衛氣營血治法細說(一)

 衛氣營血治法細說(一)

第八條突出地講了溫熱病的治療大法，但是它不僅是這一個内容。這一條實際上是兩個内容。

溫熱病的傳變規律

傳變規律，他在第一條已經講了。“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包”“肺主氣屬衛，心主血屬營”。實際上已經點出（傳變規律）來了。在這（第八條）就是更進一步地，明確了一下。重點是在第二部分。
溫熱病的治療大法

在116頁，第八條。

8 大凡看法，衛之後方言氣，營之後方言血。在衛汗之可也，到氣方可清氣，入營猶可透熱轉氣，如犀角、玄參、羚羊角等物，入血就恐耗血動血，直須涼血散血，如生地、丹皮、阿膠、赤芍等物。否則前後不循緩急之法，慮其動手便錯，反致慌張矣。

這一條是解答什麽問題呢？學生問，老師您前面把溫病的發生發展的規律，和傷寒的區別，以及溫病初起的治法，逆傳入營的治法都講了，把氣分的治法也大概地談了一下，那麽您是不是給我們再講一講溫病是這麽發展？系統地講一講穩步是怎麽發展。再有，不同階段的溫病，究竟怎麽治療？解答這麽兩個問題。溫病的傳變規律，它不是發生規律。再一個就是不同階段的治療方法。這一條是作為溫病治療的大綱大法提出來的，但是並不全面。這點應該首先肯定。他只是講了溫熱病，不包括濕熱病。為什麽呢？第七條講的不就是濕熱病嗎？第十條講的也是濕熱病。第九條還是講的濕熱病。那另外又有内容。所以這一條只是溫熱病。溫熱病呢，裡邊也不是太全面，因為什麽？在前面 1-5 條，他已經講了一部分。這地方只是歸納而已。所以前後的内容要對照看。前後互參。不能光看這一條。光看這一條並不全面。

第一段“大凡看法”，“凡”這個字可不能輕易用，這個字當“規律”講。是指的一般規律。一般來説，就是這種規律。這個字不能輕易用。咱們現在一般不使用這個字“凡”，現在寫文章怎麽説呢？“一般來説”，這句話也代表規律。要説成現代的漢語，“凡”現代的表述方式是“一般來説，溫病是怎麽怎麽樣”。“大凡看法”就是說，一般來説對溫病發展規律的看法是什麽呢？“衛之後方言氣，營之後方言血”。這個“凡”字講的是“規律”。吳鞠通用這個“凡”字就用得不好。“凡病溫者，始於上焦，在手太陰”。就這一個凡字，就讓人給抓住了。因為它（“凡”）講的是歸類。王孟英就提出來，“春溫病伏氣内發，是始於手太陰嗎？”不一定呀！所以這個“凡”字在這指的是規律。什麽規律？“衛之後方言氣，營之後方言血”。把前面第一條又深化一步。這句話為什麽這麽說？衛之後之氣，衛分就傳變到氣分，營之後方言血，營分就傳到血分。這個沒錯吧！是指這麽個問題吧。衛之後就是氣分，營分証之後就是血分。

那麽氣和營之間有怎麽樣？沒説，斷開了。這個學問，就在斷開這。溫病的辨證，歸根結底是氣血辨證。因為溫熱邪氣侵犯人體，它既可以導致功能失常，又可以導致實質性的損傷。功能失常統稱氣分証，氣的病變。臟腑的功能病變，也就是臟腑之氣的正常運行，發生了障礙。所以統稱是氣病。血病，這個“血”，應該說包括血、精、津、液，是個廣義的概念。包括人體所有的體液在内。實質性的損傷，傷血包括傷津、傷精、傷營都在内。穩步從它對人體的1損害來說，無非是這兩大方面。一方面是功能失常了，一方面是實質損傷。當然，功能損傷的輕，實質損傷的重。這個沒問題。但是要光說氣血辨證太籠統了，範圍太廣了。一個“氣”包括了表証也包括了裡証，一個“血”包括了所有的血病。太籠統了。為了使它更具體化，更容易指導臨床，所以“氣”前面加個“衛”。實際上“衛之後方言氣”，應該說是“氣前面是衛”。這個話倒過來說就好理解了。是為了把氣病，功能損傷的病，分得更細一點，讓你臨床更好使用。 前面加了個“衛”。這個“衛”實際上是指衛外功能失常。衛分証是衛外功能失常，氣分証是臟腑功能失常。合起來都是功能失常。所以“衛之後方言氣”，都是功能的病變。

