醫宗金鑑·訂正仲景全書傷寒論註
作者吳謙等
朝代清
年份公元1742年
底本《御纂醫宗金鑑》,光緒十八年(1892)上海五彩書局石印本
(香港中文大學圖書館掃描本),卷一至卷十七;
《欽定四庫全書·子部五·醫家類·御纂醫宗金鑑》卷一至卷十七
(漢リポ掃描及文字化本)
品質75%
凡例
一、《傷寒論》與《金匱要略》原是一書,自林億校刊遂分為二,殊失先賢之意,後趙開美仍合為一書。今復其舊,使後學知傷寒與雜證原非有二也。
一、全書經文,諸家舊本,或字有增減,或節有分合,或重出不書衍文,或正誤各不相同。是集則以《仲景全書》為準,而參之各家,以昭畫一。
一、《傷寒論》、《金匱要略》,法律本自井然,但系千載遺書,錯誤頗多,雖經歴代註家編次詮解,然各執己見,位置無常,難以為法。茲集《傷寒》分經,仍依方有執《條辨》,而次序先後,則更為變通。《金匱》門類,悉照林億校本,而綱領條目,則詳為分別。並不拘泥前人,惟在啟發後學,足裨實用。
一、經中凡錯簡遺誤,文義不屬,應改、補、刪、移者,審辨精核,皆詳於本條經文之下。其有全節文義不相符合,絕難意解者,雖勉加註釋,終屬牽強,然其中不無可採之句。故另匯二帙:一曰《正誤》;一曰《存疑》。附之卷末,以備參考。《金匱要略》仿此。
一、書中辭精義奧,註釋誠難。若徒尚辭華,必支離蔓衍,何以闡發微言!是註惟期簡易明顯,發揮經旨,間或旁參互證,亦惟援引本經,不事虛文,用滋眩惑。
一、《傷寒論》自成無己創註以來,踵之者百餘家;《金匱要略》自趙良衍義後,繼之者十餘人。各有精義,羽翼經文。然或涉浮泛,或近隱晦,醇疵並見,難以適從。茲汰其重複,刪其冗沓。取其精確,實有發明者,集註於上,用資考證。
一、上古有法無方,自仲景始有法有方。其規矩變化之妙,立法成方之旨,各有精義,皆當明晰。茲於每方必審究其立方主治之理,君臣佐使之相輔,功能性味之相合,一一解於其後。即方中用水之甘瀾、麻沸,火之宜文、宜武,煎之緩急,漬之遲速,服之頻頓,莫不各有適病之宜。前人或置而不論者,必備錄而詳解之。
一、是集《傷寒》,則首六經,次合病、並病,次差後勞復、食復、陰陽易,次壞病、溫病、痙、濕、暍、霍亂,次可汗不可汗、可吐不可吐、可下不可下,次平脈、辨脈法,此一書之次第也。首綱領,次具證,次出方,次因誤致變,次因逆成壞,此一篇之次第也。首經文,次註釋,次集註,次方藥,次方解集解,其經文有缺誤者,則加辨論於經文之下,以按字冒之,其與本條互相發明,而非專論本條者,加辨論於本註之後,亦以按字冒之,此逐條之次第也。俾後學了然心目,易於融會貫通。《金匱要略》序法仿此。
一、《金匱》二十五章,內有與《傷寒》文同者,十之一二,雖為重出,然亦間有義別之處。今將《傷寒論》中已有專註者,則不復贅釋,其與本經切要者,必重加發明,以闡揚其旨。
一、古人姓氏,有傳記詳明者,昭昭可考。若僅書其字,則無從知其名矣。夫以其人竭慮殫精,久而泯其跡,所不忍也。故於無考者書其字,可考者書其名,以示不沒其善之意。
(天問按:條文順序依照呂志杰著[傷寒雜病論研究大成](該書依照明朝趙開美並參考劉渡舟[傷寒論校注]一書)
卷一
《傷寒論》,後漢張機所著,發明《內經》奧旨者也。並不引古經一語,皆出心裁,理無不該,法無不備。蓋古經皆有法無方,自此始有法有方。啟萬世之法程,誠醫門之聖書!但世遠殘闕,多編次傳寫之誤。今博集諸家註釋,採其精粹,正其錯訛,刪其駁雜,補其闕漏,發其餘蘊,於以行之天下,則大法微言,益昭諸萬世矣!
辨太陽病脈證并治上篇
太陽主表,為一身之外藩,總六經而統榮衛。凡外因百病之襲人,必先於表。表氣壯,則衛固榮守,邪由何人!經曰:雖有大風苛毒,勿之能害是也。若表氣虛,則榮衛之氣不能御外,故邪得而乘之。經曰:虛邪不能獨傷人,必因身形之虛而後客之也。衛,陽也;榮,陰也。風,陽邪也;寒,陰邪也。邪之害人,各從其類,故中風則衛受之,傷寒則榮受之。衛分受邪,則有汗為虛邪,桂枝證也。榮分受邪,則無汗為實邪,麻黃證也。榮衛俱受邪,均無汗,皆為實邪,大青龍證也。大綱三法,用之得當,其邪立解,用違其法,變病百出。緣風為百病之長,故以風中衛列為上篇,寒傷榮與風寒兩傷,列為中、下二篇。其條目俱詳於本篇之下,俾讀者開卷了然,有所遵循也。
太陽之為病,脈浮,頭項強痛而惡寒。(1)
【註】太陽,膀胱經也。太陽之為病,謂太陽膀胱經之所為病也。太陽主表,表統榮衛,風邪中衛,寒邪傷榮,均表病也。脈浮,表病脈也。頭項強痛惡寒,表病證也。太陽經脈,上額交巔,入絡腦,還出別下項,連風府,故邪客其經,必令頭項強痛也。惡寒者,因風寒所傷,故惡之也。首揭此條,為太陽病之提綱。凡上、中、下三篇內稱太陽病者,皆指此脈證而言也。
【按】榮衛二者,皆胃中後天之穀氣所生。其氣之清者為榮,濁者為衛。衛即氣中之剽悍者也;營即血中之精粹者也。以其定位之體而言,則曰氣血;以其流行之用而言,則曰營衛。營行脈中,故屬於陰也;衛行脈外,故屬於陽也。然營衛之所以流行者,皆本乎腎中先天之一氣,故又皆以氣言,曰營氣、衛氣也。
【集註】滑壽曰:脈在肉上行,主表也。
方有執曰:表即皮膚,榮衛麗焉。故脈見尺寸俱浮,知病在太陽表也。項,頸後也。惡寒者,該風而言也。風寒初襲而鬱於表,不能再勝風寒之外忤,故畏惡之。
程應旄曰:太陽經之見證,莫確於頭痛惡寒,故首揭之。
吳人駒曰:頭為三陽之通位,項為太陽之專位,有所障礙,不得如常之柔和,是為強痛。
太陽病,發熱,汗出,惡風,脈緩者,名為中風。(2)
【註】太陽病,即首條脈浮,頭項強痛而惡寒之謂也。衛為表陽,風屬陽邪,風邪中人,則衛受之,從其類也。風中於衛,即發熱者。以風、衛皆陽,其性本熱,故變熱甚捷,不似傷寒待其閉鬱而始熱也。衛病不能固表,又為陽邪所蒸,故腠理疏而汗出也。汗出表虛,為風所忤,故惡風也。風性柔軟,故脈緩也。此承上條言太陽病又兼見此脈證者,名曰中風,以為中風病之提綱。後凡稱中風者,皆指此脈證而言也。
【集註】方有執曰:脈緩即下文陽浮而陰弱之謂。言既有如首條所揭之太陽病,加之發熱汗出,惡風而脈緩者,則其病乃是觸犯於風所致,故名中風。
汪琥曰:中風,非東垣所云中府、中藏、中血脈之謂。蓋「中」字與「傷」字同義。仲景論中,不直言傷風者,恐後學不察,以咳嗽、鼻塞、聲重之傷風,混同立論,故以「中」字別之也。脈緩當作浮緩看。浮是太陽病脈,緩是中風脈。中篇緊脈,亦當仿此。
太陽中風,陽浮而陰弱,陽浮者熱自發,陰弱者汗自出,嗇嗇惡寒,淅淅惡風,翕翕發熱,鼻鳴乾嘔者,桂枝湯主之。(12)
【註】太陽中風,即上二條合而言之,又詳舉其證以出其治也。後凡稱太陽中風者,皆指此脈此證也。陰陽指榮衛而言,非指尺寸浮沉也。陽浮,即越人曰「三菽之浮,肺之浮也」。肺主皮毛,取之而得者,即衛分之浮也。六菽之浮,心之浮也。心主血脈,取之而得者,即營分之浮也。營分之浮較之衛分之浮,則無力而弱,故曰:陽浮而陰弱也。衛為風客,則衛邪強而發熱矣。故曰:陽浮者熱自發。營受邪蒸,則營不固而汗出矣。故曰:陰弱者汗自出。營衛不和,則肌表疏緩,故有嗇嗇之惡寒,淅淅之惡風,翕翕之發熱也。然在皮膚之表,非若傷寒之壯熱無汗,惡寒雖近烈火而不減,惡風雖處密室而仍畏也。皮毛內合於肺。皮毛不固,風邪侵肺,則氣壅而鼻鳴矣。胸中者,陽氣之本。衛陽為風邪所干,不能敷布,則氣上逆而為乾嘔矣。故宜桂枝湯,解肌固表,調和營衛也。
【集註】程應旄曰:嗇嗇惡寒者,肌被寒侵,怯而斂也。淅淅惡風者,肌因風灑,疏難御也。翕翕發熱者,肌得熱蒸,合欲揚也。嗇嗇、淅淅、翕翕字俱從皮毛上形容,較之傷寒之見證,自有浮、沉,淺、深之別。
桂枝湯方
桂枝(三兩) 芍藥(三兩) 甘草(炙,二兩) 生薑(切三兩) 大棗(擘,十二枚)
上五味,㕮咀三味,以水七升,微火煮取三升,去滓,適寒溫,服一升。服已須臾,啜熱稀粥一升余,以助藥力。溫覆令一時許,遍身漐漐,微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病差,停後服,不必盡劑;若不汗,更服,依前法;又不汗,後服,當小促其間,半日許,令三服盡。若病重者,一日一夜周時觀之。服一劑盡,病證猶在者,更作服。若汗不出者,乃服至二三劑。禁生冷、黏滑、肉麫、五辛、酒酪、臭惡等物。
【按】桂枝湯方,桂枝下有「去皮」二字。夫桂枝氣味辛甘,全在於皮,若去皮,是枯木矣,如何有解肌發汗之功?宜刪此二字。後仿此。
【方解】名曰桂枝湯者,君以桂枝也。桂枝辛溫,辛能發散,溫通衛陽。芍藥酸寒,酸能收斂,寒走陰營。桂枝君芍藥,是於發汗中寓斂汗之旨;芍藥臣桂枝,是於和營中有調衛之功。生薑之辛,佐桂枝以解表;大棗之甘,佐芍藥以和中。甘草甘平,有安內攘外之能,用以調和中氣,即以調和表裏,且以調和諸藥。以桂芍之相須,薑棗之相得,藉甘草之調和,陽表陰裏,氣衛血營,並行而不悖,是剛柔相濟以相和也。而精義在服後須臾啜稀粥以助藥力。蓋穀氣內充,不但易為釀汗,更使已入之邪不能少留,將來之邪,不得復入也。又妙在溫覆令一時許,漐漐微似有汗,是授人以微汗之法也,不可令如水流漓,病必不除,是禁人以不可過汗之意也。此方為仲景群方之冠,乃解肌發汗、調和營衛之第一方也。凡中風、傷寒,脈浮弱,汗自出而表不解者,皆得而主之。其他但見一二證即是,不必悉具。故麻、葛、青龍發汗諸劑,咸用之也。若汗不出,麻黃證也。脈浮緊,麻黃脈也。固不可與桂枝湯。然初起無汗,已用麻黃發汗,汗解後復煩,脈浮數者;與下後脈仍浮,氣上衝者;及下後下利止,而身痛不休者,經中皆用此以解外。誠以此時表雖未解,腠理已疏,邪不在皮毛,而在肌肉。且經汗下,津液已傷,故脈證雖同麻黃,而主治當屬桂枝也。粗工妄謂桂枝湯專治中風,不治傷寒,使人疑而不用。又謂專走肌表,不治他病。不知此湯,倍芍藥、生薑,加人參,名桂枝新加湯,用以治榮表虛寒,肢體疼痛;倍芍藥加飴糖,名小建中湯,用以治裏虛心悸,腹中急痛;再加黃耆,名黃耆建中湯,用以治虛損虛熱、自汗盜汗。因知仲景之方,可通治百病也。適寒溫服,啜熱稀粥以助藥力,欲使穀氣內充,易為釀汗也。溫覆令一時許,微似有汗,不令如水流漓,謂不可過汗也。蓋取汗,在不緩不急,不多不少。緩則邪必留連,急則邪反不盡。汗多則亡其陽,汗少則病必不除。若一服汗出病差,謂病輕者,初服一升病即解也。停後服,不必盡劑,謂不可再服第二升,恐其過也。若不汗,更服,依前法,謂初服不汗出未解,再服一升,依前法也。又不汗後服,謂病仍不解,後服第三升也。小促其間,半日許令三服盡,謂服此第三升,當小促其服,亦不可太緩,以半日三時許為度,令三服盡,始適中其服之宜也。若病重者,初服一劑,三升盡,病不解,再服一劑,病猶不解,乃更服三劑,以一日一夜周十二時為度,務期汗出病解而後已。後凡有曰依服桂枝湯法者,即此之謂也。
太陽病,發熱汗出者,此為榮弱衛強,故使汗出。欲救邪風者,宜桂枝湯。(95)
【註】此釋上條陽浮陰弱之義也。經曰:邪氣盛則實,精氣奪則虛。衛為風入則發熱,邪氣因之而實,故為衛強,是衛中之邪氣強也。營受邪蒸則汗出,精氣因之而虛,故為營弱,是營中之陰氣弱也。所以使發熱汗出也,欲救邪風者,宜桂枝湯。
【集註】方有執曰:上言陽浮而陰弱,此言營弱衛強。衛強即陽浮,營弱即陰弱,彼此互言而互相發明者也。救者,解救救護之謂。不曰風邪,而曰邪風者,以本體言也。
病人藏無他病,時發熱自汗出而不愈者,此衛氣不和也。先其時發汗則愈,宜桂枝湯。(54)
【註】此釋上條榮衛不和之證,而又就其時發熱汗出者,以明其治也,藏,裏也。無他病,謂裏無他病也。有時發熱,有時不熱,有時汗出,有時不汗出,其表病流連而不愈者,非榮不和,是衛強不與榮和也。當於未熱未汗之時,預用桂枝湯解肌發汗,迎而奪之,以遏其勢,則熱退汗斂,而病自愈矣。
【集註】方有執曰:時以暫言。衛氣不和者,表有邪風而不和也。先其時者,言於未發熱之先也。
程知曰:陰虛諸病,亦時發熱自汗。若裏無他病,而時熱自汗,則為衛受風邪,未得解散,宜於將發之時,先用桂枝湯乘其欲動而擊之。
程應旄曰:桂枝為解肌之劑,而有時云發汗者,何也?以其能助衛氣升騰,使正氣得宣而汗出,與麻黃湯逐邪氣,使汗從外泄者不同。
汪琥曰:及其發熱自汗之時,用桂枝湯發汗則愈。苟失其時,則風邪入裏,病熱必深,桂枝湯非所宜矣。
病常自汗出者,此為榮氣和。榮氣和者外不諧,以衛氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中,衛生脈外,復發其汗,榮衛和則愈,宜桂枝湯。(53)
【註】此又釋上條榮衛所以不和之義也。言病有時常自出汗者,此為榮氣已和也。榮氣和而熱仍不解者,則是衛外之氣猶不諧,而不與榮氣共和諧也。所以榮氣雖和,而時時自汗出,病猶不解也。蓋以榮行脈中,衛行脈外,衛不和,則榮雖和而病不解。故復發其汗以抑衛而和榮,榮衛和而病自愈矣。亦宜桂枝湯。
【集註】方有執曰:此與上條同。上以暫言,此言常者,謂無時不然也。上言藏,藏為陰而主裏。此言榮,榮亦陰而主裏。以暫言,故其詞略;以常言,故其詞詳。兩相互發,義不殊也。
喻昌曰:此明衛受邪風,榮自汗出之理。凡汗出榮和,而發熱不解,是衛強不與榮和也。復發其汗,伸風邪從肌竅外出,斯衛不強而與榮和矣。正如中酒發狂,酒去其人帖然也。榮受寒邪,不與衛和,宜麻黃湯亦然。
吳人駒曰:上條發作有時,此則無時。而不自汗出,但熱不解者,亦屬榮衛不和。蓋榮衛相得之為和,而榮不得獨為之和也。
張錫駒曰:衛氣者,所以肥腠理,司開闔,衛外而為固也。今受邪風,不能衛外,故常自汗出而熱不解,此為榮氣和而衛不和也。
魏荔彤曰:前以桂枝解肌者,和其衛而時發熱之熱止;此以桂枝發汗者,和其衛而常自汗之汗止。蓋發其表而熱解矣。故總結之曰:榮衛和則愈。
太陽病,初服桂枝湯,反煩不解者,先刺風池、風府,卻與桂枝湯則愈。
【註】太陽病,服桂枝湯,外證不解者,可更作服。今初服不惟不解,而反加煩,是表邪太盛。若遽與桂枝,恐更生煩熱。故宜先行刺法,疏其在經邪熱,然後卻與桂枝,發其肌腠風邪,俾外內調和,自然汗出而解矣。
【集註】方有執曰:桂枝全在服法,發汗切要如經。若服不如法,汗不如經,病必不除,所以反煩。反者,轉也。言轉加熱悶也。風池穴在耳後陷者中,按之引於耳中,手足少陽脈之會,刺可入同身寸之四分。風府穴在項上入髮際,同身寸之一寸,大筋內宛宛中,督脈、陽維二經之會,刺可入同身寸之四分。
張志聰曰:風池、風府雖非太陽穴道,乃屬太陽經脈所循之部,故刺之以衰太陽之病勢。
魏荔彤曰:恐誤認此為已傳之躁煩,故標出以示人。言不解則太陽之證俱在,但添一煩,知其非傳裏之煩,而仍為表未解之煩也。
欲自解者,必當先煩,乃有汗而解。何以知之?脈浮,故知汗出解也。
【註】汗之不解而煩,太陽證仍在者,是表邪盛也;有陽明證者,是裏熱盛也。然亦有欲自解而未解先煩者,則又為邪正相爭,作汗之兆也。當其煩時,解與不解,固不可定,但診其六脈俱浮,則知邪欲還表,當汗出而解矣。
【集註】程知曰:天地鬱蒸而雨作,人身煩悶而汗作,當以脈浮決之。設脈不浮則煩,又為入裏之候矣。
程應旄曰:如診得脈浮,即是邪還於表之兆,切勿妄治其煩,使汗卻而當解者反不解也。
沈明宗曰:夫自解證,有從衄解,有從下血而解,有從下利而解,有從小便暗除而解者。此即太陽戰汗之一端,或從脈辨,或從證參。仲景妙義,散見諸篇,務必合參則備。
病六七日,手足三部脈皆至,大煩而口噤不能言,其人躁擾者,必欲解也。
【註】病至六七日,手足陰陽三部脈皆至而浮,忽然大煩,口噤不能言,躁擾不寧者,此邪正俱實,爭勝作汗之象。故曰:必欲解也。
【集註】成無己曰:手足三部脈皆至,為正氣盛,邪氣雖甚,必欲解也。
著脈和,其人大煩,目重臉,內際黃者,此欲解也。
【按】臉字當是「瞼」字。瞼,眼弦也。作臉字,非。
【註】脈和而大煩者,其解未可卜也。若其人目重瞼者,是瞼覆下垂目欲合也,為陰來濟陽之兆。內際黃者,為胃氣來復之徵,故曰:此欲解也。
問曰:脈病欲知愈未愈者,何以別之?答曰:寸口、關上、尺中三處,大小、浮沉、遲數同等,雖有寒熱不解者,此脈陰陽為和平,雖劇當愈。
【註】脈偏勝則病,脈和平則愈。今寸口、關上、尺中三部脈,俱見浮沉、遲數、大小同等,陰陽和平之象,即有寒熱不解之病,雖劇亦當愈也。
【集註】《內經》曰:寸口、人迎兩者相應若引繩,大小齊等者,名曰平人。
程知曰:大小、浮沉、遲數同等,謂三部九候無相失也。蓋大不甚大,小不甚小,浮不甚浮,沉不甚沉,遲不甚遲,數不甚數,為沖和平等之象也。
病有發熱惡寒者,發於陽也;無熱惡寒者,發於陰也。發於陽者七日愈,發於陰者六日愈,以陽數七,陰數六故也。(7)
【註】病謂中風、傷寒也。有初病即發熱而惡寒者,是謂中風之病,發於衛陽者也。有初病不發熱而惡寒者,是謂傷寒之病,發於榮陰者也。發於陽者七日愈,發於陰者六日愈,以陽合七數,陰合六數也。
【集註】方有執曰:此推原中風、傷寒之所以始,以要其所以終之意。凡在太陽皆惡寒也。發,起也。愈,瘳也。
程知曰:此辨太陽病有發熱有不發熱之故也。風,陽也;衛,亦陽也。寒,陰也;榮,亦陰也。中風、傷寒均為表證。而風入衛,則邪發於陽而為熱;寒入榮,則邪發於陰而不即熱。陽行速,故常過經而遲愈一日;陰行遲,故常循經而早愈一日。觀此,則風寒之辨了然矣。
魏荔彤曰:風傷衛,寒傷榮,既在太陽,則未有不發熱者,但遲速有間耳。至於惡寒則同也。發於陽、發於陰之義,不過就風為陽衛亦陽、寒為陰榮亦陰而言,殊未及於三陰也。
問曰:凡病欲知何時得,何時愈?答曰:假令夜半得病者,明日日中愈。日中得病者,夜半愈。何以言之?日中得病,夜半愈者,以陽得陰則解也。夜半得病,明日日中愈者,以陰得陽則解也。
【註】凡病之起,不外乎陰陽以為病,非陽勝陰,即陰勝陽。凡病之愈,亦不外乎陰陽以為和,非陽得陰解,即陰得陽解。陽得陰解者,謂日中得病,今日夜半愈也。陰得陽解者,謂夜半得病,明日日中愈也。
【集註】方有執曰:日中、夜半以大略言,余時可仿此意而推也。
太陽病,頭痛至七日以上自愈者,以行其經盡故也。若欲作再經者,鍼足陽明,使經不傳則愈。(8)
【註】太陽病,頭痛至七日以上自愈者,以行其經盡故也,謂太陽受病,其邪傳行六日,三陽、三陰經盡,至七日以上,三陽、三陰之病日衰,大邪皆去,此不作再經,故自愈也。再者,再傳陽明經也,謂其邪已傳經盡,熱盛不衰,欲再轉屬陽明故也。鍼足陽明,以泄其熱,使其邪不再傳,則愈矣。
【集註】方有執曰:七日以上者,該六日而言也。
魏荔彤曰:方有執謂鍼以遏其邪,喻昌謂鍼以竭其邪,言遏、言竭,皆言泄之也。凡鍼刺者,泄其盛氣也。故前言刺風池、風府,亦主泄其風邪暴甚之意。因刺法乃治熱之善策,不欲人妄施汗、下、溫三法也。言足陽明,自是胃之經穴,必有實欲再傳之勢,方可刺之。
閔芝慶曰:太陽受病,以次而終於厥陰為傳經盡。諸經受病,至七日以上自愈者,為行其經盡故也。今有自太陽再傳之說,若果傳遍六經,厥陰再傳太陽,太陽再傳陽明,則何不於厥陰未傳太陽之前,預鍼太陽;而必待傳陽明,然後鍼陽明哉!於此可知三陰從無再傳太陽之病,但轉屬陽明耳。
風家表解而不了了者,十二日愈。(10)
【註】風家,謂太陽中風也。表解,謂用桂枝湯病已解也。不了了者,不清楚也。言用桂枝湯其表已解而猶不清楚者,在經餘邪未盡耳。十二日經盡之時,餘邪盡,自然愈也。
【集註】魏荔彤曰:此條申明太陽中風病愈後,風邪留滯之證,應聽其自愈也。
太陽病,頭痛,發熱,汗出,惡風者,桂枝湯主之。(13)(重出,衍文。)
桂枝本為解肌,若其人脈浮緊,發熱,汗不出者,不可與也。常須識此,勿令誤也。
【註】夫桂枝湯本為解肌,中風表虛之藥也。若其人脈浮緊,發熱,汗不出者,乃傷寒表實之病,不可與也。常須識此為麻黃湯證,勿令誤與桂枝湯也。
【集註】程應旄曰:可與不可與,在毫釐疑似之間。誤多失之於倉卒,須常將營衛之分別處,兩兩互勘,陰陽不悖,虛實了然。不以桂枝誤治脈浮緊汗不出之傷寒,自不致以麻黃誤治脈浮緩汗自出之中風矣。
若酒客病,不可與桂枝湯。得之則嘔,以酒客不喜甘故也。(17)
【註】酒客,謂好飲之人也。酒客病,謂過飲而病也。其病之狀:頭痛、發熱、汗出、嘔吐,乃濕熱熏蒸使然,非風邪也。若誤與桂枝湯服之,則嘔,以酒客不喜甘故也。
【集註】成無己曰:酒客內熱,喜辛而惡甘。桂枝湯甘,酒客得之,則中煩而嘔。
凡服桂枝湯吐者,其後必吐膿血也。(19)
【註】凡酒客得桂枝湯而嘔者,以辛甘之品能動熱助涌故也。若其人內熱素盛,服桂枝湯又不即時嘔出,則益助其熱,所以其後必吐膿血也。然亦有不吐膿血者,則是所傷者輕,而熱不甚也。
【集註】劉宏璧曰:桂枝氣味甚薄,酒客不可與者,舉一以例其餘也。庸工不得其解,每遇熱盛之人,但去桂枝,於甘辛極熱之類,全無顧忌。仲景豈意後人如此之愚哉!即如產後不宜寒冷,所以舉一白芍之味酸微寒者以示戒。今只知除去白芍,於三黃寒涼等藥,反恣用無忌。殊不知聖人一語,該括無窮。味薄者尚不可與,其味厚者可知;微寒者既在宜禁,而大寒者尤所當戒。世俗不能引伸觸類,徒以鹵莽滅裂為事。可見上古醫書,非精詳玩味,烏能有得耶!
