醫宗金鑑·訂正仲景全書傷寒論註-少陽病篇

 

卷五

辨少陽病脈證并治全篇

少陽主春，其氣半出地外，半在地中，人身之氣亦如之，故主半表半裏也。半表者，謂在外之太陽也；半裏者，謂在內之太陰也。邪入其間，陰陽相移，寒熱交作，邪正相持，進退互拒，此際汗、吐、下三法俱在所禁，故立小柴胡湯和解法，加減施治。然小柴胡加減法中，又有口不渴身有微熱者，加桂枝以取汗，及下後胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，頭汗出，往來寒熱者，用柴胡桂枝乾薑湯汗之。又有柴胡證具，而反下之，心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之；及柴胡證仍在者，先與小柴胡湯。嘔不止心下急，鬱鬱微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之。更有本柴胡證，醫以丸藥，下之微利，胸脅滿而嘔，日晡潮熱者，小柴胡加芒硝湯下之等法。是仲景亦有汗、下之法，惟在臨證詳察，因病施治，不可執一也。

少陽之為病，口苦，咽乾，目眩也。

【註】少陽者，膽經也。其脈起於目銳眥，從耳後入耳中，挾咽出頤頷中。邪傷其經，故口苦、咽乾、目眩也，口苦者，熱蒸膽氣上溢也；咽乾者，熱耗其津液也；目眩者，熱熏眼發黑也。此揭中風、傷寒邪傳少陽之總綱，凡篇中稱少陽中風、傷寒者，即具此證之謂也。

【集註】林瀾曰：論中言少陽病，胸脅痛耳聾，往來寒熱，心煩喜嘔，胸脅痞硬，半表半裏之證詳矣。此何以曰口苦咽乾目眩也？大抵病於經絡者，此篇諸條已悉之矣，若膽熱府自病，則又必有此證也。

沈明宗曰：此雖少陽總證，然偏裏矣。少陽主膽，其脈循脅絡於耳，故胸脅痛而耳聾。仲景另出手眼，以補口苦、咽乾、目眩之裏證，乃括少陽風傷衛、寒傷榮，風寒兩傷而言也。

吳人駒曰：少陽者，一陽也。少陽之上，相火主之。若從火化，火盛則干，故口苦咽乾也。少陽屬木，木主肝，肝主目，故病則目眩也。

魏荔彤曰：膽府與少陽經為表裏，而非半表半裏之謂。半表者，對太陽之全表言；半裏者，對太陰之全裏言。故少陽在半表半裏之間，總以經絡之界為言。又曰：經中所謂不必悉具者，指或中餘證，而少陽經膽府之主病，未有不悉具而遽可指為少陽病成者。

少陽中風，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚。

【註】少陽，即首條口苦、咽乾、目眩之謂也。中風，謂此少陽病，是從中風之邪傳來也。少陽之脈，起目銳眥，從耳後入耳中；其支者，會缺盆，下胸中，循脅。表邪傳其經，故目赤耳聾，胸中滿而煩也。然此乃少陽半表半裏之胸滿而煩，非太陽證具之邪陷胸滿而煩者比，故不可吐、下，若吐、下則虛其中，神志虛怯，則悸而驚也。此揭中風邪傳少陽之大綱也。

【集註】程知曰：少陽惟宜和解，若吐之則虛其陽而悸，下之則虛其陰而驚。

汪琥曰：少陽有吐下之禁，只因煩滿，故誤行吐下之法。成註謂：吐則傷氣，氣虛者悸；下則亡血，血虛者驚。不知驚悸，皆主於心，誤吐且下，則津液衰耗，神志虛怯，故悸而驚也。

沈明宗曰：胸中煩滿似乎可吐，但在少陽，其邪已下胸循脅，吐之徒傷胸中之氣，使邪內並逼迫神明，則悸而驚也。

魏荔彤曰：此條論仲景不出方。小柴胡條中有心煩心下悸之證，想可無事他求也。汗、吐、下三法既不可行，則當和解之。小柴胡為少陽對證之藥，斯用之宜決耳！

傷寒，脈弦細，頭痛發熱者，屬少陽。少陽不可發汗，發汗則譫語。此屬胃，胃和則愈，胃不和，則煩而悸。

【註】不曰少陽傷寒，而曰傷寒，略言之也。謂此少陽病是從傷寒之邪傳來也。脈弦細，少陽之脈也。上條不言脈，此言脈者，補言之也。頭痛發熱無汗，傷寒之證也，又兼見口苦、咽乾、目眩少陽之證，故曰屬少陽也。蓋少陽之病已屬半裏，故不可發汗，若發汗，則益傷其津，而助其熱，必發譫語，既發譫語，則是轉屬胃矣。若其人津液素充，胃能自和，則或可愈；否則津乾熱結，胃不能和，不但譫語，且更煩而悸矣。此揭傷寒邪傳少陽之大綱也。

【集註】王肯堂曰：凡頭痛、發熱俱為在表，惟此頭痛、發熱為少陽者何也？以其脈弦細，故知邪入少陽之界也。

喻昌曰：少陽傷寒禁發汗，少陽中風禁吐、下，二義互舉，其旨益嚴。蓋傷寒之頭痛發熱，宜於發汗者，尚不可汗，則傷風之不可汗，更不待言矣。傷風之胸滿而煩，似可吐、下者，尚不可吐、下，則傷寒之不可吐、下，更不待言矣。脈弦細者，邪欲入裏，其在胃之津液已為熱耗，重復發汗，而驅其津液外出，安得不譫語乎？

汪琥曰：誤發其汗，譫語者，奪其津液而胃干，故言亂也。此少陽之邪，已轉屬胃。胃和則愈者，言當用藥以下胃中之熱，而使之和平也。胃不和，不但譫語，更加煩擾忪悸，此言胃熱上犯於心，故藏神不自寧也。

傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩，喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。(96)

