吐衄下血胸滿瘀血病脈證并治第十六

 吐 衄 下 血 胸 滿 瘀 血 病 脈 證 治 第 十 六 　 　

寸 口 脈 動 而 弱 （動或弱）， 動 即 為 驚 （卒驚恐，心無所倚，神無所歸，心氣亂而不能自持，所以脈見動搖不寧）， 弱 則 為 悸（營血虧虛，心脈失於充養，脈氣無力鼓動，則脈細軟無力） 。

（動脈和弱脈未必就是驚悸，臨床上還須四診合參。治驚之法，素問云：「驚者平之」。治悸之法，本篇只列了水飲和火邪兩節。但傷寒論有1.發汗過多2.水氣凌心3.水停心下。而內傷心悸更多：有氣虛、血虛、痰、火等之別。臨證應全面分析，全面辨證論證。）
　 　 師 曰 ： 夫 脈 浮（當作「尺脈浮」） ， 目 睛 暈 黃 （病人目情呈現暈黃或說病人自覺視物昏黃不清）， 衄 未 止 。 暈 黃 去 ， 目睛 慧 了 ， 知 衄 今 止 。
（尺脈候腎，腎寓相火，脈本應沉，今反見浮，是腎陰虧損；相火不潛而內動之象。肝為目竅，肝主藏血，相火亦寄於肝，且肝腎同源。肝有鬱熱上擾於目，則目晴昏黃，視物不清。陽火上亢熱犯血絡則衄。若火降陰復，則衄止，目晴慧。）
　 　 又 曰 ： 從 春 至 夏 衄 者 太 陽 ， 從 秋 至 冬 衄 者 陽 明 。
（太陽為開，陽明為合。本調但言氣候與衄血的關係，但衄血原因許多，不可拘泥此條文義）
　 　 衄 家 不 可 汗 ， 汗 出 必 額 上 陷 ， 脈 緊 急 （一云，汗出必額上陷脈緊急，以額兩旁動脈微微凹陷之故）（脈為血之府，陰血虧損則經脈空虛，故額上絡脈陷而不起；經脈失養，經氣不柔，故其脈緊急）， 直 視 不 能眴（音順，眼球轉動貌。陰血虧不能榮於目，故目系急，目晴直視而不能轉動） ， 不 得 眠（血虛心神失養，陰不潛陽） 。
　 　 病 人 面 無 色（脫血） ， 無 寒 熱 （無表證）。 脈 沉 弦 者（沉以候腎，弦以候肝） ， 衄 （腎水虛無以涵養肝木，肝火妄動）； 浮 弱 ， 手按 之 絕 者 （浮弱無根，陽虛血少，虛陽浮於上，陽不斂陰，則血脫於下）， 下 血 ， 煩 咳 者（虛煩咳嗽，知肺陰虛有熱） ， 必 吐 血 。
　 　 夫 吐 血 （陰血大虧，陰虧火旺）， 咳 逆 上 氣 （一作喘逆上氣，因上氣而吐血）， 其 脈 數 （一作脈數浮大）而 有 熱 （陰不斂陽，故脈數身熱。吐血和咳逆上氣惡性循環）， 不 得 臥 者（ 虛火上浮擾動心神），死 。
　 　 夫 酒 客 咳 者 ， 必 致 吐 血 ， 此 因 極 飲 過 度 所 致 也 。
（濕熱內蘊，積於胃而熏於肺，肺失肅降則咳。飲酒過度，咳嗽不止，久則血絡傷，故必致吐血）
（此條專主濕熱而言，凡濕熱盛者街可做酒客觀，陳念祖認為用瀉心湯及豬苓湯，或五苓散去桂加知母石膏竹茹湯多效）
（本條諸家見解不一，有主張傷胃致吐血者，有主張傷肺致喀血者，亦有主張肺胃俱傷出血者。景岳曰：凡喘滿咳嗽及左右腔膈間有隱隱脹痛者，此病在肺也；...若大嘔大吐，煩渴、頭痛、大熱不得臥者，此病在胃也。）
　 　 寸 口 脈 弦 而 大 ， 弦 則 為 減 （初按為弦）， 大 則 為 芤（稍重按則為大而中空為芤） ， 減 則 為 寒（脈弦，衛氣結也，故為減為寒）， 芤 則 為 虛 ， 寒 虛 相 擊 ， 此 名 曰 革（革脈機理，由於陰氣大傷，虛陽外浮，治療之法當益氣生血補陽攝陰） ， 婦 人 則 半 產 漏 下 ，男 子 則 亡 血 （曹家達認為：婦人半產漏下可用旋覆花湯；而男子亡血失精，可用天雄散）。（本條說明王血不一定都是陰虛，也可出現陽虛。又見於「血痹虛勞病」第12條）
