婦人產後病脈證治第二十一

婦 人 產 後 病 脈 證 治 第 二 十 一

問 曰 ： 新 產 婦 人 有 三 病 ， 一 者 病 痙 ， 二 者 病 鬱 冒 ，三 者 大 便 難 ， 何 謂 也 。 師 曰 ： 新 產 血 虛 ， 多 汗 出 ， 喜 中風(容易受風) ， 故 令 病 痙(風熱灼津，筋脈失養，筋脈孿及抽搐) ； 亡 血 復 汗 ， 寒 多 (受寒重)， 故 令 鬱 冒 (陽被寒遏，陰虛陽鬱而上逆，頭昏目眩鬱悶不舒)； 亡 津 液 ，胃 燥 ， 故 大 便 難(胃液缺少，大腸津液不足) 。
(陳念祖云:此為產後提出三並以為綱，非為產後止此三病也)
(在病痙的基礎上，後世提出了1.產後子癎:多發於產後24小時內，有肝陽上亢與血虛風動，以及血壓高和血壓偏低的不同2.產後破傷風:多由創傷而感染邪毒所致，多於產後一周左右發病，並有口噤。面呈苦笑，畏光喜暗等特點。)
　 　 產 婦 鬱 冒 ， 其 脈 微 弱 ， 嘔 不 能 食 ， 大 便 反 堅 ， 但頭 汗 出 。 所 以 然 者 ， 血 虛 而 厥 ， 厥 而 必 冒 。 冒 家 欲 解 ，必 大 汗 出 (非大汗淋漓之意，乃對比於[頭汗出]而言。指全身津津汗出，全身津津汗出，方為病癒之汗)。 以 血 虛 下 厥 ， 孤 陽 上 出 ， 故 頭 汗 出 ， 所 以 產婦 喜 汗 出 者(不藥而容易津津汗出者) ， 亡 陰 血 虛 ， 陽 氣 獨 盛 ， 故 當 汗 出 ， 陰 陽 乃復(不藥而癒) 。(若) 大 便 堅 ， 嘔 不 能 食 ， 小 柴 胡 湯 主 之 。 方見 嘔 吐 中 。
(鬱冒與產後血暈常見，資鑑別如下:
　 1.產後鬱冒:寒多客邪為標，亡血傷津陰虛為本。陰虛陽盛----頭昏目瞀，鬱冒不舒)
     2.產後血暈:1-1失血過多----突然昏暈，面白唇淡，心悸征忡，甚至昏不識人(本虛)1-2瘀血上衝----惡露不行，腹痛拒按，脘阻氣粗，甚至神昏握拳(標實))　

病 解 能 食(服小柴胡湯後鬱冒已解)， 七 八 日 更 發 熱 者(並不在表而在裡) ， 此 為 胃 實 (以方測證，當有腹滿痛，大便閉結，脈沉實，胎黃膩等證。吳謙云:形氣俱實，胃強能食者可也。)， 大 承 氣湯 主 之 。 方 在 痙 病 中 。
(產後氣血俱虛，對產後有裡實之證，多顧慮其虛，而不敢攻下，僅以消導化滯去實之劑，似此，勢必曠日持久，裡實不能速去，甚至遷延日久，而釀成斜實未去而正以欲脫的棘手之候。仲景此示例正顯示因病制宜，辨證治療的靈活性)
　 　 產 後 腹 中疠(音立，意同絞)痛 (血虛寒滯，脈絡不和，故腹中綿綿而痛)， 當 歸 生 薑 羊 肉 湯 主 之(溫調血脈，補虛散寒，行滯止痛) ， 并 治 腹 中寒 疝 ， 虛 勞 不 足 (精不足者，補之以味，治虛勞裡急男子亦用)。
(疠痛，有說緩痛，有說急痛，根據臨床實踐，凡血虛寒滯，脈絡不和者，則多痛緩，綿綿而痛；血虛寒凝，脈絡拘急者，則多痛急，為絞痛或切痛。本方俱可治之。此外亦治療陽虛血寒痛經急不孕)
　 　 當 歸 生 薑 羊 肉 湯 方 ： 見 寒 疝 中 。
　 　 產 後 腹 痛 ， 煩 滿 不 得 臥 ， 枳 實 芍 藥 散 主 之 。(氣血癒滯而腹痛的證治)
(氣血籲滯成實則脹滿，久而化熱則心煩，故用枳實破氣散結，燒黑以行血中滯氣，芍藥和營血而止痛，用麥粥下之，以益胃和中，合而用之，使氣血宣通，氣行血暢，則煩滿除，能安眠，腹痛已)
(本條與上條相比，病機為一虛一實，治法亦一補一疏，從而示知產後並應分虛實，而不可泥於溫補一說。方後[並主癰膿]，以方測證，當可治肺胃癰之初起)

