婦人妊娠病脈證并治第二十

婦 人 妊 娠 病 脈 證 并 治 第 二 十

師 曰 ： 婦 人 得 平 脈 (無病脈)， 陰 脈 小 弱 (陰脈，尺脈。因胎初成，需血供養，故陰脈稍弱)， 其 人 渴 ， 不 能 食(渴、嘔吐或欲嘔，不能食，都是妊娠遏阻之漸)，無 寒 熱 (無外感)， 名 妊 娠 ， 桂 枝 湯 主 之 (解肌、和營衛、調陰陽、和中降逆。對脾胃虛寒的妊娠惡阻，用之效用較佳)。 方 見 下 利 中 。 於 法 (一般情況)六 十日 當 有 此 證 ； 設 有 醫 治 逆 者(逆，一說誤治，一說惡阻胎氣上逆) ， 卻 一 月(90日) 加 吐 下 者(又加吐下) ， 則 絕 之(絕，極。說病更嚴重)。123
(吳謙認為用桂枝湯藥證不合，但何炎燊、門純德的醫案具用桂枝湯收功) 　 　 婦 人 宿 有 癥 病 (凝血內結)， 經 斷 未 及 三 月 ， 而 得 漏 下 不 止 (瘀血內結，氣滯不利，經水不利)，胎 動 在 臍 上 者(癥病為害，非真正妊娠) ， 為 癥 痼 害 。 妊 娠 六 月 動 者 (胎動一般正常都在五個月以上，且按之柔軟)， 前 三 月 經 水利 時 ， 胎 也 (正常懷孕)。 下 血 者(若前三個月有下胚血情況) ， 後 斷 三 月 衃 也(後三個月斷經，但臍上如胎動，按之硬痛 ，不是妊娠而是癥病)。 所 以 血 不 止 者 ，其 癥 不 去 故 也(瘀血日久，影響月經導致不調，漏下不止) ， 當 下 其 癥 ， 桂 枝 茯 苓 丸 主 之 。
(陸淵雷云:若素無癥病，於妊娠二、三月，間見少量之血者，往往不為病。 經斷未及三個月，則受孕至多未及四個月，雖或胎動，絕不在臍上，必別有原因。合觀素有癥病與漏下，則知子宮本有肌種，受孕後其腫往往增進，於是子宮之膨 大，視無病之婦相差甚遠，故未及四月而動勢及於臍上，是為癥痼害明矣。無病之孕，二三月間見血者，其量既少，旋亦自止，今血不止，是其癥不去故也。)
(婦人有癥病(子宮肌瘤)固可受孕，但受孕率一般較低，並且必須肌瘤不大(才比較有可能受孕)。受孕二三月後，由於胚胎漸長，壓迫子宮肌瘤而出血者間亦有之，應宗桂枝茯苓丸化裁，使驅邪而不傷正，化癥以保胎)
(治小產:奪命丸:，即本方。專治婦人小產，下血至多，子死腹中，其人憎寒，手指唇口爪甲青白，面色黃黑，或胎上搶心，則悶悶欲死，冷汗自出，喘滿不食，或食毒物，或誤服草藥傷動胎氣，下血不止，胎尚未殞，服之可安。已死，服之可下。(婦人良方))
(催生湯:即本方水煎服，候產母腹痛腰痛，見胞漿下，方服。(濟陰綱目))
(治胞衣不下之危險證:牡丹丸:即本方蜜丸如彈子大，每服1丸，細嚼淡醋湯送下，治胎腐爛腹中危甚者，立可取出。(達生篇))
(治產後玉門不閉:桂苓湯:即本方加大黃作湯。凡產後玉門不閉，除瘀血則清血充暢，其不閉自閉(產育論))
(現代研究:將本方加味改為湯劑，受治療輸卵管阻塞引起不孕證的啟發，並治療心血管疾病而有心氣虛，氣虛血瘀者，效果滿意。認為通陽化瘀可能是在擴張血管，調整血循環的同時，促使溶解血塊，消散瘀血，以改變血液動力學及流變學，恢復血液循環的正常功能而達到治療的目的。)

