衛氣營血治法細說(二)

 衛氣營血治法細說(二)

葉香岩《外感溫熱篇》第九條

上節課講了營分証的治法，應該是清營養陰，透熱轉氣。至於透熱轉氣，那就看氣分有什麽樣的邪氣？阻礙了營分熱的透發？那你就要采取相應的辦法。去除氣分的熱邪，降低氣分的熱勢，同時宣暢氣機，使營熱外達。

營分証在臨床上可以說分成兩大類，哪兩大類？前面咱們講過是兩類，

營分証熱灼營陰血液受劫絳舌無形熱清營湯熱陷心包逆傳心包純絳鮮澤有形熱清宮湯送安宮牛黃丸

一類是熱灼營陰，一類是熱陷心包。它們都屬於營分証，但是臨床表現不同，治法也不同。這兩類証候最早是誰提出來的？把營分証分成兩類。應該說是葉天士提出來的。在第一條葉天士講“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包”，開篇就是這句話。在第四條，“營分受熱，則血液受劫，心神不安，夜甚無寐，或斑點隱隱”。熱灼營陰實際上就講的是血液受劫。這個，血液受劫，血中的津液受損傷了，不就是熱灼營陰嗎？所以這兩類都是葉天士提出來的，葉天士不僅在這兩條裡邊提出了這個問題，而且從舌診的角度上，從治療的角度上他也有所補充。大家看 136 頁，最下邊紅絳舌的部分，這個在原文裡邊是第十四條，他講

14 再論其熱傳營，舌色必絳。絳、深紅色也。初傳，絳色中兼黃白色，此氣分之邪未盡也，泄衛透營，兩和可也；

這是一段，

純絳鮮澤者，包絡受邪也，宜犀角、鮮生地、連翹、鬱金、石菖蒲等清泄之。延之數日，或平素心虛有痰，外熱一陷，裡絡即閉，非菖蒲、鬱金等所能開，須用牛黃丸、至寶丹之類以開其閉，恐其昏厥為痙也。

這段講的是舌診，但是講了兩個問題。前一段，“兩和可也”這句話之前，講的是哪個証型？“舌色必絳。絳、深紅色也”，“初傳”，就是初入營分，“絳色中兼黃白色”，絳色指的是舌質，黃白色指的是舌苔。絳舌又兼有黃白苔。那説明是由衛分或者氣分，逆傳入營的過程中，營陰已經損傷，衛分証、氣分証還沒有解除，所以還要透熱轉氣；“泄衛透營，兩和可也”，所謂泄衛透營就是指在清營養陰的同時，加上宣透的藥，透熱轉氣。使邪氣透轉氣分而解，從衛分出去。從風熱陷入者，加犀角、竹葉之屬。從濕熱陷入者，加犀角、花露之品。這一段指的是這一類型（熱灼營陰）。

第二段，“純絳鮮澤者”，又絳，又有光澤，“包絡受病也”，熱陷心包。“宜犀角、鮮生地、連翹、鬱金、石菖蒲等”，這個地方光說了純絳鮮澤，沒有說舌苔，有沒有苔？大家推測一下它有沒有苔？以藥測証，用什麽藥了？犀角、生地不用說了，清營養陰，這個不用說了，他用鬱金、菖蒲幹什麽?鬱金、菖蒲是幹什麽的呀？行氣、化痰、開竅呀！它沒有痰用菖蒲幹什麽呢？而且它還是辛溫藥。使用它還是有黃苔。純絳鮮澤而且有黃苔，這是初起。“延之數日”就是繼續發展，或者是“平素心虛有痰，外熱一陷，裡絡即閉”。這句話裡面有講究，一個是延之數日，一個是或平素心虛有痰，中間用個“或”字，那什麽意思？如果平素是個正常人，心也不虛也沒有痰，但是它遷延日久，熱邪灼液成痰。痰和熱蒙蔽了心包；或者是平素心氣虛也好，心陰虛也好，總歸是心虛；而且體内有痰。熱邪和痰怎麽結合呢？外熱一陷，外面的熱邪進入心包，它先把痰給凝聚了。熱邪進入心包内容，外邊痰熱凝聚了，裡絡就閉。這個絡是指心包絡。痰熱蒙蔽了手厥陰心包絡。那痰很重了，用菖蒲、鬱金就不能開了。“用牛黃丸、至寶丹之類以開其閉”。為什麽呢？熱陷心包就會出現昏迷，痙厥，講得多好。所以吳鞠通說，用清宮湯、安宮牛黃丸、至寶丹，從哪來的呀？是葉天士講的。不過葉天士是在講舌的時候講到這個問題。

