醫宗金鑑·訂正仲景全書傷寒論註-合病、併病篇

 

卷九

辨合病併病脈證并治篇

傷寒有六經之證，有六經之脈，證脈井然不雜，則可直指為某經之病。若兩經、三經，陰陽混淆，不可以一經名者；或一經未罷又傳一經，二經、三經同病，不歸併一經者，則名曰合病。或二經、三經同病，其後歸併一經自病者，則名曰並病。論中所著合病、並病，雖單舉陽經，未及陰經，然陽經既有合病、並病，則陰經亦必有之可知矣。如太陽病脈反沉，少陰病反發熱，是少陰、太陽合病也；陽明病脈遲，太陰病大實痛，是太陽、陽明合病也；少陽病脈細而厥，厥陰病嘔而發熱，是厥陰、少陽合病也；少陽病脈細而厥，厥陰病嘔而發熱，是厥陰、少陽合病也。是雖無合病之名，而確有合病之實。且三陽皆有發熱證，三陰皆有下利證，如發熱而下利，是陰陽合病也。陰陽合病，若陽盛者屬陽經，則下利為實熱，即論中所謂太陽陽明、陽明少陽、太陽少陽合病者是也。陰盛者屬陰經，則下利為虛寒，即論中所謂少陰下利反發熱不死，少陰下利清穀，裏寒外熱，不惡寒而面赤者是也。蓋陽與陽合，不合於陰，為三陽合病，則不下利而自汗出，乃白虎湯證也；陰與陰合，不合於陽，為三陰合病，則不發熱而吐利厥逆，乃四逆湯證也。誠以人之藏府互根，陰陽相合，三陽既有合併之病，則三陰亦有合併之病，不待言矣。

太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之。(32)

太陽與陽明合病，不下利，但嘔者，葛根加半夏湯主之。(33)

【註】一經未罷，又傳一經，二經、三經同病，而不歸併一經者，謂之合病。太陽與陽明合病者，謂太陽之發熱，惡寒無汗與陽明之煩熱不得眠等證，同時均病，表裏之氣，升降失常，故不下利，則上嘔也。治法只須先解太陽之表，表解而陽明之裏自和矣。若利，則宜葛根湯表而升之，利自可止；嘔則加半夏，表而降之，嘔自可除也。

【集註】成無己曰：邪氣外盛，陽不主裏，則裏氣不和。裏氣下而不上者，但利而不嘔；裏氣上逆而不下者，但嘔而不利，故以葛根湯以散表邪，加半夏以下逆氣也。

葛根湯方

葛根（四兩）　麻黃（去節，三兩）　桂枝（二兩）　芍藥（二兩）　甘草（炙，二兩）　生薑（切，三兩）　大棗（擘，十二枚）

上七味，㕮咀，以水一斗，先煮麻黃、葛根，減二升，去沫，納諸藥，煮取三升，溫服一升，覆取微似汗，不須啜粥，余如桂枝法將息及禁忌。

葛根加半夏湯方

於葛根湯內，加半夏半升，餘依葛根湯法。

【方解】是方即桂枝湯加麻黃、葛根也。麻黃佐桂枝，發太陽榮衛之汗；葛根君桂枝，解陽明肌表之邪。不曰桂枝湯加麻黃葛根，而以葛根命名者，其意重在陽明，以嘔利多屬陽明也。二陽表急，非溫服覆而取汗，其表未易解也。或嘔，或利，裏已失和，雖啜粥而胃亦不能輸精於皮毛，故不須啜粥也。

【集解】柯琴曰：李杲定為陽明經藥，潔古云：未入陽明者，不可便服。豈二子未讀仲景書耶？要之葛根、桂枝，俱是解肌和裏之劑，故有汗、無汗，下利、不下利，俱可用，與麻黃之專於發表者不同也。

