醫宗金鑑·訂正仲景全書傷寒論註-太陰病篇

 

卷六

辨太陰病脈證并治全篇

六氣之邪，感人雖同，人受之而生病各異者，何也？蓋以人之形有厚薄，氣有盛衰，藏有寒熱，所受之邪，每從其人之藏氣而化，故生病各異也。是以或從虛化，或從實化，或從寒化，或從熱化。譬諸水火，水盛則火滅，火盛則水耗，物盛從化，理固然也。誠知乎此，又何疑乎？陽邪傳陰，變寒化熱，而遂以為奇耶！自後漢迄今，千載以來，皆謂三陰寒邪不傳，且以傷寒傳經陰邪，謂為直中，抑知直中乃中寒之證，非傳經之邪耶！是皆未曾熟讀仲景之書，故有此誤耳！如論中下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其裏，乃攻其表，溫裏宜四逆湯，攻表宜桂枝湯，此三陽陽邪，傳入太陰，邪從陰化之寒證也。如少陰病下利，白通湯主之，此太陰寒邪，傳少陰之寒證也，如下利清穀，裏寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之，此少陰寒邪傳厥陰之寒證也。皆歴歴可據，豈得謂傷寒陰不相傳，無陽從陰化之理乎？夫太陰濕土，純陰之藏也，故病一入太陰，則邪從陰化者多，從陽化者少。從陰化者，如論中腹滿，吐食，自利，不渴，手足自溫，時腹自痛，宜服理中、四逆輩者是也。從陽化者，如論中發汗後不解，腹滿痛者，急下之，宜大承氣湯；腹滿大實痛者，宜桂枝加大黃湯主之者是也。蓋脾與胃同處腹中，故腹滿、腹痛兩皆有之。然腹滿為太陰主病，心下滿為陽明主病，其陽明亦有腹滿者，以陽明腹滿與熱同化，故必有潮熱、自汗、不大便之證，而不似太陰與濕同化，有發黃、暴煩、下利穢腐之證也。誠能更於腹之時痛，大實痛，腹滿痛處，詳審虛實，斟酌溫下，則了無余義矣。故以此括之，自知太陰之要法也。

太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛，若下之，必胸下結硬。

【按】吳人駒曰：「自利益甚」四字，當在「必胸下結硬」句之下，其說甚是。若在「吐食不下」句之下，則是已吐食不下，而自利益甚矣。仲景復曰若下之，無所謂也。

【註】太陰，脾經也，甚脈布胃中，絡於嗌。寒邪傳於太陰，故腹滿時腹自痛，寒邪循脈犯胃，故吐食不下，此太陰裏虛，邪從寒化之證也，當以理中、四逆輩溫之。若腹滿嗌乾，不大便，大實痛，始為太陰裏實，邪從熱化之證，當以桂枝加大黃湯下之矣。若以太陰虛寒之滿痛，而誤認為太陰實熱之滿痛而下之，則寒虛相摶，必變為藏結痞硬，及自利益甚矣。此太陰病全篇之提綱，後凡稱太陰病者，皆指此證而言也。

【集註】程應旄曰：陽邪亦有腹滿，得吐則滿去而食可下者，今腹滿而吐，食不下，則滿為寒脹，吐為寒格也。陽邪亦有下利腹痛，得利則痛隨利減者，今下利而時腹自痛，則利為寒利，痛為寒痛也。曰胸下陰邪結於胸下之陰分，異於陽邪結胸之在胸，且按之而痛也。曰結硬，無陽以化氣則為堅陰，異於痞之濡而軟也。彼皆陽從上陷而阻留，此則陰從下逆而不歸，寒熱大別也。

