臥(支飲主證) ， 小 青 龍 湯 主 之 。 方見 上 。
 (     (本條屬於外寒引動內飲之支飲證。故應有但坐不得臥、寒熱、身痛等證並見。乃為第十一條出其方治。)
(麻黃、桂枝散外寒，宣肺平喘；半夏消內飲，化痰降逆，乾薑、細辛化飲散寒；桂枝配芍藥，調和營衛；五味子歛肺止咳，防其耗散太過；甘草緩麻黃烈性。)
(本方既用於溢飲，又用於支飲，由於都具備了小青龍湯的主要證候，故均用之。)

         青 龍 湯 下 已 ， 多 唾 口 燥 (寒飲將去，渴者為欲解，多吐稠痰)， 寸 脈 沉(寒飲盛於上) ， 尺 脈 微(腎陽虛於下) ， 手 足厥 逆 (真陽虛弱)， 氣 從 小 腹 上 衝 胸 咽(衝氣挾腎經上行) ， 手 足 痹(營衛行澀，經絡時疏不適) ， 其 面 翕 熱 如 醉 狀 (氣上衝的結果)，因 復 下 流 陰 股(衝氣復還下焦) ， 小 便 難(膀胱無氣以化水) ， 時 復 冒 者(衝氣時發時止) ， 與 茯 苓 桂 枝 五 味 甘草 湯 ， 治 其 氣 衝 。
(自此以下五條論述支飲的體虛患者服小青龍湯後的變證，較詳細地闡述了證變法辯論治原則，並詳列方要加減如同一份病歷記載。)
( 小青龍湯暑溫散之劑，體虛之輩服之，易於發越陽氣而引動衝氣，使變證叢生。)
(桂枝、甘草，辛甘化陽以平衝；茯苓、五味，收斂耗散之真氣)
(本方與<<奔豚氣病>>篇的苓桂甘棗湯指一味之差，彼乃上焦心陽不足，下焦有水飲停留；此則下焦腎陽不足，上焦有水飲停聚。前者通陽利水而防衝逆；後者雖具有通陽利水之功，但重在平衡降逆。)

　 　 桂 苓 五 味 甘 草 湯 方 ：(治氣衝)

茯 苓 四 兩 　 桂 枝 四 兩 （ 去 皮 ） 　 甘 草 三 兩 （ 炙 ） 　五 味 子 半 升　 　 上 四 味 ， 以 水 八 升 ， 煮 取 三 升 ， 去 滓 ， 分 溫 三 服。

　 　 衝 氣 即 低(桂、苓之力) ， 而 反 更 咳 、 胸 滿 者(肺中匿伏之寒飲續出) ， 用 桂 苓 五 味 甘 草湯 去 桂(衝逆已平故去之，改以治咳、滿為主) 加 乾 薑 、 細 辛(溫肺散寒) ， 以 治 其 咳 滿 。

　 　 苓 甘 五 味 薑 辛 湯 方 ：(治支飲不嘔吐)

茯 苓 四 兩 　 甘 草 　 乾 薑 　 細 辛 各 三 兩 　 五 味 子 半 升　 　 上 五 味 ， 以 水 八 升 ， 煮 取 三 升 去 滓 ， 溫 服 半 升 ，日 三 服 。
(王子接說:兩次用桂而邪不伏，以桂能去陽分凝滯之寒，不能區臟腑凝滯之寒，必得乾薑、細辛大辛大熱，方能瀉胸中之滿而止咳也。)

　 　 咳 滿 即 止 ， 而 更 復 渴(薑辛之力) ， 衝 氣 復 發 者(薑辛之副作用，薑辛熱氣動衝氣) ， 以 細 辛 、 乾薑 為 熱 藥 也 ， 服 之 當 遂 渴(宜再用苓乾五味甘草湯平衝逆) ， 而 渴 反 止 者( 另一種情況發生)， 為 支 飲 也(此時咳滿未必停止) 。 支飲 者 法 當 冒 ， 冒 者 必 嘔(支飲之冒乃飲邪犯胃壁嘔吐，若氣衝之冒不會偶吐) ， 嘔 者 復 內 半 夏 以 去 其 水(去胃中之水) 。(論氣衝與支飲的鑑別)

　 　 桂 苓 五 味 甘 草 去 桂 加 薑 辛 夏 湯 方 ：(治支飲嘔吐)