太陽病,發汗,遂漏不止。其人惡風,小便難,四肢微急,難以屈伸者,桂枝加附子湯主之。(20)
【註】太陽中風,本當解肌,若大發其汗,如水流漓,因而遂漏不止。其人必腠理大開,表陽不固,故惡風也。液傷於內,膀胱津少,故小便難也。液傷於外,復加風襲,故四肢微急,難以屈伸也。宜桂枝加附子湯主之。服依桂枝湯法者,是於固陽斂液中,和營衛解風邪也。
【集註】方有執曰:此太陽中風誤汗之變證。小便難者,以汗漏不止,必亡陽、亡津液。亡陽則氣不足,亡津液則水道枯竭。且小便者,膀胱所司也。膀胱本太陽經,而為諸陽主氣,氣不足則化不行矣。
程知曰:此陽氣與陰液兩亡,復加外風襲人,與真武證微細有別。真武湯是救裏寒亡陽之失,急於回陽者;桂枝加附子湯是救表寒漏風之失,急於溫經者。
桂枝加附子湯方
於桂枝湯方內,加附子一枚,餘依桂枝湯法。
【集解】柯琴曰:是方以附子加入桂枝湯中,大補表陽也。表陽密,則漏汗自止,惡風自罷矣。汗止津回,則小便自利,四肢自柔矣。汗漏不止與大汗出同,而從化變病則異。服桂枝麻黃湯,大汗出後,而大煩渴,是陽陷於裏,急當救陰,故用白虎加人參湯。服桂枝、麻黃湯發汗,遂漏不止,而不煩渴,是亡陽於外,急當救陽,故用桂枝加附子湯。要之,發汗之劑,用桂枝不當,則陽陷於裏者多;用麻黃不當,則陽亡於外者多。因桂枝湯有芍藥而無麻黃,故雖汗大出而元府尚能自閉,多不致亡陽於外耳。
服桂枝湯,大汗出後,大煩渴不解,脈洪大者,白虎加人參湯主之。(26)
【註】大煩渴,陽明證也。洪大,陽明脈也。中風之邪,服桂枝湯,大汗出後不解,大煩渴脈洪大者,是邪已入陽明,津液為大汗所傷,胃中乾燥故也。宜與白虎加人參湯,清熱生津,而煩渴自除矣。
【集註】張璐曰:白虎湯,實解內蒸之熱,非治外經之熱也。昔人以石膏辛涼,能解利陽明風熱,若不佐以麻、葛之品,何以走外?此說似是而實非。蓋陽明在經之邪,縱使有大熱而不煩渴,自有葛根湯、桂枝加葛根湯等治法,並無藉於石膏也。
白虎加人參湯方見陽明篇
太陽病,三日,發汗不解,蒸蒸發熱者,屬胃也。調胃承氣湯主之。
【註】太陽病,三日,發汗後熱不解,若仍陣陣發熱有汗而不解者,是太陽表證未罷也,則當以桂枝湯和之。今蒸蒸發熱,有汗而不解者,乃屬陽明裏證不和也,故用調胃承氣湯。
【集註】程應旄曰:太陽病,三日,經期尚未深也,何以發汗不解便屬胃也?蓋以胃燥素盛,故他表證雖罷,而汗與熱仍不解也。第徵其熱,如炊籠蒸蒸而盛,則知其汗必連綿濈濈而來,此即大便已硬之徵,故曰屬胃也。熱雖聚於胃,而未見潮熱、譫語等證,主以調胃承氣湯者,於下法內從乎中治,以其為日未深故也。
汪琥曰:言太陽病,不可拘以日數,但見屬胃之證,即可下也。病方三日,曾經汗矣,其熱自內騰達於外,非表邪不解,乃太陽之邪轉屬於胃,病熱不能解也。
調胃承氣湯方見陽明篇
太陽病,發汗後,大汗出,胃中干,煩躁不得眠,欲得飲水者,少少與飲之,令胃氣和則愈。若脈浮,小便不利,微熱,消渴者,五苓散主之。(71)
【註】太陽病,發汗後,或大汗出,皆令人津液內竭,胃中干,煩躁不得眠,欲得飲水,當少少與之,以滋胃燥,令胃氣和,則可愈也。倘與之飲,胃仍不和,若脈浮,小便不利,微熱消渴者,則是太陽表邪未罷,膀胱裏飲已成也,經曰:膀胱者,津液之府,氣化則能出矣。今邪熱熏灼,燥其現有之津,飲水不化,絕其未生之液,津液告匱,求水自救,所以水入即消,渴而不止也。用五苓散者,以其能外解表熱,內輸水府,則氣化津生,熱渴止而小便利矣。
【集註】張兼善曰:白虎治表證已解,邪傳裏而煩渴者。今脈浮身有微熱而渴,乃表邪未得全解,故用五苓。藉桂枝之辛散,和肌表以解微熱也。朮、澤、二苓之淡滲,化水生津以止燥渴也。
喻昌曰:脈浮當用桂枝,何以變用五苓耶?蓋熱邪得水,雖不全解,勢必衰其大半,所以熱微兼小便不利,證成消渴,則蓄飲證具,故不從單解而從兩解也。凡飲水多而小便少,謂之消渴。裏熱飲盛,不可單用桂枝解肌,故兼以利水,惟五苓有全功耳!
程應旄曰:「微熱」字對下條「發熱」字看,彼以發熱在表,則知犯本未深,故邪熱蓄而拒水。此曰微熱,則表熱犯本已深,故熱邪結而耗液。所以不惟與水與五苓主治有別,而前五苓、後五苓主治亦俱有別也。
中風發熱,六七日不解而煩,有表裏證。渴欲飲水,水入則吐者,名曰水逆,五苓散主之。(74)
【註】中風發熱,六七日不解而煩者,是有表證也。渴欲飲水,水入則吐者,是有裏證也。若渴欲飲水,水入即消,如前條之胃干,少少與飲,令胃和則愈。今渴欲飲水,水入不消,上逆而吐,故名曰水逆。原其所以吐之之由,則因邪熱入裏,與飲相摶,三焦失其蒸化,而不能通調水道,下輸膀胱,以致飲熱相格於上,水無去路於下,故水入則吐。小便必不利也,宜五苓散辛甘淡滲之品,外解內利。多服暖水,令其汗出尿通,則表裏兩解矣。
【集註】方有執曰:中風發熱,必自汗出。六七日不解而煩者,汗出過多,亡津液,而內燥也。表以外證未罷言,裏以煩渴屬府言。欲飲水者,燥甚而渴,希救故也。水入則吐者,伏飲內作,故外水不得入也。蓋飲亦水也,以水得水,湧溢而為格拒,所以謂之水逆。與五苓散兩解表裏,汗出而愈也。
喻昌曰:傷風證原有汗,以其有汗也,延至日久,不行解肌之法,汗出雖多,徒傷津液,表終不解,轉增煩渴,邪入於府,飲水則吐,名曰水逆。乃熱邪挾積飲上逆,故外水格而不入也。服五苓,飲熱湯,得汗則表裏俱解,是一舉而兩得也。
五苓散方
豬苓(去黑皮,十八銖) 茯苓(十八銖) 澤瀉(一兩,六株) 白朮(十八銖) 桂(半兩)
上五味為散,更於臼中杵之,白飲和方寸匕服之,日三服,多飲暖水,汗出愈。
【方解】是方也,乃太陽邪熱入府,水氣不化,膀胱表裏藥也。一治水逆,水入則吐;一治消渴,水入則消。夫膀胱者,津液之府,氣化則能出矣。邪熱入之,與水合化為病。若水盛於熱,則水壅不化,水蓄於上,故水入則吐,乃膀胱之氣化不行,致小便不行也。若熱盛於水,則水為熱灼,水耗於上,故水入則消,乃膀胱之津液告竭,致小便無出也。二證皆小便不利,故均得而主之。若小便自利者,不可用,恐重傷津液,以其屬陽明之裏,故不可用也。由此可知五苓散非治水熱之專劑,乃治水熱小便不利之主方也。君澤瀉之鹹寒,鹹走水府,寒勝熱邪;佐二苓之淡滲,通調水道,下輸膀胱,則水熱並瀉也;用白朮之燥濕,健脾助土,為之堤防以制水也;用桂之辛溫,宣通陽氣,蒸化三焦以行水也。澤瀉得二苓下降,利水之功倍,則小便利,而水不蓄矣。白朮藉桂上升,通陽之效捷,則氣騰津化,渴自止也。若發熱不解,以桂易桂枝,服後多服暖水,令汗出愈。是知此方不止治停水小便不利之裏,而猶解停水發熱之表也。加人參名春澤湯,其意專在助氣化以生津。加茵陳名茵陳五苓散,治濕熱發黃,表裏不實,小便不利者,無不效也。
【集解】程應旄曰:太陽為標,膀胱為本。中風發熱,標受邪也。六七日不解,標邪轉入膀胱矣。是謂犯本。五苓散與麻黃、桂枝二湯,雖同為太陽經之藥,一則解肌而治表,一則利小便而治裏,表與本所主各有別矣。
【按】此條謂有表裏證者,非發熱有汗,口乾煩渴,水入則消,小便自利,太陽、陽明之表裏證也。乃發熱無汗,口潤煩渴,水入則吐,小便不利,太陽、膀胱之表裏證也。此病雖未發明無汗小便不利之證,若汗出小便利,則渴飲之水得從外越下出,必無水逆之證。仲景用五苓散,多服暖水令汗出愈,其意在利水發汗,故知必有無汗小便不利之證也。
太陽病,小便利者,以飲水多,必心下悸;小便少者,必苦裏急也。(127)
【註】太陽初病,不欲飲水,將傳陽明,則欲飲水,此其常也。今太陽初病,即飲水多,必其人平素胃燥可知。設胃陽不衰,則所飲之水,亦可以敷布於外,作汗而解。今飲水多,而胃陽不充,即使小便利,亦必停中焦,而為心下悸。若更小便少,則水停下焦,必苦裏急矣。
【集註】方有執曰:飲水多而心下悸者,心為火藏,水多則受制也。小便少則水停,所以裏急也。
汪琥曰:太陽病,小便利者,是膀胱之府無邪熱也。若其人飲水多,此熱在上焦,心火亢甚,小便雖利,而渴飲水多,則水停犯火,必心下悸。若其人飲水多而小便少,此熱在下焦,為太陽邪熱,隨經入府,水積不行,膀胱之裏,必苦急也。
發汗後,飲水多必喘,以水灌之亦喘。
【註】上條未發汗飲水多,胃熱津少也。此條發汗後飲水多,津亡胃干也。而不病心下悸、苦裏急者,蓋以水不停於中焦、下焦,而停於上焦,所以攻肺必作喘也。水灌者,以水澆洗也。飲水多者必喘,是飲冷,冷傷於內也。以水灌之亦喘者,是形寒,寒傷於外也,均傷肺,故俱喘。
【集註】魏荔彤曰:此申明本條喘急一證,有因水而成者。蓋渴而飲水多之喘,與不渴而灌之亦喘,其由雖不同,而致病則一也。
發汗後,不可更行桂枝湯。汗出而喘,無大熱者,可與麻黃杏仁甘草石膏湯。(63)
【註】太陽病,下之後微喘者,表未解也,當以桂枝加厚朴杏仁湯,解太陽肌表,而治其喘也。太陽病桂枝證,醫反下之,下利脈促,汗出而喘,表未解得,當以葛根黃連黃芩湯,解陽明之肌熱,而治其喘也。今太陽病發汗後,汗出而喘,身無大熱而不惡寒者,知邪已不在太陽之表;且汗出而不惡熱,知邪亦不在陽明之裏。其所以汗出而喘,既無大熱,又不惡寒,是邪獨在太陰肺經,故不可更行桂枝湯,可與麻黃杏子甘草石膏湯,發散肺邪,而汗、喘自止矣。
麻黃杏仁甘草石膏湯方
麻黃(去節,四兩) 杏仁(去皮尖,五十枚) 甘草(炙,二兩) 石膏(綿裹,碎,半斤)
上四味以水七升,先煮麻黃減二升,去白沫,納諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升。
【集註】柯琴曰:石膏為清火之重劑,青龍、白虎皆賴以建功,然用之不當,適足以召禍。故青龍以無汗煩躁,得薑、桂以宣衛外之陽;白虎以有汗煩渴,須粳米以存胃中之液。今但內熱而無外寒,故不用薑桂。喘不在胃而在肺,故不需粳米。其意重在存陰,不慮其亡陽也。故於麻黃湯去桂枝之監制,取麻黃之專開,杏仁之降,甘草之和,倍石膏之寒,除內蘊之實熱,斯溱溱之汗出,而內外之煩熱與喘悉除矣。
下後不可更行桂枝湯。若汗出而喘,無大熱者,可與麻黃杏仁甘草石膏湯。
【註】此詳上條,受病兩途,同乎一治之法也。又有下後身無大熱,汗出而喘者,知邪亦不在表而在肺,故亦不可更行桂枝湯,可與麻黃杏仁甘草石膏湯以治肺也。彼之汗後喘,此之下後喘,雖其致病之因不同,而其所見之證不異,所以從其證,不從其因,均用此湯,亦喘家急則治其標之法也。
【集註】方有執曰:汗與下雖殊,其為反誤致變之喘則一。惟其喘一,故同歸一治也。
太陽中風,下利嘔逆,表解者,乃可攻之。其人漐漐汗出,發作有時,頭痛,心下痞硬滿,引脅下痛,乾嘔短氣,汗出不惡寒者,此表解裏未和也,十棗湯主之。
【按】下利之「下」字,當是「不」字。若是「下」字,豈有上嘔下利而用十棗湯峻劑攻之之理乎?惟其大便不利,痞硬滿痛,始屬裏病;小便不利,嘔逆短氣,始屬飲病,乃可攻也。發作之「作」字,當是「熱」字。若無熱汗出,乃少陰陰邪寒飲,真武湯證也。且「作」字與上下句文義皆不相屬。
【註】太陽中風,表邪也。不利嘔逆,裏飲也。表邪解者,乃可攻裏飲也。審其人微汗漐漐不輟,發熱有時,頭痛,若仍惡寒,是表未解,尚不可攻。若不惡寒,則為表已解矣。而更見裏未和之心下痞硬滿,引脅下痛,乾嘔短氣,水蓄無所從出之急證,故徑以十棗湯峻劑,直攻水之巢穴而不疑也。
【按】傷寒表未解,水停心下,嘔逆者,是寒束於外,水氣不得宣越也,宜小青龍湯汗而散之;中風表未解,水停心下而吐者,是飲格於中,水氣不得輸泄也,宜五苓散散而利之。此皆表未解,不可攻裏之飲證也。至如十棗湯與下篇之桂枝去芍藥加白朮茯苓湯二方,皆治飲家有表裏證者。十棗湯治頭痛、發熱、汗出、不惡寒之表已解,而有痞硬滿痛之裏未和,故專主攻裏也。桂枝去芍藥加白朮茯苓湯,治頭痛、發熱、無汗之表未解,而兼有心下滿微痛之裏不和,故不主攻裏,當先解表也。然其心下硬滿痛之微甚,亦有別矣。
【集註】杜任曰:十棗湯惟壯實者宜之,不宜輕用。
方有執:乃可攻之,以上喻人勿妄下早之意。漐漐汗出至短氣,言證雖有裏,猶未可下。直至汗出不惡寒,方是承上起下,言當下以出其治也。
喻昌曰:此證與結胸頗同。但結胸者,邪結於胸,其位高;此在心下及脅,其位卑。然必表解乃可攻之,亦與攻結胸之戒不殊也。藥用十棗,亦與陷胸湯相仿,因傷寒下法,多為胃實而設。胃實者邪熱內盛,不得不用硝黃以蕩滌之。今證在胸脅而不在胃,則蕩滌之藥無所用,故取蠲熱逐飲於胸脅之間,以為下法。
張志聰曰:頭痛,表證也。然亦有在裏者,如傷寒不大便五六日,頭痛有熱者,與承氣湯。與此節之汗出不惡寒而頭痛,為表解裏有飲,用十棗湯。則凡遇風寒頭痛,表未解之證,當審別矣。
程應旄曰:所可惑者,頭痛外惟身汗一證,表裏難辨。汗出發熱惡寒,則微有表;若汗出發熱不惡寒,則只從不惡寒處認證,知表已解,裏氣為飲邪摶結不和,雖頭痛亦屬裏邪上攻,非關表也。
魏荔彤曰:太陽之邪既入裏,宜下矣。又有不下胸膈,不下腸胃,而下心與脅下者,較下結胸部位稍卑,較下胃實部位又稍高,此下中之又一法也。須認明同一下也,證不同而法自別。蓋太陽、陽明之交,必辨表裏而施汗下。彼之在裏應下,乃邪熱挾食物為胃實;此之在裏應下,乃邪熱挾水飲為飲實。二者俱必待表解而後下,此大同也。
十棗湯方
芫花(熬) 甘遂 大戟 大棗(擘,十枚)
上三味等分,各別搗為散。以水一升半,先煮大棗肥者十枚,取八合,去滓,納藥末。強人服一錢匕,羸人服半錢,溫服之,平旦服。若下少病不除者,明日更服,加半錢,得快下利後,糜粥自養。
【方解】仲景治水之方,種種不同,此其最峻者也。凡水氣為患,或喘、或咳、或悸、或噎、或吐、或利,病在一處而止。此則水邪留結於中,心腹脅下痞滿硬痛,三焦升降之氣阻隔難通。此時表邪已罷,非汗散之法所宜;裏飲實盛,又非淡滲之品所能勝;非選逐水至峻之品,以直折之,則中氣不支,束手待斃矣。甘遂、芫花、大戟三味,皆辛苦氣寒而稟性最毒,並舉而用之,氣味相濟相須,故可直攻水邪之巢穴,決其瀆而大下之,一舉而患可平也。然邪之所湊,其氣必虛,以毒藥攻邪,必傷及脾胃,使無沖和甘緩之品為主宰,則邪氣盡而大命亦隨之矣。然此藥最毒至峻,參朮所不能君,甘草又與之反,故選十棗之大而肥者以君之。一以顧其脾胃,一以緩其峻毒。得快利後,糜粥自養。一以使穀氣內充;一以使邪不復作。此仲景用毒攻病之法,盡美又盡善也。昧者惑於甘能中滿之說而不敢用,豈知承制之理乎!