吳人駒曰：自利有時，而腹自痛，非若積蓄而常痛者，若以諸痛為實，從而下之，其滿益甚，必令胸下皆為結硬，而自利益甚矣。

傷寒四五日，腹中痛，若轉氣下趨少腹者，此欲自利也。

【註】傷寒四五日，邪入太陰之時也。腹中痛，若不轉氣下趨者，屬陽明也。今腹中痛，轉氣下趨少腹者，乃太陰欲作自利之候也。此仲景示人不可以諸痛為實，而妄議下之意也。

【集註】方有執曰：腹中痛轉氣下趨者，裏虛不能守，而寒邪下迫也。

張璐曰：腹痛亦有屬火者，其痛必自下而上攻。若痛自上而下趨者，定屬寒痛無疑。

魏荔彤曰：此重在預防下利，而非辨寒熱也。玩「若」字、「欲」字，可見其辨寒邪者，自有別法。

自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也，當溫之，宜服四逆輩。

【註】凡自利而渴者，裏有熱，屬陽也。若自利不渴，則為裏有寒，屬陰也。今自利不渴，知為太陰本藏有寒也，故當溫之。四逆輩者，指四逆、理中、附子等湯而言也。

【集註】程知曰：言太陰自利為寒，宜溫者也。少陰屬腎水，熱入而耗其水，故自利而渴。太陰屬脾土，寒入而從其濕，則不渴而利，故太陰自利當溫也。

程應旄曰：三陰同屬藏寒，少陰、厥陰有渴證，太陰獨無渴證者，以其寒在中焦，總與龍雷之火無涉。少陰中有龍火，底寒甚則龍升，故自利而渴；厥陰中有雷火，故有消渴。太陽一照雷雨收聲，故發熱則利止，見厥而復利也。

魏荔彤曰：「自利」二字，乃未經誤下、誤汗、誤吐而成者，故知其藏本有寒也。

理中圓方

人參　白朮　甘草（炙）　乾薑（各三兩）

上四味，搗篩，蜜和為丸，如雞子黃許大，以沸湯數合，和一丸，研碎溫服之，日三四，夜二服。腹中未熱，益至三四丸，然不及湯。湯法以四物，依兩數切，用水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。

加減法：若臍上築者，腎氣動也，去朮加桂四兩。吐多者，去朮加生薑三兩。下多者，還用朮；悸者，加茯苓二兩。渴欲得水者，加朮，足前成四兩半。腹中痛者，加人參，足前成四兩半。寒者，加乾薑，足前成四兩半。腹滿者，去朮加附子一枚。服湯後，如食頃，飲熱粥一升許，微自溫，勿發揭衣被。

【集解】程應旄曰：陽之動，始於溫，溫氣得而穀精運，穀氣升而中氣贍，故名曰理中，實以燮理之功，予中焦之陽也。蓋謂陽虛即中氣失守，膻中無發宣之用，六府無灑陳之功，猶如釜薪失焰，故下至清穀，上失滋味，五藏凌奪，諸證所由來也。參、朮、炙草，所以守中州，乾薑辛以溫中，必假之以燃釜薪而騰陽氣，是以穀入於陰，長氣於陽，上輸華蓋，下攝州都，五藏六府皆受氣矣，此理中之旨也。若水寒互勝，即當脾腎雙溫，加之以附子，則命門益而土母溫矣。白朮補脾，得人參則壅氣，故臍下動氣，吐多腹滿，皆去朮也。加桂以伐腎邪，加生薑以止嘔也，加附子以消陰也。下多者，濕勝也，還用朮燥濕也。渴欲飲水，飲渴也，加朮使飲化津生也。心下悸，停水也，加茯苓導水也。腹中痛，倍人參，虛痛也。寒者，加乾薑，寒甚也。

傷寒，本自寒下，醫復吐下之，寒格更逆吐下，若食入口即吐，乾薑黃連黃芩人參湯主之。

【按】經論中並無寒下之病，亦無寒下之文。玩本條下文，寒格更逆吐下，可知寒下之「下」字，當是「格」字，文義始相屬。註家皆釋胃寒下利，不但文義不屬，且與芩、連之藥不合。

【註】經曰：格則吐逆。格者，吐逆之病名也。朝食暮吐，脾寒格也；食入即吐，胃熱格也。本自寒格，謂其人本自有朝食暮吐寒格之病也。今病傷寒，醫見可吐、可下之證，遂執成法，復行吐、下，是寒格更逆於吐下也，當以理中湯溫其太陰，加丁香降其寒逆可也。若食入口即吐，則非寒格乃熱格也，當用乾薑、人參安胃，黃連、黃芩降胃火也。