【註】此承上三條，互詳其證，以明其治也。傷寒中風三四日，見口苦、咽乾、目眩之證，與弦細之脈，知邪已傳少陽矣。若兼見耳聾目赤，胸滿而煩者，則知是從中風傳來也；若兼見頭痛發熱無汗者，則知是從傷寒傳來也。今五六日，更見往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，則知是中風、傷寒兼見俱有之證也。少陽之邪，進可傳太陰之裏，退可還太陽之表，中處於半表半裏之間。其邪外並於表，半表不解則作寒，內並於裏，半裏不和則作熱；或表或裏無常，故往來寒熱不定也。少陽之脈，下胸循脅，邪湊其經，故胸脅苦滿也；少陽邪近乎陰，故默默也；少陽木邪病則妨土，故不欲飲食也；邪在胸脅，火無從泄，上逼於心，故心煩也；邪欲入裏，裏氣外拒，故嘔；嘔則木氣舒，故喜之也。此皆柴胡應有之證也。其餘諸證，時或有之，總宜以小柴胡湯主之，各隨見證以加減治之可耳！然既分中風、傷寒之傳，而不分其治者何也？蓋以太陽有營衛之分，故風寒之辨宜嚴，及傳陽明、少陽則無營衛之分，且其邪皆化熱，故同歸一致也。

【集註】成無己曰：邪在表裏之間，謂之半表半裏。傷寒中風者，是或傷寒或中風，非傷寒再中風，中風復傷寒也。五六日，邪自表傳裏之時，邪在表則寒，在裏則熱，今在半表半裏之間，未有定處，故往來寒熱也。邪在表心腹不滿，邪在裏則心腹脹滿，今言胸脅苦滿，亦是在表裏之間也。邪在表呻吟不安，邪在裏則內煩。經云：陽入之陰，則靜默默，由邪方自表之裏，在表裏之間也。邪在表則能食，邪在裏不能食，不欲食者，未至於必不能食，故亦為在表裏之間也。邪在表則不煩、不嘔，邪在裏則煩滿而嘔，煩而喜嘔者，邪在表方傳裏也。邪初入裏，未有定處，所傳不一，故有或見之證也。

方有執曰：五六日，大約言也。往來寒熱者，邪入軀殼之裏，藏府之外，兩界之隙地，所謂半表半裏，乃少陽所主之部位也。故入而並於陰則寒，出而並於陽則熱，出入無常，故寒熱間作也。太陽一經，有營衛之不同，所以風寒異治；陽明切近太陽，營衛之道在邇，風寒之辨尚嚴；少陽一經，越陽明去太陽遠矣，風寒無異治。經以傷寒、中風五六日，往來寒熱，交互為文者，發明風寒至此，同歸於一致也。

小柴胡湯方

柴胡（半斤）　黃芩（三兩）　人參（三兩）　半夏（洗，半升）　甘草（炙，三兩）　生薑（切，三兩）　大棗（擘，十二枚）

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，取三升，溫服一升，日三服。

加減法：若胸中煩而不嘔，去半夏、人參，加栝蔞實一枚。若渴，去半夏，加人參合前成四兩半，栝蔞根四兩。若腹中痛者，去黃芩加芍藥三兩。若脅下痞硬，去大棗加牡蠣四兩。若心下悸，小便不利者，去黃芩加茯苓四兩。若不渴，外有微熱者，去人參加桂枝三兩，溫服微汗愈。若咳者，去人參、大棗、生薑，加五味子半升，乾薑二兩。

【方解】邪傳太陽、陽明，曰汗、曰吐、曰下，邪傳少陽惟宜和解，汗、吐、下三法皆在所禁，以其邪在半表半裏，而角於軀殼之內界。在半表者，是客邪為病也；在半裏者，是主氣受病也。邪正在兩界之間，各無進退而相持，故立和解一法，既以柴胡解少陽在經之表寒，黃芩解少陽在府之裏熱，猶恐在裏之太陰，正氣一虛，在經之少陽，邪氣乘之，故以薑、棗、人參和中而預壯裏氣，使裏不受邪而和，還表以作解也。世俗不審邪之所據，果在半表半裏之間，與所以應否和解之宜，及陰陽疑似之辨，總以小柴胡為套劑。醫家幸其自處無過，病者喜其藥味平和，殊不知因循誤人，實為不淺。故凡治病者，當識其未然，圖機於早也。

【集解】程應旄曰：方以小柴胡名者，取配乎少陽之義也。至於制方之旨及加減法，則所云上焦得通，津液得下，胃氣因和盡之矣。方中以柴胡疏木，使半表之邪得從外宣；黃芩清火，使半裏之邪得從內徹；半夏豁痰飲，降裏氣之逆，人參補內虛，助生發之氣；甘草佐柴、芩，調和內外；薑、棗佐參、夏，通達營衛。相須相濟，使邪不至內向而外解也。至若煩而不嘔者，火氣燥實逼胸也，故去人參、半夏，加栝蔞實也。渴者，燥已耗液逼肺也，故去半夏加栝蔞根也。腹中痛者，木氣散入土中，胃陽受困，故去黃芩以安土，加芍藥以戢木也。脅下痞硬者，邪既留則木氣實，故去大棗之甘而緩，加牡蠣之咸而軟也。心下悸，小便不利者，水邪侵乎心，故去黃芩之苦寒，加茯苓之淡滲也，不渴身有微熱者，半表之寒，尚滯於肌，故去人參加桂枝以解之也。咳者，半表之寒，湊入於肺，故去參、棗，加五味子，易生薑為乾薑以溫之，雖肺寒不減黃芩，恐乾薑助熱也。總之邪在少陽，是半表半裏之熱，鬱而不升，故以小柴胡治之，所謂升、降、浮、沉則順之也。

傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。(101)