太陽病,外證未解不可下也,下之為逆。欲解外者,宜桂枝湯。(44)
【註】太陽病外證未解者,謂桂枝湯之表證未解也。凡表證未解,無論已汗未汗,雖有可下之證,而非在急下之例者,均不可下。下之為逆也。欲解外者,仍宜桂枝湯主之。
【集註】王肯堂曰:但有一毫頭痛惡寒,即為表證未解,不可下也。
程應旄曰:若下後外證未解者,仍當解外,有是證用是藥,不可以既下而遂謂桂枝湯不中與也。
汪琥曰:下之為逆,逆者,為病在外而反攻其內,於治法為不順也。
太陽病,先發汗不解,而復下之,脈浮者不愈。浮為在外,而反下之,故令不愈。今脈浮,故知在外,當須解外則愈,宜桂枝湯。(45)
【註】太陽病,先發汗表未解,仍宜汗之,而復下之,治失其宜矣。脈浮者不愈,蓋以脈浮,邪在外而反下之,故令不愈也。今誤下未成逆,脈仍浮,故知邪尚在外,仍宜桂枝湯解外則愈也。
【集註】程應旄曰:愈不愈辨之於脈。其愈者,必其脈不浮而離於表也。若脈浮者,知尚在表,則前此之下,自是誤下,故令不愈。從前之誤,不必計較,只據目前。目前之證,不必計較,只據其脈。脈若浮,知尚在外,雖日久尚須解外則愈。有是脈,用是藥,亦不以既下而遂以桂枝湯為不中與也。
本發汗而復下之,此為逆也;若先發汗,治不為逆。本先下之,而反汗之,為逆;若先下之,治不為逆。(90)
【註】立治逆之法,不外乎表裏;而表裏之治,不外乎汗下。病有表裏證者,當審其汗、下何先,先後得宜為順,失宜為逆。若表急於裏,本應先汗而反下之,此為逆也;若先汗而後下,治不為逆也。若裏急於表,本應先下,而反汗之,此為逆也;若先下而後汗,治不為逆也。
【集註】程知曰:言汗下有先後緩急,不得倒行逆施。
汪琥曰:治傷寒之法,表證急者即宜汗,裏證急者即宜下,不可拘拘於先汗而後下也。汗下得宜,治不為逆。
太陽病,下之,其脈促不結胸者,此為欲解也。脈浮者必結胸,脈緊者必咽痛,脈弦者必兩脅拘急,脈細數者頭痛未止,脈沉緊者必欲嘔,脈沉滑者協熱利,脈浮滑者必下血。(140)
【按】脈促當是「脈浮」,始與不結胸為欲解之文義相屬。脈浮當是「脈促」,始與論中結胸、胸滿同義。脈緊當是「脈細數」,脈細數當是「脈緊」,始合論中二經本脈。脈浮滑當是「脈數滑」,浮滑是論中白虎湯證之脈,數滑是論中下膿血之脈。細玩諸篇自知。
【註】病在太陽,誤下,為變不同者,皆因人之藏氣不一,各從所入而化,故不同也。誤下邪陷,當作結胸,反不結胸,其脈浮,此裏和而不受邪,邪仍在表為欲解也。若脈促者,為陽結實邪之脈,故必結胸也。脈細數,少陰邪熱之脈;咽痛,少陰邪熱之證。誤下邪陷少陰,法當從少陰治也。脈弦,少陽之脈;兩脅拘急,少陽之證。誤下邪陷少陽,法當從少陽治也。脈緊,太陽脈;頭痛,太陽證。誤下邪仍在表,法當從太陽治也。脈沉緊,寒邪入裏之脈;欲嘔,胃陽格拒之證。有表誤下,邪陷在胃,法當從陽明治也。脈沉滑,宿食脈。有表誤下,協熱入裏下利,法當從協熱下利治也。脈數滑,積熱脈。有表誤下,邪陷入陰,傷營下血,法當從下膿血治也。
【按】脈促固陽脈也。若促而有力為實,則為結胸實邪之診;若促而無力為虛,則為胸滿虛邪之診。故論中有脈促結胸,頭汗小潮熱者,用陷胸湯攻之;脈促胸滿,汗出微惡寒者,用桂枝去芍藥加附子湯溫之。觀此促脈虛實治法,則可以類推矣。
【按】咽痛,少陰寒熱俱有之證也。咽乾腫痛者為熱,不乾不腫而痛者為寒,故少陰論中有甘桔湯、通脈四逆湯二治法也。
【集註】方有執曰:凡在太陽皆表證也。誤下則變證雜出,而不可以一途拘之。
程知曰:不宜下而下之,諸變不可勝數,此之謂也。今咽痛脅急欲嘔,是寒邪入裏之變。頭痛熱利下血,是風邪入裏之變。所以然者,脈浮滑數為陽,沉弦緊細為陰也。
程應旄曰:據脈見證,各著一必字,見勢所必然。考其源頭,總在太陽病下之而來,故雖有已成壞病、未成壞病之分,但宜以活法治之,不得據脈治脈、據證治證也。
太陽病,二三日,不能臥,但欲起,心下必結。脈微弱者,此本有寒分也。反下之,若利止,必作結胸;未止者,四日復下之,此作協熱利也。(139)
【按】四日復下之,「之」字,當是「利」字。上文利未止,豈有復下之理乎?細玩自知,是必傳寫之誤。
【註】太陽病,謂頭項強痛而惡寒也。二三日見不得臥,但欲起之證,謂已傳陽明也。心下,胃之分也。必結,謂胃分必有結也。若脈實大乃胃分有熱而結也,則當下之。今脈微弱,是胃分有寒而結也,法不當下,不當下而下之,謂之反下。二三日正當解太陽、陽明之表,反下之,表熱乘虛入裏,必自利。設利自止,是其入胃實而同燥化,必作結胸矣。今利未止,四日仍復下利,是其人胃虛而同濕化,故必作協熱利也。
【集註】程知曰:此表證誤下,有結胸、熱利之變,不可不慎也。脈既微弱,則是寒結心下,法當溫散。醫見心下結,而下之使利,是治之反也。
汪琥曰:太陽病,二三日,不臥欲起,心下熱結,似乎可下,然脈微弱,其人本有寒分,豈可下乎?
太陽病,外證未除,而數下之,遂協熱而利;利下不止,心下痞硬,表裏不解者,桂枝人參湯主之。
【註】此承上條脈微弱,協熱利,互詳其證,以明其治也。外證未除,謂太陽病未除。而數下之,是下非一次也。裏因數下而虛,遂協表熱而利,利下不止,裏虛不固也。心下痞硬,裏虛而邪結也。外證既未除,是表不解也,故用桂枝以解表。利下痞硬,裏因下虛而從寒化也,其脈必如上文之微弱,故用參、朮、薑、草以溫裏,此溫補中兩解表裏法也。若其脈有力者,又當從甘草瀉心湯之法矣。
【集註】喻昌曰:誤下而致裏虛,外熱乘之,變而為利不止者,裏虛不守也。痞硬者,正虛邪實,中成滯礙,痞塞而不通也。以表未除,故用桂枝以解之。以裏適虛,故用理中以和之。此方即理中加桂枝而易其名,乃治虛痞下利之法也。
李中梓曰:經云,桂枝證醫反下之,利遂不止,與葛根黃芩黃連湯。此則又與桂枝人參湯,何用藥有溫涼之異耶?蓋彼證但曰「下之」,此則曰「數下之」;彼證但曰「利下」,此則曰「利不止」。合兩論味之,自有虛實之分矣。
程知曰:表證誤下,下利不止,喘而汗出者,治以葛根、芩、連。心下痞硬者,治以桂枝、參、朮。一救其表邪入裏之實熱,一救其表邪入裏之虛寒,皆表裏兩解法也。
程應旄曰:協熱而利,向來俱作陽邪陷於下焦,果爾,安得用理中耶?蓋不知利有寒熱二證也。
桂枝人參湯方
桂枝(四兩) 甘草(炙,四兩) 白朮(三兩) 人參(三兩) 乾薑(三兩)
上五味,以水九升,先煮四味,取五升,納桂更煮,取三升去滓,溫服一升,日再服,夜一服。
太陽病,桂枝證,醫反下之,利遂不止。脈促者,表未解也。喘而汗出者,葛根黃芩黃連湯主之。(34)
【註】此承上條又言協熱利之脈促者,以別其治也。太陽病桂枝證,宜以桂枝解肌,而醫反下之,利遂不止者,是誤下,遂協表熱陷入而利不止也。若表未解,而脈緩無力,即有下利而喘之裏證,法當從桂枝人參湯以治利,或從桂枝加杏子厚朴湯,以治喘矣。今下利不止,脈促有力,汗出而喘,表雖未解,而不惡寒,是熱已陷陽明,即有桂枝之表,亦當從葛根黃芩黃連湯主治也。方中四倍葛根以為君,芩、連、甘草為之佐,其意專解陽明之肌表,兼清胃中之裏熱,此清解中兼解表裏法也。若脈沉遲,或脈微弱,則為裏寒且虛,又當用理中湯加桂枝矣。於此可見上條之協熱利,利不止,心下痞硬,表裏不解者,脈不微弱必沉遲也。
【按】協熱利二證,以脈之陰陽分虛實,主治固當矣。然不可不辨其下利之黏穢、鴨溏,小便或白或赤,脈之有力無力也。
【集註】成無己曰:病有汗出而喘者,謂自汗出而喘也,是邪氣外甚所致。若喘而汗出者,謂因喘而汗出也,是裏熱氣逆所致,故與葛根黃芩黃連湯,散表邪除裏熱也。
方有執曰:利與上條同。而上條用理中者,以痞硬、脈弱屬寒也。此用芩、連者,以喘汗、脈促屬熱也。
喻昌曰:太陽病,原無下法,當用桂枝解外,醫反下之,則邪熱之在太陽者,未傳陽明之表,已入陽明之裏。所以其脈促急,其汗外越,其熱上奔則喘,下奔則泄,故舍桂枝而用葛根,以專主陽明之表,加芩、連以清裏熱,則不治喘而喘止,不治利而利止。此又太陽、陽明兩解表裏之變法也。
汪琥曰:誤下虛其腸胃,為熱所乘,遂利不止,此非腸胃真虛證,乃胃有邪熱,下通於腸而作泄也。脈促者,脈來數時一止復來也,此為陽獨盛之脈也。脈促見陽,知表未解,此表乃陽明經病,非猶太陽桂枝之表證也。喘而汗出者,亦陽明胃府裏熱氣逆所致,非太陽風邪氣壅之喘,亦非桂枝湯汗出之證也。故當解陽明表邪,清胃府裏熱也。
葛根黃芩黃連湯方
葛根(半斤) 黃芩(三兩) 黃連(三兩) 甘草(炙,二兩)
上四味,以水八升,先煮葛根,減二升,納諸藥,煮取二升,去滓,分溫再服。
【集解】柯琴曰:外熱不除,是表不解;下利不止,是裏未和。誤下致利,病因則同。一則脈微弱,心下痞硬,是脈不足而證有餘也;一則脈促而喘,反汗自出,是脈有餘而證不足也。表裏、虛實,當從脈辨,況弱脈見於數下後,則痞硬為虛,更可知也。故用理中之辛甘溫補,止下利化痞硬,又加桂枝以解表。先煮四味,後內桂枝,和中之力饒,而解肌之氣銳,是於兩解中寓權宜法也。桂枝證本脈緩,誤下後而反促,陽氣內盛,邪蒸於外,故汗出也;熱暴於內,火逆上衝,故為喘也;暴注下迫,故為利也。故君清輕升發之葛根,以解肌而止利;佐苦寒清肅之芩、連,以止汗而定喘;又加甘草以和中。先煮葛根,後內諸藥,解肌之力純,而清中之氣銳,又與補中逐邪者殊法矣。
太陽病,下之後,脈促胸滿者,桂枝去芍藥湯主之。(21)
若微惡寒者,去芍藥,方中加附子湯主之。(22)
【按】若微惡寒者,當是汗出微惡寒方合。若無「汗出」二字,乃表未解,無取乎加附子也。
【註】太陽病,表未解而下之,胸實邪陷,則為胸滿,氣上衝咽喉不得息,瓜蒂散證也。胸虛邪陷,則為氣上衝,桂枝湯證也。今下之後,邪陷胸中,胸滿脈促,似乎胸實而無沖喉不得息之證,似乎胸虛又見胸滿之證,故不用瓜蒂散以治實,亦不用桂枝湯以治虛,惟用桂枝之甘辛,以和太陽之表,去芍藥之酸收,以避胸中之滿。若汗出微惡寒,去芍藥,方中加附子主之者,以防亡陽之變也。
【按】上條脈促,喘而汗出不惡寒,下利不止,云屬實熱。此條脈促胸滿,汗出微惡寒,不喘不下利,反屬虛寒者何也?上條是裏熱蒸越之汗,故汗出不惡寒,陽實也,喘而下利,皆為熱也。此條乃表陽不固之汗,故汗出微惡寒,陽虛也,即不喘利亦為寒也。要知仲景立法,每在極微處設辨,恐人微處易忽也。今以微惡寒發其義,卻不在汗出上辨寒熱,而在汗出惡寒、不惡寒上辨寒熱;不在脈促上辨寒熱,而在脈促之有力、無力辨寒熱。於此又可知不惟在胸滿上辨虛實,而當在胸滿之時滿、時不滿、常常滿而不減上辨虛實矣。
【集註】喻昌曰:此條之微惡寒,合上條觀之,則脈促、胸滿、喘而汗出之內,原伏有虛陽欲脫之機。故仲景於此條,特以「微惡寒」三字發其義。可見陽虛則惡寒矣;又可見汗不出之惡寒,即非陽虛矣。
程應旄曰:有陽盛而見促脈,亦有陽虛而見促脈者,當辨之於有力無力,仍須辨之於外證也。
沈明宗曰:誤下擾亂陰陽之氣則脈促,邪入胸膈幾成結胸,但結滿而未痛耳!故以桂枝湯單提胸膈之邪,使從表解。去芍藥者,惡其酸收,引邪內入故也。若脈促胸滿而微惡寒,乃虛而跼踖,陽氣欲脫,又非陽實之比,所以加附子固護真陽也。然傷風下後之惡寒,與未下之惡寒,迥然用別。而汗後之惡寒,與未汗之惡寒亦殊。
桂枝去芍藥湯方
於桂枝湯內去芍藥,餘依前法。
桂枝去芍藥加附子湯方
於桂枝湯方內去芍藥,加附子一枚,炮去皮,破八片,餘依前法。
太陽病下之,微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏子湯主之。(43)喘家作,桂枝湯加厚朴杏子佳。(18)
【註】太陽病當汗,而反下之,下利脈促,喘而汗出不惡寒者,乃邪陷於裏,熱在陽明,葛根黃芩黃連湯證也。今太陽病當汗而反下之,不下利而微喘,是邪陷於胸,未入於胃,表仍未解也。故仍用桂枝湯以解肌表,加厚朴、杏子以降逆定喘也。喘家,謂素有喘病之人。遇中風而喘者,桂枝湯皆宜用之,加厚朴杏子為佳也。
【集註】方有執曰:喘者,氣逆於上,故呼吸不順而聲息不利也。微者,聲息緩,不似大喘之氣急也。以表尚在,不解其表,則喘不可定,故用桂枝解表,加厚朴利氣,杏仁下氣,所以為定喘之要藥。
喻昌曰:此風邪誤下作喘,治法之大要。其寒邪誤下作喘,當用麻黃、杏仁、石膏、甘草,即此可推。又曰:微喘表未解,則是表邪因誤下上逆,與虛證不同。
程應旄曰:喘之一證,有表有裏,不可不辨。下後汗出而喘,其喘必盛,屬裏熱壅逆火炎故也。下後微喘,汗必不大出,屬表邪閉遏氣逆故也;仍用桂枝湯解表,內加朴、杏以下逆氣。
魏荔彤曰:凡病人素有喘證,每感外邪,勢必作喘,故謂之喘家。
桂枝加厚朴杏仁湯方
於桂枝湯方內,加厚朴二兩,杏仁五十個,餘依桂枝湯方。
【按】戴原禮曰:太陽病有喘咳,無汗喘者,宜麻杏石甘湯;有汗喘者,宜桂枝加厚朴杏仁湯;無汗咳者,宜小青龍湯。少陽病無喘有咳,咳者,宜小柴胡湯加五味乾薑。陽明病無咳有喘,內實喘者,宜大承氣湯;下利者,宜葛根黃芩黃連湯。三陰惟少陰有喘咳,喘者宜四逆湯加五味、乾薑;咳者陰邪下利,宜真武湯加五味、乾薑;陽邪下利,宜豬苓湯。然喘皆危候也。
太陽病,下之後,其氣上衝者,可與桂枝湯,方用前法。若不上衝者,不可與之。(15)
【註】太陽病,表未解而下之,裏實者,邪陷則為結胸,大陷胸湯證也;裏虛者,邪陷則為下利,桂枝人參湯證也。胸實者,邪陷則為胸中痞硬,氣上衝咽喉不得息,瓜蒂散證也。今胸虛邪陷於胸,故但為氣上衝,是表尚未罷,然無壅滿不得息痞硬之證,故不可吐下,仍當解表,可與桂枝湯,如法汗之。使陷胸之邪,不受外束,胸中之氣,得以四達,自不致內壅而上衝矣。若不上衝者不可與也。
【集註】方有執曰:氣上衝者,陽主氣而上升,風屬陽邪,下後入裏乘虛而上衝也。若不上衝,則非陽邪可知,故不可與。
病如桂枝證,頭不痛,項不強,寸脈微浮,胸中痞硬,氣上衝咽喉不得息者,此為胸有寒也,當吐之,宜瓜蒂散。
【註】病如桂枝證,乃頭項強痛,發熱汗出,惡風脈浮緩也。今頭不痛,項不強,是桂枝證不悉具也。寸脈微浮,是邪去表未遠,已離其表也。胸中痞硬,氣上衝喉不得息,是邪入裏未深而在胸中,必胸中素有寒飲之所致也。寒飲在胸,不在肌腠,解肌之法,無可用也。痞硬在胸,而不在心下,攻裏之法,亦無所施。惟有高者越之一法,使胸中寒飲一涌而出,故宜吐之以瓜蒂散也。
【集註】程應旄曰:痞硬一證,因吐下者為虛,不因吐下者為實。實邪痰飲填塞心胸,中、下二焦為之阻絕,自不得不從上焦為出路。所謂「在上者因而越之」是也。
汪琥曰:傷寒一病,吐法不可不講,所以仲景以此條特出之太陽上篇者,以吐不宜遲,與太陽汗證之法相等,當於二三日間,審其證而用此法也。
沈明宗曰:素有痰飲內積,稍涉風寒,引動其痰,即外如桂枝湯證,但無頭痛項強,知非風邪中表矣。
張錫駒曰:氣上衝咽喉不得息者,邪挾寒飲從太陽之氣而上越也。
瓜蒂散方
瓜蒂(熬黃,一分) 赤小豆(一分)
上二味,各別搗篩,為散已,合治之,取一錢匕,以香鼓一合,用熱湯七合,煮作稀糜,去滓,取汁和散,溫頓服之。不吐者,少少加服,得快吐乃止。諸亡血虛家,不可與瓜蒂散。
【方解】胸中者,清陽之府。諸邪入胸府,阻遏陽氣,不得宣達,以致胸滿痞硬,熱氣上衝,燥渴心煩,嗢嗢欲吐。脈數促者,此熱鬱結也;胸滿痞硬,氣上衝咽喉不得息,手足寒冷,欲吐不能吐,脈遲緊者,此寒鬱結也。凡胸中寒熱與氣與飲鬱結為病,諒非汗下之法所能治,必得酸苦湧泄之品,因而越之,上焦得通,陽氣得復,痞硬可消,胸中可和也。瓜蒂極苦,赤豆味酸,相須相益,能疏胸中實邪,為吐劑中第一品也。而佐香豉汁合服者,藉穀氣以保胃氣也。服之不吐,少少加服,得快吐即止者,恐傷胸中元氣也。此方奏功之捷,勝於汗下,所謂汗、吐、下三大法也。今人不知仲景、子和之精義,置之不用,可勝惜哉!然諸亡血虛家,胸中氣液已虧,不可輕與,特為申禁。
病發於陽,而反下之,熱入因作結胸;病發於陰,而反下之,因作痞也。所以成結胸者,以下之太早故也。(131)
【註】此總釋結胸與痞硬之因也。中風陽邪,故曰病發於陽也。不汗而反下之,熱邪乘虛陷入,因作結胸。傷寒陰邪,故曰病發於陰也。不汗而反下之,熱邪乘虛陷入,因作痞硬。所以成結胸與痞硬者,以表未解而下之太早故也。病發於陰,不言熱入者,省文耳。然病發於陽而誤下者,未嘗無痞硬;病發於陰而誤下之,亦時成結胸。良由人之氣體不同,或從實化,或從虛化也。
【集註】張兼善曰:風邪入裏則結胸,寒邪入裏則為痞。然此皆太陽病之所由來,非別陰證陽證也。
太陽病,脈浮而動數,浮則為風,數則為熱,動則為痛,數則為虛,頭痛發熱,微盜汗出,而反惡寒者,表未解也。醫反下之,動數變遲,膈內拒痛,胃中空虛,客氣動膈,短氣躁煩,心中懊憹,陽氣內陷,心下因硬,則為結胸,大陷胸湯主之。若不結胸,但頭汗出,余處無汗,躋頸而還,小便不利,身必發黃。(134)
【按】「數則為虛」句,疑是衍文。
【註】太陽病,脈浮而動數,浮則為風邪脈也,數則為熱邪脈也,動則為諸痛脈也。頭痛發熱,太陽證也。熱蒸於陽,陽虛則自汗出,熱蒸於陰,陰虛則盜汗出,陰虛當惡熱,今反惡寒,故知此非陰虛之盜汗,乃表未解之盜汗,微微而出也。表未解當解表,醫反下之,遂使動數之熱脈變為寒遲。蓋動數乃表邪欲傳,因下而逆於膈中,故不傳而脈亦變也。表客陽邪,乘胃空虛,陷入胸膈而拒痛,短氣不能布息,煩躁,心中懊憹,心下因硬,徑從實化而為結胸矣。法當以大陷胸湯主之。若不從實化,不成結胸,但頭汗出至頸,余處無汗,則熱不得越也。小便不利,則濕不得瀉也,熱濕合化,故身必發黃也。
【集註】成無己曰:動數變遲,而浮脈獨不變者,以邪結胸中,上焦陽分,脈不得而沉也。
朱震亨曰:太陽病、表未解而攻裏,裏已虛矣。雖見浮而動數之陽脈,一經誤下,則必變為遲陰之脈矣。胃中空虛,短氣躁煩,虛之甚矣。借曰:陽氣內陷,心中因硬而可迅攻之乎?大陷胸之力,不緩於承氣,下而又下,寧不畏其重虛耶?即陽病實邪下後,若胃中空虛,客氣動膈,心中懊憹者,亦以梔子豉湯吐胸中之邪可也。況太陽誤下後,明有虛證乎!