“營之後方言血”，實際上是血前面是營。營是血的初起階段。熱邪深入血脈，先損傷血中津液，然後耗血動血。“營”輕，“血”重。為了把血分証跟具體化，把它的淺深輕重再區別開。前邊給加了個“營”。“營”，“血”都是實質性的損傷。“營”只是血中津液，“血”就是血液了。既耗血又動血。它真出血了。或者是肝血腎精損傷了。“營”輕，“血”重；“衛”輕，“氣”重。衛之後方言氣，從輕到重，它再發展，也是功能失常的病變，沒有實質性的損傷。營之後方言血的發展，有輕有重，但本質都是一樣的。所以可以説，這一部分（衛->氣）是量變，由營到血也是量變，中間（氣、營）為什麽不給你連上？由氣到營，或者由氣到血，這個階段是質變。性質不一樣了。不光是程度的差別，衛和氣，營和血，都是程度的差別。氣和營之間是本質的差別。實質性的損害。所以它中間給你斷開。斷開實際上是加强語氣。並不是這兒有疏忽。

按照衛氣營血辨證的規律，衛之後方言氣，營之後方言血，這是肯定的。那麽還有沒有其他的傳變形式？它並不一定都按照衛氣營血這麽一步一步地走。在發展過程中，還有其他的變化？比如說，“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包”，“心主血屬營”，這算不算逆傳。由衛分就可以傳到營分去。由氣分可不可以直接竄入血分呢？可以呀！衛、氣，氣到營，營、血，這麽個過程。不是一條直綫。大家看這個表達。由衛分傳到氣分，有氣分可以傳到營分，有營分到血分；或者是由衛分就直接入營，中間還可以出現衛營同病。這個過程屬“逆傳”。當然啦，由肺的氣分傳營也是“逆傳”。但是氣分不只是肺。由氣分傳到營分，還可以出現“氣熱未罷，營熱已起”，表現為“氣營兩燔”。由氣分傳到血分，也可以出現“氣血兩燔”。應該說衛氣營血辨證，是這麽個傳變規律。要是畫一條直綫，衛、氣、營、血，當然可以，太簡單了。它的傳變形式多種多樣。總歸，這麽傳（往營、血）就重，倒過來就輕。按衛氣營血逐步是深入，按照血營氣衛，它就逐步減輕。這麽個規律。在不同的階段有不同的治療方法。這個把第一條又加以深化。“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包”，順傳沒講。逆傳實際上是到心，“肺主氣屬衛，心主血屬營”又加以擴展了。氣，也不單純是肺。營、血也不單是心。凡是和氣有關的，所有臟腑都可以叫氣分証，那麽凡是損傷血脈的，都可以叫營分証、血分証，那涉及的臟腑就廣了。和血有關的，心、肝、腎，就擴展了一步。

把這個問題實際上是復習歸納一下。歸納完了之後，葉天士又接著往下講了，溫熱病四個階段，就按衛氣營血，衛、氣、營、血四個階段治療大法。提出來：

在衛汗之可也;
到氣方可清氣;
入營猶可透熱轉氣;
入血就恐耗血動血，直須涼血散血.

