瘡癰腸癰浸淫病脈證并治第十八

瘡 癰 腸 癰 浸 淫 病 脈 證 并 治 第 十 八

諸 浮 數 脈(浮數若為外感風熱，則應以身體發熱為主)
， 應 當 發 熱 ， 而 反 洒 淅 惡 寒(反而以身體惡寒為主) ， 若 有 痛 處(身體某一局部有固定痛處而拒按) ，當 發 其 癰 。

(營衛稽留於經脈之中，壅遏而不得行，營氣不從，癰腫局部熱毒壅塞，營血凝滯，故紅腫熱痛，痛處不移，衛氣不能發越暢行，則洒淅惡寒)
(臨床上凡瘡癰初起和潰膿階段，發熱與惡寒常常並見，且有局部疼痛的特徵)
(脈經論臃腫之脈如下:
1.脈微而遲，必發熱，弱而數，為振寒，當發臃腫。
2.脈浮而數，身體無熱，其形嘿嘿，胸中微噪(一作胃中微噪)，不知痛之所在，此人當發癰腫。
3.脈滑而數，數則為熱，滑則為實，滑則主榮，數則主衛，營衛相逢，則結為癰，熱之所過，則為膿也。

　 　 師 曰 ： 諸 癰 腫 ， 欲 知 有 膿 無 膿 ， 以 手 掩 腫 上 ， 熱者 為 有 膿 ， 不 熱 者 為 無 膿 。(營衛凝鬱只是癰腫，鬱而生熱，熱毒熾盛，使局部發熱，使氣血腐化才成膿)
(吳謙醫宗金鑑之外科心法要訣云:
以手按之，堅硬者，無膿之象；不熱者，無膿；熱者，有膿；按之大軟者，內膿已熟；半軟半硬者，膿未全成；按之指即起復者，有膿；不復者，無膿；深按之而速 起者，內是稀黃水；深按之而緩起者，內是壞污膿；按之實而痛甚者，內必是血、按之虛而不痛者，內必是氣。輕按即痛者，其膿淺；重按方痛者，其膿深；薄皮剝 起者，其膿必淺；皮色不變，不高阜者，其膿必稠。)
(黃樹曾云:
癰腫痛癢，多屬於火，膿流肉腐，皆傷於陰。製法總宜清火養陰為主，而加開胃健脾之藥，人參止用錢許，數劑即效。又凡治癰疽應注意其人肥脊，瘦弱之軀忌見 血，窗口若大，則肌肉難生，宜用圍藥......束其根盤，則頂自高而膿易成，繼之護心化膿可安。癰為陽毒，(但若)狀多平塌，皮色不紅，宜酌用陽和湯 (熟地、鹿角膠、白介子、肉桂、甘草、麻黃(先煮去沫)、薑炭)加減。以消為貴，以托為畏，切忌濫用刀針。癰證初起，亦宜用消藥，逾四、五日，始能用托藥)
(曹家達云:
與按癰疽大證......復有體虛為易腫大者，或婦人並在下體，未便開刀者，仙方活命飲成效卓著，當附存之。仙方活命飲方:乳香、末藥各2錢，炙甲片5 錢，皂角刺3錢，大貝4錢，甘草2錢，歸尾2錢，生黃耆3錢，赤芍4錢，銀花3錢。排膿加白芷。上右藥水煎服，即日止痛，膿成自潰，未成即消。)
(初起腫痛不甚紅者，可解表散毒法；如腫痛紅而硬者(將成膿)，宜清熱解毒、活血化瘀法；如按之熱而痛甚(膿初成未潰)，宜清熱解毒排膿法；如膿成已潰者，則宜生肌扶正法。)