按:震亨所論治,以梔子豉湯吐之,亦是未成結胸,從胸虛有熱而化者宜也。若從胸虛有寒而化者,不論已成未成結胸,則又當從《活人書》溫補法矣,不可混施也。
方有執曰:太陽之脈本浮,動數者亦傳也。太陽本自汗,而言微盜汗,本惡寒,而言反惡寒者,稽久而然也。膈,心胸之間也。拒,格拒也。言膈氣與邪氣相格拒而為痛也。客氣,邪氣也。短氣,促氣不能布息也。懊憹,心為邪亂而不寧也。陽氣,客氣之別名也,以本外邪,故曰客氣。以邪本風,故曰陽氣。以裏虛因而陷入,故曰內陷。自「若不結胸」句至末,以變之輕者而言也。
大陷胸湯方
大黃(去皮,六兩) 芒硝(一升) 甘遂(另碾,一錢)
上三味,以水六升,先煮大黃,取二升,去滓,納芒硝,煮一兩沸,內甘遂末,溫服一升,得快利,止後服。
【集解】方有執曰:上焦有高邪,必陷下以平之,故曰陷胸湯。平邪蕩寇,將軍之職也,以大黃為君;咸能軟堅,以芒硝為臣;徹上徹下,破結逐水,以甘遂為佐;惟大實者,乃為合法。如挾虛或脈浮,不可輕試。
太陽病,重發汗而復下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所,小有潮熱,從心下至少腹,硬滿而痛,不可近者,大陷胸湯主之。(137)
【註】此承上條互發其義,以詳其證治也。太陽病,重發汗而復下之,津液傷矣。不大便五六日,胃府燥矣。舌上燥渴,胃中干也。日晡潮熱,胃熱盛也。從心下至少腹,硬滿而痛不可近者,謂胸腹之中上、下俱硬結實大痛,手不可近,故以大陷胸湯主之無疑也。
【集註】《內臺方議》曰:「日晡所」作「日晡所發」。
方有執曰:此明結胸有陽明內實疑似之辨。晡,日加申時也。小有,微覺有也。蓋不大便,燥渴,日晡潮熱,從心下至少腹硬滿而痛,皆似陽明內熱。惟小有潮熱,不似陽明大熱之甚。所以陽明必以胃家實為主,而凡有一毫太陽證在,皆不得入陽明例者,亦以此也。
程知曰:太陽結胸兼陽明內實,故用大陷胸湯,由胸脅以及腸胃,皆可蕩滌無餘。若但下腸胃結熱,而遺胸上痰飲,則非法矣。
吳人駒曰:一腹之中,上、下邪氣皆盛,證之全實者,其脈常沉伏,不可生疑畏,惟下之,而脈自漸出也。
小結胸,病正在心下,按之則痛,脈浮滑者,小陷胸湯主之。(138)
【註】大結胸,邪重熱深,病從心下至少腹,硬滿痛不可近,脈沉實,故宜大陷胸湯,以攻其結,瀉其熱也。小結胸,邪淺熱輕,病正在心下硬滿,按之則痛,不按不痛,脈浮滑,故用小陷胸湯以開其結,滌其熱也。
【集註】程應旄曰:按陷胸條曰:「心下痛按之石硬」。又曰:「心下滿而硬痛」。此曰:「病正在心下」。則知結胸不拘在心下與胸上,只在痛不痛上分別,故痞證亦有心下硬者,但不痛耳。
張錫駒曰:湯有大小之別,證有輕重之殊。今人多以小陷胸湯治大結胸證,皆致不救,遂諉結胸為不可治之證。不知結胸之不可治,只一二節,余皆可治者,苟不體認經旨,必致臨時推諉,誤人性命也。
魏荔彤曰:小結胸無實熱之邪,但微熱而挾痰飲為患。故雖結胸而不能高踞胸巔,但正在心下而已;不能實力作痛,惟按之痛而已;診之不沉而深,惟浮而輕淺而已;不能作石硬,惟虛而結阻而已。所以大陷胸湯不應用,而另設小陷胸湯。高下、堅軟、輕重、沉浮之間,病機治法昭然已。又云:痞陰邪,結胸陽邪,然於陽邪中又有大小之分,學者審之。於凡寒熱雜合之證,無大實大熱。俱宜斟酌下法,勿孟浪也。
小陷胸湯方
黃連(一兩) 半夏(洗,半斤) 栝蔞實(大者,一枚)
上三味,以水六升,先煮栝蔞,取三升,去滓,納諸藥,煮取二升,去滓,分溫三服。
【方解】黃連滌熱,半夏導飲,栝蔞潤燥下行,合之以滌胸膈痰熱,開胸膈氣結;攻雖不峻,亦能突圍而入,故名小陷胸湯。分溫三服,乃緩以治上之法也。
傷寒六七日,結胸熱實,脈沉而緊,心下痛,按之石硬者,大陷胸湯主之。(135)
【註】傷寒表不解,誤下成痞,此其常也。傷寒或有因誤下而成結胸者,乃其變也。今傷寒六七日,結胸不因誤下而成此熱實之證,若脈沉緊,裏實脈也。心下痛,按之石硬,裏實證也。此為脈病皆實,故以大陷胸湯主之也。
【集註】喻昌曰:「熱實」二字,形容結胸之狀甚明,見邪熱填實於胸而不散漫也,浮緊主傷寒無汗,沉緊主傷寒結胸,此與中風之陽邪結胸迥別,所以不言浮也。又曰:陽邪誤下成結胸,陰邪誤下成痞。然中風間有痞證,傷寒間有結胸證,又不可不知。
程應旄曰:雖曰陽邪內陷,然「陰陽」二字從虛實寒熱上區別,非從中風傷寒上區別,表熱盛實轉入胃府,則為陽明證;表熱盛實不轉入胃府,而陷入於膈,則為結胸證。故不必誤下始成也。不因下而成結胸者,必其人胸有燥邪,以失汗而表邪合之,遂成裏實。觀此條曰:「傷寒六七日」,又曰:「脈沉而緊」,則可知矣。
汪琥曰:或問脈沉緊,焉知非寒實結胸?答曰:胸中者,陽氣之所聚也。邪熱當胸而結,直至心下,石硬且痛,則脈不但沉緊,甚至有伏而不見者,烏可以脈沉緊為非熱耶?大抵辨結胸之法,但當憑證最為有準。
寒實結胸,無熱證者,與三物小陷胸湯,白散亦可服。(141)(與病在陽...同列141條)
【按】無熱證之下,與三物小陷胸湯,當是「三物白散」,「小陷胸湯」四字,必是傳寫之誤。桔梗、貝母、巴豆三物,其色皆白,有三物白散之義,溫而能攻,與寒實之理相屬;小陷胸湯,乃栝蔞、黃連。皆性寒之品,豈可以治寒實結胸之證乎?「亦可服」三字,亦衍文也。
【註】結胸證,身無大熱,口不燥渴,則為無熱實證,乃寒實也,與三物白散。然此證脈必當沉緊,若脈沉遲或證見三陰,則又非寒實結胸可比,當以枳實理中湯治之矣。
【集註】王肯堂曰:熱實結胸,及寒實結胸,《活人書》不拘寒熱,但用陷胸湯,不差者用枳實理中丸,即應手而愈。
方有執曰:「寒以飲言,飲本寒也,又得水寒,兩寒摶結而實於胸中,故謂無熱證也。
程知曰:結胸有大小之別,寒熱之異,不得概用硝、黃也。
鄭重光曰:水寒結實在胸,則心陽被據,自非細故,用三物白散下寒而破結,皆不得已之兵也。
三物白散方
桔梗(三分) 巴豆(去皮心,熬黑,研如脂,一分) 貝母(三分)
上件二味為末,納巴豆,更於臼中杵之,以白飲和服。強人半錢匕,羸者減之,病在膈上必吐,在膈下必利。不利,進熱粥一杯;利過不止,進冷粥一杯。
【方解】是方也,治寒實水結胸證,極峻之藥也。君以巴豆,極辛極烈,攻寒逐水,斬關奪門,所到之處,無不破也;佐以貝母,開胸之結;使以桔梗,為之舟楫,載巴豆搜逐胸邪,悉盡無餘。膈上者必吐,膈下者必利。然惟知任毒以攻邪,不量強羸,鮮能善其後也。故羸者減之,不利進熱粥,利過進冷粥。蓋巴豆性熱,得熱則行,得冷則止。不用水而用粥者,藉穀氣以保胃也。
傷寒十餘日,熱結在裏,復往來寒熱者,與大柴胡湯。但結胸無大熱者,此為水結在胸脅也,但頭微汗出者,大陷胸湯主之。(136)
【註】傷寒十餘日,熱結在裏,若胸脅滿硬者,此結胸也。今不滿硬,復往來寒熱者,乃少陽表裏病,非結胸也,當與大柴胡湯兩解之。但結胸證,亦有水結者。水結胸不但表無大熱,裏亦無大熱也。有結胸狀,頭微汗出者,此水停於胸,為熱氣上蒸使然也。故曰水結在胸脅也。亦以大陷胸湯主之,飲熱並攻也。
【集註】方有執曰:水即飲也,以不實硬,故曰水結。胸脅亦裏也,以熱結不高,故曰在裏。
程知曰:此言熱結於裏兼少陽者,則不宜陷胸;水結於胸者,雖無大熱,猶宜大陷胸也。
程應旄曰:大柴胡與大陷胸,皆能破結。大柴胡之破結,使表分無留邪;大陷胸之破結,使裏分無留邪。
林瀾曰:此言水結胸之與熱結在裏不同也。十餘日,邪深入府之時,然熱結在裏,而猶有半表半裏之邪,作往來寒熱者,必以大柴胡兩解之。若但胸脅結滿,初無大熱,收斂入內者,此亦不得為大柴胡證,必水結胸脅也。何以知之?水結胸者,頭汗出,今但頭微汗,為水結胸明矣。與大陷胸湯。
結胸者,項亦強,如柔痙狀,下之則和,宜大陷胸丸。(131)(與前病發於陽而反下之...列同條)
【註】結胸從心上至少腹,硬滿痛不可近,則其勢甚於下者,治下宜急攻之,以大陷胸湯。結胸從胸上,滿硬項強,如柔痙狀,則其熱甚於上者,治上宜緩攻之,以大陷胸丸直攻胸肺之邪。煮服倍蜜,峻治緩行,下而和之,以其病勢緩急之形既殊,湯丸之制亦異也。故知此項強乃結胸之項強,下之則和,非柔痙之項強也。
【集註】成無己曰:項強者,為邪結胸中,胸膈結滿,但能仰而不能俯,是項強也。
程知曰:項強如柔痙者,胸中邪氣緊實,項勢常昂,有似柔痙之狀,然痙病身手俱張,此但項強原非痙也,借此以驗胸邪十分緊逼耳。
汪琥曰:下之則和者,言邪實去,胸中和而項自舒之意。若不云如柔痙,恐醫人認以為太陽經風寒之邪未解,反疑其當用發汗之藥。殊不知項雖強,表證已解,裏證甚急,治法宜下也。
大陷胸丸方
大黃(半斤) 葶藶子(熬,半升) 芒硝(半升) 杏仁(去皮尖,熬黑,半升)
上四味,搗篩二味,納杏仁、芒硝,合研如脂,和散。取如彈丸一枚,別搗甘遂末一錢匕,白蜜二合,水二升,煮取一升,溫頓服之,一宿乃下。如不下,更服,取下為效。禁如藥法。
結胸證,其脈浮大者,不可下,下之則死。(132)
【註】結胸證,若脈大,是為胃實,知結熱已實乃可下,下之則愈。今其脈浮大,是尚在表,知熱結未實,故不可下。若誤下之,未盡之表邪復乘虛入裏,誤而又誤,結而又結,病熱彌深,正氣愈虛,則死矣。
【集註】張兼善曰:結胸為可下之證,若脈浮大,心下雖結,表邪尚多,下之重虛其裏,外邪復聚則死矣。
程知曰:結胸亦有不可下者,宜審其脈以施治也。結胸為邪結上焦之分,得寸脈浮,關脈沉或沉緊,則為在裏可下也。若脈浮大,則邪猶在表,下之是令其結而又結也,故死。
結胸證悉具,煩躁者亦死。(133)
【註】結胸證悉具,謂硬滿而痛,結在膈之上下也。悉具者,謂胸之下,少腹之上,左右兩脅,無不硬滿而痛也。較之大結胸為尤甚,此時宜急下之,或有生者;若復遷延,必至邪勝正負,形氣相離,煩躁不寧,下亦死,不下亦死矣。
【集註】方有執曰:結胸證全具,已主死矣。而更加以煩躁,即不再下,亦主死也。
程應旄曰:結胸證,妄下不可,失下亦不可。總在適當其宜,則去邪即所以安正也。
魏荔彤曰:此條乃承上條脈見浮大而言。必結胸證具,脈兼見浮大,而加以煩躁,方可卜其死。不然,煩躁亦結胸證中之一也,何遽云死耶!