“純絳鮮澤，包絡受病”就是指熱陷心包，他沒有說苔。但是從他的藥，初起用菖蒲、鬱金，“延之數日，或平素心虛有痰”，要用安宮牛黃丸。他肯定是紅絳舌，黃燥苔。

這兩種類型並不一樣。“熱灼營陰”的熱型是無形的。“熱陷心包”的熱型可以説它有形。為什麽呢？它是有形之痰。“熱灼營陰”這種類型，熱邪盛營陰傷，你就清熱養陰，透熱轉氣就可以了。所以吳鞠通制清營湯。清營湯本身既清營又養陰。又有銀花、連翹、竹葉透熱轉氣。因為它是無形的熱，用這種宣透氣機的藥就可以。

熱陷心包是痰蒙熱擾，所以治療針對這營熱陰傷，用清宮湯，清心營之熱，養營陰。還得加上豁痰開竅的藥，那用清營湯就不行了。是清營湯減味，濃縮成清宮湯。它不用那麽多透熱轉氣的藥了。為什麽呢？那種有形熱，用銀花、連翹、竹葉透不掉。所以他只保留一個竹葉卷心。用什麽透熱轉氣呢？安宮牛黃丸、紫雪丹、局方至寶丹。用“三寳”。這個（逆傳心包）就用清宮湯。清宮湯實際上就是清營湯減少了透熱轉氣的藥。清營養陰，再加上化痰來透熱轉氣，這兩個類型不一樣。所以治療的方法也有區別。無形熱就用銀花、連翹、竹葉透，有形熱用安宮牛黃丸來透。豁痰就是透熱。

在這兩種類型的基礎上，在溫病的過程中，它還可以出現很多的兼証、變証。比如説熱灼營陰這種類型，在血液收劫，營熱陰傷的基礎上，還出現小便短赤，澀痛，不僅有心神不安，夜甚無寐，同時小便短赤，澀痛。按傳統說，就是心和小腸，心營熱三，下移小腸，怎麽辦？上邊心營的熱要清營養陰，小腸的熱要通利火腑，要泄，清泄。什麽方？（熱灼營陰）用什麽方，大家還記得不記得？俞根初的導赤清心湯。清心的藥不用説了，導赤他用什麽？益元散、木通、燈心、竹葉。益元散、木通、燈心、竹葉這四個藥是通利火腑，導熱下行，使熱從小便而出。是不是透熱轉氣？他用這一類的藥透熱轉氣；上邊清心涼營的那不用說了，還是那些藥。這種類型如果在病變過程中，出現了兼怎、變証，你根據它的變化相應采取措施。

逆傳心包這類型的變化更多，如果上有痰熱蒙蔽心包，下有腑實，兼有陽明腑實，下之不通，怎麽辦？牛黃承氣湯。安宮牛黃丸一丸，生大黃（末）三錢，化開，先服一半，不知再服。一味安宮牛黃丸，配伍三錢大黃末，化開之後一塊喝，先喝一半。醒了就行了，不醒再來第二回。實際上牛黃也好，承氣也好，都是透熱轉氣。牛黃豁痰，承氣攻下。去除痰和燥結，使氣分的熱解除了，氣機暢通了，心包就開開了。就是說，痰熱蒙蔽心包兼有腑實的，下，就是透熱轉氣。

還有沒有別的情況？痰瘀阻絡，有這個類型吧？在溫病的過程中，熱邪灼液成痰，氣分的液體凝聚形成痰。在外邊蒙蔽，熱邪深入血脈，消耗血中津液。血液瘀滯，堵塞在心絡，叫“痰迷心竅，瘀阻心絡”，這種病人，他除了痰盛氣粗，神昏肢厥之外，口唇、四肢都青紫，爪甲青紫。瘀血阻絡嘛，怎麽辦？既要豁痰，又要通瘀。用犀地清絡飲，俞根初的方。既豁痰又通絡。如果不行，還可以配安宮牛黃。他這個犀地清絡飲，對痰來説，用“三汁”—竹瀝汁、鮮石菖蒲汁、薑汁。對瘀來説，用“三物”通瘀—丹皮、赤芍、桃仁。三物通瘀，三汁豁痰。豁痰通瘀開竅。如果力量不夠，豁痰力量小，配安宮牛黃丸。就是說這個証型（痰瘀阻絡）比這個（痰蒙熱擾）還要重。這不就是瘀血阻塞了氣機，導致熱邪不能透出來嗎？活血也是透熱。所以這樣的例子舉不勝舉。為什麽說舉不勝舉呢？因為在臨床上，病是千變萬化的。法不變。總的清心、涼營、養陰、豁痰。在這個大前提下，你去隨証加減。在這個大前提下，，它怎麽變化，萬變不離其宗。所以掌握了這個原則就可以了。