　 　 腸 癰 之 為 病 ， 其 身 甲 錯 (營血澀滯，不能外榮皮膚。甲錯，皮膚粗糙摸之礙手)， 腹 皮 急 (緊張)， 按 之 濡 (有形的癰腫內結於腸，已經成膿，故腹皮急，按之濡軟如腫之形狀)， 如 腫狀 ， 腹 無 積 聚(與腹內積聚不同) ， 身 無 熱 ， 脈 數 (熱毒聚結於局部，斜熱不復散於外，病變侷限，故全身不發熱。但膿成血燥，局部瘀熱，加上陽氣不足，正不勝邪，故見脈數無力之象)， 此 為 腹 內 有 癰 膿 ， 薏 苡附 子 敗 醬 散 主 之 。
(陳實功曰:初起小腹疼痛，小便不利，六脈微緩，不作寒熱者輕。已成小腹種而堅硬，小便數而不利，六脈洪數者險。已饋時時下膿，裡急後重，日夜無度，疼痛不減者重。潰後膿腥臭穢，或流敗水濁淤，虛熱更增不食者死。)
(徐 振華於浙江中醫總結治療闌尾炎89例報告:關於本方適應證:右少腹壓 痛，可觸有包塊如掌大，便乾尿黃肢冷，病人多素體陽虛，面色萎黃，精神疲倦，舌苔淡白，脈不過數(或脈遲緩)，老人或小孩子多見此證，白血球檢查不高，不 論已成膿、未成膿，體溫在38度C以下，疼痛不劇烈，脈象細數或洪數者)
(本方臨床加減:血瘀加桃仁、桃花、穿山甲、地鱉蟲；膿毒重加冬瓜仁、赤小豆、紅藤；血虛加當歸、川芎、白芍；氣虛加黃耆、黨參；氣滯加木香、乳香；便必劇痛加大黃。)

　 　 薏 苡 附 子 敗 醬 散 方 ：

薏 苡 仁 十 分 　 附 子 二 分 　 敗 醬 五 分 　 　 上 三 味 ， 杵 為 末 ， 取 方 寸 匕 ， 以 水 二 升 ， 煎 減 半， 頓 服 ， 小 便 當 下 。
　 　 腸 癰 者 ， 少 腹 腫 痞 (瘀熱阻滯經脈，營血不暢。形腫於外，痞滿於內)， 按 之 即 痛 如 淋(小腹為厥陰所過，厥陰脈尋陰器，故少腹按而痛引陰莖，有如淋狀，而小便則自調也) ， 小 便 自 調 ，時 時 發 熱 ， 自 汗 出 ， 復 惡 寒 (正邪交爭，熱蒸營血，迫津外洩，熱邪外張。且熱毒壅遏營血引起衛氣不能暢行，故雖自汗出而又復惡寒)， 其 脈 遲 緊 者 (有力)， 膿 未 成(熱伏血瘀，蘊結不通，然營氣未腐，膿未成熟)， 可下 之 (即大黃牡丹皮湯)， 當 有 血 。 脈 洪 數 者 ， 膿 已 成 ， 不 可 下 也 ， 大 黃 牡丹 湯 主 之 。

　 　 大 黃 牡 丹 湯 方 ：

大 黃 四 兩 　 牡 丹 一 兩 　 桃 仁 五 十 枚 　 瓜 子 半 升 　 芒硝 三 合 　 　 上 五 味 ， 以 水 六 升 ， 煮 取 一 升 ， 去 滓 ， 內 芒 硝 ，再 煎 沸 ， 頓 服 之 ， 有 膿 當 下 ， 如 無 膿 ， 當 下 血 。
(歷代對大黃牡丹皮湯的適應證有四種不同的看法，看法較妥當的有:1.該方最適用於未成膿的腸癰實熱證，但也可以用於有膿的實熱腸癰，不能用於體虛有膿的實熱腸癰(可考慮用薏苡附子敗醬散)，關鍵在於辯證施治)
(鄭藝文云:腸癰化膿尚未潰破，未形成腹膜炎，應在可下之列。早下正所以防癰膿潰散，瀰漫於腹腔，故此謂之[有膿當下]。設尚未化膿，則熱血鬱血成瘀，用此散結破瘀之劑，則下血而消癰，不致養虎貽患。)
(本 方適應證:腸癰右下腹疼痛拒按，肌緊張、壓痛、反跳痛、發熱(體 溫在38度C以上)惡寒，自汗出，煩躁欲嘔，口渴欲飲，舌質紅或絳，苔黃或黃膩，脈弦滑數或遲緊；雖無發熱但大便閉結(或稀而不爽)，小便自調或色黃。腸 癰急證服本湯後，當下灰黑色如泥糊樣便才能好轉。又治產後血暈，悶絕狼狽，若口噤，則敲開灌之必效，欲產先煎下，以備緩急)
(臨 證時可據證加減:高熱者加銀花、紅藤、紫花地丁、石膏、花粉、連 翹；腹滿氣滯疼痛劇烈者，加木香、枳實、延胡索、厚朴、青皮、川楝子；有包塊者加乳香、沒藥、紅藤、炮山甲、牛膝；肝膿瘍者加柴胡、黃芩；如大便溏者，去 芒硝加苡仁；熱重於濕者家黃芩、黃連清熱解毒；濕重苔厚膩者加佩蘭、白蔻、藿香芳香化濕；舌質紅絳ˋ加麥冬。)