茯 苓 四 兩 　 甘 草 　 細 辛 　 乾 薑 各 二 兩 　 五 味 子 　 半夏 各 半 升　 　 上 六 味 ， 以 水 八 升 ， 煮 取 三 升 ， 去 滓 ， 溫 服 半 升， 日 三 。

　 　 水 去 嘔 止(水在胃為冒、為嘔；水在肺為喘、為腫，服上方後胃中水飲以化而嘔吐止) ， 其 人 形 腫 者(肺衛之氣鬱滯不通，餘邪未盡，飲迫於肺衛所致) ， 加 杏 仁 主 之 。 其 證 應 內麻 黃(可發汗消腫) ， 以 其 人 遂 痹(其人尺脈微，手足痹，陰陽皆虛) ， 故 不 內 之(不加麻黃只用杏仁宣利肺氣，氣化則飲消) 。 若 逆 而 內 之 者 ， 必 厥 (厥逆之變因麻黃發汗之故)，所 以 然 者 ， 以 其 人 血 虛 ， 麻 黃 發 其 陽 故 也 。

　 　 苓 甘 五 味 加 薑 辛 半 夏 杏 仁 湯 方 ：(治飲迫於肺衛而形腫，以人虛故以杏仁代麻黃)

茯 苓 四 兩 　 甘 草 三 兩 　 五 味 半 升 　 乾 薑 三 兩 　 細 辛三 兩 　 半 夏 半 升 　 杏 仁 半 升 （ 去 皮 尖 ）　 　 上 七 味 ， 以 水 一 斗 ， 煮 取 三 升 ， 去 滓 ， 溫 服 半 升， 日 三 服 。

　 　 若 面 熱 如 醉(咳嗽、胸滿、眩冒，形腫等證又加上面熱如醉。面熱如醉，乃胃熱隨經上衝薰其面所致，故加大黃以苦寒泄熱) ， 此 為 胃 熱 上 衝 熏 其 面 ， 加 大 黃 以 利之 。(水飲挾熱的證治)
(本證［面熱如醉］與前條第36條［面翕熱如醉狀］，其色同，其病機異。36條是腎虛陽浮，衝氣隨之而動；本證是水飲挾胃熱隨經上衝熏其面，故一用苓桂五味甘草湯以平衝氣；一用苓甘五味薑辛夏杏大黃湯化飲泄熱)
(以上6條主要精神在於說明下虛上實的痰飲咳嗽證，不同於一般痰飲病情，而痰飲又有虛寒雨挾熱的不同，因此，其中飲逆與衝氣的鑑別，戴陽與胃熱的互勘，虛實標本，錯綜複雜，必須細緻分析，靈活處理。)

　 　 苓 甘 五 味 加 薑 辛 半 杏 大 黃 湯 方 ：

茯 苓 四 兩 　 甘 草 三 兩 　 五 味 半 升 　 乾 薑 三 兩 　 細 辛三 兩 　 半 夏 半 升 　 杏 仁 半 升 　 大 黃 三 兩　 　 上 八 味 ， 以 水 一 斗 ， 煮 取 三 升 ， 去 滓 ， 溫 服 半 升， 日 三 服 。

　 　 先 渴 後 嘔 ， 為 水 停 心 下 ， 此 屬 飲 家 ， 小 半 夏 加 茯苓 湯 主 之 。
(第28條與本條均有口渴一症，但第28條乃嘔吐損傷津液，本條口渴乃因胃有停飲，津液不能上承，兩者病機各異)
(本條與30條比，30條卒嘔吐，心下痞，眩悸，因膈間有水，而本條先渴後嘔，水停心下，似乎有別，殊不知膈間有水是由胃中飲邪上犯，而本條先渴後嘔病機亦同，故軍用小半夏加茯苓湯。)