乾薑黃連黃芩人參湯方

乾薑　黃連　黃芩　人參（各三兩）

上四味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫再服。

傷寒，醫下之，續得下利清穀不止，身疼痛者，急當救裏；後身疼痛，清便自調者，急當救表。救裏宜四逆湯，救表宜桂枝湯。(91)

【註】傷寒，醫不分表裏、寒熱、虛實而誤下之，續得下利清穀不止者，寒其裏也。雖有通身疼痛之表未除，但下利清穀不止，裏寒已盛，法當急救其裏；俟便利自調，仍身疼痛不止，再救其表可也。救裏宜四逆湯，溫中勝寒；救表宜桂枝湯，調營和衛也。

【集註】王三陽曰：此證當照顧協熱利，須審其利之色何如？與勢之緩急，不可輕投四逆、桂枝也。

喻昌曰：攻裏必須先表後裏，始無倒行逆施之患。惟在裏之陰寒極盛，不得不急救其裏，俟裏證稍定，仍救其表，蓋謂救裏後再行救表也。

下利清穀，不可攻表，汗出必脹滿。

【註】此詳上條不先救裏而發其表，以明太陰、少陰同病之證也。下利清穀，太陰寒邪已傳少陰，即有身痛不可攻表。若誤攻其表，即使汗出，太陽表解而太陰寒凝，必脹滿矣。

下利，腹脹滿，身體疼痛者，先溫其裏，乃攻其表，溫裏宜四逆湯，攻表宜桂枝湯。

【註】此承上條互發其證，以明先裏後表之治也。下利腹脹滿者，裏寒邪也；身體疼痛者，表寒邪也。凡表裏寒邪之證同見，總以溫裏為急。故當先溫其裏，後攻其表，溫裏宜四逆湯，攻表宜桂枝湯。

【集註】方有執曰：裏虛表實，惟其虛也，故必先之，惟其實也，故可後焉。

發汗後，腹脹滿者，厚朴生薑半夏甘草人參湯主之。(66)

【註】發汗後表已解而腹滿者，太陰裏虛之脹滿也。故以厚朴生薑甘草半夏人參湯主之。消脹散滿，補中降逆也。

【集註】成無己曰：吐後脹滿，與下後脹滿，皆為實者，言邪氣乘虛入裏而為實也。發汗後則外已解，腹脹滿知非裏實，由太陰不足，脾氣不通，故壅而為滿也。與此湯和脾胃而降逆氣宜矣。

汪琥曰：此條乃汗後氣虛腹脹滿，其人雖作脹滿而內無實形，所以用人參、炙甘草等甘溫補藥無疑也。

張錫駒曰：此言發汗而傷其脾氣也。脾主腹，故腹滿為太陰主病。發汗後而腹脹滿，則知其人脾氣素虛，今脾氣愈虛，則不能轉輸，濁氣不降，清氣不升，而脹滿作矣。

厚朴生薑半夏甘草人參湯方

厚朴（炙，去皮，半斤）　生薑（切，半斤）　半夏（洗，半升）　甘草（炙，二兩）　人參（一兩）

上五味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。

發汗不解，腹滿痛者，急下之，宜大承氣湯。腹滿不減，減不足言，當下之，宜大承氣湯。

【註】此詳申上條，互發其義，以別其治也。發汗後表已解，腹滿不痛者，乃腹滿時減，減復如故之虛滿也，當溫之，厚朴生薑半夏甘草人參湯證也。今發汗後表不解，腹滿大痛者，乃腹滿不減，減不足言之實滿也，當下之，宜大承氣湯，蓋以裏急，先攻裏後和表也。

【集註】喻昌曰：「減不足言」四字，形容腹滿如繪。見滿至十分，即減去一二分，不足殺其勢也。此所以縱有外邪未解，而當下無疑耳！

程應旄曰：下之而腹滿如故，即減去一二分，算不得減。下之不妨再下，必當以減盡為度也。

劉宏璧曰：太陰無可下之法也，設在經則各經已無可下之理，在藏則太陰尤無受下之處，桂枝加大黃湯安能無疑乎？不知脾與胃相表裏也，太陽誤下，太陰受邪，適胃有宿食，則脾因胃之實而實，亦即因太陽之邪而痛矣。既大滿大痛，已成胃實，又非此湯之所能治，故宜大承氣湯也。