汪琥曰：《外臺方議》問曰：經云下利不可發汗，發汗則脹滿。今此下利又發汗者何也？答曰：少陰病下利清穀者，為裏虛，若更發汗，則脾虛而脹。今太陽病未罷，或有頭痛、惡風寒等證，尚在於表，其脈尚帶浮，便傳入陽明而有口渴、身熱等證，又自下利，必須此方發散太陽之表，以中有葛根能除陽明之邪也。故諸證但發熱，兼有裏而脈浮者，此方最善。

太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯。(36)

【註】太陽陽明合病，不利不嘔者，是裏氣實不受邪也。若喘而胸滿，是表邪盛，氣壅於胸肺間也。邪在高分之表，非結胸也，故不可下，以麻黃湯發表通肺，喘滿自愈矣。

【集註】喻昌曰：兩經合病，當用兩經之藥，何得專用麻黃湯耶？蓋太陽、陽明兩邪相合，邪攻其胃，不嘔則利，故用葛根湯。今邪攻其肺所以喘而胸滿，麻黃杏仁者，肺氣喘逆之專藥也。

魏荔彤曰：二經合病，獨見證於胸肺之間，喘而作滿，此正二經之表邪為患，不可誤認胸膈屬裏，妄施攻下，如大、小陷胸之類也。

太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生薑湯主之。

【註】太陽與少陽合病，謂太陽發熱、惡寒，與少陽寒熱往來等證並見也，若表邪盛，肢節煩疼，則宜與柴胡桂枝湯，兩解其表矣。今裏熱盛而自下利，則當與黃芩湯清之，以和其裏也。若嘔者，更加半夏、生薑，是清和之中兼降法也。

【集註】程知曰：言太陽、少陽合病下利，宜用和法也。曰太陽則尚有表證也。然已見下利，則入裏之熱已明，故不解外而清內。成無己云：太陽陽明合病，下利為在表，當與葛根湯；陽明少陽合病，下利為在裏，可與承氣湯。此太陽、少陽合病，下利為在半表半裏，非汗下所宜，故與黃芩、芍藥以和解之。嘔者，邪上逆也。故加半夏、生薑以散逆氣。

汪琥曰：太少合病而至下利，而在表之寒邪，悉入而為裏熱矣。裏熱不實，故與黃芩湯以清裏熱，使裏熱清而在表之邪自和矣。所以此條病，不但太陽桂枝在所當禁，並少陽柴胡亦不須用也。

黃芩湯方

黃芩（三兩）　甘草（炙，二兩）　芍藥（二兩）　大棗（擘，十二枚）

上四味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服一升，日再服，夜一服。

黃芩加半夏生薑湯方

於黃芩湯方內，加半夏半升，生薑三兩，餘依黃芩湯法。

【方解】裏熱不和，故自下利，用黃芩清熱，甘草和中，得芍藥、大棗其功倍焉，熱清裏和，而利可止。

【集解】柯琴云：因熱不在半表，故不用柴胡；熱已入半裏，故入黃芩加芍藥也。非微弱胃虛，不須人參。若兼嘔者，仍加半夏、生薑可也。

陽明、少陽合病，必下利。其脈不負者為順也；負者失也。互相尅賊，名為負也。脈滑而數者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯。

【註】陽明屬土，少陽屬土，二經偏裏，故合病必下利也。陽明脈大，少陽脈弦，脈得大弦，是為本脈，宜黃芩湯清熱和土，兼瀉木邪，利自止矣，若脈單大不弦，則為土不受邪，其病易愈，名為順也；單弦不大，則為木來尅土，其病難治，名為負也。今脈不大弦而滑數，則知非木土為害，乃宿食為病之熱利也，故不用黃芩湯，而以大承氣湯下之也。太陽、陽明合病下利，表證居多，故以葛根湯發之；陽明、少陽合病下利，裏證居多，故以大承氣湯攻之；太陽、少陽合病下利，半表半裏居多，故以黃芩湯和之。若非合病，則桂枝湯、麻黃湯分主太陽之表，五苓散、抵當湯分主太陽之裏；葛根湯主陽明之表，三承氣湯主陽明之裏；小柴胡湯主少陽之表，大柴胡湯主少陽之裏。是各有專司也。

