傷寒下法&濕溫下法

 傷寒下法&濕溫下法

10 再論三焦不得從外解，必致成裡結。裡結於何，在陽明胃與腸也。亦須用下法，不可以氣血之分，就不可下也。但傷寒邪熱在裡，劫爍津液，下之宜猛；此多濕邪內搏，下之宜輕。傷寒大便溏為邪已盡，不可再下；濕溫病大便溏為邪未盡，必大便硬，慎不可再攻也，以糞燥為無濕矣。

如果濕熱邪氣在三焦，“不得從外解”，那就是說用分消走泄法沒效，不能解除，它就要導致裡結。結在哪？定位定在“陽明胃與腸也”。陽明胃腸氣分濕熱結聚，濕熱邪氣結聚在陽明胃腸，就叫做裡結。那是有形的了。“亦須用下法”，濕熱病也可以用下法。下邊提出這句話來，“不可以氣血之分，就不可下也”。怎麽解釋？看後一句，“但傷寒邪熱在裡，劫爍津液，下之宜猛”，這就是說，濕熱的裡結，它是溫病。溫病濕熱裡結和傷寒的燥熱裡結，從部位上來講，都在陽明胃腸，部位是一樣的。但是呢，它們有區別。

“不可以氣血之分，就不可下”什麽意思？傷寒的燥熱裡結是血分証嗎？他說不可以氣血之分，那麽就是說傷寒是在血，濕溫是在氣。那請問，傷寒的燥熱裡結是在血嗎？不是呀！陽明裡結還是氣分証呀，還是氣分証。為什麽這提出個“血”來？傷寒的燥熱它進一步發展，可以入血。入血出現什麽表現？入血最常見的是吸爍真陰，就是說，中焦的陽明病燥熱不解，消耗津液，消耗哪的津液？無形熱盛消耗的是胃陰，胃中的精液，有形熱結消耗的是真陰。所以治療“急下存陰”。急下的目的是什麽？急下只是個手段而已，不是目的。急下的目的是存陰。存的哪的陰？存的是真陰。真陰耗損，按衛氣營血來説是哪個階段呢？那不是血分証嗎？濕溫病濕熱結在胃腸，因為濕和熱裹在一塊，它不入血，它始終是在氣分，不入血分。所以它們兩個有氣血之很。這個大家要搞明確。傷寒的陽明病，或者是溫熱病的陽明病，溫熱的陽明和傷寒的陽明裡結是一樣的。都可以吸爍真陰，入血分。濕熱病不會。這個你必須急下存陰，濕熱病因為它在氣分不入血，就不下，不對。葉天士講，不能這麽想，這個同樣要用下法，用樣用下。他特別强調“亦須用下法”。不能英文說傷寒的陽明裡結，和濕熱的陽明裡結有氣血之分，就認為不可下。

但是“下”和“下”又不一樣。話又轉回來了。同樣都用下法，這個原則是不變的，但是下法和下法裡邊又有區別。“但傷寒邪熱在裡，劫爍津液，下之宜猛”，這個傷寒病要猛攻急下，用什麽呢？大承氣湯。因為什麽？邪熱在裡，燥結得非常甚，燥和結都非常甚，所以要猛攻急下，你不猛攻它下不去，急下才能存陰。“此多濕邪內搏，下之宜輕”，濕熱病的裡結証，是濕熱結聚，你猛攻急下，下不來。它不是燥結，它是濕結。濕邪黏滯，難以速除。它不像那個燥屎一樣，一攻就下去了。它黏，黏在腸道上，所以“下之宜輕”。怎麽下？這種下，輕下，緩下，反復下。這麽個原則。因為它是濕邪。就是一點一點地往外刮。把它刮下去。不能就一下子捅下去。它也不可能一攻就下，要緩緩而下。代表方劑是什麽？葉天士在這裡沒有提方，但是把法提出來了，要緩下。俞根初《通俗傷寒論》裡有個方，是最好的體現，枳實導滯湯。這個方劑是導滯通下。為什麽要導滯？因為濕邪困阻胃腸，批不健運。胃的消磨能力降低。裡邊就停了飲食積滯，它是濕、熱、食積，三種東西。濕熱邪氣加上飲食積滯這種病理產物合在一起。所以必須祛濕、清熱、消食、通下。而且濕阻氣機，腸道不通。你不行氣，它也下不去。

這個方劑（枳實導滯湯）是用了五類藥：祛濕、清熱、消食、行氣、通下。祛濕藥、清熱藥這是針對濕熱邪氣的，還加上消食藥，是針對濕熱困阻胃腸所形成的飲食積滯，這種病理產物的。再加上行氣的藥，通腸道的氣機。再加上通下藥。在這個前提下，前四類的前提下，通下藥才能夠發揮作用。如不行氣、不燥濕、不化滯，它下不去。而且這個方劑的特點，用量都非常輕。咱們講過這個方，用量，方劑裡面藥物的量都非常輕。為什麽？輕而緩。慢慢下，一點點向下刮。你着急，我說量大，量大反而傷陽。邪氣下不去，陽氣傷了。要輕下、緩下。正因為它輕、它緩、去得慢，所以要反復下。下到什麽程度為止？葉天士又說，“傷寒大便溏為邪已盡，不可再下”，傷寒的陽明腑實証，用攻下法之後，只要出現稀便，垃圾說明燥熱已解，別下了。中病即止。大承氣湯不是輕易用的。只要是大便一稀，那就説明燥熱解除了。不可再用，不能再下了。“濕溫病大便溏為邪未盡”，濕溫病本來就大便溏滯不爽，色如黃醬。内夾不消化食物。只要是這種便，你就下吧！因為大便稀就説明濕邪未盡，到什麽時候為止？“必大便硬”，用這通下藥通來通去的，稀便變成硬便了，“慎不可再攻也，以糞燥為無濕矣”。下到大便乾了，什麽濕沒了。溫病濕溫和傷寒的區別，都用下法，一個是猛攻急下，一個是緩下、輕下、反復下。傷寒只要是大便稀，就停下。濕溫病只要是大便稀就繼續下，那麽就是說，這兩類病，它們的可下之徵是什麽？可以攻下的客觀指徵是什麽？溫病（濕溫）的可下之徵是大便溏；傷寒的可下之徵是大便硬。那停下之徵怎麽說？濕熱病大便硬就下不了；傷寒病大便溏就下不了。説起來簡單，臨床上了就按這個原則辦就不會錯。這一條内容並不復雜。就講了一個濕溫病的下法。它是氣分証，所以放在氣分証裡面。(劉景源)