煎法、服法都相當講究的［銀翹散］

 煎法、服法都相當講究的［銀翹散］

銀翹散中以君藥銀花、連翹與臣藥芥穗、豆豉配伍共同組成辛涼之劑，有疏風、清熱、透表的作用，給熱邪以出路，使從表入之邪，還從表解，遏制了邪氣向裡傳變的道路。方中的其它藥物是佐藥、使藥，薄荷辛涼輕揚，清熱透表，輔助君藥與臣藥透解表邪。牛蒡子辛平，疏散風熱，利咽喉。這種病人由於風熱邪氣上攻，使咽部氣血壅滯充斥，往往有咽紅、咽痛的兼症，所以用它清熱利咽止痛。苦桔梗配生甘草是《傷寒論》中的桔梗湯，能利咽喉，止咽痛。同時，桔梗還能宣肺止咳。銀花、連翹、芥穗、豆豉祛邪宣肺就有止咳的作用，再加苦桔梗就更增強了宣肺止咳之功。竹葉寒涼，輕揚宣透，向外清透熱邪。竹葉還能下行，從小便中泄熱，給熱邪找出路，使熱邪從下而祛。因為熱邪易傷津液，所以用鮮葦根湯煎藥。鮮葦根就是鮮蘆根，有甘寒清熱，保津生津的功效。銀翹散中的十味藥共同發揮辛散、涼清、輕宣、疏風清熱，法除表邪的作用，同時兼顧了保津生津，是辛涼輕解法的代表方劑。所以吳鞠通在方論中說：“此方之妙，護其虛，純然清肅上焦，不犯中、下。無開門揖盜之弊，有輕以去實之能，用之得法，自然奏效，此葉氏立法所以迥出諸家也。”

吳鞠通在方論中為什麼強調“用之得法”這句話？這個方劑怎麼用才算“得法”呢？這就要求後學者臨床使用本方，要嚴格遵循吳鞠通所提出的用量、煎法與服法。銀翹散是什麼劑型？是湯劑還是散劑？方名是銀翹散，當然是散劑。但是為什麼散劑還要煎服？說明它與一般的散劑和湯劑都有所不同，它的劑型是“煮散"。為什麼用散呢？"散者散也"，它有發散在喪的風熱邪氣的作用。但是銀翹散與五苓散又不一樣。五苓散是把五味藥研成細末，用米湯或者熱水送服。銀翹散是把除鮮葦根外的九味藥搗成粗末，製成粗散，先煎鮮葦根，再用煎鮮葦根的水來煎銀翹散，煎後熱服，使藥物的散邪作用更強。

吳鞠通在銀翹散的煎服法中所說的“上杵為散。”就是把丹中的九味藥共五兩六錢，也就是168g，搗成粗末，就成了散劑，它比未搗碎的生藥更容易煎出有效成分，以避免煎煮時間過長而失效。“每服六錢(18g)"，就是說，每次的劑量是從總量中取六錢煎煮。怎麼煎呢？先煎鮮葦根，不能把鮮葦根與粗散一起煎。因為煎出鮮葦根的有效成分所用的時間長，而煎出粗散的有效成分所用的時間短，所以先煎鮮葦根20分鐘，再用煎出的水去煎粗散，這就是用“鮮葦根湯煎”的道理。煎到什麼程度呢？吳鞠通強調：“香氣大出，即取服，勿過煎。”“香氣大出”就是指藥味最濃的時候，一般來說也就是水煮沸以後，再用文火煎5分鐘左右就香氣大出，藥的香味就最濃了。就是說，這些藥裡所含的揮發油都煎出來了。煎的時間長了，那些揮發油就都揮發出去了，就沒有香味了。吳鞠通之所以強調“勿過煎”，是因為人們一般都認為湯藥煎的時間越長效果越好，但是這個劑型不是，這是“煮散"，是要取藥物的辛味，辛味最易揮發，所以不能過煎。吳鞠通分析“勿過煎”的原因是“肺藥取輕清，過煎則味厚而入中焦矣”。就是說，病在上焦手太陰肺系，只有辛散、涼清、輕宣、味薄的藥物才能入肺系。過煎的結果是使能入上焦肺系的味薄辛散的作用消失了。辛味沒有了，那就只剩味厚的苦味和甘味了，藥的作用就不入上焦而入中焦了，就等於去治胃了。病在肺，用藥去治胃，不是白吃藥嗎？可見銀翹散的煎法是很重要的，煎法不對，就沒有療效。