大黃牡丹皮湯和薏苡附子敗醬散比較表

	大黃牡丹皮湯	薏苡附子敗醬散
辯證要點	少腹種痞，按之即痛，右下腹闌門部位疼痛拒按，反跳痛，發熱自汗出惡寒，大便滯而不爽，舌紅苔黃，脈遲緊或弦滑數，新病體實者。	其身甲錯，腹皮急、按之濡，如腫狀，腹無積聚，身無熱，舌質淡紅，苔白微膩，脈虛數或細弱，體虛病程較長者。
病機	熱毒蓄結腸中，血瘀成癰，未成膿或膿初成，數裡熱實證	腸癰膿已成未潰，熱毒未淨陽氣不足，數裡虛夾熱證。
法治	蕩熱解毒、消腫排膿，逐瘀攻下	排膿消癰，清熱解毒，通陽散結
臨床運用	急性單純性闌尾炎，闌尾周圍膿腫、急性闌尾併發腹膜炎。屬陽明府實證者。	化膿性闌尾炎膿腫型，慢性闌尾炎化膿未潰。

(對於重型急性化膿性或壞疽性闌尾炎，闌尾炎合併腹膜炎有中毒性休克，或腹腔膿液多者，或嬰兒急性闌尾炎，妊娠闌尾炎合併瀰漫性腹膜炎，闌尾寄生蟲病等，均不宜使用本方)
(用本方治闌尾炎時劑量應大:冬瓜仁、米仁1-2兩，丹皮24克-30克，芒硝18-24克，桃仁12-18克，生大黃9-12克)
(國內臨床報導認為:不論未成膿或已成膿甚至膿腫，腸癰潰爛引起陽明府實證，以本方為基礎加減仍能取得一定療效，並提出早用並堅持用下法，突破了仲景[膿已成，不可下]的認識-鄧鐵濤老師經驗介紹)



　 　 問 曰 ： 寸 口 脈 浮 微 而 澀 (微，陽氣虛；澀，血虛。浮微澀，陰血不足，陽氣不固)， 法 當 亡 血 ， 若 汗 出 (若，或也)， 設不 汗 者 云 何 (從脈象看，或因亡血(吐衄下血崩漏之體內出血)，或由汗出所致。因為汗血同源。若上述兩項都不是)？ 答 曰 ： 若 身 有 瘡 ， 被 刀 斧 所 傷 ， 亡 血 故 也(外傷出血)。
(諸病源候論云:診金瘡血出太多，其脈虛細則生，數實大者死，小則生，浮大者死。所傷在陽處者，去血四、五斗，脈微緩而遲者生，急疾者死)
　 　 病 金 瘡 ， 王 不 留 行 散 主 之 。(金瘡概治方)