太陰病，脈浮者，可發汗，宜桂枝湯。

【註】太陰經病，脈當浮緩；太陰藏病，脈當沉緩。今邪至太陰，脈浮不緩者，知太陽表邪猶未全罷也。故即有吐利不食，腹滿時痛一二證，其脈不沉而浮，便可以桂枝發汗，先解其外，俟外解已再調其內可也。於此又可知論中，身痛腹滿下利，急先救裏者，脈必不浮矣。

【集註】王肯堂曰：病在太陽脈浮無汗，宜麻黃湯。此脈浮當亦無汗，而不言者，謂陰不得有汗，不必言也，不用麻黃湯而用桂枝湯。蓋以三陰兼表病者，俱不當大發汗也，須識無汗亦有用桂枝者。

程知曰：此言太陰宜散者也。太陰病，謂有腹痛下利證也。太陽脈，尺寸俱浮，今脈浮則邪還於表可知矣，故宜用桂枝解散。不用麻黃者，陰病不得大發其汗也，桂枝湯有和裏之意焉。

程應旄曰：此太陰中之太陽也，雖有裏病，仍從太陽表治，方不引邪入藏。

本太陽病，醫反下之，因而腹滿時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之。大實痛者，桂枝加大黃湯主之。

【註】本太陽中風病，醫不以桂枝湯發之而反下之，因而邪陷入裏，余無他證，惟腹滿時痛者，此屬太陰裏虛痛也，故宜桂枝加芍藥湯以外解太陽之表，而內調太陰之裏虛也。若大滿實痛，則屬太陰熱化，胃實痛也，故宜桂枝加大黃湯以外解太陽之表，而內攻太陰之裏實也。

【集註】趙嗣真曰：太陰腹滿證有三：有次第傳經之邪，有直入中寒之邪，有下後內陷之邪，不可不辨。

喻昌曰：太陽病之誤下，其變皆在胸脅以上。此之誤下而腹滿時痛，無胸脅等證，則其邪已入陰位，所以屬在太陰也。仍用桂枝解肌之法，以升發太陽之邪，倍芍藥者以調太陰之氣，本方不增一藥，斯為神耳！大實、大滿宜從急下，然陽分之邪初陷太陰，未可峻攻，但於桂枝湯中少加大黃，七表三裏，以分殺其邪，與大柴胡湯同其義也。

程應旄曰：誤下太陽而成腹滿時痛，太陰之證見矣。然表邪內陷，留滯於太陰，非藏寒病也。仍用桂枝湯升發陽邪，但倍芍藥以調和之。倘大實而痛，於證似可急下，然陰實而非陽實，仍從桂枝例升發陽邪，但加大黃以破結滯之物，使表裏兩邪各有去路，則寒隨實去，不溫而自溫矣。然此二證雖屬之太陰，實從太陽傳來，則脈必尚浮可知。

桂枝加芍藥湯方

於桂枝湯方內，更加芍藥三兩，隨前共六兩，餘依桂枝湯法。

桂枝加大黃湯方

桂枝（三兩）　大黃（二兩）　芍藥（六兩）　甘草（炙，二兩）　生薑（切，三兩）　大棗（擘，十二枚）

上六味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。

【集解】柯琴曰：腹滿為太陰、陽明俱有之證，然位同而職異。太陰主出，太陰病則腐穢氣凝不利，故滿而時痛；陽明主內，陽明病則腐穢燥結不行，故大實而痛，是知大實痛是陽明病，而非太陰病矣。仲景因表證未解，陽邪已陷入太陰，故倍芍藥以益脾調中，而除腹滿之時痛，此用陰和陽法也。若表邪未解，而陽邪陷入陽明，則加大黃以潤胃通結，而除其大實之痛，此雙解表裏法也。凡妄下必傷胃之氣液，胃氣虛則陽邪襲陰，故轉屬太陰；胃液涸則兩陽相摶，故轉屬陽明。屬太陰則腹滿時痛而不實，陰道虛也；屬陽明則腹滿大實而痛，陽道實也。滿而時痛，是下利之兆；大實而痛，是燥屎之徵。故倍加芍藥，小變建中之劑，少加大黃，微示調胃之方也。