【集註】張兼善曰：凡合病皆下利，各從外證以別焉。夫太陽病，頭項痛，腰脊強；陽明病，目痛鼻乾，不得臥；少陽病，胸脅痛，耳聾。凡遇兩經病證齊見而下利者，曰合病也。然兩經但各見一二證便是，不必悉具。

林瀾曰：此節是三證在內，大承氣只治得脈滑而數有宿食之證，非並治上兩證也。其脈不負者，雖下利而脈未至純弦也，不言治法。陶華謂嘗以小柴胡加葛根白芍治之，取效如拾芥是也。負者，脈純弦也，土敗但見鬼賊之脈，不必治矣。蓋雖同是陽明之合病，而有入經在府之殊，安可以在經之際，概歸之承氣乎？

三陽合病，脈浮大上關上，但欲眠睡，目合則汗。

【按】浮大上之「上」字，當是「弦」字，始合論中三陽合病之脈。若是「上」字，則經論中從無兩寸脈，主三陽病之理。

【註】脈浮大弦，三陽合病之脈也。浮大弦皆見於關上，知三陽之熱邪，皆聚於陽明也。熱聚陽明，則當煩不得眠，今但欲眠睡，是熱盛神昏之昏睡也，昏睡自然目合，熱蒸則汗自出也。若施治得宜，使邪還於表而解，否則未可卜也，宜以柴胡、桂枝、白虎三湯，酌其所當，合而用之可也。

【集註】方有執曰：太陽脈浮，陽明脈大，關上乃少陽之部位，故曰：三陽合病。

魏荔彤曰：診其脈浮為太陽，大為陽明，其長上於關上，則弦可知矣。弦又為少陽，是三陽之經同受邪，所以三陽之脈同見病。如此再諦之於證，但欲眠睡非少陰也，乃陽盛神昏之睡也，及目合則汗出，是陽勝爭於陰中之汗出也。

三陽合病，腹滿身重，難以轉側，口不仁，面垢，譫語，遺尿。發汗則譫語；下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之。

【註】此承上條復詳其證，以明其治也。三陽合病者，太陽、陽明、少陽合而為病也。必太陽之頭痛、發熱，陽明之惡熱、不眠，少陽之耳聾、寒熱等證皆具也。太陽主背，陽明主腹，少陽主側，今一身盡為三陽熱邪所困，故身重難以轉側也，胃之竅出於口，熱邪上攻，故口不仁也。陽明主面，熱邪蒸越，故面垢也。熱結於裏則腹滿；熱盛於胃，故譫語也。熱迫膀胱則遺尿；熱蒸肌腠，故自汗出。證雖屬於三陽，而熱皆聚胃中，故當從陽明熱證主治也。若從太陽之表發汗，則津液愈竭，而胃熱愈深，必更增譫語；若從陽明之裏下之，則陰益傷而陽無依則散，故額汗肢冷也。要當審其未經汗下，而身熱自汗出者，始為陽明的證，宜主以白虎湯，大清胃熱，急救津液，以存其陰可也。

【集註】汪琥曰：或問白虎湯何以能解三陽之熱？答云：病至自汗出，則太少之邪總歸陽明矣，安得不從陽明而專治之耶？

鄭重光曰：三陽合病，表裏俱傷也。發汗偏攻太陽，則邪並於陽明而譫語益甚。攻下偏治陽明，則額上生汗，汗出不流，手足厥冷，必成亡陽之證。然則既不宜於汗下，惟有白虎一湯，兩解陽明表裏之熱。若無自汗，表猶未解，尚不可用此條，當與暍證參治也。