【註】此承上而言，無論傷寒中風，邪傳少陽，病在半表半裏，有柴胡證，但見一證，便以小柴胡隨證加減治之，不必待其悉具也。

【集註】方有執曰：此承上條辨認少陽一經為病之大旨。

鄭重光曰：有柴胡證，但見一證便是，不必悉具者，言往來寒熱是柴胡證，此外兼見胸脅滿硬，心煩喜嘔，及諸證中凡有一證者，即是半表半裏，故曰嘔而發熱者，小柴胡湯主之。因柴胡為樞機之劑，風寒不全在表未全入裏者，皆可用，故證不必悉具，而方有加減法也。至若柴胡有疑似證，不可不審者，如脅下滿痛，本渴而飲水嘔者，柴胡不中與也；及但欲嘔，胸中痛微溏者，亦非柴胡證，此等又當細為詳辨者也。

傷寒三日，少陽脈小者，欲已也。

【註】傷寒該中風而言也。其邪三日，少陽受之，脈若大者，為邪盛欲傳，今脈小，為邪衰欲自已也。

【集註】程應旄曰：脈小則陽得陰以和，是邪盡退而正來復矣。

張錫駒曰：三日乃少陽主氣之期，脈小則病退也。

傷寒四五日，身熱惡風，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。(99)

【註】傷寒四五日，邪在三陽之時。身熱惡風，太陽證也；頸項強，太陽陽明證也；脅下滿，手足溫而渴，陽明少陽證也。此為三陽合病之始，固當權其孰緩孰急，以施其治。然其人脅下滿，手足溫而渴，是已露去表入裏，歸併少陽之機，故獨從少陽以為治也。主以小柴胡湯者，和解其表裏也。此三陽合病不必悉俱柴胡證，而當用柴胡之一法也。

【集註】方有執曰：三陽俱見病，而獨從少陽小柴胡以為治者，太陽、陽明之邪微，少陽近裏而裏證見，故從少陽一於和而三善備也。

喻昌曰：本當從三陽合併病之例而用表法，但手足溫而加渴，是外邪逼湊於少陽，向裏之機已著，更用辛甘發散，則重增其熱而大耗其津矣。故從小柴胡之和法，便陽邪罷而陰津不傷，一舉而兩得也。小柴胡湯當從加減法，不嘔而渴者，去半夏加栝蔞根為是。

張志聰曰：手足溫者，手足不冷也。非病人自覺其溫，乃診者按之而得也。不然何以既曰身熱，而復云手足溫耶？

汪琥曰：此條系三陽經齊病，而少陽之邪居多也。太陽傷寒已至四五日之時，不曰發熱惡風，只曰身熱者，此太陽之邪漸衰也。其兼陽明證不曰鼻乾不得臥，而只曰頸項強者，此陽明之邪，亦將衰也。惟脅下滿為少陽經之專證，況兼手足溫而又渴，此為邪將傳裏之機已著也。

陽明病，發潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯。

【註】陽明病發潮熱，當大便硬、小便數也，今大便溏、小便如常，非陽明入府之潮熱可知矣。況有胸脅滿不去之少陽證乎？故不從陽明治，而從少陽與小柴胡湯主之也。

【集註】王肯堂曰：陽明為病，胃家實也。今便溏而言陽明病者，謂有陽明外證，身熱汗出，不惡寒反惡熱也。

程應旄曰：如得陽明病而發潮熱，似乎胃實之徵矣。但胃實必大便硬而小便數，今大便溏小便自可，是熱非入府之熱也，再以胸脅徵之，則主以小柴胡湯無疑矣。

陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯，上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。

【註】陽明病，不大便，脅下硬滿而嘔，是陽明傳少陽病也。若舌上黃苔澀者，為陽明之熱未盡，則當與大柴胡湯兩解之。今舌上白苔滑者，是已傳少陽，故可與小柴胡湯和解之。俾上焦得通，則嘔可止，津液得下，則便可通，胃氣因和而硬滿除，則身心濈然汗出而解矣。

【集註】程知曰：此言陽明兼少陽，宜用小柴胡也。不但大便溏為胃未實，即使不大便而嘔，亦為邪未入裏。硬滿在脅而不在腹，舌苔白而不黃，皆少陽之見證多。故當從小柴胡分解陰陽，則上下通和，濈然汗出，而表裏之邪為之一撤矣。

程應旄曰：脅下硬滿，不大便而嘔，是大柴胡湯證也。其用小柴胡湯者，以舌上白苔，猶帶表寒故也。若苔不滑而澀，則所謂舌上乾燥而煩，欲飲水數升，謂裏熱已耗及津液，此湯不可主矣。又曰：上焦得通，照脅下硬滿言；津液得下，照舌苔與嘔言；胃氣因和，照不大便言。上條陽明病，從潮熱上見，此條陽明病，從不大便上見。

凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。

【註】凡柴胡湯病證，不與柴胡湯而反下之，不變他病，柴胡證仍在者，可復與柴胡湯則解。但以誤下，其證必虛，故解必蒸蒸而熱，振振而寒，邪正交爭，然後汗出而解也。

【集註】方有執曰：蒸蒸而振作戰汗也，必如此而後解者，以下後裏虛故也。

程知曰：邪氣還表，故蒸蒸而熱；下後正虛，故振振而動。

得病六七日，脈遲浮弱，惡風寒，手足溫，醫二三下之，不能食，而脅下滿痛，面目及身黃，頸項強，小便難者，與柴胡湯，後必下重，本渴而飲水嘔者，柴胡湯不中與也，食穀者噦。(98)

【按】「食穀者噦」四字，衍文。食穀嘔者有之，從無噦者。

【註】得病六七日，少陽入太陰之時也。脈遲太陰脈也，浮弱太陽脈也，惡風寒太陽證也，手足溫太陰證也，醫不以柴胡桂枝湯解而和之，反二三下之，表裏兩失矣。今不能食，脅下滿痛，雖似少陽之證，而實非少陽也。面目及身發黃，太陰之證已具也；頸項強，則陽明之邪未已也。小便難者，數下奪津之候也。此皆由醫之誤下，以致表裏雜揉，陰陽同病，若更以有少陽脅下滿痛之一證不必悉具，而又誤與柴胡湯，則後必下重，是使邪更進於太陰也。雖有渴證，乃係數下奪津之渴。其飲水即嘔，亦非少陽本證之嘔，緣誤下所致，故柴胡湯不中與也。