　 　 桂 枝 茯 苓 丸 方 ：

桂 枝 　 茯 苓 　 牡 丹 （ 去 心 ） 　 芍 藥 　 桃 仁 （ 去 皮 尖熬 ） 各 等 分 　 　 上 五 味 ， 末 之 ， 煉 蜜 和 丸 ， 如 兔 屎 大(比梧桐子稍大) ， 每 日 食 前服 一 丸 ， 不 知 ， 加 至 三 丸 。
　 　 婦 人 懷 娠 六 七 月 ， 脈 弦 發 熱(弦為虛為寒，內格其陽於外而發熱，陰寒內逆而作脹) ， 其 胎 愈 脹 ， 腹 痛 惡寒 者 (非身痛背惡寒之外感證)， 少 腹 如 扇 (如被風吹之狀)， 所 以 然 者 ， 子 臟 開 故 也 (子宮不能閉合)， 當 以 附 子 湯溫 其 臟 。 方 未 見 。
(後世認為即傷寒論之附子湯，但張璐認為非真陽虛陰寒者不可用。近人則用附子湯化裁而用於外治熱敷腹部)
　 　 師 曰 ： 婦 人 有 漏 下 者 (非經期而下血，量少而淋漓不斷)， 有 半 產 後 因 續 下 血 都 不 絕者 (三月前約小產，三個月後約半產。小產後下血不止，量多且湧的崩漏證)， 有 妊 娠 下 血 者 ， 假 令 妊 娠 腹 中 痛 ， 為 胞 阻(胞中氣血不和而阻其化育也) ， 膠 艾 湯主 之 。
　 　 芎 歸 膠 艾 湯 方 ： 一 方 加 乾 薑 一 兩 。 胡 氏 治 婦 人 胞動 ， 無 乾 薑 。(張氏醫通云:若脈遲緩，陰勝於陽，則加乾薑，陽勝於陰，則加黃芩，可不言而喻矣)
　 　 芎 藭 　 阿 膠 　 甘 草 各 二 兩 　 艾 葉 　 當 歸 各 三 兩 　芍 藥 四 兩 　 乾 地 黃(阿膠養陰止血，艾葉溫經暖宮，四物養血和血，甘草調和諸藥，清酒行藥力)
　 　 上 七 味 ， 以 水 五 升 ， 清 酒 三 升 ， 合 煮 取 三 升 ， 去滓 ， 內 膠 ， 令 消 盡 ， 溫 服 一 升 ， 日 三 服 ， 不 差 ， 更 作 。
(陳念祖云:此方為經水不調，胎前產後之總方)
(治崩漏走下不止，即本方加丁香末。(衛生家寶))
(通過臨床上加味膠艾四物湯，對胎孕異位(宮外孕)，葡萄疫(紫斑)治療，取得顯著療效)
　 　 婦 人 懷 妊 ， 腹 中 疠(唸[立]或[絞]即絞)痛 (腹中急痛、或綿綿而痛)， 當 歸 芍 藥 散 主 之 。(肝脾不和而妊娠腹痛治法)
(以方測證:本證多伴有小便不利，足胕浮腫之症)

　 　 當 歸 芍 藥 散 方 ：(養血疏肝，健脾利濕)

當 歸 三 兩 　 芍 藥 一 斤 （ 一 作 六 兩 ） 　 茯 苓 四 兩 　 白朮 四 兩 　 澤 瀉 半 斤 　 芎 藭 半 斤 （ 作 三 兩 ） 　 　 上 六 味 ， 杵 為 散 ， 取 方 寸 匕 ， 酒 和 ， 日 三 服 。
(現代臨床研究:本方治療不孕症(原發性或繼發性)，習慣性流產，月經不調，痛經等，取得一定的療效。)
　 　 妊 娠 嘔 吐 不 止(遏阻比較嚴重) ， 乾 薑 人 參 半 夏 丸 主 之 。(胃虛而寒飲盛的惡阻證治，以方測證，多吐清稀涎末，口乾不渴，或渴喜熱飲等，方中乾薑、半夏具屬妊娠禁忌之藥，故加人參以固胎，陳念祖云:半夏得人參，不僅不礙胎，且能固胎；樓全善云:余治妊娠病，屢用半夏未嘗動胎，亦有故無損之義，何必拘泥。但用之仍宜慎)
(趙以德云:先因脾胃虛弱、津液留滯，蓄為痰飲，至妊二月後，胚化成胎，濁氣上衝，中焦不勝其逆，痰飲遂湧，嘔吐而已，中寒乃起)
(尤怡云:陽明之脈，順而下行者也。有寒則逆，有熱亦逆，逆則飲必從之，而妊娠之體，精凝血聚，每多蘊而成熱者矣，按[外台]方，青竹茹、橘皮、伴下各5兩，生薑、茯苓各4兩，麥冬、人參各3兩，為治胃熱氣逆嘔吐之法，可補仲景之未備也。)
(桂枝湯治惡阻乃一時性陰陽氣化失調，本方治惡阻屬於長時間寒飲上逆)