　 　 王 不 留 行 散 方 ：

王 不 留 行 十 分 （ 八 月 八 日 採 ）(秋氣肅歛氣全，有助於創傷癒合)　 蒴 藋 (讀碩調)細 葉 十 分 （ 七月 七 日 採 ） 　 桑 東 南 根 白 皮 十 分 （ 三 月 三 日 採 ）(春氣生發，促使肉芽生發) 　 甘 草十 八 分 　 川 椒 三 分 （ 除 目 及 閉 口 ， 去 汗 ） 黃 芩 二 分 　 乾薑 二 分 　 厚 朴 二 分 　 芍 藥 二 分 　 　 上 九 味 ， 桑 根 皮 以 上 三 味 燒 灰 存 性 ， 勿 令 灰 過 ，各 別 杵 篩 ， 合 治 之 為 散 ， 服 方 寸 匕 。 小 瘡 即 粉 之 ， 大 瘡但 服 之 ， 產 後 亦 可 服 。 如 風 寒 ， 桑 東 根 勿 取 之 ； 前 三 物， 皆 陰 乾 百 日 。
(王不留行散對各種機械創傷、瘀血兼出血症有效，在仲景治瘀諸法中，該方體現活血以止血的治法，影響後世名方如七厘散、活絡效靈丹、十灰散等著名止血方劑，皆於涼血止血中加入活血藥。)
(至金瘡出血不止方:煮桑根十沸，服一升即止；治久刺不出方:服王不留行即出，兼取根末貼之)
(根據國內報導蒴藋有如下作用:1.加速骨折癒合:取根莖，洗淨烘乾 研末，用時滲入少許的麵粉(4比1)，以白酒調成泥狀，平舖在紗布上敷於骨折處，再用夾板固定，每5-10天換藥乙次，每隔一天滴入白酒1次，平均治預期 限33-48天2.消腫3.治跌打受傷及骨折疼痛(蒴藋根6錢，酒水各半，煎好，濾去渣，加白糖一兩，攪和服。又治紅腫癰毒，蒴藋鮮根或葉切碎搗爛，稍加 雞蛋。搗和敷患處。4.止痛，粉末加入膠囊，每粒0.3克痛時服2粒。用於各種手術後切口痛、牙痛、腹痛等。另外，用王不留行治療帶狀泡疹:將王不留行用 細火炒黃，直到少數開花，然後研碎過篩，取細末，泡疹已破損者，將粉撒布於破饋之瘡面上，未破者，用麻油將王不留行粉末調成稀糊狀塗抹，每日三次，每次塗 藥後，局部無不良反應，約20分鐘可以止痛)

　 　 排 膿 散 方 ：

枳 實 十 六 枚(理氣破滯除鬱熱) 　 芍 藥 六 分 (用赤芍通血脈，涼血定痛)　 桔 梗 二 分(開提肺氣而排膿) 　 　 上 三 味 ， 杵 為 散 ， 取 雞 子 黃 一 枚 (血護陰滋)， 以 藥 散 與 雞 黃相 等 ， 揉 和 令 相 得 ， 飲 和 服 之 ， 日 一 服 。
(現在研究:主治胃癰或腸癰，膿成將潰或初潰，而瘀熱較盛之證。可以本方排膿化毒，膿成未潰，其脈滑數，屬瘀熱較盛者，方中芍藥宜用赤芍涼血化瘀；如初潰或潰後其脈虛數，屬虛熱較盛者，宜用白芍養血滋陰)
(白芍對所有格蘭氏陽性和陰性細菌均有抑制作用，桔梗不具任何抗菌性能)

　 　 排 膿 湯 方 ：(徐斌曰，上兩方，乃瘡癰不能散者概治之方，不獨為腸癰腫癰設也)