“入營猶可透（熱轉）氣”這一條不全面，它應該是涼血、清熱或者叫涼營養陰，配合透熱轉氣。要結合前面的和後面的舌診去理解它。

4 入血就恐耗血動血，直須涼血散血。

葉天士説的很明白，血分証的病機，耗血和動血。耗血和動血是一個類型，還是兩個類型？是一個類型，也是兩個類型。為什麽？有的時候，耗血和動血是同時進行的。耗血是指消耗血中津液，動血是指鼓動血液。鼓動血液的結果就是出血。消耗血中津液的結果就是凝血。

耗血——消耗血中津液——凝血
動血——鼓動血液——出血

在血分証的過程當中，出血和凝血是同時存在的。因為熱邪進入了血脈了，一方面灼傷血絡，迫血妄行，鼓動血液溢出脈外，導致出血。它同時也在消耗血中的津液，血液也在濃縮。那就是凝血。所以病人斑色紫黑。發斑是出血，血並不紫也不黑，血是鮮紅的呀，為什麽斑色紫黑？舌質為什麽是紫絳的？吐出來的血，鼻子出的血，為什麽是紫黑的？那就是瘀的表現。所以這種病人不單純是出血。他還有瘀。這是一種情況。耗血和動血同時存在。

還有單純地耗血而不動血的。這種情況有，就是說凡是動血都和耗血同時存在，不可能是單純地動血。耗血可以不出血。那就是說，消耗肝血腎精，最後把血脈裡的血耗乾了。肝藏血嘛，就消耗血庫裡的血。血庫裡的血都耗乾了，再消耗腎精。最後就形成真陰耗損。這麽兩種類型。

耗血又動血這種類型，算實証還是虛証？這種類型是實中夾虛，但是和真陰耗損相對而言，是實証。它（單純耗血 至 真陰耗損）肯定是虛証。所以咱們說，血分有實証有虛証。虛是真正的虛，絕對的虛。實是相對的，不是絕對的。是和（真陰耗損）相對而言。因為前者（既耗血又動血）主要表現是出血；真陰耗損是絕對地虛，他倆比較而言，就把它（既耗血又動血）叫做實証。血分實証、血分虛証是這麽來的。

這兩種類型治法一樣不一樣？有區別。但是總的大法，葉天士講“涼血散血”。這個大原則不變。這句話，四個字—涼血散血，是高度概括，概括性非常強。既沒有提止血，出血不提止血。耗血這麽嚴重，不提滋陰，不提補血。為什麽？耗血是耗的血中津液，不是血。所以不能補血，要補陰。涼血是針對著耗血和動血來的。補，要補陰，補津液。涼血是針對著耗血和動血來的，它出血的原因是因為有熱。你不能止，這種血也止不住。必須涼血才能止血，必須涼才能止。代表方劑犀角地黃湯。葉天士怎麽說的呢？“加生地、丹皮、阿膠、赤芍等物”。請注意，講義上寫的是“如”，“如”字不對，“如生地、丹皮、阿膠、赤芍等物”，是“加”不是“如”。前面是“如犀角、元參、羚羊角等物”，這裡是“加”。這加字和如有什麽區別？如是舉例而言，加和如不一樣。就告訴你，涼血用犀角，這是肯定的了，生地、丹皮、阿膠、赤芍是不是涼血？是涼血藥，為什麽還要加，用個“加”字？因為它們在這主要作用不是涼血。用它們是散血。當然啦，它是涼血藥，但是在這裡邊，主要把它們加上的目的是散血。

怎麽解釋“生地、阿膠”這兩個藥，滋陰養血，阿膠不僅是補血，它也是滋陰藥，用它們兩個來滋陰。滋血中津液，養血中之陰，用丹皮、赤芍來活血，這才叫散血，這種血光用活血藥散不開，不可能散。因為它很黏，是由於熱凝，血中津液少了，濃縮了它才黏，它才瘀的。你光用活血藥活它，它沒有水分，活不動。加阿膠、生地，而且犀角地黃湯裡頭地黃的量最大，滋陰，在這個基礎上，水分充足了，陰液恢復了，血液稀釋了，再加上活血的藥推動，它就正常流動了。所以這就是這個“加”字用的就是說，强調它們雖然是涼血藥，在這不是强調它們的涼血作用，而是用它們來散血。

這是針對耗血又動血的這種情況，既耗血又動血的發斑、出血，這類的疾病，用涼血散血；真陰耗損的耗血這一類怎麽辦？要不要涼血？要不要散血？大家都知道，叫滋補真陰，對吧？或者叫填補真陰。請問，滋補真陰有沒有涼血散血的作用？到這個階段，熱邪已經不重了，邪少虛多，主要是虛。咱們回憶一下這個方，加減復脈湯裡邊都有什麽？