講了這麽四個階段的治法。這四個階段的治法並不全面。說它是個大法，它並不全面。衛分可以。氣分不光是清氣的問題。溫病氣分証都是清氣嗎？濕熱病就不是。特別是濕溫初起，要化化濕。那個在第七條講了。分消走泄，以分消走泄為例，這只講的是溫熱病。另外，入營就是透熱轉氣嗎？透熱轉氣不是大法，是輔助方法。所以這個大家怎麽理解，把前面講過的，和它結合起來理解。

1 在衛汗之可也

首先說“在衛汗之可也”。這個“汗”是不是發汗？葉天士並沒有說“在衛發汗可也”，是說“汗之可也”。它是使動詞。咱們中醫的名詞裡面，使動詞特別多。燥濕、清熱，“燥”和“清”都是使動詞。使濕燥，使熱清。解表，使表解。實際上都是使動詞。“汗之可也”就是使他出汗就可以了。至於說怎麽讓他出汗？那辦法多了。不一定就是發汗。怎麽才能使他出汗呢？祛除表邪。傷寒要想祛除表邪是非發汗不可。辛溫發汗，溫病就不一定。你根據不同的邪氣，風熱、暑熱、濕熱、燥熱，邪氣不同，祛除表邪的方法不同。總而言之，用各種方法祛除了在表之邪，就達到了使腠理通暢的目的。因為表有邪腠理就不通暢，祛除表邪就能夠通暢腠理。腠理通了，全身的氣機就條達通暢了。條達通暢了以後，津液四佈。在有表邪的時候，他的氣機不通暢，津液的敷佈也有障礙。它也不能正常地四佈，氣機通暢了，津液就能該到哪去到哪去。它就可以到體表，津液行於表就可以微有汗出。也可能不出汗，不出汗，邪也照樣解。只要是藥物起作用了，表氣通達了就行了。所以這個出汗是因為津液四佈，是這麽個邏輯出來的汗。而不是說你用藥物發出來的汗。

用什麽方？什麽法？這地方沒提，就告訴你達到這個效果就可以了。出汗只是邪氣解除的一種表現形式。而不是必然結果，不一定有汗。葉天士實際上講了，他第二條講了，“蓋傷寒之邪留戀在表，然後化熱入裡，溫邪則熱變最速，未傳心包，邪尚在肺，肺主氣，其合皮毛，故云在表。在表初用辛涼輕劑。”在表不就是在外嗎？已講得很清楚。辛、涼、輕。辛能散，散的是風，或者是有濕，它也散濕；涼能清，輕能宣。通過辛散、涼清、輕宣，驅除表邪。表邪一去，氣機通暢，津液四佈，他自然就汗出。這種汗出應該說是通過藥物的作用，使生理功能恢復正常而出的，自然的汗出。應該說是生理性的汗，而不是藥理左右的汗，也不是病態的汗。

至於說辛涼輕劑用哪些藥？他在這沒說，但是他《臨証指南醫案》裡面，有大量的這類的方劑。吳鞠通選了其中一個，組成了銀翹散。銀翹散雖然是《溫病條辨》的方，但是是葉天士這個法，在他醫案裡邊的一個方。一般人很難把他這段話，再從醫案裡面結合起來，很難做到這一點。吳鞠通做到了，所以説他是集大成。

這個“輕”，除了輕宣之外，還指輕重的輕，就是說不能用重劑白虎湯。大家看，為什麽用“可也”這兩個字？汗之可也。這句話是輕描淡寫，你就用辛涼輕劑宣透表邪，使它邪氣解除，津液四佈就行了。就達到目的了，就可以了。跟下一段接上，“到氣才可清氣”，這兩句話是連著的。不到氣分千萬別清氣。白虎湯是清熱方不錯，但是它清的是氣分熱。必須到氣分才能用。表証，用辛涼劑可以，但是不能用重劑，必須要輕。白虎湯太重。這句話（辛涼輕劑）也有這個意思。所以用辛涼輕劑透表就可以了。千萬不要用氣分的藥，因為它沒有到氣。。

