蒿芩清膽湯之組方精義

 蒿芩清膽湯之組方精義

蒿芩清膽湯

代表方劑，《通俗傷寒論》的蒿芩清膽湯。這個方劑怎麽來的？是從溫膽湯和小柴胡湯，兩個方劑合方化裁而來。化裁得非常好。他用了小柴胡湯的君藥，但是沒用全藥，沒全部用，換了一下。用了溫膽湯的大部，也稍微地換了一下。這方劑就非常好使。針對濕熱鬱阻少陽，又有痰阻氣機的。

咱們先復習一下溫膽湯。方名叫溫膽，請問，這個方劑是給膽升溫還是降溫？它治療的是膽的寒証還是熱証？沒見過膽的寒証吧？先看看這方劑。

半夏 陳皮 茯苓 甘草 枳實 竹茹

半夏、陳皮辛溫，茯苓甘平，甘草甘溫，枳實説法不一，有說它辛苦寒的，有說它辛苦溫的，總歸這個寒熱都不突出。竹茹是苦寒。這個方劑總的來説，是偏溫還是偏寒？就這方劑本身。不是一味藥，不分析一味味藥，整個這個方劑，偏寒還是偏溫？這個方劑整個偏溫是對的。因為它偏溫，所以溫膽，對嗎？治療膽寒。不對。那為什麽？方劑它偏溫是不錯，但是應該說，它是清泄膽熱的方劑，而不是溫膽之寒。溫藥怎麽清膽熱？“病痰飲者，當以溫藥和之”，這句話是哪的？這是《金匱要略》痰飲篇裡面的，張仲景說的。病痰飲者，當以溫藥和之。為什麽說它是和解法？張仲景當時就定了性了。這個方劑屬於和法。但是他不是指這個方劑，就指用溫藥來治痰飲，就屬於和法。這個方劑就是這句話的具體體現。怎麽和？和哪？這個方劑針對的是什麽？溫膽湯當然是治膽，而且它能清泄膽熱，又是用溫藥和之。

怎麽解釋？這個証候的病機涉及到膽、胃（脾）。當然脾胃為夫妻，它們兩關係非常密切。涉及到胃肯定影響脾。是膽胃兩臟之間的關係失調了。怎麽失調？膽屬木，脾胃屬土。是膽影響脾胃，還是脾胃影響膽？原發於膽，還是原發於胃？都可以。總而言之，是木鬱或是土壅，兩方面的問題。木鬱可以導致土壅，就是說膽氣不疏，膽的氣機不利，氣機不利，津液代謝就失常，脾胃運化功能就失常，水液停聚可以成痰。這是由木鬱導致土壅。反過來説，脾胃的運化功能不正常，津液代謝失常，生成痰了。脾胃有痰，會不會阻滯氣機？反過來導致木鬱？也可以。痰濕阻滯氣機，氣機不暢，少陽之氣就不能升發，也可以導致木鬱。它們兩互相影響。木鬱可以進一步導致土壅，土壅反過來也可以導致木鬱，最後形成土壅木鬱。木鬱就可以化火，膽鬱化火。土壅的結果成痰，所以這個病理代謝的產物是什麽？這邊化火，這邊生痰。

膽 胃（脾）木鬱 =>
<= 土壅化火生痰

這個病變就是膽鬱痰擾。膽鬱中間有火，就是膽有鬱火，胃有痰濕。痰火内擾，就形成這麽一個病變。

臨床表現：

它的臨床表現，主要是口苦（膽）、嘔（胃）、眩、煩、驚、悸。口苦，膽熱；惡心嘔吐，胃氣上逆；眩是由於痰火上擾，無痰不作眩；因為膽熱，胃有痰，痰火向上擾清竅，就出現眩暈；（煩、驚、悸）這一系列症狀，都是心的表現。心煩、驚悸不安，稍微有一點響動，受一點驚嚇，心慌、煩躁。精神不大正常。這個是痰火擾心。這是臨床最典型的溫膽湯的主症。

為什麽說它是膽和胃的問題？有口苦。嘔的是什麽？痰涎。一般來説，嘔吐的是痰涎。痰火内擾，就這麽個病機。怎麽解決它？清膽和胃，化痰理氣。痰要化，氣要理。因為痰形成了，不化，這個病理產物去不掉。氣機已經阻滯了，不理氣不行氣，氣不通則痰不去，痰不去氣也不通，所以理氣化痰，它們兩個是同時進行的。通過理氣化痰，就能夠清膽和胃。秦通暢了，膽就不鬱了，痰去了，胃就和了。這個方劑，半夏、陳皮，燥濕和胃理氣。茯苓、甘草健脾益胃，茯苓還淡滲利濕，痰濕重。枳實配陳皮行氣。竹茹清膽熱，通膽鬱，竹茹有通絡作用。清膽熱，通膽鬱，化痰。