結語
本篇討論痰飲病和咳嗽證，但重點討論痰飲，而咳嗽僅是痰飲病過程中的一個症狀，並不包括其他原因所致的咳嗽。
痰飲病的形成，有因於脾陽不振者，有因於肺失通調者，亦有因於腎虛不能主水者等等，但其中主要責之於脾陽虛弱。因脾屬土而居中央，土虛而不能制水，故水液停聚而成為痰飲病。由於水液停聚的部位和症狀不同，故有痰、懸、溢、支四飲之分。在腸胃者，謂之痰飲(狹義)；在脇下者，謂之懸飲；在體表者，謂之溢飲；在胸膈者，謂之支飲。但四飲不能截然分開，往往互相影響。此外，飲邪在體內長期渚留，伏而根深蒂固者，稱為留飲和伏飲。飲之輕者，稱為微飲，並非四飲之外又有此三飲。痰飲的病情，有上下內外之分，其臨床證候不外嘔、咳、喘、滿、痛、腫、悸、眩等。
痰飲的治療，是［以溫藥和之］為原則，其中溫化為正治法。具體治法，有發汗、攻下、利小便等法。苓桂朮甘湯、腎氣丸健脾溫腎，為治本之圖。由於飲邪有偏於上下和內外之分，故具體治法又個不同。如飲邪上犯，可用小半夏湯、小半夏加茯苓湯、葶藶大棗瀉肺湯以治其標；兼表裡證，可用大小青龍湯以發汗；飲邪在中下焦，用澤瀉湯，五苓散以利小便；飲邪深固難化，可用十棗湯、甘遂半夏湯以逐水，並可用厚朴大黃湯，己椒藶黃丸以去其實。此外，痰飲久留，每多虛實錯雜，如木防己湯、木防己去石膏加茯苓芒硝湯，即為此而設。至於小青龍湯伏後的變證處理，是辨證施治的舉例示範，旨在示人證變藥變，靈活施治。
篇中治四飲的方劑不是截然分開的。如治懸飲的十棗湯又可治支飲；治支飲的小青龍湯又可治溢飲，體現了異病同治的原則。又如痰飲病的形成，主要責之脾胃陽微，而致水飲停留不化，所以治痰飲方中，每每兼固脾胃，佐以甘草、大棗等品，扶益脾胃以治本。

歸納簡表

痰飲分類:1.痰飲---素盛今瘦 ，水走腸間有聲
               2.懸飲---飲後水流脇下，咳唾引痛
               3.溢飲---飲水歸於四肢，不得汗出身疼痛
               4.支飲---咳逆椅息，短氣不得臥，形如腫
痰飲:
       1.心下有痰飲---胸脅支滿目眩---苓桂朮甘湯---通陽利水
       2.短氣有微飲---2-1胃陽不振---苓桂朮甘湯---培土制水
                                2-2腎陽不足---腎氣丸---溫腎化水
       3.留飲欲去未去---欲自利，利反快，心下續堅滿---甘遂半夏湯---行水逐飲
       4.膈間有水，水停心下---嘔吐，心下痞 ，眩悸，先渴後嘔---小半夏加茯苓湯---降逆止嘔利水
       5.腸間有水---腹滿口燥，二便不通---己椒藶黃丸---泄滿下水
       6.臍下有水---瘦人臍下悸，吐涎沫，顛眩---五苓散---通陽利水
   
懸飲:脈沉而弦 ，脇內引痛---十棗湯---逐飲下水

辨證論治:
      1.溢飲---飲水流行，當汗出而不汗出，當發其汗---
            1-1新病飲從熱化---大青龍湯---發表清熱；
            1-2久病飲從寒化---小青龍湯---發表消飲
      2.支飲---
            1.喘滿心下痞堅面黑，脈沉緊，吐下不癒---膈間支飲，虛者---木防己湯以補虛瀉飲；實者---木防己去石膏加茯苓芒硝湯
            2.心下支飲---其人苦冒眩---澤瀉湯---培土制水
            3.酒客支飲---支飲胸(腹)滿---厚朴大黃湯---清熱泄滿
            4.支飲在肺---支飲不得息--- 葶藶大棗瀉肺湯---瀉以決壅
            5.嘔家嘔而不渴---小半夏湯---滌飲降逆
            6.支飲咳家---咳煩胸中痛---十棗湯---下水逐飲
            7.變證辨治:咳逆椅息不得臥---小青龍湯---溫寒滌飲
               一變---氣逆上衝---桂苓五味甘草湯---治衝氣
               二變---反更咳滿---苓甘五味姜辛湯---治其咳滿
               三變---眩冒嘔吐---苓甘五味甘草去桂加乾薑細辛半夏湯---去水
               四變---身形浮腫---苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯---宣肺利氣
               五變---胃熱上衝---苓甘五味加薑辛半杏大黃湯---清泄裡熱
            8.支飲預後---1.脈弦數，冬夏難治---寒飲 2.脈弱---可治
 3.脈實大數---死 4.脈虛---苦冒，其人本有支飲在胸中。

水在五臟:
        1.在心---心下堅築短氣，惡水不欲飲
        2.在肺---吐涎沫，欲飲水
        3.在脾---少氣身重
        4.在肝---脇下支滿，嚏而痛
        5.在腎---心下悸
(作者:楊百茀   田玉美)




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