關於服法，吳鞠通說：“病重者約二時一服。”就是說病情重者，比如體溫較高、咳重、頭痛重，兩個時辰服藥一次。吳鞠通這裡所說的“二時”，是指中國古代的計時法，一晝夜是12個時辰，每個時辰就是2小時。“二時一服”就是4小時服藥一次。“日三服，夜一服”，是說白天12個小時服三次藥，夜間還要再服一次，一晝夜要服藥四次。“輕者三時一服，日二服，夜一服”，是指病輕者每6小時服藥一次，白天12小時服藥二次，夜間再服一次，一晝夜服藥三次。“病不解者，作再服”，是說一晝夜後病情沒有好轉，第二天仍按前一天的服法繼續服藥。從銀翹散的煎服法中可以看出來，無論一晝夜服4次還是服3次，每次所用的六錢藥，都是新藥。這次拿六錢煎了，下次不是再煎原來的藥了，而是又換新的了，每次都換新藥，就不存在“勿過煎”的問題了。關於為什麼採用這種煎法與服法，吳鞠通的解釋是：“蓋肺位最高，藥過重則過病所，少用又有病重藥輕之患，故從普濟消毒飲時時清揚法。”這段話是說，肺為五臟六腑之華蓋，位置在上焦，主一身之表。治療肺系的表熱證，應該用辛涼輕劑來疏風透熱。這類藥物都不能煎煮時間太長，如果作成湯劑，藥量就要重，煎煮時間勢必過長，就會導致輕揚辛散作用消失，造成味厚而入中焦。如果湯劑中的藥量太輕，則力量不夠，也達不到祛邪除病的目的。所以採用煮散的方法，每次藥量雖然不大，煎煮時間雖短，但每次都用新藥，增加服藥次數，使藥物持續發揮作用，就可以達到疏風透熱的目的。他這種做法是仿照普濟消毒飲的煎服法，煮散頻服，使藥物始終在上焦肺系起作用。在這裡主要強調了兩點：一是不能過煎；一是服藥次數要多，要頻服，不能只是早、晚各一次。吳鞠通的說法確實是經驗之談，臨床中按他所說的方法用藥，療效是肯定的。當前使用銀翹散的臨床療效怎麼樣？一般認為療效不太好，這是什麼原因呢？不是這個方劑不好，是因為劑型或者煎法、服法不對。有人把銀翹散作湯劑使用，這種劑型可以用，但是要先用蘆根煎湯晾涼後浸泡藥物。為什麼用涼水泡藥呢？因為有些藥裡含有澱粉。用熱水泡，澱粉就把藥的表面粘住了，有效成分就煎不出來了，所以泡藥必須用涼水，不能用熱水。浸泡20分鐘後，用武火煮沸，再用文火煎5分鐘左右，香氣大出，即取服，這樣煎服療效最好。如果煎的時間過長，香氣揮發了，反而沒有作用了。這就是說，銀翹散作湯劑使用效果不好的原因，是因為煎法的錯誤。另一方面的原因是服法錯誤。一般的服藥習慣是早、晚各服一次，每天兩次，夜間不服藥，這種服法不對。應該是"病重者日三服，夜二服；輕者日二服，夜一服"。還有一種劑型是丸劑，比如銀翹解毒丸，或是銀翹解毒丸中加入羚羊角，稱為羚翹解毒丸。有的製成蜜丸，有的製成濃縮丸，還有的製成顆粒劑。蜜丸的服法一般是一次一丸，每天服三次，效果好不好呢？效果不好。這是因為藥量太小，力量不夠。蜜丸一般是每丸三錢，就是9g，這9g裡有一半是蜂蜜，藥量只有4.5g，也就是一錢半，只有原書用量的四分之一，而且蜜有甘緩作用，加上蜜之後，反而把藥物的發散作用給牽制住了，更降低了藥效。所以一次一丸，每天服三次效果不好。我的用藥經驗是突出首次量，第一次服4丸。4丸的重量是36g,去掉18g蜜，純藥量是18g，正好是六錢。為了抵消蜜的甘緩牽制作用，服藥時用生薑煎湯送服，促進藥物的宣透作用。首次用突擊量之後，體溫一般都能降下來，症狀大為減輕，第二次就改為服二丸，第三次服一丸，夜間還要服一至二丸。羚翹解毒丸中因為加了羚羊角，增強了清肺熱的功效，所以比銀翹解毒丸的效果好，用量和服法與銀翹解毒丸相同。濃縮丸和顆粒劑因為高溫加工時間過長，藥物的發散作用大部分喪失了，所以療效最差。銀翹散還有一種劑型，是把銀翹散搗成粗末，裝在綿紙袋裡，製成袋泡劑，用開水沖服，這種劑型的療效最好。為什麼呢？因為這種劑型基上相當於“煮散”，與吳鞠通用藥的原意是一樣的。