甘 草 二 兩 　 桔 梗 三 兩 　 生 薑 一 兩 　 大 棗 十 枚 　 　 上 四 味 ， 以 水 三 升 ， 煮 取 一 升 ， 溫 服 五 合 ， 日 再服 。
(以上二方，一散一湯，雖未載主治，但均為排膿而設。一般化膿性疾病如肺癰、胃癰、腸癰、瘰癧潰瘍流膿，中耳炎流膿、臍癰流膿及卵巢膿腫，凡屬內癰、金瘡皆可服用。
以藥測證:排膿散適用於潰瘍流膿，有疼痛及久病陰虛，或瘡癰將成者；排濃湯治癰膿從嘔出，治膿痰及膿血急迫，適用於風寒外束、咽喉腫潰化膿者。唯兩方藥力較薄，應用時，均可適當加入銀花、連翹、赤小豆、貝母、苡米、敗醬、丹皮、桃仁、瓜瓣之類解毒排膿藥，其效更顯。)
　 　 浸 淫 瘡 (浸，謂浸浸，淫，謂不已，謂此瘡浸淫流連不已)， 從 口 流 向 四 肢 者 (由內走外)， 可 治 ； 從 四 肢 流 來 入口 者(由外走內) ， 不 可 治 。
(浸淫瘡，說法不一，本書認為是[膿泡瘡]，但也也認為如下疾病者:脫疽游丹或癩癘或棉花瘡、楊梅瘡、惡瘡或瘑疥濕瘡或今之濕疹或蛇纏瘡或神經性皮炎或水痘、天泡瘡、廣瘡等等)
　 　 浸 淫 瘡(全身瀰漫性、傳染性疾病) ， 黃 連 粉 主 之 。 (桂林古本:黃連十分、甘草十分，右二位搗為末，飲服方寸匙，並粉撲其瘡上)方 未 見 。
  (熱甚則瘡痛，熱微則瘡癢，故浸淫瘡亦屬心經濕熱火毒所致，志當清瀉心火，燥濕解毒)
(千金要方治浸淫瘡苦瓢散方:苦瓢1兩、蛇蛻皮、蜂房各半兩、梁上塵1盒、大豆半合，右五味治下篩，以粉為粥和傅粉上貼之，日三；近人:取適量白公雞毛燒炭存性，研細備用
，瘡面有膿汁滲出者，將細末乾撒其上，瘡面未破或已破結痂，用香油調塗)
(千金治瘭疽浸淫多汁；極要方:療身上瘡，瘡之所著處即成瘡，名曰浸 淫、癢不止方:黃連1兩、黃柏1兩、藘如1兩、樊石1兩、甘草1兩、生胡粉1兩，右搗甘草以上為散，胡粉子槍子中著熬令黃(?)，和之為散，欲傅藥，先以 苦參汁洗，故帛拭乾，即著藥，不過三四度即差(醫心方))

本篇內容概要

癰腫 初起:脈象----浮數          症狀----當發熱，而反洒淅惡寒，局部有痛處          病變----當發其癰          觸診----以手掩腫上1.發熱者---為有膿2.不發熱者---為無膿

腸癰 慢性:脈證----其身甲錯，腹皮急，按之濡如腫狀，腹無積聚，身無熱，脈數。          病機----腸內有癰膿(熱毒未淨，陽氣不足)          治療----薏苡附子敗醬散(排膿消癰，清熱解毒通陽散結) 急性:症狀----少腹腫痞；按之即痛如淋，時時發熱，自汗出惡寒。          脈診:1.遲緊----膿未成，可下之，當有血2.洪數----膿已成，不可下(方後云，有膿當下，如無膿當下血)          病機----熱毒蓄結於腸，血瘀成癰的熱證實證。          治療----膿未成或初成未潰治以大黃牡丹皮湯(蕩熱解毒消腫排膿，逐瘀攻下)

金瘡 診斷1.脈象----寸口脈浮微而澀(亡血、汗出)2.辯證----設不汗出，若身有瘡，被刀斧所傷則亡血。 治療----王不留行散(去瘀生新，通調氣血，治傷續筋，止血鎮痛)

浸淫瘡 預後1.從口起流向四肢者，易治2.從四肢流來入口者，難治 治療----黃連粉(清瀉心火，燥濕解毒)

排膿通用方 排膿散----適用於腸癰化膿，陰虛瘀熱較甚者 排濃湯----適用於肺癰化膿，無熱象兼風寒者