問曰:病有結胸,有藏結,其狀何如?答曰:按之痛,寸脈浮,關脈沉,名曰結胸也。(128)何謂藏結?答曰:如結胸狀,飲食如故,時時下利,寸脈浮,關脈小細沉緊,名曰藏結。舌上白苔滑者,難治。(129)
【註】邪結三陽,名曰結胸;邪結三陰,名曰藏結。二者皆下後邪氣乘虛入裏所致,而其脈與證之狀則不同。其硬滿而按之痛,結胸證也。寸脈浮、關脈沉,結胸脈也。寸浮主胸主表,關沉主胃主裏,是知其邪由胸表陷入胃裏而結也。如結胸狀,飲食如故,時時下利,藏結證也。寸脈浮、關脈細小沉緊,藏結脈也。細小沉緊主藏結寒痛,是知其邪由胸表陷入藏裏而結也。藏結雖硬滿而痛,如結胸狀,然結胸病,屬裏壅塞,必不能飲食;藏結病,屬裏空虛,故飲食如故。結胸屬實熱,故硬痛不大便而脈沉石;藏結屬虛寒,故硬痛下利而脈細緊也。舌上白苔滑者,胸中無熱可知。藏結陰邪,得之為順,尚可以理中輩溫之;結胸陽邪,得之為逆,不堪攻之,故難治也。
【集註】成無己曰:氣宜通也,以塞故痛。邪結陽分,則陰氣不得下通;邪結陰分,則陽氣不得上通。故知二者,皆按之痛硬也。
方有執曰:此設問答以明結胸、藏結之同異。藏結之時時下利者,陰邪結於陰藏而寒甚也。以寒甚,故脈小細緊,此其所以不同也。蓋結胸以陽邪結於陽,藏結以陰邪結於陰故也。
汪琥曰:結胸證,其人本胃中有飲食,下之太早,則食去不盡,外邪反入,結於胸中,以故按之則痛,不能飲食。藏結證,其人胃中本無飲食,下之太過,則藏虛,邪入與寒結於陰分,所以狀如結胸,持之不痛,能飲食,時下利也。
魏荔彤曰:人知此條為辨結胸,非指藏結而論,不知正謂藏結與痞有相類,而與結胸實有不同。蓋結胸陽邪也,痞與藏結陰邪也。痞則尚有陽浮於上,藏結則上下俱無陽,是皆誤下、誤吐之過也。
【按】此條「舌上白苔滑者難治」句,前人舊註皆單指藏結而言,未見明晰,誤人不少。蓋舌苔白滑,即結胸證具,亦是假實;舌苔干黃,雖藏結證具,每伏真熱。藏結陰邪,白滑為順,尚可溫散;結胸陽邪,見此為逆,不堪攻下,故為難治。由此可知,著書立論,必須躬親體驗,真知灼見,方有濟於用。若徒就紙上陳言,牽強附會,又何異按圖索驥耶。
病脅下素有痞,連在臍旁,痛引少腹,入陰筋者,此名藏結,死。
【註】病藏結之人,若脅下素有痞連在臍旁,新舊病合,痛引少腹,入陰筋者,其邪又進厥陰,乃屬藏結之死證也。
【集註】程知曰:宿結之邪,與新結之邪交結而不解,痞連臍旁,脾藏結也;痛引少腹,腎藏結也;自脅入陰筋,肝藏結也;三陰之藏俱結矣,故主死。
藏結無陽證,不往來寒熱,其人反靜,舌上苔滑者,不可攻也。(130)
【註】藏結無三陽證。不發熱,無太陽也;不往來寒熱,無少陽也;其人反靜,無陽明也。舌苔滑白,胸中有寒,故可溫不可攻也。
【集註】方有執曰:苔滑本丹田有熱、胸中有寒而成。然丹田,陰也。胸中,陽也。熱反在陰而寒反在陽,所以為不可攻也。
程知曰:經於藏結白苔滑者,只言難治,未嘗言不可治也。只言藏結無熱舌苔滑者,不可攻,未嘗言藏結有熱舌苔不滑者,亦不可攻也。意者丹田有熱,胸中有寒之證,必有和解其熱,溫散其寒之法。俾內邪潛消,外邪漸解者,斯則良工之苦心乎!
病在陽,應以汗解之,反以冷水潠之,若灌之,其熱被卻不得去,彌更益煩,肉上粟起,意欲飲水,反不渴者,服文蛤散;若不差者,與五苓散。(141)
身熱皮粟不解,欲引衣自覆者,若水以潠之洗之,益令熱被卻不得出,當汗而不汗則煩。假令汗出已,腹中痛,與芍藥三兩,如上法。
身熱皮粟不解,欲引衣自覆者,若水以潠之洗之,益令熱被卻不得出,當汗而不汗則煩。假令汗出已,腹中痛,與芍藥三兩,如上法。
【註】病在陽,謂病發於陽而身熱也。此應以汗解之,而反以冷水潠之灌之,則身熱雖被劫而暫卻,然終不得去,故熱煩益甚也。水寒外束,膚熱乍凝,故肉生膚粟,熱入不深,故意欲飲水反不甚渴也,故以文蛤散內疏膚熱。若不差,與五苓散外解水寒;則皮粟、身熱當解矣。若不解且惡寒,引衣自覆,是尚有表也。當以桂枝湯汗解之。假令服桂枝湯,汗已出,熱粟俱解,而腹中增痛,又為表已和裏未調也,宜與桂枝湯倍加芍藥,調裏以和其表。若渴欲飲水而不腹痛,則不須調太陰裏,而仍當調太陽府矣,宜仍取乎五苓也。
文蛤散方
文蛤(五兩)
上一味,為散,沸湯和一錢匕服,湯用五合。
【按】文蛤即五倍子也。
卷二
辨太陽病脈證并治中篇
太陽統攝之營衛,乃風寒始入之兩途,風則傷衛,寒則傷營。衛氣剽疾,統氣而行脈外,其用疏泄而屬陽,邪之犯也易,故其犯之也則有汗,為虛邪。營氣專精,統血而行脈中,其體固密而屬陰,邪之犯也難,故其犯之也則無汗,為實邪。夫冬固寒令也,然春月餘寒,秋末早寒,皆能致病,但有無汗,實邪證候顯然,即可謂之傷寒,不必盡屬隆冬也。然太陽經也,膀胱府也,由經視府,則經為表,而府為裏矣。上篇用桂枝湯解肌,所以治風傷衛之表也,而未及衛分之裏,故又立五苓散一方,佐桂枝以和衛分之裏焉。此篇用麻黃湯發汗,所以治寒傷營之表也,而未及營分之裏,故又立桃核抵當方,佐麻黃以攻營分之裏焉。至於汗下失宜,過之則傷正而虛其陽,不及則熱熾而傷其陰。虛其陽,則從少陰陰化之證多,以太陽少陰為表裏也。傷其陰,則從陽明陽化之證多,以太陽、陽明遞相傳也,此篇中所以又有四逆、承氣之治也。凡風傷衛之虛邪已列上篇,茲以寒傷營之實邪疏為中篇,使讀者先會大意於胸中,斯臨證處方,自不致誤矣。
太陽病,或已發熱,或未發熱,必惡寒,體痛,嘔逆,脈陰陽俱緊者,名曰傷寒。(3)
【註】太陽病,即上篇首條脈浮,頭項強痛,惡寒之謂也。營,表陰也。寒,陰邪也。寒邪傷人則營受之,從其類也。已發熱者,寒邪束於皮毛,元府閉密,陽氣鬱而為熱也。未發熱者,寒邪初入,尚未鬱而為熱,頃之即發熱也。惡寒者,為寒所傷,故惡之也。必惡寒者,謂不論已熱未熱,而必惡寒也。寒入其經,故體痛也。胃中之氣被寒外束不能發越,故嘔逆也。寒性勁急,故脈陰陽俱緊也。此承上篇首條言太陽病,又兼此脈此證者,名曰傷寒。以為傷寒病之提綱。後凡稱傷寒者,皆指此脈證而言也。
【集註】方有執曰:或者,未定之辭;必者,定然之謂。曰或曰必者,言發熱早晚不一,而惡寒則定然即見也。
喻昌曰:仲景慮惡寒、體痛、嘔逆、又未發熱,恐誤認為陰經之證,故早於篇首揭明此語以辨之。
程應旄曰:傷寒陰陽俱緊之脈,大不同於中風陽浮而陰弱之緩脈矣。證與脈兼得其實,然後乃得正其名曰,此太陽傷寒之病,而非中風所能混也。
魏荔彤曰:傷寒、中風同一浮脈,而彼為浮緩,此為浮緊,陽邪舒散故緩,陰邪勁急故緊。同為在表之浮,而一緩一緊,風寒迥異矣。
太陽病,頭痛發熱,身疼腰痛,骨節疼痛,惡風無汗而喘者,麻黃湯主之。(35)
【註】此承上條而詳言其證,以出其治也。太陽經脈起於目內眥,上額交巔,入絡腦還出,別下項,循肩膊內,挾脊抵腰中,至足小指出其端。寒邪客於其經,則營血凝澀,所傷之處,無不痛也。營病者惡寒,衛病者惡風,今營病而惡風者,蓋以風動則寒生,惡則皆惡,未有惡寒而不惡風,惡風而不惡寒者。所以仲景於中風、傷寒證中,每互言之,以是知中風、傷寒,不在惡寒、惡風上辨,而在微甚中別之也。無汗者,傷寒實邪,腠理閉密,雖發熱而汗不出,不似中風虛邪,發熱而汗自出也。陽氣被寒邪所遏,故逆而為喘。主之以麻黃湯者,解表發汗,逐邪安正也。
【集註】成無己曰:寒則傷營,頭痛身疼腰痛,以致牽連骨節疼痛者,太陽經營血不利也。
程應旄曰:頭痛發熱,太陽病皆然,而身疼腰痛,骨節疼痛,是寒傷營室,若風傷衛,則無是也。惡風,太陽病皆然,而無汗而喘,是陽被壅遏,若風傷衛,則無是也。得其所同,因以別其所異也。
沈明宗曰:太陽之邪從皮毛而入,鬱逆肺氣,以故作喘。且寒主收斂,傷營則腠理閉密,故用麻黃湯發之。
麻黃湯方
麻黃(去節,三兩) 桂枝(二兩) 甘草(炙,一兩) 杏仁(湯浸,去皮尖,七十個)
上四味,以水九升,先煮麻黃,減二升,去上沫,納諸藥,煮取二升半,去渣,溫服八合,覆取微似汗,不須啜粥,余如桂枝法將息。
【方解】名曰麻黃湯者,君以麻黃也。麻黃性溫,味辛而苦,其用在迅升;桂枝性溫,味辛而甘,其能在固表。證屬有餘,故主以麻黃必勝之算也;監以桂枝,制節之師也。杏仁之苦溫,佐麻黃逐邪而降逆;甘草之甘平,佐桂枝和內而拒外。飲入於胃,行氣於元府,輸精於皮毛,斯毛脈合精,溱溱汗出,在表之邪,必盡去而不留;痛止喘平,寒熱頓解,不須啜粥而藉汗於穀也。必須煮掠去上沫者,恐令人煩,以其輕浮之氣,過於引氣上逆也。其不用薑、棗者,以生薑之性橫散於肌,礙麻黃之迅升;大棗之性泥滯於膈,礙杏仁之速降,此欲急於直達,少緩則不迅,橫散則不升矣。然此為純陽之劑,過於發汗,如單刀直入之將,用之若當,一戰成功;不當,則不戢而召禍。故可一而不可再。如汗後不解,便當以桂枝代之。此方為仲景開表逐邪發汗第一峻藥也。庸工不知其制在溫覆取汗,若不溫覆取汗,則不峻也,遂謂麻黃專能發表不治他病。孰知此湯合桂枝湯,名麻桂各半湯,用以和太陽留連未盡之寒熱。去杏仁、加石膏,合桂枝湯。名桂枝二越婢一湯,用以解太陽熱多寒少之寒熱,若陽盛於內,無汗而喘者,又有麻黃杏仁甘草石膏湯,以解散太陰肺家之邪;若陰盛於內而無汗者,又有麻黃附子細辛甘草湯,以溫散少陰腎家之寒。《金匱要略》以此方去桂枝,《千金方》以此方桂枝易桂,皆名還魂湯,用以治邪在太陰,卒中暴厥,口噤氣絕,下咽奏效,而皆不溫覆取汗。因是而知麻黃湯之峻與不峻,在溫覆與不溫覆也。此仲景用方之心法,豈常人之所得而窺耶!
【集解】王肯堂曰:此方為元氣不虛者設也。如挾時氣者,宜十神湯;挾暑濕者,宜正氣湯;挾寒者,宜五積散;挾熱者,宜通聖散;挾食者,宜養胃湯;挾痰者,宜芎蘇散。按:肯堂之議誠當矣。然必證兼表裏,邪因錯雜,似傷寒而非傷寒者,乃可於諸方中斟酌選用。若脈證與麻黃、桂枝吻合,自當遵仲景之法治之。即元氣素虛,或平素有熱,不宜麻桂者,亦必如劉完素、張潔古法,緩緩消息治之,庶不誤人。臨病之工,宜詳審焉。
吳綬曰:凡傷寒,寒邪在表,閉其腠理,身痛拘急,惡寒無汗,須用麻黃辛苦之藥,開發腠理,逐寒邪,使汗出而解。惟夏月炎暑之時,雖有是證,宜加涼藥方可用,如防風通聖散、三黃石膏湯是也。
傷寒一日,太陽受之,脈若靜者,為不傳;頗欲吐,若躁煩,脈數急者,為傳也。(4)
【註】傷寒一日,太陽受之,當脈浮緊,或汗或未汗,若脈靜如常,此人病脈不病,為不傳也。初病或嘔未止頗欲吐,若躁煩脈數急者,此外邪不解,內熱已成,病勢欲傳也。宜以大青龍湯發表解熱,以殺其勢;或表裏有熱證者,則當以雙解湯兩解之也。
【集註】沈明宗曰:此憑脈辨證,知邪傳與不傳也。脈浮而緊,為太陽正脈,乃靜是不傳他經矣。若頗欲吐,或躁煩而脈數急,則邪機向裏已著,勢必傳經為病也。
傷寒二三日,陽明、少陽證不見者,為不傳也。(5)
【註】傷寒二日,陽明受之,三日少陽受之,此其常也。若二三日,陽明證之不惡寒、反惡熱、身熱心煩、口渴不眠等證,與少陽證之寒熱往來、胸脅滿、喜嘔、口苦、耳聾等證不見者,此為太陽邪輕熱微,不傳陽明、少陽也。
【集註】程知曰:傷寒一二日太陽,二三日陽明,三四日少陽,四五日太陰,五六日少陰,六七日厥陰,此第言其常耳!其中變證不一,有專經不傳者,有越經傳者,有傳一二經而即止者,有發於陽即入少陰者,有直中三陰者,有足經冤熱而傳手經者,有誤藥而傳變者。大抵熱邪乘經之虛即傳,若經實即不受邪而不傳;陽邪勝則傳,陰邪勝多不傳;故經謂脈靜為不傳,脈數急為欲傳也。又曰:足經自足上行胸腹頭背,主一身之大綱,故寒邪入之,即見於其經,若手經第行於胸手,不能主一身之大綱也。邪既入足經,必傳入手經,故感風寒之重者,頭項痛、肩、背、肘節亦痛也。聖人言足不言手,足可該手,手不可該足也,非不傳手也。夫五藏六府十二經,氣相輸,絡相通,豈有傳足而不傳手者哉!亦豈有傷足而不傷手者哉!虞天民謂:熱先手,寒先足。義亦可互通也。
程應旄曰:傷寒之有六經,無非從淺深而定部署。以皮膚為太陽所轄,故署之太陽;肌肉為陽明所轄,故署之陽明;筋膜為少陽所轄,故署之少陽云耳!所以華佗曰:傷寒一日在皮,二日在膚,三日在肌,四日在胸,五日在腹,六日入胃,只就軀殼間約略其淺深,而並不署太陽、陽明等名。然則仲景之分太陽、陽明等,亦是畫限之意,用以轄病也。
脈浮者,病在表,可發汗,宜麻黃湯。(51)
脈浮而數者,可發汗,宜麻黃湯。(52)
【註】傷寒脈浮緊者,麻黃湯誠為主劑矣。今脈浮與浮數,似不在發汗之列,然視其病皆傷寒無汗之表實,則不妨略脈而從證,亦可用麻黃湯汗之。觀其不曰以麻黃湯發之、主之,而皆曰可發汗,則有商量斟酌之意焉。
【集註】方有執曰:傷寒脈本緊,不緊而浮,則邪見還表而欲散可知矣。發者,拓而出之也;麻黃湯者,乘其欲散而拓出之也。或脈浮而數,傷寒之欲傳也,而亦宜麻黃湯發汗者,言乘寒邪有向表之浮,當散其數,而不令其至於傳也。
程應旄曰:麻黃湯為寒傷營之主劑,然亦當於脈與證之間互參酌之,不必泥定「緊」之一字,始為合法也。脈浮無緊,似不在發汗之列,然視其證,一一寒傷營之表病,則不妨略脈而詳證,無汗,可發汗,定麻黃湯。若脈浮數,邪勢欲傳於裏,亦不妨略證而詳脈,無汗,可發汗,亦宜麻黃湯。就此二者之脈與證互參之,其有脈見浮緊,證具傷寒,二者俱符,又何麻黃湯之必在禁例哉!
劉宏璧曰:但脈浮不緊,何以知其表寒實也?必然無汗始可發也。脈數何以知其未入裏也?以脈兼浮故可汗也。
太陽病,外證未解,脈浮弱者,當以汗解,宜桂枝湯。(42)
【註】太陽病外證未解,謂太陽病表證未解也。若脈浮緊,是為傷寒外證未解。今脈浮弱,是為中風外證未解也,故當以桂枝湯汗解之。
【集註】方有執曰:外證未解,謂頭痛、項強、惡寒等證猶在也。浮弱即陽浮而陰弱。此言太陽證凡在未傳變者,仍當從於解表,蓋嚴戒不得早下之意。
程知曰:外證未解,脈見浮弱,即日久猶當以汗解。然只宜桂枝解肌之法,不宜誤行大汗之劑。至於不可誤下,更不待言矣。
傷寒發汗已解,半日許復煩,脈浮數者,可更發汗,宜桂枝湯。(57)
【註】傷寒服麻黃湯發汗,汗出已,熱退身涼解,半日許復煩熱而脈浮數者,是表邪未盡退而復集也,可更發汗。其不用麻黃湯者,以其津液前已為發汗所傷,不堪再任麻黃,故宜桂枝更汗可也。
【集註】方有執曰:傷寒發汗者,服麻黃湯以發之之謂也。解,散也;復,重復也。既解半日許,何事而復哉?言發汗或不如法,或汗後不謹風寒,而復煩熱,脈轉浮數也,故曰可更發汗。更,改也。言當改前法,故曰宜桂枝湯。
喻昌曰:用桂枝湯者,一以邪重犯衛,一以營虛不能復任麻黃也。
程應旄曰:改前發汗之法為解肌,則雖主桂枝,不為犯傷寒之禁也。
汪琥曰:仲景法脈浮而數者,可發汗,宜麻黃湯。然此條已曾用過麻黃湯矣,故當更方以發其汗,宜桂枝湯。
發汗病不解,反惡寒者,虛故也,芍藥甘草附子湯主之。(68)
【按】發汗病不解之「不」字,當是衍文。蓋發汗病不解,則當惡寒,今曰反惡寒者,正所謂病解之義也。病解惡寒,始謂之虛。
【註】傷寒,發汗病不解,則當惡寒,非表虛也,是表邪猶在不解,仍當汗也。今發汗汗出,病已解,不當惡寒矣。反惡寒者,非表邪也,乃陽虛不能衛外所致,故以芍藥甘草附子湯主之。蓋用附子以扶陽,芍藥以補陰,甘草佐附、芍補陰陽而調營衛也。
【集註】方有執曰:未汗而惡寒,邪盛而表實;已汗而惡寒,邪退而表虛。汗出之後,大邪退散,榮氣衰微,衛氣疏慢,而但惡寒,故曰虛。
芍藥甘草附子湯方
芍藥(三兩) 甘草(炙,二兩) 附子(炮去皮,破八片,一枚)
以上三味,以水五升,煮取一升五合,去滓,分溫服。
【集解】程應旄曰:傷寒發汗一法,原為去寒而設,若表已解,較前反惡寒者,非復表邪可知。緣汗外泄而表遂虛,故主之以芍藥甘草附子湯。芍藥得桂枝則發表,得附子則補表,甘草和中從陰分,斂戢其陽,陽回而虛者不虛矣。
發汗後惡寒者,虛故也;不惡寒但熱者,實也,當和胃氣,與調胃承氣湯。(70)
【註】傷寒發汗,汗出病解,必不惡寒,亦不惡熱,始可為愈。若發汗後惡寒者,是陽虛也,宜用芍藥甘草附子湯主之。今發汗後不惡寒,但惡熱,則是胃實也,故與調胃承氣湯瀉熱以和胃也。
【集註】方有執曰:發汗後不惡寒,其人表氣強也。但熱、亡津液而胃中干,故曰實也。當和胃氣,以干在胃而實也。故曰與調胃承氣湯所以瀉實,而甘草則有瀉中調和之義。
程知曰:汗後惡寒,則為榮衛俱虛;汗後不惡寒但發熱,則為津干胃實,故有調胃通津之法。然曰當、曰與,則似深有酌量而不肯妄下,以重虛其津者。
調胃承氣湯方見陽明篇
脈浮緊者,法當身疼痛,宜以汗解之。假令尺中遲者,不可發汗。何以知之然?以榮氣不足血少故也。(50)
【註】脈浮緊者,寒傷榮之脈也;身痛者,寒傷榮之證也。脈證皆表實邪,則當發汗,宜麻黃湯。設若寸關脈浮緊,惟尺中遲者,則又不可發汗。何也?以其人平素榮氣不足血少故也。由此可知,脈陰陽不俱緊,不可輕汗也。
【集註】方有執曰:尺以候陰,遲為不足,榮主血,汗者血之液,尺遲不宜汗者,嫌奪血也。
張璐曰:尺中脈遲,不可用麻黃發汗,當頻與小建中湯和之。和之而邪解,不須發汗;設不解,不妨多與之,覆而汗之可也。
發汗後,身疼痛,脈沉遲者,桂枝加芍藥生薑各一兩、人參三兩新加湯主之。(62)
【註】發汗後,身疼痛脈浮緊或浮數,乃發汗未徹,表邪未盡也,仍當汗之,宜桂枝湯。今發汗後身雖疼痛,脈見沉遲,是榮衛虛寒,故宜桂枝新加湯,以溫補其榮衛也。
【集註】成無己曰:表邪盛則身疼,血虛亦身疼。其脈浮緊者邪盛也,脈沉遲者血虛也。盛者損之則安,虛者益之則愈。
喻昌曰:脈沉遲者,六部皆然,與尺遲大異。尺遲乃素虛,此為發汗新虛,故於桂枝方中,倍加芍藥生薑各一兩以去邪,加人參三兩以補正。名曰新加湯者,明非桂枝湯中之舊法也。
汪琥曰:身疼痛脈沉遲,焉知非中寒證?要知此證,乃太陽傷寒發汗後身疼不止,脈變沉遲,非中寒比也。
桂枝新加湯方
桂枝(一兩) 芍藥(四兩) 甘草(二兩) 人參(三兩) 生薑(切,四兩) 大棗(擘,十二枚)
上六味,以水一斗二升,微火煮取三升,去滓,分溫服,如桂枝法。
【方解】是方即桂枝湯倍芍藥、生薑,加人參也。汗後身疼痛,是榮衛虛而不和也,故以桂枝湯調和其榮衛。倍生薑者,以脈沉遲榮中寒也;倍芍藥者,以榮不足血少故也;加人參者,補諸虛也。桂枝得人參,大氣周流,氣血足而百骸理;人參得桂枝,通行內外,補榮陰而益衛陽,表虛身疼未有不愈者也。
病發熱頭痛,脈反沉,若不差,身體疼痛,當溫其裏,宜四逆湯。(92)
【按】身體疼痛之下,當有「下利清穀」四字,方合當溫其裏之文。觀太陰篇云:傷寒醫下之,續得下利清穀不止,身痛者,急當救裏,宜四逆湯。此雖未下,但脈反沉,可知裏寒,必是脫簡。
【註】病發熱頭疼,凡太陽表證也。脈當浮,今反沉,是太陽表證而得少陰裏脈也。凡太陽、少陰表裏皆寒無汗之病,均宜以麻黃附子細辛湯發之。若不差,不下利者,更以麻黃附子甘草湯和之;若下利清穀,即有身體疼痛之表未解,不可更汗,當溫其裏,宜四逆湯。防其陽從陰化,變厥惕亡陽之逆,斷不可謂病在太陽,無可溫之理也。
四逆湯方見少陰篇
傷寒,若吐若下後,七八日不解,熱結在裏,表裏俱熱,時時惡風,大渴,舌上乾燥而煩,欲飲水數升者,白虎加人參湯主之。
【按】「傷寒」二字之下,當有「若汗」二字,蓋發汗較吐下更傷津液為多也。時時惡風,當是時汗惡風,若非汗字,則時時惡風,是表不解,白虎湯在所禁也。論中謂發熱無汗,表不解者,不可與白虎湯;渴欲飲水,無表證者,白虎加人參湯主之。讀者細玩經文自知。
【註】傷寒,若汗、若吐、若下後,七八日不解,以致熱結表裏,時汗惡風者,結熱在表未解也;大渴舌上乾燥而煩,欲飲水數升者,結熱在裏已彰也。故曰表裏俱熱,宜白虎加人參湯主之。以白虎能外解肌熱,內清裏熱也。加人參者,因汗、吐、下後,津亡氣弱,藉此以益氣生津也。
【按】大青龍湯治太陽表裏俱熱,表多裏少,故不渴也。白虎湯治陽明表裏俱熱,裏多表少,故大渴也。今大渴燥煩,時汗惡風,是熱在陽明又兼太陽也。而用白虎湯者,以陽明裏熱證多,太陽表熱證少也。若無汗微渴,則為太陽表證多,即表裏大熱,又當用大青龍湯矣。
【集註】喻昌曰:玩此條本文,熱結在裏,表裏俱熱,已自酌量,惟熱結在裏,所以表熱不除,況加大渴飲水,安得不以清熱為急耶!