（臨床所見，革脈多出現於大出血之後。出現革脈，陰陽氣未亡尚有再生能力，如此時脈見沉細無力，則陽氣已經消沉，陰亦無法候繼，病情將趨於惡化。如弦大中空的脈象，不能逐漸平復，則是陰虛陽抗的現象，結果陰竭陽亡而死）
（臨床亦有中氣虛寒脾陽不攝諸出血症狀，但大都脈細弱無力）
　 　 亡 血 不 可 發 其 表 （血汗同源）， 汗 出 即 寒 栗 而 振（陽氣無所依附隨津外洩）。
（失血量多者，常在失血候伴見發熱，如誤用發汗當導致傷陰、傷陽；如陰本虛而更發汗，後遺症如第四條；如陽本虛而更發汗，後遺症如本條）
　 　 病 人 胸 滿 （瘀血阻滯，氣機壅塞）， 唇 痿（口唇色萎不澤，瘀血內阻，不能上榮） 舌 青（心主血脈，開竅於舌，瘀血內阻，血行不暢） ， 口 燥 （瘀血阻滯，津液不上承）， 但 欲 漱 水 不 欲 嚥 （病在血分，氣分無熱，津液未虧。水飲病亦見此，但水入口即作惡作吐），無 寒 熱（瘀血亦可見發熱，此處強調非由外感） ， 脈 微 大 來 遲（脈大不甚，往來澀滯遲緩） ， 腹 不 滿（外形診察並無脹滿之徵） ， 其 人 言 我 滿 （瘀血停留影響氣機不暢）， 為 有 瘀 血。
（瘀血證是一個綜合性的症候，其中舌質的變化是診斷瘀血證的最基本的依據。現代研究，血瘀證診斷有主要依據及其他依據，文獻見於p468）
　 　 病 者 如 熱 狀（自覺有熱而煩滿） ， 煩 滿 ， 口 乾 燥 而 渴 （津液不化不布）， 其 脈 反 無 熱 （無洪大滑數之熱象），此 為 陰 伏 （熱伏於血分）， 是 瘀 血 也（瘀血之渴，渴而不引飲，有別於氣分熱渴） ， 當 下 之 （桃核承氣湯、抵當湯之類）。
（仲景創立十種治瘀法，見於p469）
（近年來，活血化瘀應用臨床各科，特別對於心血管、急腹證、自身免疫性疾病都取得明顯的療效）
　 　 火 邪 者（誤用燒針、艾灸、火熏等法劫汗亡陽，引起精狂起臥不安的變證） ， 桂 枝 去 芍 藥 加 蜀 漆 牡 蠣 龍 骨 救 逆 湯 主 之。
（火邪發汗損傷心陽（非腎陽四逆之輩），神氣浮越，臨床上有心悸、驚狂、起臥不安等症。傷寒論云：傷寒脈浮，醫以火迫劫之，亡陽，必驚狂，起臥不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨就逆湯主之）
（桂枝去芍藥之陰柔以復受損之心陽，加牡蠣、龍骨固澀重鎮安神。心陽既虛，痰濁易阻，蜀漆即是常山之嫩葉，滌痰逐邪以止驚狂，蜀漆湧吐之力教強，伍以生薑以制其毒性。）
（現代研究：常山、蜀漆、常山...如用量稍多，常致噁心嘔吐，出現此反 應也常是產生效果的標誌。臨床上遇有卒發重症，心悸不寧，短氣，四肢不溫，脈來急數，往往不易計數（大於160/分，心電圖檢查為室性或室上性陣發性心動 過速），往往使用中西醫藥一般治療措施而未能控制。曾用本方（蜀漆換常山），急煎服之，藥液入胃，移時噁心嘔吐，吐出痰涎急部分藥汁，心動過數即恢復正 常，心悸頓失，諸症均減。本方能滿意的控制心動過速，卻有救溺之功）