前面已經講過，辛涼輕解法不是發汗法，因此，銀翹散也不是發汗的方劑。因為辛涼之劑是以涼性為主，它與辛溫解表劑以溫性為主不同，所以它不發汗。就如同在一般情況下，人喝熱水可以出汗，而喝涼水不會出汗一樣，而葉天士卻提出了“在衛汗之可也”的治法，這又怎麼解釋呢？應該說，葉天士所說的“汗之”的“汗”字是使動詞，“之”字是代詞·“汗之”就是使人出汗。不用發汗法怎麼使人出汗呢？這就應該從出汗的機制來進行分析。《黃帝內經》中說：“陽加於陰謂之汗。”陽，是指屬陽的因素，包括人體的陽氣、自然界的陽氣、屬陽的飲食物、屬陽的邪氣以及屬陽性的藥物等。陰，指人體的津液。也就是說，屬陽的因素作用於人體，蒸發體內的津液，使津液從毛孔外滲而出，就是汗。在生理狀態下，如果人體劇烈運動，或者喝熱水等，就會導致陽氣亢盛，蒸發津液外滲而使人出汗，這種汗是生理性的汗出。在病理狀態下，如果人體內有熱邪，或是實熱，或是虛熱，都屬陽邪，也可以逼迫津液外滲而出汗，這種汗屬病理性汗出。在病變過程中，比如寒邪侵襲人體，往往因為寒邪束表而導致表閉無汗，在這種情況下，用辛溫解表的方劑發汗散寒，就可以收到邪從汗出，汗出病解的效果。辛溫的藥物屬陽，它是通過藥物的陽熱作用發散寒邪，通達陽氣，鼓動津液外滲而出汗，這種汗屬藥理作用的汗出。服用銀翹散之後也可以汗出，這種汗是不是藥理性的汗出呢？可以說，不是。為什麼這樣說呢？因為外感風熱邪氣的病人由於風熱邪氣的鼓動，往往有少量的汗出，但是因為風熱襲表而導致表鬱，雖然有汗但汗出不暢，而且有汗而熱不解，這種汗屬病理性的汗出。服用銀翹散之後，祛除了在表的邪氣，表鬱自然就解除了，體表的氣機通暢了，陽氣與津液就能正常地向全身敷布，津液敷佈於表，就可以有少量的汗出。這種情況屬於病解以後的汗出，可以說是通過銀翹散辛涼輕解的藥理作用，使邪氣解除而正常生理功能恢復之後的汗出，是不發汗而得汗。辛溫解表劑與辛涼輕解劑的區別就在於：辛溫解表劑是通過發汗而散除寒邪，必然先汗出而後病解，臨床表現是先出汗而後熱退，熱退之後而汗自止，所以稱之為汗出病解。辛涼輕解劑是通過疏風透熱而散除風熱邪氣，在病解之前就有病理性的汗出，而服藥後病解熱退，仍然有汗，這就說明熱退之後所出的汗，不是藥物的發汗作用，而是生理功能恢復的正常汗出，所以稱之為病解汗出。簡要地說，辛溫解表劑與辛涼輕解劑，臨床作用的區別就在於汗出病解與病解汗出的不同，還應該說明的是，服用銀翹散病解之後，是不是就一定有汗出呢？不一定。也可能有汗出，也可能無汗出，無汗出病也能解。這就是說，服用銀翹散之後，出汗與不出汗，不是病解的主要標誌，而熱退才是病解的標誌。由此可以證明銀翹散不是發汗的方劑，而是通過疏風透熱以使人體機能恢復正常的方劑。銀翹散應該說是《溫病條辨》中的第一方，它以良好的臨床療效而成為辛涼解表法的代表方劑，並被後世廣泛應用。這個方劑之所以被重視，是因為它的組方用藥嚴格遵循了中醫學的方藥理論並有所發揚。關於本方的組方原則，吳鞠通在銀翹散方論中指出："本方謹遵《內經》風淫於內，治以辛涼，佐以苦甘；熱淫於內，治以鹹寒，佐以甘苦"之訓，又宗喻嘉言芳香逐穢之說。"可見本方是遵循《內經》的法則，用辛涼、苦甘的藥物疏散風熱，用鹹寒、甘苦的藥物清熱保津。喻嘉言在《尚論篇·詳論溫疫以破大惑》中論述溫疫的治法說："末病前先飲芳香正氣藥，此為上也。邪既入，急以逐穢為第一義。上焦如霧，升而逐之，兼以解毒……"吳鞠通義採納了喻嘉言芳香逐穢解毒，以及病在上焦用"升而逐之"的說法，用輕揚的藥物，上行逐邪。方中的銀花、薄荷、芥穗都是芳香輕揚的藥物，確實符合喻嘉言的芳香逐穢之說。