2 到氣方可清氣

到氣分了，就用清法。清法怎麽個“清”法？就說一個“清”，有多少種類？後人就給他總結，他籠統地這麽說可以，大的原則，“熱者寒之”，用清法。但是具體用哪些藥？比如説，第一種類型，輕清宣氣——梔子豉湯，這是《傷寒論》的方。這就是清氣法。符合葉天士所説的“清”。這是最輕微的。氣分的最輕証。氣分初起，無形熱盛，病情不重。鬱鬱微煩，溫溫欲吐，就行了。也是輕描淡寫。一個豆豉，一個梔子，宣鬱折熱，兩個藥。

如果重了，第二種類型，要用辛寒清氣。這個是對於蒸熱來講，使用辛寒清氣法，代表方劑，白虎湯。它所針對的是裡熱外達。裡邊熱向外蒸，蒸蒸發熱，蒸蒸汗出。大熱，大渴、大汗、脈洪大。熱勢向外發越，為什麽？他熱在肺和胃。胃組肌肉，胃為十二經氣血之海，十二經的氣血都是熱的，從胃裡面出發到肌肉，所以肌肉熱。肺主皮毛，肺外合皮毛。肺有熱向外，皮毛也就熱。所以皮毛、肌肉皆熱。腠理開泄，大汗出。這種情況下，用白虎湯。為什麽用辛寒，辛能散，達熱出表。既能清熱，又能因勢利導，使裡熱外達。

輕清宣氣—梔子豉湯
辛寒清氣—蒸熱—白虎湯。
苦寒直折—鬱熱—黃連黃芩湯、黃芩湯加豆豉、元參、柴胡、山梔
苦寒攻下—承氣湯。

第三種類型，苦寒直折。為什麽要用苦寒藥？因為它是鬱熱，代表方劑：黃連黃芩湯、黃芩湯加味。熱鬱在少陽，裡熱很盛，心煩、口渴、溲赤、便乾，就是不出汗。熱憋在裡面。因為它氣機不通，汗出不來。它熱沒有此向外達，你能導得出來嗎？導不出來怎麽辦？從裡面清，使它往下降。用苦寒的藥。代表方劑：吳鞠通《溫病條辨》的黃連黃芩湯，還有就是柳寳詒《溫熱逢源》的黃芩湯加味。這兩個方子，藥物雖然不一樣，法是一樣的。苦寒直折，配上宣鬱，宣通氣機的。因為它是鬱熱。在溫病裡面找一個絕對就是苦寒直折的方，我找不出來，為什麽？因為溫病是燥熱傷陰的病。完全純用苦寒，它反而更傷陰。咱們説過，吳鞠通講：“溫病燥熱，欲解燥者，先滋其乾，不可純用苦寒也，服之反燥甚”。你看這些方，都不是純用苦寒。這是一大類。

清氣法，基本上就在這個範圍内互選。選藥互相組方就行了。

再有一種，苦寒攻下法。在溫病裡面也用，而且溫病下不厭早。溫病不怕早下。它比傷寒下得還早。為什麽呢？它是燥熱傷津。燥熱損傷津液，越早下越能存陰。所以他就提出來各種攻下的方劑。《溫病條辨》裡很多，但葉天士在這，沒有明確說。他就在剛才咱們講的第十條裡面，說了一句（濕溫）攻下。溫熱病他沒有具體提，那個不用提。攻下法雖然不是清法，是屬於下法，八法裡面清和下是兩種法，但是用苦寒攻下，能不能起到清的作用？能夠。承氣湯。溫病裡面用大承氣和調胃承氣最多。承氣湯可以説是以下代清。通過下而達到清的目的。起這個作用。釜底抽薪吧！它比清法還厲害。所以苦寒攻下，這咱們得説明一下，它不屬於清法，但是在溫病裡面用。用它是來“清”的。

3 入營猶可透熱轉氣

看這幾個字，“在衛”，“到氣”，“入營”，“入血”。這詞一樣嗎？邪在衛分。由衛分到了氣分。再深入到營分，這“入”是深入的意思，深了。“衛之後方言氣”。用的是這兩個詞（在衛，到氣），“營之後方言血”，兩個都是“入”。這叫深入營分。