太陰為病，脈弱，其人續自便利，設當行大黃、芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動故也。

【註】太陰為病，必腹滿而痛，治之之法，當以脈消息之。若其人脈弱，則其中不實，雖不轉氣下趨少腹，然必續自便利。設當行大黃、芍藥者，宜減之，以胃氣弱難堪峻攻，其便易動故也。由此推之，可知大便硬者，不論在陰在陽，凡脈弱皆不可輕下也。

【集註】程知曰：此言太陰脈弱，恐續自利，雖有腹痛，不宜用攻，與建中湯相發明也。

喻昌曰：此段叮嚀與陽明篇中互相發明。陽明曰：不轉矢氣，曰：先硬後溏，曰：未定成硬，皆是恐傷太陰脾氣。此太陰證而脈弱，恐續自利，雖有腹痛，減用大黃、芍藥，又是恐傷陽明胃氣也。

汪琥曰：或問大黃能傷胃氣，故宜減；芍藥能調脾陰，何以亦減之？答曰：脈弱則氣餒不充，仲景以溫甘之藥能生氣；芍藥之味酸寒，雖不若大黃之峻，要非氣弱者所宜多用，故亦減之。

傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰。太陰當發身黃，若小便自利者，不能發黃，至七八日，雖暴煩，下利日十餘行，必自止，以脾家實，腐穢當去故也。

【註】傷寒脈浮而緩，手足熱者，為系在太陽，今手足溫，故知系在太陰也。太陰屬濕，濕與熱瘀，當發身黃，小便自利者，則濕不蓄，熱不瘀，故不能發黃也。若至七八日，大便硬，則為轉屬陽明，今既不硬，雖暴煩下利日十餘行，必當自止，何也？以脈浮緩手足溫，知太陰脾家素實，邪不自容，腐穢當去故也。

【集註】程知曰：言自利之證，脈浮緩，手足溫，則為脾實也。太陰脈本緩，故浮緩雖類太陽中風，而手足自溫，則不似太陽之發熱，更不似少陰、厥陰之厥逆，所以為系在太陰也。太陰濕熱相蒸，勢必發黃，然小便利，則濕下泄而不發黃矣。此雖暴煩頻利，有似少陰之證，然其利當自止。所以然者，以脈浮緩，手足溫，知其人脾氣實，而非虛寒之比，其濕熱所積之腐穢，自當逐之而下也。若不辨晰而以四逆法治之，則誤矣。

程應旄曰：太陰得浮緩、手足溫之脈證，則胃陽用事，自無藏寒之痛，陰鬱或有之。小便不利必發黃，雖發黃不為陰黃。若小便自利者，不能發黃，陰欲鬱而陽必驅，至七八日，雖暴煩下利日十餘行，必自止。所以然者，脈不沉且弱而浮緩，手足不涼而自溫，陰得陽以周護則不寒，不寒則不虛，是為脾家實也。經曰：陽道實陰道虛，陰行陽道，豈肯容邪久住，此則腐穢當去故耳。

汪琥曰：下利煩躁者死，此為先利而後煩，是正氣脫而邪氣擾也。茲則先煩後利，是脾家之正氣實，故不受邪而與之爭，因暴發煩熱也。

太陰中風，四肢煩痛，陽微陰澀而長者，為欲愈。

【註】太陰中風者，謂此太陰病是從太陽中風傳來者，故有四肢煩疼之證也。陰陽以浮沉言，夫以浮微沉澀之太陰脈，而兼見陽明之長脈，則為陰病陽脈，藏邪傳府，故為欲愈也。

【集註】程知曰：傷寒，陰邪也，故自利，宜用四逆。傷風，陽邪也，故煩痛見於四肢。凡太陰病脈浮者，多是太陰中風。

喻昌曰：微澀之中，更察其脈之長而不短，知元氣未漓，其病當自愈也。

太陰病，欲解時，從亥至丑上。

【註】邪之解也，必於所旺之時，亥、子、丑乃太陰所旺之時也。當此旺時，故邪不能勝而自解矣。