這個方劑，是不是“辛開苦降”法，大家看是不是？辛開、苦降、淡滲，通過辛開苦降來燥濕化痰行氣。通過淡滲使濕邪向下走，通過苦降使濕邪往下降，痰濕往下降，是不是分消？一方面使它從中焦脾胃化燥，痰濕從燥化，消除了。再一方面向下走，利下去，所謂分消走泄，就是用化痰、祛濕、行氣的藥，化痰、祛濕、行氣，使痰濕邪氣分道而消，這就叫分消走泄。消和泄是一個意思，消、泄都指祛除邪氣，使邪氣泄出去，消除掉。走，是指行氣，宣通氣機，就是葉天士所説的“具流動之品可耳”。什麽意思呢？就是行氣的藥能夠使氣機流通，流動是指氣機流動。這分消走泄法，用行氣的藥，使氣機疏通，這叫走；用化痰的藥，利濕的藥，使濕邪消除、排泄出去。怎麽走？還不是走一條道，是分道，分道而消，從不同的渠道排出去。一方面從中焦燥化，一方面從下焦滲出去。溫膽湯是分消走泄的一個代表方。通過分消走泄能夠疏通氣機，和胃清膽，所以它屬於和解法。膽不是少陽嗎？治少陽病就用和解法。

囘過來再說，為什麽說它是清膽熱？溫藥怎麽清膽熱？它是通過行氣化痰，分消走泄，使痰沒了，氣機通暢了，裡面的病理產物都沒了，那膽還熱嗎？膽熱自然就沒了。膽熱沒了，是不是就涼了？清膽是不是讓它涼？不是那個意思。膽是個什麽臟器？中正之官。《素問。靈蘭秘典論》“膽者，中正之官，決斷出焉”。膽鬱痰擾，病人驚悸不安，他不能決斷；1.是病態。正常情況下，它應該是中而正，“中”和“正”是什麽意思？什麽叫中正之官？上下之間叫中，不上不下是中；左右之間是正，不偏，不偏左，不偏右，不偏上，不偏下；不偏不倚，平和的意思，很平和。也就是說，這個器官既不偏寒也不偏熱，為什麽呢？稟少陽春升（生）之氣【這兩個（生/升）都對】。春天生機勃發，生命力旺盛，是這個生；另外，春天的少陽之氣是上升，膽是少陽春升之氣，就像春氣一樣，陽氣升發，它的本性是溫而和，既不能涼又不能熱，涼了是病態，熱了也是病態。這個病變是因為膽有火，胃有痰，它不溫和了，偏熱了，通過用這些溫藥，消除了它的火，痰去了，氣機通了，鬱火沒了，膽就又恢復了溫和的本性。所以這個“溫”字指的是什麽？它是個使動詞。使膽恢復溫和的本性，並不是說使膽升溫。

小柴胡湯。別的不説，君藥是柴胡和黃芩。它是和解法的代表。和法的代表方劑。為什麽說它有和解作用？柴胡解其表，黃芩和其裡。柴胡解其表，這個表是半表，黃芩和其裡，這個裡也是半個裡。就是説，柴胡能夠透半表之邪，柴胡是苦平升散，它能透在表之邪。黃芩能夠清半裡之熱，這兩個都是入少陽膽經的藥。所謂解其表，是使半表之邪向外透；所謂和其裡，是使半裡之熱清下去，清除掉。清除掉就表解裡和，所以它叫和解法。溫膽湯的和解是通過分消走泄，小柴胡湯的和解是祛除半表半裡之邪。

但是作為濕熱病來講，濕熱鬱阻少陽，它不是外感寒邪，它也不是人體本身臟腑功能失調，而出現的膽鬱痰擾，它是外來的濕熱邪氣，而且是熱重於濕。濕和熱擱一塊，還能用柴胡嗎？柴胡是升散的藥，用了它以後，濕熱本來就彌漫，把濕熱一擴散，上蒙清竅，内閉心包。不行，換掉。換成青蒿，青蒿也是入少陽的藥，但是它不燥、不升、不散，它是苦寒芳香。所謂苦，也不是大苦，寒也不是大寒。微苦微寒，芳香藥。同時又是輕揚宣透的藥。質地輕，有透邪作用。它透的是熱還是濕？苦寒能夠清熱，芳香能夠化濕。從哪兒清？從哪兒化？使濕熱透表而解。這方子換得好不好？就換了一味藥。還是和解法，還是和解少陽。跟柴胡的作用就不一樣了。既能清少陽之熱，又能化少陽之濕。而且它有透的作用，使它透表而解。