【集註】程知曰：前言柴胡證，但見一證便是。此更言脅下滿痛，亦有不宜柴胡者，以為戒也。

程應旄曰：以一渴證辨之，前條之手足溫而渴者，熱在裏，未經數下，自能消水。今本渴而飲水則嘔，知其渴為膈燥津亡之渴，數下中虛，不能消水，究於胃陽無涉。然則柴胡湯之於少陽，豈可云但見一證便是乎？又豈可云下之而柴胡證不罷者復與柴胡湯乎？

傷寒六七日，發熱微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。(146)

【註】傷寒六七日，發熱微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結者，是太陽之邪傳少陽也。故取桂枝之半，以散太陽未盡之邪；取柴胡之半，以散少陽嘔結之實病。而不名桂枝柴胡湯者，以太陽外證雖未去，而病機已見於少陽裏也。故以柴胡冠桂枝之上，意在解少陽為主而散太陽為兼也。支者，側也，小也。支結者，即心下側之小結也。

【集註】方有執曰：支節，四肢骨節也。支結，言支飲摶聚而結也。發熱至微嘔，太陽之表也，故曰：外證未去。

程知曰：此邪入少陽，而太陽證未去者也。發熱惡寒，支節煩疼，太陽證也；乃惡寒而微，但支節煩痛，而不頭項強痛，則太陽證亦稍減矣。嘔而支結，少陽證也；乃嘔逆而微，但結於心下之偏旁，而不結於兩脅之間，則少陽亦尚淺也。若此者，惟當以柴胡湯和解少陽，而加以桂枝湯發散太陽，此不易之法也。

柴胡桂枝湯方

柴胡（四兩）　桂枝（一兩半）　人參（一兩半）　甘草（炙，一兩）　半夏（洗，二合半）　黃芩（一兩半）　芍藥（一兩半）　大棗（擘，六枚）　生薑（切，一兩半）

上九味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。

【集解】柯琴曰：仲景書中最重柴、桂二方。以桂枝解太陽肌表，又可以調諸經之肌表；小柴胡解少陽半表，亦可以和三陽之半表。故於六經病外，獨有桂枝證、柴胡證之稱，見二方之任重不拘於經也。如陽浮陰弱條，是仲景自為桂枝證之註釋；血弱氣盡條，是仲景自為柴胡證之註釋。桂枝有壞病，柴胡亦有壞病。桂枝有疑似證，柴胡亦有疑似證。如病似桂枝證，腳攣急與胸中痞硬者，及病似柴胡證，本渴而飲水嘔，與但欲嘔胸中痛者是已。此條言傷寒六七日，寒熱當退之時，反見發熱惡寒諸表證，更見心下支結諸裏證，表裏不解，法當表裏雙解之矣。然惡寒微，則發熱亦微，可知支節煩疼，則一身骨節不疼；可知微嘔心下亦微結，故謂之支結，是表證雖不去而已輕，裏證雖已見而未甚。故取桂枝之半以散太陽未盡之邪，取柴胡之半以解少陽微結之證。口不渴身有微熱者，法當去人參，以六七日邪雖未解，而正已虛，故仍用之。外證雖在，而病機已見於裏，故方以柴胡冠桂枝之上，為雙解兩陽之輕劑也。

傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝乾薑湯主之。(147)

【註】傷寒五六日，已發其汗，表未解而復下之，若邪陷入陽明之裏，則必作結胸痞硬，協熱下利等證。今邪陷入少陽之裏，故令胸脅滿微結也。小便不利渴而不嘔者，非停水之故，乃汗下損其津液也。論中有身無汗，獨頭汗出，發熱不惡寒心煩者，乃陽明表熱鬱而不得外越之頭汗也。今但頭汗出，往來寒熱，心煩者，無陽明證，知為少陽表熱，鬱而不和，上蒸之頭汗也。此為少陽表裏未解之證，故主柴胡桂枝乾薑湯，以專解半表之邪，兼散半裏之結也。

【集註】林瀾曰：五六日，已經汗下之後，則邪當解。今胸脅滿微結，寒熱心煩者，是邪猶在半表半裏之間也。小便不利而渴，乃汗下後亡津液內燥也。若有熱飲，其人必嘔，今渴而不嘔，知非飲熱也。傷寒汗出則和，今但頭汗出，余處無汗者，津液不足而未和也，與柴胡桂枝乾薑湯，以解表裏而復津液也。

汪琥曰：傷寒頭汗出者，乃陽鬱於表，非陽虛於上也。

柴胡桂枝乾薑湯方

柴胡（半斤）　桂枝（三兩）　乾薑（二兩）　栝蔞根（四兩）　黃芩（三兩）　牡蠣（二兩）　甘草（炙，二兩）

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，溫服一升，日三服，初服微煩，復服汗出便愈。

【方解】少陽表裏未解，故以柴胡桂枝合劑而主之，即小柴胡湯之變法也。去人參者，因其正氣不虛；減半夏者，以其不嘔，恐助燥也。加栝蔞根，以其能止渴兼生津液也；倍柴胡加桂枝，以主少陽之表；加牡蠣，以軟少陽之結。乾薑佐桂枝，以散往來之寒；黃芩佐柴胡，以除往來之熱，且可制乾薑不益心煩也。諸藥寒溫不一，必需甘草以和之。初服微煩，藥力未及；復服汗出即愈者，可知此證非汗出不解也。