　 　 桂 枝 救 逆 湯 方 ：

桂 枝 三 兩 （ 去 皮 ） 　 甘 草 二 兩 （ 炙 ） 　 生 薑 三 兩 　牡 蠣 五 兩 （ 熬 ） 　 龍 骨 四 兩 　 大 棗 十 二 枚 　 蜀 漆 三 兩 （洗 去 腥 ） 　 　 上 為 末 ， 以 水 一 斗 二 升 ， 先 煮 蜀 漆 ， 減 二 升 ， 內諸 藥 ， 煮 取 三 升 ， 去 滓 ， 溫 服 一 升 。
　 　 心 下 悸 者 ， 半 夏 麻 黃 丸 主 之 。（論水飲致悸的治法，疑錯簡於此）
（水飲停心下，上凌心陽，心陽被遏，故出現悸動感。以方測證，應兼有咳唾清稀涎沫，或喘或嘔等水飲證候）
（半夏蠲飲降逆，麻黃宣發陽氣，但陽氣不能過宣，停飲不易速消，故以丸劑，緩緩圖之。且蜜能補正益氣。）
（傷寒論和金匱關於「悸」的治法歸納如下：
1.水飲內停致悸，用半夏麻黃丸蠲飲宣陽；水上凌心致悸，用小半夏加茯苓湯引水下行；水停心下，蕨而心下悸，用茯苓甘草湯溫胃化飲；水蓄下焦致悸，用五苓散化氣利水；陽虛水泛，振振而悸，用真武湯溫陽利水；心陽虛臍下悸，用苓桂甘棗湯溫通心陽，行氣化水。
2.心陽不振致悸，用桂枝甘草湯溫通心陽，甚者用桂枝甘草龍牡湯溫通心陽，潛鎮安神；心陽外浮，用桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨湯通陽豁痰，鎮驚安神。
3.陽鬱失宣致悸厥，用四逆散暢達氣機；樞機不利致悸，用小柴湖湯和解少陽。
4.陰陽兩虛，中氣不足致悸，用小建中湯（或黃耆建中湯）建立中氣；心之陰陽俱虛的心動悸，用炙甘草湯補陰陽、調氣血）
（動物實驗表明，半夏有比較明顯的抗心律失常作用）

　 　 半 夏 麻 黃 丸 方 ：

半 夏 　 麻 黃 等 分 　 　 上 二 味 ， 末 之 ， 煉 蜜 和 丸 小 豆 大 ， 飲 服 三 丸 ， 日三 服 。
　 　 吐 血 不 止 者 ， 柏 葉 湯 主 之 。（吐血屬虛寒治法）
（以方測證， 應見面色萎黃、血色淡紅或暗，形倦神疲，舌淡苔白、脈虛數無力等現象）

　 　 柏 葉 湯 方 ：

柏 葉 　 乾 薑 各 三 兩 　 艾 三 把 　 　 上 三 味 ， 以 水 五 升 ， 取 馬 通 汁 一 升 ， 合 煮 ， 取 一升 ， 分 溫 再 服 。（馬通汁，即馬糞用水化開，以布濾之，澄清之即是，本經認為微溫。能引寫下行，亦善止血。艾葉宜用焦艾、乾姜宜用炮薑，效果更佳）
（陳達理認為：馬通既療血熱出血，其性應涼，後世用童便代馬通汁，乃因兩 藥性味功用相近。因此，馬通汁或童便與柏艾薑配伍，其方不應為溫，而應近於平，以方藥推測柏葉湯證汁病機，吐血日久不止，血耗氣亦隨之而傷，氣血兩虛，若 單用溫藥，恐灼陰血而迫血外溢；獨用寒涼，又俱損其陽氣而氣不攝血，故寒溫並用，陰陽兼顧，共成止血之功。）
（現代研究：治潰瘍併發出血：側柏葉15克加水300ml，煎成150ml為一次量，每日服三次，多服亦可。治潰瘍病併發出血50例，平均止血時間（便轉陰）3.5天，療效100％）
　 　 下 血 ， 先 便 後 血 ， 此 遠 血 也 ， 黃 土 湯 主 之 。（虛寒便血證治）
（本條主證：便血量多，脘中冷痛，面色蒼白，肢冷脈細，舌淡白。灶心黃土 即伏龍肝，性微溫，入脾胃、肝。有溫中降逆，止嘔止血之功。朱顏說：赤石脂與伏龍肝都與高嶺土相似，主要為吸著作用。內服能吸收消化道內的毒物及食物異常 發酵的產物。對發炎的胃腸黏膜，有局部保護作用，對胃腸出血還有止血的作用）
（雲南中醫雜誌報導：黃土湯加味治療急性壞死性腸炎，既有體弱神疲，面色無華，四肢厥冷，舌淡苔白脈沉細微等一派氣虛寒及陰血不足之象，又有急性腹痛，大便呈果醬色或鮮紅之腥臭稀便等邪實表現。）
（鄭孫謀等研究：黃土湯加丹皮治療上消化道出血25例，無效一例（疑惡變）。大便引血專陰最快2天，最慢12天，平均6天）
（廣州中醫院研究：脾虛阻的人毛細血管脆性高於對照阻，經補脾益氣治療，有63％獲得改善。）