半裡的濕熱怎麽辦？用黃芩來清熱燥濕，他把小柴胡湯的兩個君藥一換，還是和解法，就不是那個作用了。這是和解少陽的濕熱。解其表，和其裡，那當然，不是光這兩個藥就能把這病全治好，後邊又加入了溫膽湯，半夏、陳皮、枳實改成枳殼、竹茹、茯苓（用赤的），把甘草換成碧玉散。就這麽一改造，小柴胡湯的君藥，柴胡用青蒿代替；溫膽湯裡邊去掉了甘草，換成碧玉散。實際上碧玉散裡面也有甘草。碧玉散是滑石、甘草、青黛。滑石、甘草不是六一散嗎？六一散加上青黛，因為六一散裡面滑石量大，它是白色的，加上青黛，青藍色，就像碧玉一樣。是形容那個顔色，就叫碧玉散。碧玉散有成藥，包煎。六一散、碧玉散、益元散都有成藥，配好的。三錢，他是用三錢，布包一包，擺藥裡一塊煎就完了。如果沒有，了就滑石、甘草、青黛去陪也行。這個方（溫膽湯加減）是分消走泄，這個方（小柴胡湯，青蒿換柴胡）是和解，怎麽和解呢？通過清透來和解，清透少陽的濕熱。（溫膽湯加減）這邊是清化，又清又化又分消三焦的濕濁。半夏、陳皮辛溫，枳殼、竹茹苦寒，辛開苦降。燥濕降濁化痰，既能燥濕，又能化痰降濁，使濕濁下行。用赤茯苓，赤苓的利尿作用強，碧玉散也是利尿藥，清利濕熱，導濕熱從小便出。（溫膽湯加減）這邊是燥中焦，從中焦使濕邪和痰從燥化，這兩個（赤凝苓，碧玉散）通過滲利作用，使痰濕氣從小便而去，往下利。中焦燥，下面利，宣通氣機，和胃止嘔，清膽化痰，整個使痰、濕、熱分道而消，氣機通暢了，所以是分消走泄法。合在一起，就這麽一個方。既能清又能透，既能燥又能利。

這個方劑看起來沒有什麽特殊藥，不就是一個溫膽湯嗎？不就是一個青蒿，一個黃芩嗎？看似平平淡淡，實際上，咱們學習人家這個組方的思路。俞根初怎麽想的？何秀山怎麽給他解釋的？我覺得這些老先生們，理論上功底非常扎實。沒有這個理論，絕對改造不出這個方。手足少陽合為一經，不管是足少陽膽的功能失常，還是手少陽三焦的功能失常，都表現為氣機升降出入失常，你怎麽來調整這個氣機？怎麽調？你要根據邪氣的性質。如果是外來的寒邪，傷寒的少陽病，那必用柴胡、黃芩。如果是熱鬱少陽，前面咱們講過，吳鞠通的黃連黃芩湯。柳寳詒的黃芩湯加柴胡、山梔。你看這幾個法，變來變去，藥物不多，但是針對不同的病情，採取不同的方法和解。

這個方子改造得非常好。我就分析他這個方，俞根初的幾個方分析，一個羚角鈎藤湯，一個蒿芩清膽湯，還有後邊的犀地清絡飲。組織地非常嚴密。可以説，這個方子也不是他獨創的，他都是改造前人的方子，但是他改造得非常好。從理論上都非常深刻。加上何秀山按語一闡發，非常啓發人的思路。我們學這個，倒不是在這一個方、兩個方的問題，學人家組方的思路。臨床上的病人，不一定都按照這個模式來，那病情有變化怎麽辦？你方子怎麽辦？按照中醫理論的指導去改造。

這是熱重於濕，他通過疏通氣機，祛痰濕而清熱，如果説濕邪重，舌苔厚膩，可以加生薏仁，增强甘淡利濕的力量。如果熱還重，還可以加黃連。{通俗傷寒論》裡面還有個方叫芩連二陳湯，也是溫膽方這個路子，芩連二陳湯，説明這個方，你還可以加黃連，清熱燥濕。這就根據臨床的不同情況，可以靈活加減。

臨床上在伏暑病裡面，暑溫病也可以用，濕溫病也可以用。吳鞠通不講了嗎，“伏暑、暑溫、濕溫，証本一源”。因為你寫講義不能顛來倒去的，哪兒都寫，反復重複.你根據這個法，暑溫病、濕溫病出現這個臨床表現，都可以用這個方。比如說，夏天，既不是暑溫又不是濕溫，出現西醫説的急性腸炎，或者是急性胃腸炎，它的臨床表現就是嘔吐、泄瀉，舌苔黃膩，用蒿芩清膽湯也好用，效果非常好。急性胃腸炎的嘔吐、泄瀉，因爲這裏面半夏、竹茹都是止嘔藥，黃芩也是止嘔的藥。你分消走泄，清透少陽，濕邪也就去了，所以濕熱泄瀉，大便溏臭，照樣可以用。我用它來治夏秋季節的腹瀉，效果也挺好。師其法而不泥其方，他說是治邪在少陽，那麽你符合這個証的表現，是濕熱，都可以用，效果也挺好。(劉景源)