服柴胡湯已，渴者，屬陽明，以法治之。

【註】風寒之邪從陽明而傳少陽，起初不渴，今服柴胡湯已，反渴者，是少陽轉屬陽明也。以法治之，謂當分其經府見證而治之也。葛根、白虎、調胃間，各從其宜而用之可耳！

【集註】方有執曰：已，畢也。服柴胡湯已畢而渴，則非暫渴，其為熱已入胃亡津液而渴可知，故曰：屬陽明也。

沈明宗曰：服柴胡湯已渴者，乃少陽之邪不傳三陰，而轉入陽明矣，即當隨陽明現證而治，故謂以法治之。

鄭重光曰：少陽、陽明之病機，在嘔渴中分，渴則轉屬陽明，嘔則仍在少陽。如嘔多雖有陽明證，不可攻之，因病未離少陽也，服柴胡湯渴當止。若服柴胡湯已加渴者，是熱入胃府。耗津消水，此屬陽明胃病也。

傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結，必有表復有裏也，脈沉亦在裏也。汗出為陽微，假令純陰結，不得復有外證，悉入在裏，此為半在裏半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯。設不了了者，得屎而解。(148)

【按】脈細，當是「脈沉細」，觀本條下文，「脈沉亦在裏也」之「亦」字，自知。脈雖沉緊之「緊」字，當是「細」字。本條上文並無「緊」字，如何說脈雖沉緊，「雖」字何所謂耶？必是傳寫之誤。

【註】傷寒五六日，雖表有頭汗出，微惡寒之陽邪未罷，裏有心下滿，口不欲食，大便硬之陽結已形，但手足冷脈沉細，則陽邪所結殊微也，故曰，此為陽微結，必有表復有裏也。然脈沉細，似乎裏陰盛，而頭汗出，則為表陽鬱也。假令純陰結，則不得復有頭汗出之外證，始合悉入在裏之純陰結矣。夫既非悉入在裏之純陰結，此必為半在裏、半在表之陽微結也，故脈雖沉細，不得為少陰病。所以然者，三陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也。可與小柴胡湯者，和其不通身汗出微惡寒也。設不了了者，必大便之硬未除，自宜利其大便使得屎而解也。

【集註】喻昌曰：陽微結者，陽邪微結未盡散也。舊註作陽氣衰微，故邪氣結聚大差。果爾，則頭汗出為亡陽之證，非半表半裏之證矣；果爾，則陰結又是陰氣衰微矣。玩本文假令純陰結，及陽邪若不微結，是純陰邪內結，則不得復有外證等語，其義甚明。

程知曰：此言少陽病有似少陰者，當細辨其脈證也。

程應旄曰：凡脈細、脈沉，皆陰脈也。今與陽證同見，則為陽熱鬱結之診，無關少陰也。可見陽氣一經鬱結，不但陽證似陰，並陽脈亦似陰矣。

沈明宗曰：得屎而解，當用大柴胡之法也。

吳人駒曰：此證嘗見有誤作陰寒而施溫熱以致大逆者，蓋因其惡寒，手足冷，脈細而沉，不究其證之始末由來也。

周揚俊曰：此條惡寒肢冷不欲食，脈細或沉，有似乎陰，最難辨晰，仲景特出「陽微結」三字，昭示千古。以頭汗出為陽，陰不得有汗也。至五六日頭痛發熱，證原屬陽也，故縱見少陰之脈，不得為少陰之病。然獨未見少陽一證，何遽得為少陽病耶？此仲景所以又明言半在表半在裏也。爾時裏證既多，不得純以表藥汗之；外證似陰，不得復以裏藥溫之，故取小柴胡提出其邪於表裏之半，而大便硬不了了者，則當下之得屎無疑也。仲景恐人未明，自為詳辨，然後知手足冷微惡寒者，正因陽邪鬱結，不外通於肢體，故獨頭汗出也。

傷寒陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛者，先與小建中湯，不差者，與小柴胡湯主之。(100)

【註】傷寒脈得浮澀，營衛不足也；脈得沉弦，木入土中也。營衛不足則表虛，木入土中則裏急。惟表虛裏急，腹中急痛，所以先用小建中湯，以其能補營衛兼緩中急，則痛可差也。或不差，必邪尚滯於表。知澀為營衛不通，弦為少陽本脈，故與小柴胡湯，按法施治也。成無己去黃芩加芍藥，疏外調中，其說亦是。

【集註】汪琥曰：弦脈不除，痛猶未止者，為不差，此為少陽經有留邪也。

傷寒胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。

【註】傷寒未解欲嘔吐者，胸中有熱邪上逆也；腹中痛者，胃中有寒邪內攻也。此熱邪在胸，寒邪在胃，陰陽之氣不和，失其升降之常，故用黃連湯，寒溫互用，甘苦並施，以調理陰陽而和解之也。然此屬外，因上下寒熱之邪，故有如是之證；若內因雜病，嘔吐而腹痛者，多因宿食。由此推之，外因、內因，證同而情異，概可知矣。

【集註】程知曰：陰邪在腹，則陽不得入而和陰，為腹痛；陽邪在上，則陰不得入而和陽，為欲嘔逆。

汪琥曰：《尚論篇》皆以風寒二邪，分陰陽寒熱。殊不知風之初來未必非寒，寒之既入亦能化熱，不可拘也。

鄭重光曰：此熱邪中於上焦，寒邪中於下焦，陰陽不相入，失其上下升降之常也。

黃連湯方

黃連（三兩）　甘草（炙，三兩）　乾薑（三兩）　人參（二兩）　桂枝（三兩）　半夏（洗，半升）　大棗（擘，十二枚）

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，溫服，晝三夜二。

【方解】傷寒邪氣入裏，因人藏氣素有之寒熱而化病。如陽明病，硬滿不大便而嘔，舌上白苔者，以小柴胡湯，及太陽病下之裏虛懊憹，舌上如苔者，以梔子豉湯之類，是隨胸中有寒，丹田有熱化者也。此則隨胃中有寒，胸中有熱而化，腹中痛欲嘔吐，故以是方主之。君黃連以清胃中之熱，臣乾薑以溫胃中之寒，半夏降逆，佐黃連嘔吐可止，人參補中，佐乾薑腹痛可除，桂枝所以安外，大棗所以培中也。然此湯寒溫不一，甘苦並投，故必加甘草協和諸藥。此為陰陽相格，寒熱並施之治法也。