程知曰:表熱者,身熱也;裏熱者,內熱也。以汗、吐、下後不解,故邪氣乘虛結為裏熱;惟結熱在裏,所以表熱不除,有惡風證也。大渴引飲,裏熱熾盛,安得不以白虎急解之。石膏辛寒,能清裏熱,兼散表熱也;惟其在汗、吐、下後,故必加人參以顧其正氣也。
汪琥曰:與白虎湯加人參扶正氣,以分解內外之邪熱。要之,此湯惟正氣虛而邪氣微者宜之;若邪氣甚者,不敢輕加人參也。
白虎加人參湯方見陽明篇
發汗已,脈浮數,煩渴者,五苓散主之。(72)
【按】脈浮數之下當有「小便不利」四字,若無此四字,則為陽明內熱口燥之煩渴,白虎湯證也。以其有小便不利煩渴,則為太陽水熱瘀結之煩渴,五苓散證也。況無小便不利證而用五苓散,則犯重竭津液之禁矣。太陽上篇,類此證者數條,惟一條水入即吐,水不下行,故無小便不利之文,此條應有「小便不利」四字。
【註】發汗已,為太陽病已發過汗也。脈浮數,知邪仍在表也。若小便利而煩渴者,是初入陽明胃熱,白虎湯證也。今小便不利而煩渴,是太陽府病,膀胱水蓄,五苓證也。故用五苓散,如法服之,外疏內利,表裏均得解矣。
【集註】方有執曰:已者言發汗畢,非謂表病罷也。煩渴者,膀胱水蓄,不化津液,故用四苓以利之;浮數者,外表未除,故憑一桂以和之,所以謂五苓能兩解表裏也。
傷寒汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草湯主之。(73)
【註】此申上條或渴而不煩,或煩而不渴者,以別其治也。傷寒發汗後,脈浮數,汗出煩渴,小便不利者,五苓散主之,今惟曰汗出者,省文也。渴而不煩,是飲盛於熱,故亦以五苓散主之,利水以化津也。若不煩且不渴者,是裏無熱也。惟脈浮數汗出,小便不利,是榮衛不和也,故主以茯苓甘草湯和表以利水也。
【集註】鄭重光曰:傷寒本無汗,汗因發而出也。上條煩而渴,此條但渴不煩,裏證較輕,治亦不殊;若更不渴,則內無燥,裏病少而表證猶多也。故用桂枝湯之三,五苓散之一,示三表一裏之意,易名曰茯苓甘草湯者,乃桂枝五苓之變制也。
茯苓甘草湯方
茯苓(二兩) 桂枝(二兩) 生薑(切,三兩) 甘草(炙,一兩)
上四味,以水四升,煮取三升,去滓,分溫三服。
【方解】是方乃仿桂枝、五苓二方之義,小制其法也。有脈浮數汗出之表,故主以桂枝。去大棗、芍藥者,因有小便不利之裏,恐滯斂而有礙於癃閉也。五苓去朮、澤、豬苓者,因不渴不煩,裏飲無多,惟小便一利可愈,恐過於燥滲傷陰也。
【集解】汪琥曰:五苓散、茯苓甘草湯二方,皆太陽標本齊病,表裏兼主之劑。何謂標?太陽之經是也。何謂本?膀胱之府是也。經在表,本在裏。五苓散,邪已入府表證已微,故方中只用桂枝一味以主表,其餘四味皆主裏之藥也。茯苓甘草證,邪猶在經,裏證尚少,故方中只用茯苓一味以主裏,其餘三味皆主表之藥也。
脈浮數者,法當汗出而愈,若下之,身重心悸者,不可發汗,當自汗出乃解。所以然者,尺中脈微,此裏虛,須表裏實,津液自和,便自汗出愈。(49)
【註】傷寒未發熱,脈多浮緊,寒盛也。已發熱,脈多浮數,熱盛也。均宜麻黃湯發汗則愈。若不發汗而誤下之,不成逆壞者,必其人裏氣素實也。故惟見失汗身重之表,誤下心悸之裏,則不可復發其汗;當待其表裏自和,自然汗出而解。所以然者、因失汗表實,誤下裏虛,尺中脈微,表裏未諧,故不即解也。須待其裏亦實而與表平,平則和,和則陽津陰液自相和諧,所以便自汗出而愈也。使裏實之法,即下條用小建中湯法也。
【集註】喻昌曰:此亦先建中而後發汗之變法。要知仲景云:尺脈微者,不可發汗。又云:尺微者,不可下。無非相人津液之奧旨,所以誤下之,脈雖浮數不改,亟宜發汗者,亦必當諦其尺脈,不可率意徑情有如此者。
張璐曰:誤下身重心悸,縱脈仍浮數,亦不可復發其汗。設尺脈微,為裏陰素虛,尤宜戒也。脈浮而數,熱邪已甚,將欲作汗,今誤下之,故身重心悸,當與小建中和其津液,汗出而愈。
傷寒二三日,心中悸而煩者,小建中湯主之。(102)
【註】傷寒二三日,未經汗下,即心悸而煩,必其人中氣素虛,雖有表證,亦不可汗之。蓋心悸陽已微,心煩陰已弱,故以小建中湯先建其中,兼調榮衛也。
【集註】王肯堂曰:傷寒二三日,心中悸而煩者,小建中湯主之。傷寒脈弦細,屬少陽,不可汗,汗之則譫語,胃不和則煩而悸。大抵先煩而後悸者是熱,先悸而後煩者是虛,治病必求其本者此也。
程應旄曰:可見陽去入陰,必有其先兆,善治者,急宜杜之於未萌。心中悸而煩,則裏氣虛而陽為陰襲,建中湯補虛和裏,保定中州,以資氣血為主。雖悸與煩,皆小柴胡湯中兼見之證,而得之二三日,裏證未必即具,小柴胡湯非所宜也。
魏荔彤曰:建中者治其本也。與建中後,徐審其在表,則仍當發汗,以中州既建,雖發汗陽亦不致亡矣。審其傳裏,則應下之,以中州既建,雖下陽亦不致陷矣。所謂急則從標,而緩則從本也。
小建中湯方
桂枝(三兩) 芍藥(六兩) 甘草(二兩) 生薑(切,三兩) 膠飴(一升) 大棗(擘,十二枚)
上六味,以水七升,煮取三升,去滓,納膠飴,更上微火消解,溫服一升,日三服。嘔家不可用建中湯,以甜故也。
【方解】是方也,即桂枝湯倍芍藥加膠飴也。名曰小建中者,謂小小建立中氣也。蓋中氣雖虛,表尚未和,不敢大補,故仍以桂枝和營衛,倍芍藥加膠飴,調建中州,而不啜稀粥溫覆令汗者,其意重在心悸中虛,而不在傷寒之表也。中州建立,營衛自和,津液可生,汗出乃解,悸煩可除矣。嘔家不可用,謂凡病嘔者不可用,恐甜助嘔也。
傷寒脈結代,心動悸,炙甘草湯主之。
【註】心動悸者,謂心下築築,惕惕然動而不自安也。若因汗下者多虛,不因汗下者多熱,欲飲水小便不利者屬飲,厥而下利者屬寒,今病傷寒,不因汗下而心動悸,又無飲熱寒虛之證,但據結代不足之陰脈,即主以炙甘草湯者,以其人平日血氣衰微,不任寒邪,故脈不能續行也。此時雖有傷寒之表未罷,亦在所不顧,總以補中生血復脈為急,通行營衛為主也。
【集註】成無己曰:脈之動而中止,能自還者,名曰結;不能自還者,名曰代,由血氣虛衰,不能相續也。
程知曰:此又為議補者,立變法也。曰傷寒,則有邪氣未解也。心主血;曰脈結代,心動悸,則是血虛而真氣不相續也。故峻補其陰以生血,更通其陽以散寒,無陽則無以綰攝微陰,故方中用桂枝湯去芍藥,而漬以清酒,所以挽真氣於將絕之候,而避中寒於脈弱之時也。觀小建中湯,而後知傷寒有補陽之方;觀炙甘草湯,而後知傷寒有補陰之法也。
程應旄曰:此又以脈論,邪氣留結曰結,正氣虛衰曰代。傷寒見此,而加以心動悸,乃真氣內虛,故用炙甘草湯,益陰寧血和榮衛以為主。又曰:太陽變證,多屬亡陽,少陽變證,兼屬亡陰,以少陽與厥陰為表裏,榮陰被傷故也。用炙甘草湯,和榮以養陰氣為治也。
炙甘草湯方
甘草(炙,四兩) 生薑(切,三兩) 桂枝(三兩) 麥門冬(半升) 麻子仁(半斤) 大棗(擘,十二枚) 人參(二兩) 阿膠(二兩) 生地黃(一斤)
上九味,以清酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去滓,納阿膠,烊消盡,溫服一升,日三服。一名復脈湯。
【集解】張璐曰:津液枯槁之人,宜預防二便秘澀之虞。麥冬、生地溥滋膀胱之化源;麻仁、阿膠專主大腸之枯約。免致陰虛泉竭,火燥血枯,此仲景救陰退陽之妙法也。
柯琴曰:仲景凡於不足之脈,陰弱者用芍藥以益陰,陽虛者用桂枝以通陽,甚則加人參以生脈,未有用麥冬者,豈以傷寒之法,義重扶陽乎?抑陰無驟補之法,與此以中虛脈結代,用生地黃為君,麥冬為臣,峻補真陰者,是已開後學滋陰之路矣。然地黃、麥冬味雖甘而氣則寒,非發陳蕃秀之品,必得人參、桂枝以通陽脈,生薑、大棗以和營衛,阿膠補血,酸棗安神,甘草之緩,不使速下,清酒之猛,捷於上行,內外調和,悸可寧而脈可復矣。酒七升,水八升,只取三升者,久煎之則氣不峻,此虛家用酒之法,且知地黃、麥冬得酒則良。此證當用酸棗仁,肺痿用麻子仁可也。如無真阿膠,以龜版膠代之。
未持脈時,病人叉手自冒心,師因教試,令咳而不咳者,此必兩耳聾無聞也,所以然者,以重發汗,虛,故如此。(75)
【註】未持脈時,病人叉手自冒其心,師因教試,令咳而不咳者,此必兩耳聾無所聞也。其聾與叉手冒心同見,則非少陽之邪可知,乃重發汗,陽虛,故致此也。
【集註】喻昌曰:此示人推測陽虛之一端也。陽虛耳聾,宜急固其陽,與少陽傳經邪盛之耳聾迥別。
程應旄曰:諸陽受氣於胸中,而精氣上通於耳,今以重發汗而虛其陽,陽氣所不到之處,精氣亦不復注而通之,故聾。
發汗過多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草湯主之。(64)
【註】此申上條,以詳其證而明其治也。發汗過多,外亡其液,內虛其氣,氣液兩虛,中空無倚,故心下悸,惕惕然不能自主,所以叉手冒心,欲得自按,以護庇而求定也,故用桂枝甘草湯,以補陽氣而生津液,自可愈矣。
【集註】方有執曰:汗多則傷血,血傷則心虛,心虛則動惕而悸,故叉手自冒,而欲得人按也。桂枝走表,斂液宅心,能固疏漫之表;甘草和裏,補中益氣,能調不足之中。合二物以為方,蓋斂陰補陽之法也。
程知曰:此汗後心虛補陽法也。陽受氣於胸中,胸中陽氣衰微,故叉手冒心,心悸欲按也。
程應旄曰:汗為心液,不惟妄汗不同,即當汗而失其分數亦不可。叉手冒心欲得按者,因陽虛不能自主,而心下悸也。然心悸有心氣虛,有水氣乘,水乘先因心虛,今心下悸者,乃陽氣虛惕然自恐,欲得按以御之,故用桂枝甘草,載還上焦之陽,使迴旋於胸中也。
魏荔彤曰:此條乃發汗過多之禁也。風傷衛,固不宜汗出如水流漓矣。即寒傷營,宜發汗,亦只汗出表解斯已耳!不可聽其大汗不止,致有陽虛之變證也。仲景言,其人叉手自冒心,心下悸欲得按者,乃形容汗多亡陽之象也。
桂枝甘草湯方
桂枝(四兩) 甘草(炙,二兩)
上二味,以水三升煮取一升,去滓,頓服。
【集解】柯琴曰:汗出多,則心液虛,中氣餒,故悸。叉手自冒,則外有所衛,得按,則內有所依,如此不堪之狀,望之而知其為虛矣。桂枝本營分藥,得麻黃則令營氣外發而為汗,從辛也;得芍藥則收斂營氣而止汗,從酸也;得甘草則補中氣而養血,從甘也。故此方以桂枝為君,獨任甘草為佐,以補陽氣,生心液,甘溫相得,斯氣血和而悸自平。不須附子者,以汗雖多,而未至於亡陽;不須芍藥者,以汗已止,而嫌其斂陰也。
發汗後,其人臍下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大棗湯主之。(65)
【註】發汗後心下悸者,乃虛其心中之陽,本經自病也。今發汗後,臍下悸,欲作奔豚者,乃心陽虛,而腎水之陰邪,乘虛欲上干於心也。主之以茯苓桂枝甘草大棗湯者,一以扶陽,一以補土,使水邪不致上干,則臍下之悸可安矣。
【集註】程知曰:發汗後心下悸者,心液虛而腎氣將動也,腎氣欲上奔,故臍下先悸也。謂之豚者,指腎氣也。
喻昌曰:汗本心之液,發汗後臍下悸者,心氣虛而腎氣發動也。故取茯苓桂枝直趨腎界,預伐其邪,所謂上兵伐謀也。
汪琥曰:奔豚者,腎之積名也。發於少腹,上至心下,若豚狀,乃腎氣發動,有似乎奔豚之狀,非真臍下有積如豚也。
茯苓桂枝甘草大棗湯方
茯苓(半斤) 桂枝(四兩) 甘草(炙,一兩) 大棗(擘,十五枚)
上四味,以甘瀾水一斗,先煮茯苓,減二升,納諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。
作甘瀾水法:取水二斗,置大盆內,以杓揚之,水上有珠子五六千顆相逐,取用之。
【方解】此方即苓桂朮甘湯,去白朮加大棗倍茯苓也。彼治心下逆滿,氣上衝胸,此治臍下悸,欲作奔豚,蓋以水停中焦,故用白朮,水停下焦,故倍茯苓。臍下悸,是邪上干心也。其病由汗後而起,自不外乎桂枝之法。仍以桂枝、甘草補陽氣,生心液,倍加茯苓以君之,專伐腎邪,用大棗以佐之,益培中土,以甘瀾水煎,取其不助水邪也。土強自可制水,陽建則能御陰,欲作奔豚之病,自潛消而默化矣。若已作奔豚,腎陰邪盛,又非此藥所能治,則當從事乎桂枝加桂湯法矣。
服桂枝湯,或下之,仍頭項強痛,翕翕發熱,無汗,心下滿,微痛,小便不利者,桂枝湯去桂加茯苓白朮湯主之。(28)
【按】去桂當是去芍藥。此方去桂,將何以治仍頭項強痛、發熱無汗之表乎?細玩服此湯,曰餘依桂枝湯法煎服,其意自見。服桂枝湯已,溫覆令一時許,通身漐漐微似有汗,此服桂枝湯法也。若去桂則是芍藥、甘草、茯苓、白朮,並無辛甘走營衛之品,而曰餘依桂枝湯法,無所謂也。且論中有脈促胸滿,汗出惡寒之證,用桂枝去芍藥加附子湯主之。去芍藥者,為胸滿也。此條證雖稍異,而其滿則同,為去芍藥可知矣。
【註】此條為汗下後表不解、而心下有水氣者立治法也。服桂枝湯或下之,均非其治矣。仍有頭項強痛,翕翕發熱,無汗之表證;心下滿,微痛,小便不利,停飲之裏證。設未經汗下,則是表不解,而心下有水氣,當用小青龍湯汗之;今已經汗下,表裏俱虛,小青龍湯非所宜也。故用桂枝湯去芍藥之酸收,避無汗心下之滿,加苓朮之燥滲,使表裏兩解,則內外諸證自愈矣。
【集註】《外臺方議》問曰:心下滿微痛,乃是欲成結胸,何緣作停飲治之?答曰:諸證皆似結胸,但小便不利一證,乃停飲也,故此條仲景只作停飲治之。
喻昌曰:服桂枝湯,病不解而證變,又或下之,則邪勢乘虛入裏,是益誤矣。在表之邪未除,而在裏之飲上逆,故仿五苓兩解表裏之法也。
張璐曰:此條頗似結胸,所以辨為太陽表證尚在者,全重在翕翕發熱無汗上。
林瀾曰:頭項強痛,經汗下而不解,心下滿,微痛,小便不利,此為水飲內蓄,故加苓、朮,得小便利,水飲行,腹滿減,而表證悉愈矣。如十棗湯證,亦頭痛,乃飲熱內蓄,表證已解,故雖頭痛,只用逐飲,飲去則病自安也。
桂枝去桂加茯苓白朮湯方
於桂枝湯方內去桂,加茯苓、白朮各三兩,餘依桂枝湯法煎服。小便利則愈。
【按】去桂去芍之義,詳見上條經文下正誤文內。
【方解】曰餘依桂枝湯法煎服,謂依桂枝湯法取汗也。小便利則愈,謂飲病必輸水道始愈也。此方即苓桂朮甘湯,而有生薑、大棗,其意專在解肌,利水次之,故用生薑大棗佐桂枝以通津液取汗也。苓桂朮甘湯,不用生薑、大棗,而加茯苓,其意專在利水,扶陽次之,故倍加茯苓,君桂枝,於利水中扶陽也,所以方後不曰依服桂枝湯法也。
傷寒若吐若下後,心下逆滿,氣上衝胸,起則頭眩,脈沉緊,發汗則動經,身為振振搖者,茯苓桂枝白朮甘草湯主之。(67)
【註】傷寒若過發汗,則有心下悸,叉手冒心,臍下悸,欲作奔豚等證。今誤吐下,則胸虛邪陷,故心下逆滿,氣上衝胸也。若脈浮緊,表仍不解,無汗,當用麻黃湯,有汗當用桂枝湯,一汗而胸滿氣衝可平矣。今脈沉緊,是其人必素有寒飲相挾而成,若不頭眩,以瓜蒂散吐之,亦自可除。今乃起則頭眩,是又為胸中陽氣已虛,不惟不可吐,亦不可汗也。如但以脈之沉緊為實,不顧頭眩之虛,而誤發其汗,則是無故而動經表,更致衛外之陽亦虛,一身失其所倚,故必振振而搖也。主之以苓桂朮甘湯者,滌飲與扶陽並施,調衛與和營共治也。