方中藥物的性味，辛、苦、甘味與涼性都符合《內經》的原則，但是卻沒有鹹寒藥。這是為什麼呢？我經過分析，認為吳鞠通在制定銀翹散這個方劑的時候，原來是使用了鹹寒的元參，在後來修訂的過程中又去掉了元參，而改為鮮葦根，所以方中就沒有鹹寒的藥了。這樣說的根據是什麼？根據是《溫病條辨》成書於公元1798年，刊行於1813年，從成書到刊行經過了15年的時間，在這段時間裡，吳鞠通對書稿反覆修訂是在所難免的。在現行的《溫樹條辨》中，銀翹散方出自該書“上焦篇”第4條，方中確實沒有元參。但是，在“上焦篇”第16條中，治療溫病發疹有“銀翹散去豆豉加細生地丹皮大青葉倍緣參方”的方劑組成是：“即於銀翹散內去豆豉，加：細生地四錢(12g)、大青葉三錢（9g）、丹皮三錢(9g)、元參加至一兩(30g)"。方劑名稱中有"倍元參"之說，用量是“加至一兩”，可見銀翹散原方中不僅使用了元參，而且用量是五錢，所以加減方裡有"倍"字與"加至一兩"之說。因為風熱邪氣侵襲肺衛的證候是表證，傷津並不嚴重，而且元參屬滋陰藥品，表證無須用它，所以吳鞠通把元參改為甘寒輕靈的鮮葦根。這種改法更符合臨床需要，但是吳鞠通在加減方裡卻未加修改，所以就遺留了"倍元參"的說法。還需要附帶說明一點，《溫病條辨》中的元參，正規名稱應該是玄參。玄，就是黑色，因為玄參是黑色的，所以正名為玄參，別名黑參。因為清代的康熙皇帝名玄燁，清代的人要避聖諱，所以清代的醫學書籍中把玄參改成了元參。

因為銀翹散是辛涼解表的代表方劑，在溫病治療學中佔有非常重要的地位，所以我在這裡講得比較詳細，而且加入了自己的看法和臨床體會，這個方劑疏風透熱作用很好，而且非常平和，所以吳鞠通稱它為“辛涼平劑”。這裡所說的"平"，與葉天士所說的"辛涼輕劑…W"輕"字並不矛盾。輕，是指藥物的質地輕。平，是指方劑的作用平和。從方劑的組成來看·它仍然屬於“辛涼輕劑"的範疇，這一點要全面理解，不要造成誤解。(劉景源)