太陽病，十日已去，脈浮細而嗜臥者，外已解也。設胸滿脅痛者，與小柴胡湯；脈但浮者，與麻黃湯。(37)

【註】太陽病十日以上無他證，脈浮細而嗜臥者，外邪已解，不須藥也。設有胸滿脅痛等證，則知少陽之外邪未解，故與小柴胡湯和之。若脈但浮不細，而有頭痛發熱惡寒無汗等證，則仍是太陽之外邪未解，當與麻黃湯汗之。

【按】論中脈浮細，太陽少陽脈也；脈弦細，少陽脈也；脈沉細，少陰脈也。脈浮細，身熱嗜臥者，陽也；脈沉細，身無熱嗜臥者，陰也；脈緩細，身和嗜臥者，已解也，是皆不可不察也。

【集註】王肯堂曰：此條當是太陽、少陽合病。胸滿雖同，而脈浮細嗜臥，則為表邪已解，脅痛為少陽有邪，故與小柴胡湯。若脈但浮者，又當先治太陽也，故與麻黃湯。此是設為變通之言，非為服柴胡而脈浮也。

傷寒發熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。

【按】下利之「下」字，當是「不」字，若是「下」字，豈有上吐下利，而以大柴胡湯下之之理乎？

【註】傷寒發熱汗出不解，表尚未已也；心中痞硬大便不利，裏病又急矣。嘔吐，少陽、陽明兼有之證也。少陽、陽明兩急，心中熱結成痞，故以大柴胡湯，外解少陽發熱未盡之表，內攻陽明成實痞硬之裏也。

【按】太陽病發熱汗出不解，心下痞硬，下利不嘔吐者，此表裏俱虛，桂枝人參湯證也。若嘔吐不利者，此表裏俱實，大柴胡湯證也。彼則脈微弱，此則脈必有力也。

太陽病，過經十餘日，反二三下之，後四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯。嘔不止，心下急，鬱鬱微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。(103)

【註】太陽病傳過三陽之經十餘日，醫不隨經施治，反二三下之，未致變逆，後四五日，惟見少陽寒熱往來之柴胡證仍在者，宜先與小柴胡湯解表和裏。如或不愈，其嘔不止，心下滿急，鬱鬱微煩，此為少陽表裏均未解也，與大柴胡湯下之，攻裏和表，自可愈也。

【集註】方有執曰：過經與壞病同，不知何逆，而二三下之，適所以致逆，故曰：反也。下而又下，陽明雖未傷，而少陽亦未除，故曰：柴胡證仍在也。嘔不止，鬱鬱微煩，乃邪擾二陽，故曰：未解也。

程知曰：此言過經誤下，有用大小柴胡兩解法也。蓋其人之邪，因屢下而深入，若表證未罷，必先用小柴胡和其半表，而後可兼攻其裏也。

程應旄曰：此條與陽明經嘔多，雖有陽明證不可下之條，細細酌量，陽明證嘔在上，而邪亦在膈之上，未入府，故不可下；此條嘔不止，心下急，乃邪在膈之下，已屬胃，乃可下也。可下不可下，此等處最不容誤也。

林瀾曰：嘔不止，則半表裏證猶在，然心下急，鬱鬱微煩，必中有燥屎也，非下除之不可，故以大柴胡兼而行之。

大柴胡湯方

柴胡（半斤）　黃芩（三兩）　半夏（洗，半升）　芍藥（三兩）　枳實（炙，四枚）　大黃（二兩）　生薑（切，五兩）　大棗（擘，十二枚）

上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，溫服一升，日三服。

【按】許叔微曰：大柴胡湯一方無大黃，一方有大黃。此方用大黃者，以大黃有蕩滌蘊熱之功，為傷寒中要藥。王叔和云：若不用大黃，恐不名大柴胡湯。且經文明言下之則愈，若無大黃，將何以下心下之急乎？應從叔和為是。

【方解】柴胡證在，又復有裏，故立少陽兩解之法。以小柴胡湯加枳實、芍藥者，解其外以和其內也。去參、草者，以裏不虛也；少加大黃，所以瀉結熱也；倍生薑者，因嘔不止也。

太陽病，過經十餘日，心中溫溫欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微滿，鬱鬱微煩，先此時，自極吐下者，與調胃承氣湯；若不爾者，不可與。但欲嘔，胸中痛，微溏者，此非柴胡證，以嘔，故知極吐下也。(103)(123)

【按】王肯堂曰：「溫溫」當是「嗢嗢」。又云：「以嘔」之下，當有闕文。

【註】太陽病過經十餘日，曾經吐、下不解者，以極吐則虛其胸，邪熱乘虛入胸，故心下嗢嗢欲吐，而胸中痛也。極下則虛其裏，邪熱乘虛入裏，故大便反溏腹微滿，鬱鬱微煩也。詢知先時若果經極吐下，則為在表之邪熱，悉陷胸腹，而所見者，皆是裏證未和，故宜與調胃承氣湯下而和之。若不爾者，謂不因極吐、極下而有斯證，則又不可與是湯也。夫但欲嘔者，少陽也；胸中痛者，太陽也；微溏者，太陽少陽合病之利也，並無心中嗢嗢鬱鬱，腹滿煩熱等證，固不可與承氣湯矣。然此亦非柴胡證，故柴胡湯亦不可與也。須從太陽、少陽合病，下利，若嘔者，與黃芩加半夏生薑湯可也。