　 　 枳 實 芍 藥 散 方 ：

枳 實 （ 燒 令 黑 ， 勿 太 過 ） 芍 藥 等 分 。 　 　 上 二 味 ， 杵 為 散 ， 服 方 寸 匕 ， 日 三 服 ， 並 主 癰 膿， 以 麥 粥 下 之 。
　 　 產 婦 腹 痛 、 法 當 以 枳 實 芍 藥 散 (行氣和血，病重藥輕)， 假 令 不 愈 者 ， 此為 腹 中 有 瘀 血 著 臍 下 (少婦疼痛如刺，並拒按或有塊)， 宜 下 瘀 血 湯 主 之 ， 亦 主 經 水 不 利(經血不利，痛經亦可用)。

　 　 下 瘀 血 湯 方 ：

大 黃 二 兩 (入血分推陳出新)　 桃 仁 二 十 枚 (化瘀潤燥)蟅蟲(音這，地鱉或冀地鱉的雌蟲乾燥體，能逐瘀破結) 二 十 枚 （ 熬 、 去 足 ） 　 　 上 三 味 、 末 之 ， 煉 蜜 (防傷正)和 為 四 丸 ， 以 酒 一 升 ， 煎 一丸 (酒煎，引藥入血分，又可湊和血之功)， 取 八 合 頓 服 之 ， 新 血 下 如 豚 肝 。
(黃樹曾云:瘀血著臍下，是少腹有故，蓋少腹者，胞宮藏血之所，惡露由此而出也。夫產後惡露不行，必因邪氣所阻)
(腹證奇覽云:臍下有瘀血，小腹急痛不可忍，甚者不可近手者，本方所主也。此症診臍下時，處指覺堅硬物，病人急痛者，此方之正證也。)

當歸生薑羊肉湯、枳實芍藥散、下瘀血湯病機證治對照表

方名	病機	症狀	治療
當歸生薑羊肉湯	血虛而寒	腹中綿綿疼痛，或拘急切痛形寒畏冷，腹痛喜溫喜按	補虛散寒
枳實芍藥散	氣血鬱滯	腹中脹痛，脘阻胸滿，心煩不寧，夜不得臥	行氣和血
下瘀血湯	瘀血內結	腹痛拒按，按之有硬塊，或痛如針刺，少腹脹痛	破血行瘀

　 　 產 後 七 八 日 ， 無 太 陽 證 (無外感證)， 少 腹 堅 痼(堅痛，一作墜痛，此乃惡露不淨，胞室瘀阻之故) ， 此 惡 露 不 盡， 不 大 便 ， 煩 躁 發 熱 、 切 脈 微 實 ， 更 倍 發 熱 ， 日 晡 時 煩躁 者(陽明裡實之證) ， 不 食 ， 食 則 譫 語(食助邪熱上擾) ， 至 夜 即 愈(入夜陰長，邪熱稍輕) ， 宜 大 承 氣 湯 主 之 ，熱 在 裡(陽明裡熱) ， 結
在 膀 胱 也(惡露瘀血內結胞室，胞室近膀胱) 。 方 見 痙 病 中 。
(宜大承氣湯，之[宜]字，有斟酌之意思。說明瘀結兼裡實之候，如攻瘀則 裡實不解，而且裡實熱盛，不僅影響攻瘀，並容易導致其他病變，故考慮用大承氣湯急攻裡實，使便通實去，邪熱得解，則瘀血亦往往可隨之而下，收到一舉兩得之 效；縱或瘀結不解，然後在下其瘀血不遲，此仲景用大承氣湯治療的要妙之處)　