　 　 黃 土 湯 方 ： 亦 主 吐 血 衄 血 。

甘 草 　 乾 地 黃 　 白 朮 　 附 子 （ 炮 ） 　 阿 膠 　 黃 芩 各三 兩 　 灶 中 黃 土 半 斤 　 　 上 七 味 ， 以 水 八 升 ， 煮 取 三 升 ， 分 溫 二 服 。
黃土湯方解(61)
　 　 下 血 ， 先 血 後 便 ， 此 近 血 也 ， 赤 小 豆 當 歸 散 主 之。（濕熱便血證治） 方 見 狐 惑 中 。
　（補充主證：大便下血，血色鮮紅，或夾膿液，腹痛，大便不暢，舌苔 黃膩，脈象濡數。因大腸濕熱，蘊積日久，灼傷陰絡， 濕熱阻滯氣機。用赤小豆清熱利濕解毒，當歸活血止血，漿水（用粟米燒熟，放於冷水中浸五、六日。水面生白花，內為漿水樣，故名。）清涼解毒，清熱除濕。共 湊清熱利濕，解毒化瘀之效，使濕熱去，則下血止。）
（近血、遠血諸加說法不一，臨床所見，出血部位距肛門遠（食道、胃、十二指腸、小腸），便血以柏油樣黑糞為主，亦有暗紅色血便者，多為血便混雜而下，很少見到「先便後血」者。
出血部位在肛門或距離肛門近（直腸）的便血，其表現為便後滴血或射血，或便前射血，但以「先便後血」佔大多數。
既使血便排出的先後相同，出血的部位相同，辨證卻不近相同。所以不能侷限於近血遠血，必須從出血症狀、舌象、脈象、全身症狀考慮。）
（現代研究：赤小豆當歸散治療下肢紅腫熱痛或潰瘍流水等證有效）

黃土湯與赤小豆當歸散證候鑑別

	黃土湯	赤小豆當歸散
辯證要點	便血量多、色暗或柏油樣大便、胃脘冷痛或腹痛綿綿，得熱得食則減，面色萎黃或蒼白、形寒肢冷、神疲懶言、便溏、舌淡苔白、脈沉細。	大便下血、血色鮮紅、或夾膿益，腹痛、大便不暢、肛門灼熱或腫痛，納呆尿赤、舌紅苔黃膩，脈濡數或滑數
病機	脾氣虛寒、氣不攝血	大腸濕熱、迫血下行
治法	溫脾攝血	清利濕熱、活血止血

　 心 氣 不 足（依據千金要方，「不足」作「不定」即「煩亂不安」） ， 吐 血 、 衄 血 ， 瀉 心 湯 主 之 。（血熱妄行，吐血衄血證治。唯用於治療霍亂之說不可從）

　 　 瀉 心 湯 方 ： 亦 治 霍 亂 。

大 黃 二 兩 　 黃 連 　 黃 芩 各 一 兩 　 　 上 三 味 ， 以 水 三 升 ， 煮 取 一 升 ， 頓 服 之 。
  （本證吐血，雖然邪火有餘，但陰血已耗，正氣已傷。本方屬苦寒瀉熱 劑，不宜多服，以免傷正，當尊方後注「頓服之」之囑，血停則止。有人統計200例胃、十二指腸疾患合併上消化道出血後指出以脾虛為本佔多，裡熱為標佔少， 治當以健脾益氣攝血為本，清熱涼血降火圍標，後者限於出血之時。但也不可以因為脾須臾吐血實妄投參耆，恐吐血不止。）

瀉心湯與柏葉湯

湯證	瀉心湯	柏葉湯
辨證要點	吐血鮮紅或暗紫，心中煩熱，面紅尿赤，發熱口渴，便祕，舌紅苔黃、脈數有力	吐血不止，血色淡紅或暗，面色蒼白或萎黃，形倦神疲，舌淡苔白，脈虛數無力
病機	心火亢盛迫血妄行	中氣虛寒不能攝血
治法	瀉火清熱止血	溫中止血
臨床應用	流行性出血熱出血、流腦皮膚瘀斑、肝昏迷出血、痢疾出血、急性血小板減少出血，肺結核、支氣管擴張喀血、胃及十二指腸出血、諸病血熱妄行	上消化道出血，胃潰瘍、十二指腸潰瘍、肝硬化石道靜脈曲張出血，肺結核出血，血小板減少性紫斑