【集註】方有執曰：胸中痛，邪在膈也。若曾極吐，則應有心下嗢嗢欲吐之狀，何也？以胃口已被吐傷，邪熱上摶於膈，故欲吐而不得吐也。腹微滿鬱鬱微煩，邪在胃也。若曾極下，則應大便微溏，何也？以下則胃虛，邪雖實於胃，大便反不能結硬也。故曰：先此時自極吐下者，與調胃承氣湯。言當蕩其熱以和其胃也，不爾，言未經極吐下也。「但欲嘔」至末，申明上文之意。

喻昌曰：太陽病過經十餘日，心下嗢嗢，欲吐而不吐，其人胸中痛，大便反溏，腹微滿鬱鬱微煩者，此有二辨：若曾經大吐、大下者，表邪從吐解，且已入裏，可用調胃承氣之法：若未經極吐、下，但欲嘔不嘔，胸中痛微溏者，是痛非吐所傷，溏非下所致，調胃之法不可用矣。

程知曰：過經者，謂病過七八日至十三日，經氣已周猶不解也。豈惟十三日，且有二十餘日者矣。蓋過經不解，病必皆在陽經留連；若在陰經，則又豈能若是之持久耶！久持且不能，安望其生乎？

程應旄曰：大便溏則氣得下泄，腹不應滿，煩不應鬱鬱，今仍腹微滿，鬱鬱微煩，必胃有阻留，而下後仍不快暢也。病屬陽明證，反無陽明，而只有少陽，其中必有所誤，故直窮其所以致證之由，而後可從證上認病。

傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發潮熱，已而微利，此本柴胡證，下之而不得利。今反利者，知醫以丸藥下之，非其治也。潮熱者，實也，先宜小柴胡湯以解外，後以柴胡加芒硝湯主之。(104)

【註】凡傷寒過經不解，熱邪轉屬胃府者多，皆當下之。今傷寒十三日不解過經，胸脅滿而嘔，日晡所發潮熱，已而微利，此本大柴胡證也。下之而不通利，今反利者，詢知為醫以丸藥迅下之，非其治也。迅下則水雖去，而燥者仍存，恐醫以下後之利為虛，故復指曰潮熱者實也，是可再下者也。但胸脅之邪未已，故先宜小柴胡湯以解少陽之外，復以小柴胡湯加芒硝，以下少陽之裏。不用大黃而加芒硝者，因裏不急且經迅下，惟欲其軟堅潤燥耳！是又下中兼和之意也。

【集註】《內臺方議》曰：潮熱者，實也。何不用大柴胡、大小承氣下之，卻用芒硝何也？蓋潮熱雖屬實，然已先用丸藥，傷動藏府，若再用大黃下之，則脾氣傷而成壞證矣，只用芒硝潤燥以取利也。

方有執曰：十三日，過經也。不解，壞證也，非其治也。以上乃原其壞，由於醫之誤。以下至末，救誤之治也。

柴胡加芒硝湯方

於小柴胡湯方內，加芒硝六兩，餘依前法服，不解更服。

傷寒十三日不解，過經譫語者，以有熱也，當以湯下之。若小便利者，大便當硬，而反下利，脈調和者，知醫以丸藥下之，非其治也。若自下利者，脈當微厥，今反和者，此為內實也，調胃承氣湯主之。(105)

【註】此承上條互發其義，以詳其治也。傷寒十三日不解，過經，譫語者，以有熱也，當以湯藥下其熱。但上條潮熱之熱，熱在表裏，當大便不硬；此條譫語之熱，熱歸胃府，法當大便硬。若小便利者，大便當硬，今大便不硬而反下利，脈調和者，知為醫以丸藥下之之利，非其治也。如未經丸藥下之，自下利者，則為內虛，內虛之利，脈當微弱而厥，今反和而不微厥，此為內實有熱，非內虛有寒也，雖下利乃熱利也。仍當下其熱，故以調胃承氣湯主之。

傷寒三日，三陽為盡，三陰當受邪，其人反能食而不嘔，此為三陰不受邪也。

【註】傷寒之邪，一日太陽受之，二日陽明受之，三日少陽受之，四日太陰受之，五日少陰受之，六日厥陰受之，此傳經之次第也。今傷寒三日，三陽表邪為盡，三陰當受邪，其人當不能食而嘔，今反能食而不嘔者，此為裏和，三陰不受邪也。然此乃《內經》以其大概而言，究不可以日數拘也。

【集註】成無己曰：表邪傳裏，裏不和則不能食而嘔，今反能食而不嘔，是邪不傳陰，但在陽也。

方有執曰：陽以表言，陰以裏言，能食不嘔，裏氣和而胃氣回，陰不受邪可知矣。

汪琥曰：邪在少陽，原嘔不能食，今反能食而不嘔，可徵裏氣之和，而少陽之邪自解也。裏既和而少陽之邪解，則其不傳三陰，斷斷可必，故云：三陰不受邪也。

傷寒六七日，無大熱，其人躁煩者，此為陽去入陰故也。

【註】傷寒六七日，邪欲入裏之時也。無大熱，表熱微也。躁煩者，裏熱盛也。此為陽去入陰也。陽去入陰者，謂陽邪去表入裏，傳於三陰也。

【集註】成無己曰：內熱為煩，謂心中鬱煩也；外熱為躁，謂身外熱躁也。內熱為有根之火，故但煩不躁，及先煩後躁者，皆可治；外熱為無根之火，故但躁不煩，及先躁後煩者，皆不可治。

方有執曰：去，往也。言表邪去而入於裏，所以外無他熱，而內則煩躁也。

婦人中風，發熱惡寒，經水適來，得之七八日，熱除而脈遲身涼，胸脅下滿，如結胸狀，譫語者，此為熱入血室也，當刺期門，隨其實而瀉之。(143)

【註】婦人中風，發熱惡寒，表病也。若經水不來，熱必無由傳於血室，今經水適來，得之七八日，脈遲熱除，身涼，似乎表欲解矣。若復見胸脅下滿，如結胸狀，譫語之證，則知非表解入裏，乃表邪之熱因經水適來，乘虛而入於血室也，法當刺期門。期門為肝之穴，肝為藏血之所，今邪入血室，故刺期門，隨其血分之實熱而瀉之也。