生地
麥冬
阿膠
麻仁
甘草
白芍

生地，麥冬是不是涼血藥？白芍有沒有涼血作用？白芍入肝經，肝主藏血，養血柔肝，它是酸寒的呀！它本身就有涼血作用。但是為什麽不用犀角了？不用丹皮赤芍了？因為它是虛多，沒有那麽重的邪了。所以把那個大寒的藥去掉。這些藥本身它還有涼血作用。你就是陰虛的虛熱，它也有熱呀。血還是熱的呀。而且這種病人到了這個階段，“甚則脈兩至”，“心中憺憺大動，甚則心中痛”，“甚則脈兩至”。脈兩至是什麽意思？一呼一吸，脈搏跳動兩次。心動過緩，而且還結代。跳得又慢還又有結代，什麽原因呀？血中津液不足了，所以要復脈呀！所謂復脈，加減復脈湯復的不是脈中之陽，復的是脈中之陰。復脈中之陰是不是滋陰呀？在滋陰涼血的基礎上，血液充足了，不黏稠了，脈搏就不結代了，達到了復脈的作用。復脈有沒有通血脈的作用呀？所以這裡面沒有活血藥，但是通過滋陰，就能恢復脈搏的跳動，那還不是活血藥嗎？通過補陰而活血。這個大法仍然適用。

葉天士也講“腎陰涸也”，溫病到最後是腎陰涸。就指的是這個類型（耗血->真陰耗損）深入下焦。具體的講，“甘寒之中加入鹹寒”，這邊（生地、麥冬...、白芍）都是甘寒藥，輕証。再嚴重，加鹹寒，吳鞠通給它補充了，在加減復脈湯的基礎上，一甲，二甲，三甲，大定風珠。什麽鹹寒呢？加鱉甲。加入鹹寒的鱉甲，滋陰。

總歸，血分証的治療，四個大字——“涼血散血”。其實對耗血這個類型、動血這個類型，都適用。這兩類都適用。耗血不補血，出血不止血，止血用涼血，耗血也用涼血這個字。散血包括滋陰。所以這個説法，“涼血散血”四個字，説得非常準確。這個問題（補血、止血）一概不要考慮。補血藥不要用。就滋陰，滋陰就是補血。後邊他還要講。“救陰不在血，而在津與汗”。止血千萬不要考慮，特別是炭類藥。治内傷雜病，治婦科病出血，可以用炭。治溫病絕不能用炭。沒有一個用炭的。用炭的結果它是收澀止血。把血給堵住了，把熱也給憋在裡頭了。它把熱憋在裡頭以後，血越來越瘀，最後衝破血管出來，是大量的瘀血。甚至於用炭類之後能夠使熱無出路，内閉心包，神昏，加重神昏，所以炭類藥絕對不能考慮。葉天士這個連提都不提。道理就在這。

最後一句話，“否則前後不循緩急之法，慮其動手便錯，反致慌張矣”，這就是老師教導學生了，諄諄教誨，說你一定要遵循這個法，如果不然，你不這樣做，前後順序顛倒，“不循緩急之法”就是說，該緩的你不緩，該急的你不急，動手就錯。錯了就不得了。越錯越慌，越慌越錯，手忙脚亂。後果嚴重。

他這個緩急之法指的是哪？你看，“在衛汗之可也”，衛分証它很表淺，邪也不重，病也不重，部位也很淺。所以不急，就用辛涼輕劑就行了。這個“緩”。千萬不要用清氣法。因為它沒到氣。底下是到氣嘛。沒到氣了如果過早的用了清氣法，動手便錯。凝住了，邪無出路了，往裡去了。

“到氣才可清氣”，一定要掌握，真正是氣分証，沒有表証了，這個時候，你可以用清氣法。這個還不急。

“入營”，已經傷了營陰了，當然比衛分、氣分急了，但是它還沒有出血，還沒有到血分。也不那麽急。還可以考慮在清營涼血的同時，透熱轉氣。別着急，還要往氣分透。為什麽呢？宣通氣機，清透氣熱，可以給營熱找出路。你別着急，馬上就是大劑量的涼血藥，大量的涼血藥一個容易把血給激住，再一個氣分的熱不解，它還往裡灌，營熱也不好出。這個階段還要考慮透熱轉氣的問題。這個地方實際上預示著營分比血分還淺。

“入血”，這囘他用的是什麽詞？“就恐耗血動血，直須涼血散血”。到血分証太危重了，“恐”，就怕它耗血動血，血分証還就是耗血動血。所以你不要猶豫了。這個時候可不能再緩了。直接就涼血散血，也別考慮透熱轉氣了。要當機立斷。所以你要是錯了一步，越錯越慌，越慌越錯，諄諄。(劉景源)