茯苓桂枝白朮甘草湯方
茯苓(四兩) 桂枝(三兩) 白朮(二兩) 甘草(炙,二兩)
上四味,以水六升,煮取三升,去滓,分溫三服。
【方解】身為振振搖者,即戰振身搖也;身振振欲擗地者,即戰振欲墮於地也。二者皆為陽虛失其所恃,一用此湯,一用真武者,蓋真武救青龍之誤汗,其邪已入少陰,故主以附子,佐以生薑、苓、朮,是壯裏陽以制水也;此湯救麻黃之誤汗,其邪尚在太陽,故主以桂枝,佐以甘草、苓、朮,是扶表陽以滌飲也。至於真武湯用芍藥者,裏寒陰盛,陽衰無依,於大溫大散之中,若不佐以酸斂之品,恐陰極格陽,必速其飛越也;此湯不用芍藥者,裏寒飲盛,若佐以酸斂之品,恐飲得酸,反凝滯不散也。
發汗,若下之而煩熱、胸中窒者,梔子豉湯主之。(77)
【註】發汗表未解,若下之,表邪入裏,既不從實化而為結胸氣衝,亦不從虛化而為痞硬下利,但作煩熱胸中窒者,以表邪輕,所陷者淺,故只為煩熱,胸中不快也。梔子苦能涌泄,寒能勝熱,豆豉輕腐上行,佐梔子使邪熱上越於口,庶一吐而胸中舒,煩熱解矣。
【集註】方有執曰:窒者,邪熱壅滯而窒塞,未至於痛,較痛為輕也。
程知曰:下之而陽邪內結,則以陷胸攻之;陰邪內結,則以瀉心開之;至虛熱上煩,則以梔豉湧之。未經下而胸中多痰,則以瓜蒂吐之;已經下而胸中虛煩,則以梔豉吐之。古人於虛實寒熱之法,既明且備如此。
林瀾曰:陽受氣於胸中,若汗若下,使陽氣不足,邪熱客於胸中,結而不散,煩熱窒塞,故宜此湯吐胸中之邪。
汪琥曰:胸中窒者,胸中有物也。下之而不出,以其物在膈上,故宜吐之。
梔子豉湯方
梔子(擘,十四枚) 香豉(綿裹,四合)
上二味,以水四升,先煮梔子,得二升半,納豉煮取一升半,去滓,分為二服,溫進一服,得吐者,止後服。
下利後更煩,按之心下濡者,為虛煩也,宜梔子豉湯。
【註】此承上條誤下下利後,不見諸逆,惟更加煩者而言。然按之心下濡而不痞者,是虛煩也,故亦宜梔子豉湯。若按之不濡而痞硬,則又為實煩,當用大黃黃連瀉心湯矣。
【集註】方有執曰:更煩本有煩,不為利除而轉甚也。
林瀾曰:此利後餘熱之證也。曰下利後而利止者,必非虛寒之煩,乃熱遺於胸中也。按之心下濡,雖熱而非實熱,故用此以清其虛煩。
程應旄曰:熱利則煩,若得之利後而心下不硬者,此為虛煩,乃餘熱乘虛而客於胃中也。
發汗吐下後,虛煩不得眠,若劇者,必反覆顛倒,心中懊憹,梔子豉湯主之;若少氣者,梔子甘草豉湯主之;若嘔者,梔子生薑豉湯主之。(76)
【註】未經汗吐下之煩多屬熱,謂之熱煩;已經汗吐下之煩多屬虛,謂之虛煩。不得眠者,煩不能臥也。若劇者,較煩尤甚,必反覆顛倒心中懊憹也。煩,心煩也。躁,身躁也。身之反覆顛倒,則謂之躁無寧時,三陰死證也;心之反覆顛倒,則謂之懊憹,三陽熱證也。懊憹者,即心中欲吐不吐,煩擾不寧之象也。因汗吐下後,邪熱乘虛客於胸中所致。既無可汗之表,又無可下之裏,故用梔子豉湯,順其勢以涌其熱,自可愈也。有前證若更加少氣者,是熱傷其氣也,加甘草以扶之;若嘔者,是熱迫其飲也,加生薑以散之。
【集註】方有執曰:虛煩不得眠者,大邪乍退,正氣暴虛,餘熱悶亂,胃中不和也。劇,極也。反覆顛倒,心中懊憹者,胸膈壅滯,不得舒快也。所以用梔子豉湯,高者因而越之之法也。
程應旄曰:發汗若吐若下,或胸中窒,或虛煩不得眠,或反覆顛倒,心中懊憹,皆屬三法後,遺熱壅遏在上,客於心胸,是以擾亂不寧也。並非汗不出之煩躁,大青龍無所用,諸法亦無所用,惟宜以梔子豉湯主之。蓋梔子氣味輕越,合以香豉能化濁為清,但使湧去客邪,則氣升液化,而鬱悶得舒矣。
汪琥曰:虛煩證奚堪再吐,不知虛者正氣之虛,煩者邪氣之實,邪熱鬱於胸中,是為邪實,吐證仍在,理宜更用吐法。所以「虛煩」二字,不可用真虛看,作汗、吐、下後暴虛看。
梔子甘草豉湯方
於梔子豉湯方內,加入甘草二兩,餘依前法,得吐,止後服。
梔子生薑豉湯方
於梔子豉湯方內,加生薑五兩,餘依前法,得吐,止後服。
傷寒下後,心煩腹滿,臥起不安者,梔子厚朴湯主之。(79)
【註】論中下後滿而不煩者有二:一熱氣入胃之實滿,以承氣湯下之;一寒氣上逆之虛滿,以厚朴生薑甘草半夏人參湯溫之。其煩而不滿者亦有二:一熱邪入胸之虛煩,以竹葉石膏湯清之;一懊憹欲吐之心煩,以梔子豉湯吐之。今既煩且滿,滿甚則不能坐,煩甚則不能臥,故臥起不安也。然既無三陽之證實,又非三陰之虛證,惟熱與氣結,壅於胸腹之間,故宜梔子、枳、朴,涌其熱氣,則胸腹和而煩自去、滿自消矣。此亦吐中寓和之意也。
【集註】程應旄曰:凡邪客胸,便上下不交,此與結胸心下痞相等,雖吐、下和解,各不同法,其為交通陰陽則一也。
沈明宗曰:下後微邪內陷,而無痰飲摶結,故無結胸下利。但邪陷胸膈,擾亂於上則心煩;邪入腹中,在下則腹滿;兩邪逼湊胸腹,所以心煩腹滿。用此一涌一瀉,亦表裏兩解法也。
梔子厚朴湯方
梔子(擘,十四枚) 厚朴(薑炙,四兩) 枳實(去穰,炒,四兩)
以上三味,以水三升半,煮取一升半,去滓,分三服,溫進一服,得吐,止後服。
傷寒,醫以丸藥大下之,身熱不去,微煩者,梔子乾薑湯主之。(80)
【按】梔子乾薑湯當是梔子豉湯,梔子豉湯當是梔子乾薑湯,斷無煩熱用乾薑,結痛用香豉之理。
【註】傷寒表邪未解,醫以丸藥大下之,不至結胸痞硬,猶未成逆也。然身熱不去,表仍未罷也;微煩者,熱陷於胸也。表熱之在胸者,既輕且微,故不可下,亦不可清,惟宜以梔子豉湯,微涌其熱,則微煩可除,而吐中有發散之意,身熱亦可解矣。
【集註】汪琥曰:丸藥誤下,邪熱不除,所以身熱不去,邪氣乘虛客於胸中,故令微煩也。
梔子乾薑湯方
梔子(擘,十四枚) 乾薑(二兩)
上二味,以水三升半,煮取一升半,去滓,分二服,溫進一服,得吐者,止後服。
【按】此方乾薑當是香豉。余義詳前經文下正誤文內。
傷寒五六日,大下之後,身熱不去,心中結痛者,未欲解也,梔子豉湯主之。(78)
【按】此方香豉當是乾薑。餘義亦詳前經文下正誤文內。
【註】傷寒五六日,邪氣在裏之時也。大下之後,若身熱去,心胸和,是為欲解矣。今身熱不去,邪仍在表也。心中結痛過下裏寒也,故曰未欲解也。但此表熱裏寒之證,欲溫其裏,既礙表熱,欲解其表,又礙裏寒,故惟以梔子之寒,乾薑之熱,並舉而涌之,則解表溫裏兩得之矣。豈尚有身熱結痛而不盡除者哉!此仲景立兩難治法,其妙如此,余可類推矣。
【集註】王肯堂曰:「身熱不去」四字宜玩。結胸身不熱,知熱不在表也,今身熱不去,惟宜越之而已。
程應旄曰:痛而云結,殊類結胸,但結胸身無大熱,知熱已盡歸於裏為實邪。此則身熱不去,則所結者,因下而結,客邪仍在於表,故云未欲解也。
凡用梔子湯,病人舊微溏者,不可與服之。(81)
【註】若汗、吐、下後,懊憹少氣,嘔逆煩滿,心中結痛者,皆宜以梔子等湯吐之。以其邪留連於胸胃之間,或與熱、與虛、與飲、與氣、與寒相結而不實,則病勢向上,即經所謂「在上者因而越之」之意也。若未經汗、吐、下,而有是證,則為實邪,非梔子湯輕劑所能治矣,又當以瓜蒂散重劑主之也。若病人舊微溏者,雖有是證,但裏既久虛,不可與服;若與之,即使客邪盡去,亦必正困難支,蓋病勢向下,涌之必生他變也。本草不言梔子為吐劑,仲景用之以為吐者,何也?梔子本非吐藥,以其味苦能吐,故用之以涌其熱也。
【按】吐藥不止梔子也,諸藥皆可為之,惟要確審胸胃之邪,是寒是熱?是食是水?是痰是氣?因何阻滯,使胸胃陽氣不伸?遂以當用之藥而吐涌之,自可愈也。如欲吐寒,則以乾薑桂皮之類;吐熱,則以梔子苦茶之類;吐食,平胃食鹽之類;吐水,五苓生薑之類;吐痰稀涎,橘皮之類;吐氣流氣,枳朴之類。但形氣弱者,藥宜少,仍當佐以補中益氣等升藥為妥;形氣壯者藥宜多,更佐以瓜蒂、藜蘆等猛藥更效。凡煎吐藥湯及調散,或用酸米湯,或用白湯,或用稀米粥,須備十餘盅,令病者頓服一盅,即用指探吐藥出,再服一盅,亦隨用指探吐藥出,再服再吐,以順溜快吐為度,則頭額身上自有微汗,所有病證輕減,即為中病,不必盡服余藥。若過吐之,即使病盡除,恐損胸中陽氣也。近世之醫,以吐為古法不可用,久矣。皆因仲景之道不彰,其法失傳,無怪乎其不敢用也。夫不知其妙,而不敢用,猶之可也;若竟委之曰古法不可用,則不可也。蓋邪之在上者,非吐不愈。若如俗工所云,使病者畏不敢服,因循生變,致輕者重,重者死,夫誰之咎與?抑知汗、吐、下三法,用之誠當,其證無不立時取效。後之業醫者,又安可只言汗下兩法,而置吐法於不用,致使古法淪亡也耶!
【集註】程知曰:此言服梔子亦有禁忌也。病人舊微溏,裏虛也,又服苦寒,則不能上湧,而反下泄,故禁之。
張志聰曰:此言梔子而不言豉者,申明梔子之苦能下泄,故病人舊微溏,不可與服之也。
太陽病,脈浮緊,無汗,發熱,身疼痛,八九日不解,表證仍在,此當發其汗。服藥已,微除,其人發煩目瞑;劇者,必衄,衄乃解。所以然者,陽氣重故也。麻黃湯主之。(46)
【按】張兼善曰:「麻黃湯主之」五字,不當在陽氣重之下,豈有衄乃解之後,而用麻黃湯之理乎?其說甚是。況服藥已之上,並無所服何藥之文,宜將此五字移於其上始合。
【註】太陽病,脈浮緊無汗,發熱身疼痛,八九日不解,謂傷寒表證仍在,當以麻黃湯發其汗也。服藥已,微除者,謂已發汗,邪雖微除,猶未盡除也,仍當汗之,若因循失汗,則陽邪久鬱營中,不得宣泄,致熱並於陽而發煩,熱鬱於陰而目瞑。劇者,謂熱極也。熱極於營,勢必逼脈中之血妄行為衄,衄則熱隨血去而解矣。所以然者,陽氣重故也。
【集註】程知曰:脈見浮緊,表證仍在,雖八九日,仍當以麻黃汗解,服湯已,其病微除,至於煩瞑劇衄,乃熱鬱於營,陽氣重盛,表散之藥,與之相摶而然。然至於逼血上衄,則熱隨血解矣。此言發汗當主以麻黃湯,非衄解之後,仍用麻黃湯也。
張璐曰:服藥已微除,復發煩者,餘邪未盡也。目瞑煩劇者,熱盛於經也,故迫血妄行而為衄,衄則餘熱隨血而解也。以汗後復衄,故為陽氣重也。或言汗後復衄,而熱邪仍未盡,重以麻黃湯散其未盡之邪,非也。若果邪熱不盡,則「衄乃解」三字從何著落?
太陽病,脈浮緊,發熱身無汗,自衄者愈。(47)
【註】太陽病脈浮緊,發熱無汗,此傷寒脈證也,當發其汗。若當汗不汗,則為失汗。失汗則寒閉於衛,熱鬱於營,初若不從衛分汗出而解,久則必從營分衄血而愈也。故太陽病凡從外解者,惟汗與衄二者而已。今既失汗於營,則營中血熱妄行,自衄,熱隨衄解,必自愈矣。
【集註】方有執曰:此承上條復以其證之較輕者言,以見亦有不治而自愈者,所以曉人勿妄治,以致誤之意。太陽病脈浮緊,發熱身無汗,與上條同,而無疼痛,則比之上條較輕可知矣。所以不待攻治,得衄自愈也。汗本血之液,北人謂衄為「紅汗」,即此說耳。
程知曰:言得衄雖無汗必自愈也。人之傷於寒而為熱者,得衄發越故愈。
張璐曰:衄血成流,則邪熱隨血而散。奪血則無汗也。設不自衄,當以麻黃湯發之。發之而邪解,則不衄矣;發之而餘邪未盡,必仍衄而解。
傷寒脈浮緊,不發汗,因致衄者,麻黃湯主之。(55)
【註】此承上條以出其治也。傷寒脈浮緊,法當發汗,若不發汗,是失汗也。失汗則熱鬱於營,因而致衄者,宜麻黃湯主之。若能於未衄之先,早用麻黃湯汗之,汗出則解,必不致衄。其或如上條之自衄而解,亦無須乎藥也。
【按】凡傷寒初起,但不甚惡寒,便知夾熱後多得衄。其熱多寒少者,則熱隨衄去,繼而汗出,表與熱均解也。其熱少寒多者,縱熱隨衄去,繼必不汗出,表仍不解。誠能用青龍、麻黃湯於未衄之先發之,則汗衄兩解矣。若已經衄後而汗不出,表不解,即用麻桂之藥,以和榮衛,亦須少兼芩、連、犀、地清陰涼血之品佐之,以護及陰血可也。然大衄之後,麻黃、青龍不可輕用,若用之不當,則犯衄家不可汗之戒矣。
【集註】《活人書》云:衄後脈浮者,宜麻黃湯;衄後脈微者,不可行麻黃湯,宜黃芩芍藥湯。蓋衄後脈浮,表未解也;脈微,表已解也。於此見仲景用麻黃湯於衄後之大旨。
方有執曰:傷寒脈浮緊者,寒多風少之謂也。上二條皆風多寒少,前條以服藥已微除,汗發不透而致衄,上條以較輕得自衄,此以寒多不發汗而致衄,三條之所以辨差分也。蓋寒多,則於法當發汗,而不發汗,熱鬱血亂,所以衄也。衄則陽邪之風散。麻黃湯者,發其尚未散之寒也。
程知曰:此言寒邪不發之衄,仍宜溫散也。不發汗而致衄,是入榮之寒,不得泄越而然也。寒不盡則衄不止,故仍用麻黃,不必待其衄也。此與上條有寒熱之別。
程應旄曰:大抵傷寒見衄者,由其榮分素熱,一被寒閉,榮不受遏,從而上升矣。
傷寒不大便六七日,頭痛有熱者,與承氣湯。其小便清者,知不在裏,仍在表也,當須發汗。若頭痛者,必衄,宜桂枝湯。(56)
【按】若頭痛之「若」字,當是「苦」字。苦頭痛,方為必衄之證。若是「若」字,則凡頭痛皆能致衄矣。
【註】傷寒不大便六七日,裏已實,似可下也。頭痛熱未已,表未罷,可汗也。然欲下則有頭痛發熱之表,欲汗則有不大便之裏,值此兩難之時,惟當以小便辨之。其小便渾赤,是熱已在裏,即有頭痛發熱之表,亦屬裏熱,與承氣湯下之可也;若小便清白,是熱尚在表也,即有不大便之裏,仍屬表邪,宜以桂枝湯解之。然傷寒頭痛不論表裏,若苦頭痛者,是熱劇於榮,故必作衄,衄則榮熱解矣。方其未衄之時,無汗宜麻黃湯,有汗宜桂枝湯汗之,則不衄而解矣。
【集註】汪琥曰:頭痛不已者,為風寒之邪上壅,熱甚於經,勢必致衄,須乘其未衄之時,酌用麻黃湯或桂枝湯以汗解之,而驗小便,實為仲景妙法。
魏荔彤曰:此條之衄,乃意料之辭,非已見之證也。
太陽病不解,熱結膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,當先解其外:外解已,但少腹急結者,乃可攻之,宜桃核承氣湯。(106)
【註】太陽病不解,當傳陽明,若不傳陽明而邪熱隨經,瘀於膀胱榮分,則其人必如狂。如狂者,瘀熱內結,心為所擾,有似於狂也。當此之時,血若自下,下者自愈;若不自下,或下而未盡,則熱與瘀血,下蓄膀胱,必少腹急結也。設外證不解者,尚未可攻,當先以麻黃湯解外;外解已,但少腹急結痛者,乃可攻之,宜桃核承氣湯,即調胃承氣加桃核,所以攻熱逐血也。蓋邪隨太陽經來,故又加桂枝以解外而通榮也。先食服者,謂空腹則藥力下行捷也。
【按】太陽病不解,不傳陽明,邪熱隨經入裏,謂之犯本。犯本者,謂犯膀胱之府也。膀胱府之衛為氣分,膀胱府之榮為血分。熱入而犯氣分,氣化不行,熱與水結者,謂之犯衛分之裏,五苓散證也;熱入而犯血分,血蓄不行,熱與血結者,謂之犯榮分之裏,核核承氣湯證也。二者雖皆為犯本之證,二方雖皆治犯本之藥,而一從前利,一從後攻,水與血,主治各不同也。
【集註】喻昌曰:桃核承氣湯用桂枝解外,與大柴胡湯解外相似,益見太陽隨經之熱,非桂枝不解也。
程知曰:太陽病不解,隨經入府,故熱結膀胱。其人如狂者,瘀熱內結,心不安寧,有似於狂也。若血自下,下則熱隨瘀解矣。然必外證已解,乃可直攻少腹急結之邪,於調胃承氣中加桃核者,欲其直達血所也;加桂枝以通血脈,兼以解太陽隨經之邪耳!