二陽並病，太陽初得病時，發其汗，汗先出不徹，因轉屬陽明，續自微汗出、不惡寒。若太陽證不罷者，不可下，下之為逆，如此可小發汗。設面色緣緣正赤者，陽氣怫鬱在表，當解之、熏之。若發汗不徹，不足言，陽氣怫鬱不得越，當汗不汗，其人躁煩，不知痛處，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短氣，但坐，以汗出不徹故也，更發汗則愈，何以知汗出不徹？以脈澀故知也。(48)

【按】當解之下「熏之」二字，當是「以汗」二字，始與上下文義相屬。

【註】一經未罷，又傳一經，同病而後歸併一經自病者，名曰並病。二陽者，太陽、陽明也。太陽初得病時發汗，汗出不徹，未盡之邪，因而轉屬陽明，若續自微微汗出，不惡寒反惡熱，始為陽明可下之證。若不微微汗出，而惡寒者，則是太陽之表猶未罷，不可下也，下之為逆矣。如已經發汗，尚有未盡之表，宜仍與麻桂各半湯，或桂枝二越婢一湯，小小發汗，以和其表，自可解也。緣緣，接連不已也。正赤，不雜他色也，謂滿面接連赤色不已也。此由於汗出不徹，故陽氣怫鬱不得宣越，所以其人煩躁短氣，脈澀，不知痛處，乍在腹中，乍在四肢，求之而不可得也。是皆邪氣壅甚於經，漫無出路，但坐經汗出不徹之故耳。當更用大青龍湯或葛根湯，發其汗則愈矣。

【按】面赤一證，勞損顴紅，發於午後者，骨蒸陰虛也。格陽浮赤，兼厥利脈微者，陽虛也。赤色深重，潮熱便硬，裏實也。赤色淺淡，惡寒無汗，表實也。短氣脈澀，內因多氣血虛，若外因短氣，必氣粗，是汗出不徹，邪氣壅促胸中，不能布息之短氣，非過汗傷氣，氣乏不足續息之短氣也。外因脈澀必有力，是汗出不徹，邪氣壅滯，榮衛不能流通之脈澀，非過汗傷液，液少不滋脈道之脈澀也。

【集註】王肯堂曰：因病太陽，故當汗；因病陽明，故當小汗。先字最有次第，乃仲景之樞機也。下之以大、小承氣，汗之以麻黃等湯。

程應旄曰：太陽既轉屬陽明，宜從陽明治矣。然恐轉遞之處，表邪去尚未盡，裏邪乘其未深，兩邪相持，而前後互見，是曰並病。縱使表少裏多，終是帶表之陽明也。太陽不應有腹痛，以邪無出路，意欲內攻，故乍在仍不知其處。

林瀾曰：汗不徹者，脈必澀，非再汗邪奚自去乎？是知未汗則為並病，已汗即為轉屬陽明。未汗則為陽氣怫鬱在表，已汗則為汗出不徹。汗不徹者，必更汗之；轉屬者，必下除之；未汗者，可小發汗；怫鬱者，可解之以汗。邪由不同，為病自不同，故施治亦不同耳。

二陽並病，太陽證罷，但發潮熱，手足漐漐汗出，大便難而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯。

【註】二陽並病，太陽、陽明同病也。太陽證罷，盡歸併於陽明，所以但發潮熱，手足漐漐汗出，大便難而譫語也，是皆陽明胃實之證，故下之則愈，宜大承氣湯。

【集註】喻昌曰：並病二條，皆是太陽、陽明。上條初入陽明，太陽之邪未徹，故仍宜汗之；此條已入陽明，太陽證罷，而盡歸併陽明，故宜下之。

程知曰：並病者，一經證多，一經證少，有歸併之勢也。太陽證罷，而歸併陽明，但手足漐漐汗出，是大便已硬也，與大承氣湯以下胃熱可也。

太陽與少陽並病，頭項強痛，或眩冒，時如結胸，心下痞硬者，當刺大椎、第一間、肺俞、肝俞。慎不可發汗，發汗則譫語，脈弦。五六日譫語不止，當刺期門。(142)