　 產 後 風 (傷寒中風)、 續 之 數 十 日 不 解 、 頭 微 痛 ， 惡 寒 ， 時 時有 熱 、 心 下 悶 、 乾 嘔 (太陽之邪欲內入，而內不受)、 汗 出 、 雖 久 、 陽 旦 證 續 在 耳 ， 可與 陽 旦 湯 (即桂枝湯)。 即 桂 枝 湯 。 方 見 下 利。
　 　 產 後 中 風 、 發 熱 正 面 赤(面若朱妝) 、 喘 (氣虛不納)而 頭 痛 ， 竹 葉 湯 主 之。(中風兼陽虛之證治)
(唐宗海云:面赤與喘，為虛陽上浮，乃產後獨有也，故散風尤要補正)
(用附子必須掌握素體陽虛，否則宜慎)

　 　 竹 葉 湯 方 ：

竹 葉 一 把 　 葛 根 三 兩 　 防 風 一 兩 　 桔 梗 一 兩 　 桂 枝一 兩 　 人 參 一 兩 　 甘 草 一 兩 　 附 子 一 枚 （ 炮 ） 　 大 棗 十五 枚 　 生 薑 五 兩 　 　 上 十 味 ， 以 水 一 斗 ， 煮 取 二 升 半 ， 分 溫 三 服 ， 溫覆 使 汗 出 ， 頸 項 強 ， 用 大 附 子 一 枚 ， 破 之 如 豆 大 ， 煎 藥揚 去 沫 。 嘔 者 加 半 夏 半 升 洗 。
　 　 婦 人 乳 中 虛 (乳房居胃上，陽明經所過，乳汁去多，則陰血乏而胃中益虛，陰血乏則火擾而神亂，胃虛則嘔逆)， 煩 亂 嘔 逆 ， 安 中 益 氣(除煩降逆以安中，平壯火而不食氣。胃熱脾虛者宜) ， 竹 皮 大 丸 主之 。

　 　 竹 皮 大 丸 方 ：

生 竹 茹 二 分 　 石 膏 二 分 　 桂 枝 一 分 　 甘 草 七 分 　 白薇 一 分 　 　 上 五 味 ， 末 之 ， 棗 肉 和 丸 彈 子 大 ， 以 飲 服 一 丸 、日 三 夜 二 服 。 有 熱 者 倍 白 薇 ， 煩 喘 者 加 柏 實 一 分 。
(梁運通曰:甘草大棗以益胃補虛，竹如甘草清熱降逆止嘔，石膏入氣分，白微入血分，二位甘苦寒涼，清瀉虛熱，桂枝能平衝降逆，與寒涼同用損其溫燥之偏，存其降逆之性，以止煩嘔，方中桂枝量少於甘草六倍，非桂枝甘草湯之通陽益氣之意，諸藥共湊安中益氣之功)
　 　 產 後 下 利 虛 極 (脈經作[婦人熱利下重，新產虛極]。產後本營陰不足，又兼下痢，故曰虛極)， 白 頭 翁 加 甘 草 阿 膠 湯 主 之 。(熱利傷陰治法)
(白頭翁湯為治熱利下重的主方，其證當有發熱，腹痛，裡急後重，大便膿血的症狀)
(阿膠為補血養陰，血肉有情之品，不僅適用於產後下利虛極之後，並對非產後痢久傷陰耗血者，則能疏導，無留滯者，則能平安)

　 　 白 頭 翁 加 甘 草 阿 膠 湯 方 ：

白 頭 翁 二 兩 　 甘 草 二 兩 　 阿 膠 二 兩 　 秦 皮 三 兩 　 黃連 三 兩 　 柏 皮 三 兩 　 　 上 六 味 ， 以 水 七 升 、 煮 取 二 升 半 ， 內 膠 令 消 盡 ，分 溫 三 服 。