　 　 乾 薑 人 參 半 夏 丸 方 ：

乾 薑 　 人 參 各 一 兩 　 半 夏 二 兩 　 　 上 三 味 ， 末 之 ， 以 生 薑 汁 糊 為 丸 ， 如 梧 桐 子 大 ，飲 服 十 丸 ， 日 三 次 。
　 　 妊 娠 ， 小 便 難 (小便不利、淋瀝不爽、小便灼熱、經中作痛。及後世說的子淋)， 飲 食 如 故 (病不在中焦)， 當 歸 貝 母 苦 參 丸 主 之。(血虛熱鬱小便不利)

　 　 當 歸 貝 母 苦 參 丸 方 ： 男 子 加 滑 石 半兩 。

當 歸 四 兩 (養血、補血)　 貝 母 四 兩 (利氣解鬱，既清水之上源，兼治下焦熱淋)　 苦 參 四 兩(利濕，除熱結) 　 　 上 三 味 ， 末 之 ， 煉 蜜 丸 (白蜜潤燥)如 小 豆 大 ， 飲 服 三 丸 ， 加至 十 丸 。
　 　 妊 娠 有 水 氣(子腫) ， 身 重 、 小 便 不 利 ， 洒 淅 惡 寒 ， 起 即頭 眩 ， 葵 子 茯 苓 散 主 之 。(妊娠有水氣證治)
(妊娠六七月，胎兒漸長，需更多的氣血以養之。如氣血不足，氣化遲 難，小便不利，水濕不行，瀦留於肌體而身重，甚至水濕泛溢於肌膚而為腫，俗稱[胎腫]，更由於濕阻陽遏，陽氣不能衛外而洒淅惡寒，清陽不升而起即頭炫。故 主利小便為急，使小便利則水濕去，水濕去則陽氣通，而諸證自除)
(上條偏血虛，本條偏水濕實邪)(本方和蒲灰散同屬通陽利水之法)
(小便不利比前條的小便難更重，故專以葵子茯苓散滑竅利水為主。但葵子性滑利鬱，易致墮胎，故用量宜慎)

　 　 葵 子 茯 苓 散 方 ：

葵 子 一 斤 　 茯 苓 三 兩 　 　 上 二 味 ， 杵 為 散 ， 飲 服 方 寸 匕 ， 日 三 服 ， 小 便 利則 愈 。
　 　 婦 人 妊 娠 ， 宜 常 服 當 歸 散 主 之 。(血虛有熱而胎不安者宜之，無病不必服)
(朱震亨云:此方養血清熱之劑，瘦人血少有熱，胎動不安，素曾半產者皆宜之，以清其源而無後患也)
(以方測證:以多伴有面黃形瘦，神疲氣卻，納少，低燒，大便不爽等)