【集註】方有執曰：血室為營血停留之所，經血集會之處，即衝脈，所謂血海是也。其脈起於氣衝，並少陰之經，夾臍上行至胸中而散，故熱入而病作，其證則如是也。期門二穴在不容兩傍，各去同身寸之一寸五分，肝之募也。肝納血，故刺期門，所以瀉血分之實熱也。

汪琥曰：邪傳少陽，熱入血室，故作譫語等證。仲景恐人誤認為陽明府實證，輕用三承氣以伐胃氣，故特出一刺期門法以療之。

婦人中風七八日，續得寒熱，發作有時，經水適斷者，此為熱入血室，其血必結，故使如瘧狀，發作有時，小柴胡湯主之。(144)

【註】婦人中風七八日，續得寒熱，發作有時，經水適斷者，此為熱入血室。血與熱摶，其血必結。然雖結而無胸脅滿如結胸譫語等證，是為結而未實也。尚有如瘧狀之寒熱，發作有時，乃為邪在少陽，半表半裏也。故用小柴胡湯以和表裏，熱自解也。

【集註】方有執曰：前經水適來者，因熱入血室，血出而熱遂遺也。此適斷者，熱乘血來而遂入之，與後血相摶，俱留而不出，故曰其血必結也。

程知曰：前證經水來，而胸脅滿結譫語，是邪實於藏也，故用刺以瀉之。此證因血結而寒熱如瘧，是邪發於經也，故用小柴胡湯和之。

婦人傷寒，發熱，經水適來，晝日明了，暮則譫語，如見鬼狀者，此為熱入血室，無犯胃氣及上二焦，必自愈。(145)

【註】上二條，發明風邪熱入血室之證；此條發明寒邪熱入血室之證。婦人傷寒，發熱無汗，經水適來，則必熱入血室。故晝則明了，知邪不在陽也；暮則譫語，如見鬼狀者，是為邪在陰也。無犯胃氣及上二焦者，通謂三焦也。蓋禁人汗、吐、下三法，皆不可輕用，當俟其經行，必熱隨血去而愈也。

【集註】方有執曰：必自愈者，言俟其經行血下，則邪熱得以隨血而俱出，猶之鼻衄紅汗，故自愈也。蓋警人勿妄攻，以致變亂之意。

林瀾曰：傷寒發熱者，寒已成熱也。經水適來，則血室空虛，邪熱乘虛入於血室。若晝日譫語，為邪客於府與陽爭也。此晝日明了，暮則譫語如見鬼狀者，是邪不入府，而入於血室與陰爭也。陽盛譫語宜下，此不可下者，犯胃氣也。彼熱入血結寒熱者，與小柴胡湯散邪發汗；此雖熱入血室，而不留結，不可與發汗藥犯其上焦也。若熱入胸脅滿如結胸者，可刺期門；此雖熱入血室而無滿結，不可刺期門，以犯其中焦也。必自愈者，以經行則熱隨血去，血下則邪熱悉除而愈矣。

血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相摶，結於脅下，正邪分爭，往來寒熱，休作有時，默默不欲飲食，藏府相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，（一云：藏府相連，其病必下，脅膈中痛），小柴胡湯主之。(97)

【註】此詳申上三條，婦人中風、傷寒，經水適來過多，以致血弱氣盡，腠理不密，邪熱之氣乘虛入於血室，邪與正相摶，結於少陽之界，故邪結於脅下也。邪正相爭，爭於陽則熱，爭於陰則寒，故往來寒熱也；爭已必衰，衰則止，故休作有時也；少陽病已入半裏，將近厥陰，故默默不欲飲食也；少陽膽與厥陰肝相為表裏，故曰藏府相連也。少陽之脈，下胸中，循脅表；厥陰之脈，抵少腹，循脅裏，故其痛必及於脅下也。少陽之邪，從胸而下脅，因胸而病及於脅，故曰邪高痛下也。邪從胸循脅入裏，裏氣上拒，故使嘔也。仲景重出此條，仍主之以小柴胡湯者，使知法不外少陽，不必另從厥陰血室中求治也。

【集註】喻昌曰：四條皆互文見意也。一云：經水適來，一云：經水適斷。一云：七八日熱除，而脈遲身涼，一云：七八日續得寒熱，發作有時。一云：胸脅下滿，一云：邪氣因入與正氣相摶，結於脅下。一云：如結胸狀，一云：邪高痛下。一云：譫語，一云：晝日明了，暮則譫語如見鬼狀。一云：如瘧狀，一云：往來寒熱休作有時。一云：刺期門，一云：用小柴胡湯。一云：毋犯胃氣及上二焦。皆互文以明大意，而自為註腳也。學者試因此而細繹全書，思過半矣。「如結胸狀」四字，仲景尚恐形容不盡，重以藏府相連，邪高痛下之語，暢發病情。蓋血室者衝脈也，下居腹內，厥陰肝之所主也。而少陽之膽與肝相連，府邪在上，藏邪在下，胃口逼處二邪之界，所以默默不欲飲食，而但喜嘔耳。期門者，肝之募也，隨其實而瀉之，瀉肝之實也，又刺期門之註腳也。小柴胡湯，治少陽正法也。毋犯胃氣及上二焦，則舍期門、小柴胡湯，更無他法矣。

嘔而發熱者，小柴胡湯主之。（衍文。已見太陽中篇半夏瀉心湯條上）。

少陽病，欲解時，從寅至辰上。

【註】寅、卯、辰，木旺之時也。經云：陽中之少陽，通於春氣。故少陽之病，每乘氣旺之時而解。經氣之復，理固然也。

【集註】魏荔彤曰：病在少陽，乘其正旺，如法治之，何病不已。