【註】太陽與少陽並病，故見頭項強痛，或眩冒，時如結胸，心下痞硬之證。而曰或、曰時如者，謂兩陽歸併未定之病狀也。病狀未定，不可以藥，當刺肺俞，以瀉太陽，以太陽與肺通也；當刺肝俞，以瀉少陽，以肝與膽合也。故刺而俟之，以待其機也。苟不知此，而以頭項強痛為太陽之邪，目眩胸滿為少陽之邪，發其汗，兩陽之邪乘燥入胃，則發譫語。設脈長大，則猶為順，可以下之，今脈不大而弦，五六日譫語不止，是土病而見木脈也，名曰負。負者，克賊也。慎不可下，當刺期門，以直瀉其肝可也。

【集註】方有執曰：並，猶合也。彼此相兼合，而有輕重多寡之不同，謂之並。蓋少陽間隔陽明，去太陽遠，故但兼併也。

喻昌曰：少陽之脈，絡脅肋間，併入太陽之邪，則與結胸證似是而實非也。肝與膽合，刺肝俞所以瀉膽也。膀胱不與肺合，然肺主氣，刺肺俞以通其氣，斯膀胱之氣化行，而邪自不能留矣。發汗則譫語，與合病木盛尅土之意同。脈弦亦即合病內少陽勝而陽明負之互詞，刺期門以瀉木邪之盛也。

林瀾曰：大椎即百勞穴，一椎上陷中，主瀉胸中諸熱氣。第一間疑即商陽，在手食指內側，主胸中氣滿，熱病汗不出。肝俞在九椎下，肺俞在三椎下，各去脊中二寸，二穴並主瀉五藏之熱。期門在乳根二肋端，主傷寒，胸中煩熱，過經汗不出。

太陽少陽並病，心下硬，頸項強而眩者，當刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。

【註】此承上條，戒不可下之義也。太陽、少陽並病，心下硬而眩者，少陽也；頸項強者，太陽也。當刺肺俞、肝俞，以瀉太陽、少陽之邪，慎不可下也。若以心下硬，而誤下之，必變逆候矣。

【集註】成無己曰：慎勿下之。攻少陽之邪，太陽之邪乘虛入裏，必作結胸。經曰：太陽、少陽並病，而反下之，成結胸。

程知曰：上言不可汗，此言不可下也。不可汗，恐其譫語；不可下，恐其結胸也。

程應旄曰：此並病心下硬居首，頸項強而眩次之，似尚可下，不知少陽三法有禁，只可刺而慎勿下也。

汪琥曰：大椎一穴，實合太、少而齊瀉。諸家註皆不明用鍼之理，竟置大椎而不論，大誤之極。

太陽少陽並病，而反下之，成結胸，心下硬，下利不止，水漿不下，其人心煩。(150)

【註】此承上條，而言誤下之變也。太陽、少陽並病，不刺肺俞、肝俞，而反下之，兩陽之邪，乘虛陷裏，則時如結胸，竟成結胸矣。心下硬，變為下利不止，水漿不入矣。上不入而下常出，則中空無物，其人心煩忙亂，而變成壞證，雖有前條刺法，亦無所用矣。

【集註】程知曰：此二陽並病，誤下之變也。太陽表邪乘虛入裏，則為結胸，心下硬；少陽半裏之邪，乘虛入裏，則為下利不止。上下俱病，而陽明之居中者，遂至水漿不入，而心煩也。

喻昌曰：並病即不誤用汗、下，已如結胸，心下痞硬矣，況又誤下乎？故比太陽一經，誤下之變殆有甚焉。其人心煩似不了之語，然經謂結胸證具，躁煩者死，意此亦謂其人心煩者死乎？

汪琥曰：太陽病在經者，不可下，少陽病，下亦在所當禁，故以下之為反也。