　 　 當 歸 散 方 ：

當 歸 　 黃 芩 　 芍 藥 　 芎 藭 各 一 斤 　 白 朮 半 斤 　 　 上 五 味 ， 杵 為 散 ， 酒 服 方 寸 匕 ， 日 再 服 ， 妊 娠 常服 即 易 產 ， 胎 無 苦 疾 ， 產 後 百 病 悉 主 之 。
　 　 妊 娠 養 胎 ， 白 朮 散 主 之 。(脾虛寒濕胎動不安的治法)
(本條為孕婦素體偏於脾陽虛，寒濕內盛，以致氣血生化之源不足，不能正常的供應胎兒營養，影響胎兒發育成長，而有胎動不安的症狀表現。此外，多伴有心腹時痛，氣逆上阻，時泛清涎等證，故用白朮散健脾溫中除濕，而安其胎)
(尤怡云:白朮主安胎為君，芎藭主養胎為臣，蜀椒主溫胎為佐，牡蠣主固胎為使，按瘦而多火者，宜用當歸散，肥而多寒者，宜用白朮散)
(治胎不長白朮圓(產科心法):即本方加阿膠、地黃、當歸共為末蜜丸。治婦人月經不行，已六七月，從前月事都準，今又無病，腹不見大，脈見微滑但不甚旺，此胎不長也)

　 　 白 朮 散 方 ： 見 《 外 臺 》 。

白 朮 　 芎 藭 　 蜀 椒 三 分 去 汗 　 牡 蠣 　 　 上 四 味 ， 杵 為 散 ， 酒 服 一 錢 匕 ， 日 三 服 ， 夜 一 服。 但 苦 痛 ， 加 芍 藥 ； 心 下 毒 痛 ， 倍 加 芎 藭 ； 心 煩 吐 痛 ，不 能 食 飲 ， 加 細 辛 一 兩 ， 半 夏 大 者 二 十 枚 。 服 之 後 ， 更以 醋 漿 水 服 之 。 若 嘔 ， 以 醋 漿 水 服 之 ； 復 不 解 者 ， 小 麥汁 服 之 。 已 後 渴 者 ， 大 麥 粥 服 之 ， 病 雖 愈 ， 服 之 勿 置 。
　 　 婦 人 傷 胎 ， 懷 身 腹 滿 ， 不 得 小 便 ， 從 腰 以 下 重 ，如 有 水 氣 狀 。 懷 身 七 月 ， 太 陰 當 養 不 養 ， 此 心 氣 實 ， 當刺 瀉 勞 宮 及 關 元 ， 小 便 微 利 則 愈 。
(所謂[心氣實]，指心火氣盛的意思。心火盛則制金，費金不能通調水 道則小便不利，故見腹部脹滿，腰以下沉重，如水氣狀，以致胎失所養，而謂之[傷胎]。[勞功]，心主穴也，針之以瀉其氣實。刺[關元]穴，以行氣利水。但 程林認為，關元穴為小腸之募，雖刺之小便能通利，但不可妄用，因為刺之能墮胎)
(千金、外台、脈經之逐月養胎之說如下:妊娠一月，足厥殷脈養；二月，足少陽脈養；三月，手少陰脈養；四月，手少陽脈養；五月，足太陰脈養；六月，足陽明脈養；七月，手太陰脈養；八月，手陽明脈養；九月，足少陰脈養)見 玉函 。

  本篇內容歸納:
早期診斷:婦人得平脈，因脈小弱，其人渴，不能食，無寒熱。於法60日當有此證。
癥胎鑑別:1.婦人素有癥，經斷未及三月，而得露下不止，胎動在臍上者---癥痼害。2.妊娠六月動者，前三月經水利時---胎也。
常見諸疾:1.惡阻1-1脾胃虛寒---桂枝湯(和中降逆)1-2脾虛寒飲---乾薑人參半夏丸(溫中降逆)
                 2.腹痛2-1陽虛寒盛---附子湯(溫其臟)2-2衝任虛寒---膠艾湯(溫經暖宮)2-3肝脾不調---當歸芍藥散(調和肝脾)
                 3.露下:3-1癥病下血---桂枝茯苓丸(化癥止血)3-2衝任虛寒，陰血不能內守---膠艾湯(溫經補血)
                 4.小便病證4-1血虛熱鬱而小便難---當歸貝母苦參丸(養血清熱散結)4-2氣化受阻而小便不利---葵子茯苓散(滑竅利水)
                 5.胎氣不安5-1血虛濕熱內阻---當歸散(養血調肝，清化濕熱)5-2脾虛寒濕滯留---白朮散(健脾溫中，除濕安胎