　 　 〔 附 方 〕

《 千 金 》 三 物 黃 芩 湯 ， 治 婦 人 在 草 蓐(音入，草蓐及草墊，古時婦人多在草墊上分娩)， ， 自 發 露 得 風(因產床不潔與保養不好而受外邪致病)， 四 肢 苦 煩 熱 ， 頭 痛 者 與 小 柴 胡 湯(頭痛有表邪) ， 頭 不 痛 但 煩 者(邪入裡) ， 此湯 主 之 。
(徐彬曰:產後陰虛，四肢在亡血之後陽氣獨盛，又得微風，則苦煩熱，然表多 則上入而頭痛，當以上焦為重，主以小柴胡湯和解，若從下受之而濕熱結於下，則必生蟲，而頭不痛，故以黃芩清熱為君，苦身去風殺蟲為臣，而以地黃補其元陰為 佐。曰多吐下蟲，謂蟲得苦參必不安，其上出下出正未可知也)
(三物黃芩湯為治陰虛血熱之良方。[類聚方廣義]云:1.治骨蒸勞熱，久咳，男女諸血症， 肢體煩熱甚，口舌乾燥，心氣鬱塞者2.治每至夏月，手掌足心煩熱難堪，夜間最甚，不能眠者3.治諸失血後， 身體煩冤倦怠，手者足夏熱更甚，唇乾舌燥者) 　 　 黃 芩 一 兩 　 苦 參 二 兩 　 乾 地 黃 四 兩
　 　 上 三 味 ， 以 水 八 升 ， 煮 取 二 升 ， 溫 服 一 升 ， 多 吐下 蟲 。

　 　 《 千 金 》 內 補 當 歸 建 中 湯 ： 治 婦 人 產 後 虛 羸 不 足， 腹 中 刺 痛 不 止(一作絞痛，血少也)， 吸 吸 少 氣(忍痛吸氣時而發生氣短不足的現象，陽弱也) ， 或 苦 少 腹 急 ， 摩 痛 引 腰 背， 不 能 食 飲 ， 產 後 一 月 ， 日 得 服 四 、 五 劑 為 善 ， 令 人 強壯 宜 。
(產後血海必虛，若中陽不足，因而氣血失調，腹中刺痛不已，衝、任、督、帶俱虛，少腹拘急不舒，痛引腰背；脾胃虛弱，則吸氣不足，食少神疲。用黃耆建中湯之變法，用當歸以調內營之血。)
　 　 當 歸 四 兩 　 桂 枝 三 兩 　 芍 藥 六 兩 　 生 薑 三 兩 　 甘草 一 兩 　 大 棗 十 二 枚
　 　 上 六 味 ， 以 水 一 斗 ， 煮 取 三 升 ， 分 溫 三 服 ， 一 日令 盡 。 若 大 虛 加 飴 糖 六 兩 ， 湯 成 內 之 ， 於 火 上 暖 令 飴 消， 若 去 血 過 多 ， 崩 傷 內 衄 不 止 ， 加 地 黃 六 兩 ， 阿 膠 二 兩， 合 成 八 味 ， 湯 成 內 阿 膠 ， 若 無 當 歸 ， 加 芎 藭 代 之 ， 若無 生 薑 ， 以 乾 薑 代 之 。
本篇內容歸納:
1.產後三大證:1-1新產血虛、多汗、喜中風----病痙
                        1-2亡血復汗、寒多----病鬱冒
                        1-3亡津液、胃燥----大便難
2.產後腹痛:2-1血虛且寒----腹中疠痛，當歸生薑羊肉湯煮之
                    2-2氣血鬱滯----產後腹痛、煩滿不得臥，枳實芍藥散主之
                    2-3瘀血內停----此為腹中有乾血著臍下，宜下瘀血湯主之
3.產後雜證:3-1胃腸失和----大便堅，嘔不能食，小柴胡湯主之
                    3-2胃腸實滯----能食、七八日更發熱者，大承氣湯主之
4.瘀阻兼裡實:少腹堅痛，此惡露不盡，不大便，煩躁發熱，切脈微實，再倍發熱，日餔時煩躁，不食，實則譫語，至夜即癒----宜大承氣湯主之
5.不中風(月內風)久解:產後風續之數十日不解，頭微痛，惡寒，時時有熱，心下悶，乾嘔，汗出----可與陽旦湯
6.中風兼陽虛:發熱，面正赤，喘而頭痛----竹葉湯主之
7.婦人乳中虛:煩亂，嘔逆----竹皮大丸
8.熱利傷陰:下利虛極----白頭翁加甘草阿膠湯主
之