入營應該怎麽治？還可以透熱轉氣，入營就光透熱轉氣就行了嗎？它不行。但是在這就說這麽一句話。而且後頭跟上仨藥。“犀角、玄參、羚羊角等物”。這句話咱們昨天說了，要跟前面的話結合起來。第四條，“參入涼血清熱方中”。“前言辛涼散風，甘淡驅濕，若病仍不解，是漸欲入營也”。入營有什麽表現呢？怎麽治療呢？用涼血清熱方。這個就不用再說了。涼血清熱還不知道是什麽嗎？營分証的涼血清熱，和學分証的涼血清熱有點差別，因爲它輕。它重在清營養陰。用清營養陰的藥物。吳鞠通用“清營湯”。在這他爲什麽單獨提出一個“透熱轉氣”來？因爲在第四條，他提了一個“即撤去氣藥”，用什麽什麽藥，“參入涼血清熱方中”，這個法是肯定的而且這個地方把藥提出來了（犀角、玄參、羚羊角）。在第四條呢，學生沒記，到這把它補上了。這三個藥（犀角、玄參、羚羊角）是涼血藥，犀角入心，羚羊角入肝，玄參滋陰。用涼肝的藥幹什麽？心主血脈，肝藏血，血分熱盛，心熱肝也熱，所以用犀角清心，羚羊角清肝，羚羊角還清肺。所以血分証用羚羊角大家好像不太理解。羚羊角是涼血藥。涼肝就是涼血，因爲肝藏血。元參滋陰降火，甘鹹寒。是不是既能清營熱，又能養營陰？他說的這三個藥（犀角、玄參、羚羊角），你以藥測証，你肯定測出來，他又陰虛，沒有陰虛用元參幹什麽？告訴你，大法是清血熱。具體來説就是清營分的熱。滋養營陰，用這幾個藥。

另外還可以輔助透熱轉氣法，因爲氣分的熱不除，氣機不通暢，營熱就沒有出路，所以在清營涼血的同時，要加透熱轉氣藥，使氣分的熱勢降低，氣機通暢，使營分熱邪有出入，透出氣分而解。他是這麽個原則。但是透熱轉氣用哪些藥？沒有說。後面跟著的這三個（犀角、玄參、羚羊角）不是。後面這三個是對應涼血清熱的。透熱轉氣藥在第四條講。“從風熱陷入者，用犀角、竹葉之屬”，竹葉透風熱，“如從濕熱陷入者，用犀角、花露之品；若加煩躁，大便不通，金汁亦可加入”，這個是滯熱，因爲大便不通，“老年或平素有寒者，以人中黃代之”，因爲大便雖然不通，但是未必即成腑實，所以他沒用下，還是用清。如果說燥結成實了，用陳光淞的話説，“大黃、玄明粉亦可加入”，那就看程度了。透風熱，透濕熱，透滯熱。有食積的，消食也是透熱。有痰飲的，化痰也是透熱。安宮牛黃丸不就是透熱嗎？豁痰開竅還不是透熱嗎？這個範圍非常廣。吳鞠通的宣白承氣湯，宣肺化痰是不是透熱？牛黃承氣湯是不是透熱？都是。導赤承氣湯，都是通過各種渠道，只要是有熱透不出去，氣分的氣機不通暢，解決了這個問題都是透熱轉氣。所以透熱轉氣的藥非常多。

這個問題在第四條已經講了。所以這就沒有必要在重複了。就沒說，把這兩條結合起來看，它的大法是涼血清熱，根據它的藥物測它這個証，他有陰傷，所以具體來説，用清營養陰的方法，使用這些藥物（犀角、玄參、羚羊角），再配合著透熱轉氣，使用這些藥物（竹葉、花露、金汁、人中黃、大黃、玄明粉），這不就全了嗎？這兩條得結合起來看。這是個總結性的語言，把前面的就不再重複了。