汪琥曰:膀胱乃小腹中之物。膀胱熱結,在衛則尿不利,在榮則血不流,故作急結之形,為下焦蓄血之證諦也。所以用桃核承氣湯,乃攻下焦蓄血,治少腹急結之藥,實非通膀胱熱結之藥也。
桃核承氣湯方
桃核(去皮尖,五十個) 桂枝(三兩) 大黃(四兩) 芒硝(二兩) 甘草(炙,二兩)
上五味,以水七升,煮取二升半,去滓,納芒硝,更上火微沸,下火,先食溫服五合,日三服,當微利。
太陽病六七日,表證仍在,脈微而沉,反不結胸,其人發狂者,以熱在下焦,少腹當硬滿。而小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太陽隨經瘀熱在裏故也,宜下之以抵當湯。(124)
【註】太陽病六七日,表證仍在者,脈當浮大。若脈微而沉,則是外有太陽之表而內見少陰之脈,乃麻黃附子細辛湯證也。或邪入裏,則為結胸、藏結之證。今既無太陽、少陰兼病之證,而又不作結胸、藏結之病,但其人發狂,是知太陽隨經瘀熱,不結於上焦之衛分,而結於下焦之營分也,故少腹當硬滿。而小便自利者,是血蓄於下焦也。下血乃愈者,言不自下者,須當下之,非抵當湯不足以逐血下瘀,乃至當不易之法也。
【集註】喻昌曰:蓄血而至於發狂,則熱勢攻心,桃核承氣不足以動其血,桂枝不足以散其邪,非用單刀直入之將,必不能斬關取勝也,故名其湯為抵當。抵者,至也。乃至當不易之良法也。
張璐曰:邪結於胸,則用陷胸以滌飲;邪結少腹,則用抵當以逐血。
程知曰:脈微而沉,邪結於裏也。表證仍在,而反不結胸,太陽隨經之邪,不結上焦,而結下焦。小便自利,血病而氣不病也。
程應旄曰:熱結於氣分,則為尿澀;熱結於血分,則為蓄血。血既蓄而不行,自非大下其血不愈。
抵當湯方
水蛭(熬,三十個) 虻蟲(熬,去頭足,三十個) 大黃(去皮,破六片,三兩) 桃核(去皮尖,二十個)
上四味,以水五升,煮取三升,去滓,溫服一升。不下者更服。
太陽病,身黃,脈沉結,少腹硬滿,小便不利者,為無血也;小便自利,其人如狂者,血證諦,屬抵當湯。(126)
【註】此承上條詳其脈證,互發其義也。太陽病,無論中風、傷寒,但身黃脈大,腹滿小便不利兼頭汗出者,乃濕熱之黃,非瘀血也。今身黃,脈沉結,少腹硬,小便自利,其人如狂者,則是血證,非濕熱也,故宜抵當湯以攻其血。
【集註】方有執曰:諦,審也。言如此為血證審實,無復可疑,必須抵當湯,勉人勿二之意。
程知曰:身黃,脈沉結,少腹硬,三者皆下焦蓄血之證。然尚與胃熱發黃證相近,故當以小便辨之。其少腹滿而小便不利者,則為無形之氣病,屬茵陳證也;其少腹硬而小便自利者,則為有形之血證,屬抵當無可疑矣。
汪琥曰:按本文云「小便不利者」之下,仲景不言治法。成註云:可與茵陳湯。《補亡論》云:與五苓散。《後條辨》云:屬茵陳五苓散。此三方可選而用之。
傷寒有熱,少腹滿,應小便不利,今反利者,為有血也,當下之,宜抵當丸。
【註】此承上條而言證之輕者,以互發其義而酌其治也。傷寒榮病,有熱不已,伏於榮中,其血不隨經妄行致衄,則必隨經下蓄膀胱。少腹者,膀胱之室也,故少腹滿。若小便不利,則為病在衛分,有停水也;今小便反利,則為病在榮分,有瘀血也,法當下之,宜以抵當湯。小其制為丸,緩緩下之,不可過用抵當湯也。
【集註】方有執曰:上條之方,變湯而為丸。名雖丸也,而猶煮湯焉。湯者,蕩也。丸者,緩也。變湯為丸,而猶不離乎湯,蓋取欲緩不緩,不蕩而蕩之意也。
程應旄曰:夫滿因熱入氣分,而蓄及津液者,應小便不利,今反利者,則知其所蓄非津液也,乃血也。血因熱而滿結,故用抵當湯,變易為丸,煮而連滓服之,使之直達血所,以下舊熱,蕩盡新瘀,乃除根耳!
抵當丸方
水蛭(熬,二十個) 虻蟲(熬,去翅足,二十個) 桃核(去皮尖,二十五個) 大黃(三兩)
上四味,搗篩為四丸,以水一升,煮一丸,取七合,服之。晬(ㄗㄨㄟˋ,周歲)時當下血,若不下者更服。
【集解】柯琴曰:膀胱為水府,血本無所容蓄者也。少腹者,膀胱之室也。熱結硬滿,當小便不利,而反利者,是病不在膀胱之內,而在少腹之內也。其隨經之榮血,因瘀熱結於少腹之裏,而非膀胱之裏也。所以小便雖利,而硬滿急結如故,是蓄血瘀於少腹也。熱淫於內,神魂不安,故發狂;血瘀不行,則榮不運,故脈微而沉;榮不運則氣不宣,故脈沉而結也;榮氣不周於身,則身黃。消穀善飢者,胃火熾盛也;大便反易者,血之濡也;色黑者,蓄血之化也;善忘者,血不榮智不明也。此皆瘀血之徵,非至峻之劑,不足以抵其巢穴,而當此重任,故立抵當湯。蛭蟲之善飲血者,而利於水,虻蟲之善吮血者,而猛於陸,並取水陸之善取血者以攻之,同氣相求;更佐以桃核之苦溫,推陳致新,大黃之苦寒,蕩滌邪熱,故名抵當也。若熱雖盛而未狂,少腹滿而未硬,則宜小其制為丸,以緩治之。若外證已解,少腹急結,其人如狂者,是又為轉屬陽明之證,用調胃承氣加桃核、桂枝之行血者於其中,以微利之,使胃和則愈矣。此桃核承氣所以為治之緩也。
傷寒大下後,復發汗,心下痞,惡寒者,表未解也。不可攻痞,當先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯,攻痞宜大黃黃連瀉心湯。
【註】傷寒大下後,復發汗,先下後汗,治失其序矣。邪熱陷入,心下痞結,法當攻裏。若惡寒者,為表未盡也。表既未盡,則不可攻痞,當先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯者,以其為已汗已下之表也;攻痞以大黃黃連瀉心湯者,以其為表解裏熱之痞也。
【集註】《活人書》云:大抵結胸、痞皆應下,然表未解者,不可攻也。
方有執曰:表非初病之表,乃下後復汗,疏緩其表之表也。解猶救也,如解渴、解急之類是也。解表與發表不同,傷寒初病之表當發,故用麻黃湯;此以汗後之表當解,故曰宜桂枝湯。
張璐曰:大下之後復發汗,先裏後表,顛倒差誤。究竟已陷之邪痞結心下,證兼惡寒,表邪不為汗衰,即不可更攻其痞,當先行解肌之法以治外,外解已後,乃用大黃黃連攻其邪熱凝聚之痞,方為合法。
大黃黃連瀉心湯方
大黃(二兩) 黃連(一兩)
上二味,以麻沸湯二升漬之,須臾絞去滓,分溫再服。
【方解】痞硬虛邪,而用大黃、黃連,能不起後人之疑耶?然仲景使人疑處,正是使人解處。蓋因後人未能細玩,不得其法,竟煎而服之,大悖其指矣。觀其以滾沸如麻之湯,漬大黃、黃連,須臾絞去滓,僅得其無形之氣,不重其有形之味,是取其氣味俱薄,不大瀉下。雖曰攻痞,而用攻之妙,不可思議也。
脈浮而緊,而復下之,緊反入裏,則作痞,按之自濡,但氣痞耳。(151)
【註】傷寒脈浮緊,不汗而下之,浮緊之脈,變為沉緊;是為寒邪內陷作痞之診也。按之自濡者,謂不硬不痛,但氣痞不快耳。此甘草瀉心湯證也。
【集註】程應旄曰:誤下成痞,既誤在證,尤誤在脈,則救之之法,仍當兼憑夫脈與證而定治矣。緊反入裏,則浮緊變為沉緊,表邪陷入而不散,徒怫鬱於心下,故作痞。
心下痞,按之濡,其脈關上浮者,大黃黃連瀉心湯主之。
【按】濡字上當有「不」字,若按之濡,乃虛痞也,補之不暇,豈有用大黃瀉之之理乎?
【註】此承上條以互明之也。按之自濡者,但氣痞耳!若心下痞,按之不濡,此為可攻之熱痞也。然其脈,關上不沉緊而浮,則是所結之熱亦淺,未可峻攻也,故以大黃黃連瀉心湯主之。
心下痞,而復惡寒汗出者,附子瀉心湯主之。
【註】心下硬痛,結胸也。硬而不痛,心下痞也。心下痞而復惡寒汗出者,非表不解,乃表陽虛也。故以大黃、黃連、黃芩瀉痞之熱,附子溫表之陽,合外寒內熱而兼治之。其妙尤在以麻沸湯漬三黃,須臾絞去滓,納附子別煮汁。義在瀉痞之意輕,扶陽之意重也。
【集註】方有執曰:痞本陰邪內伏而虛熱上凝,復惡寒汗出,則表虛而陽不為護衛可知矣。瀉心湯固所以為清熱傾痞之用,加附子者,蓋欲斂其汗,而固其陽也。黃芩因附子而更加表裏兩解具見矣。
李中梓曰:以三黃之苦寒,清中濟陰,以附子之辛熱,溫經固陽。寒熱互用,攻補並施而不悖,此仲景之妙用入神也。
程應旄曰:此條宜與傷寒大下後,復發汗,心下痞,惡寒者,表未解也,不可攻痞,當先解表,表解乃可攻痞,解表宜桂枝湯,攻痞宜大黃黃連瀉心湯合看。彼條用桂枝者,緣發汗汗未出,而初時之惡寒不罷,故屬表未和;此條加附子者,緣汗已出,惡寒已罷,而復惡寒汗出,故屬之表陽虛,須於異同處細細參看。
附子瀉心湯方
大黃(二兩) 黃連(一兩) 黃芩(一兩) 附子(炮,去皮,破,別煮取汁,一枚)
上四味,切三味,以麻沸湯二升漬之,須臾絞去滓,納附子汁,分溫再服。
傷寒中風,醫反下之,其人下利,日數十行,穀不化,腹中雷鳴,心中痞硬而滿,乾嘔,心煩不得安。醫見心下痞,謂病不盡,復下之,其痞益甚。此非結熱,但以胃中虛,客氣上逆,故使硬也,甘草瀉心湯主之。
【註】毋論傷寒中風,表未解總不當下。醫反下之,或成痞,或作利。今其人以誤下之故,下利日數十行,水穀不化,腹中雷鳴,是邪乘裏虛而利也。心下痞硬而滿,乾嘔,心煩不得安,是邪陷胸虛而上逆也。似此痞利,表裏兼病,法當用桂枝加人參湯兩解之。醫惟以心下痞,謂病不盡,復下之,其痞益甚,可見此痞非熱結,亦非寒結,乃乘誤下中虛,而邪氣上逆、陽陷陰凝之痞也,故以甘草瀉心湯以緩其急,而和其中也。
【集註】沈亮宸曰:半夏瀉心、甘草瀉心,皆下後傷氣之過也。生薑瀉心,因於飲食;大黃瀉心,因於內熱;附子瀉心,因於外寒。證既不同,藥亦各異也。
喻昌曰:下利完穀,腹鳴嘔煩,皆誤下而胃中空虛之故也。設不知此義,以為結熱而復下之,其痞必益甚,故復以胃中虛,客氣上逆,昭揭病因。
程應旄曰:仲景結熱之疑難明,故特揭出胃中空虛,客氣上逆之故,以明其非。所以用辛溫以調其陽,制住客氣,使不得上逆;用苦寒清肅,徹去客熱,使無阻留。庶兩勿羈縻,陰陽相和,否轉為泰矣。
汪琥曰:其人下利,日數十行,則胃中之物已盡,何得而不虛?況醫復下之,而痞益甚,愈可知其非實證矣。若是實證,當必曰硬而痛,不曰硬而滿矣。只此「滿」字,而虛實之證了然。
魏荔彤曰:前條因惡寒汗出,陽隨汗而在表,恐亡陽於外,故用附子以回陽;此條重在胃虛,陽微於中,故用甘草乾薑以益陽;亦表裏分治之急務也。而其固陽以為瀉邪之本,則一意耳。
甘草瀉心湯方
甘草(炙,四兩) 黃芩(三兩) 黃連(一兩) 乾薑(三兩) 半夏(洗,半斤) 大棗(擘,十二枚)
上六味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,溫服一升,日三服。
【方解】方以甘草命名者,取和緩之意也。用甘草、大棗之甘,補中之虛,緩中之急;半夏之辛,降逆止嘔;芩、連之寒,瀉陽陷之痞熱;乾薑之熱,散陰凝之痞寒。緩中降逆,瀉痞除煩,寒熱並用也。
傷寒汗出,解之後,胃中不和,心下痞硬,乾噫食臭,脅下有水氣,腹中雷鳴下利者,生薑瀉心湯主之。
【註】傷寒汗出表解之後,餘邪轉屬陽明心下痞滿硬痛不大便者,必其人胃素燥熱,因而成實,攻之可也。今其人平素胃虛,兼脅下有水氣,即不誤下,而餘熱亦乘虛入裏,以致胃中不和,穀氣不化,故心下痞硬,乾噫食臭也。水氣不行,故腹中雷鳴下利也。主之以生薑瀉心湯者,其意重在散水氣之虛痞耳。
【集註】喻昌曰:篇中論結胸及痞之根源,云胃中空虛。此云胃中不和,以其未經誤下而致空虛耳。故但言不和也,然不和已足成痞,胃氣所關之巨,固若此哉!
程知曰:此為汗後,未經誤下,心中痞硬,水飲摶聚者,立治法也。外邪雖解,然必胃氣通和,始得脫然無恙。汗出解後,胃中不和,飲食摶結,故心中痞硬。中焦不能消穀,故乾噫食臭。土弱不能制水,故脅下有水氣旁流。腹中雷鳴者,摶擊有聲,下利而清濁不分也。故於瀉心湯內,君生薑以散之,法用再煮,取其熟而和胃也。
程應旄曰:汗多亡陽,人皆知之矣。然人身之陽,部分各有所主。有衛外之陽,為周身營衛之主,此陽虛,遂有汗漏不止,惡寒身疼痛之證;有腎中之陽,為下焦真元之主,此陽虛,遂有發熱眩悸,身瞤動,欲擗地之證;有膻中之陽,為上焦心氣之主,此陽虛,遂有叉手冒心、耳聾及奔豚之證;有胃中之陽,為中焦水穀化生之主,此陽虛,遂有腹脹滿,胃中不和,而成心下痞之證。雖皆從發汗後所得,然救誤者,須觀其脈證,知犯何逆,以法治之,不得以汗多亡陽一語,混同漫及之也。
生薑瀉心湯方
甘草(炙,三兩) 人參(三兩) 乾薑(一兩) 半夏(洗,半升) 黃芩(三兩) 黃連(一兩) 生薑(切,四兩) 大棗(擘,十二枚)
上八味,以水一斗,煮取六升,去滓再煎,取三升,溫服一升,日三服。
【方解】名生薑瀉心湯者,其義重在散水氣之痞也。生薑、半夏散脅下之水氣,人參、大棗補中州之土虛,乾薑、甘草以溫裏寒,黃芩、黃連以瀉痞熱,備乎虛水寒熱之治,胃中不和下利之痞,焉有不愈者乎?
傷寒五六日,嘔而發熱者,柴胡湯證具,而以他藥下之,柴胡證仍在者,復與柴胡湯。此雖已下之不為逆,必蒸蒸而振,卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者,此為結胸也,大陷胸湯主之。但滿而不痛者,此為痞,柴胡不中與之,宜半夏瀉心湯。(149)
【註】結胸兼陽明裏實者,大陷胸湯證也;兼陽明不成實者,小陷胸湯證也。痞硬兼少陽裏實證者,大柴胡湯證也;兼少陽裏不成實者,半夏瀉心湯證也。今傷寒五六日,嘔而發熱者,是邪傳少陽之病也。既柴胡證具,乃不以柴胡和之,而以他藥下之,誤矣。若柴胡證仍在者,此雖已下,尚未成逆,則當復與柴胡湯,必蒸蒸而振戰,然後發熱汗出而解矣。蓋以下後虛中、作解之狀皆如是也。若下後心下滿而硬痛者,此為結胸,大陷胸湯固所宜也;若但滿而不痛,此為虛熱氣逆之痞,即有嘔而發熱之少陽證,柴胡湯亦不中與之。法當治痞也,宜半夏瀉心湯主之。
【集註】成無己曰:若下後陽邪傳裏者,則結於胸中為結胸,以胸中為陽受氣之分也。陰邪傳裏者,則留於心下為痞,以心下為陰受氣之分也。
程應旄曰:瀉心雖同,而證中具嘔,則功專滌飲,故以半夏名湯也。曰瀉心者,言滿在心下清陽之位,熱邪挾飲,尚未成實,故清熱滌飲,使心下之氣得通,上下自無阻留,陰陽自然交互矣。然樞機全在於胃,故復補胃家之虛,以為之斡旋,與實熱入胃而瀉其蓄滿者,大相徑庭矣。痞雖虛邪,乃表氣入裏,寒成熱矣。寒雖成熱,而熱非實,故用苦寒以瀉其熱,兼佐辛甘以補其虛,不必攻痞而痞自散。所以一方之中,寒熱互用,若陰痞不關陽鬱,即鬱而亦未成熱,瀉心之法概可用也。
汪琥曰:少陽病誤下,邪在半表半裏,居陰陽之間,故有痞結證。夫人身,膈以下屬陰,膈以上屬陽,少陽居清道而介乎膈之間,亦為半表半裏。此可徵少陽病誤下,邪氣乘虛入裏,而結胸痞氣所由分也。
半夏瀉心湯方
半夏(洗,半升) 黃芩(三兩) 乾薑(三兩) 人參(三兩) 黃連(一兩) 甘草(炙,三兩) 大棗(擘,十二枚)
上七味,以水一斗,煮取六升,去滓再煮,取三升,溫服一升,日三服。
本以下之,故心下痞,與瀉心湯。痞不解,其人渴而口燥煩,小便不利者,五苓散主之。
【註】本以下之早,故成心下痞。如係結熱成實之痞,則宜大黃黃連瀉心湯,寒攻之法也;如系外寒內熱之痞,則宜附子瀉心湯,溫攻之法也;如系虛熱水氣之痞,則宜生薑瀉心湯,散飲之法也;如系虛熱而嘔之痞,則宜半夏瀉心湯,折逆之法也;如系虛熱益甚之痞,則宜甘草瀉心湯,緩急之法也。今以諸瀉心湯,審證與之,而痞不解,則當審其人,若渴而口燥,心煩小便不利者,非辨證不明,藥力之不及也。蓋水飲內蓄,津液不行,故痞病不解耳。宜五苓散外發內利,汗出小便利則愈,於此可類推矣。
【集註】方有執曰:瀉心湯治痞而痞不解,則非氣聚之痞可知。渴而口燥、煩、小便不利者,津液澀而不行,伏飲凝結也。五苓散利水生津,津生而渴煩止,水利而痞自除,所以又為消痞滿之一法也。
程應旄曰:瀉心諸方,開結、蕩熱、益虛可謂備矣。然其治法實在上、中二焦,亦有痞在上而治在下焦者,斯又不同其法也。若痞之來路雖同,而其人口渴,躁煩,小便不利,則知下後胃虛,以致水飲內蓄,津液不行,痞無去路,非結熱也。以五苓散主之者,使濁陰出下竊,而清陽之在上焦者,自無阻留矣。況五苓散宣通氣化,兼行表裏之邪,使心邪不從心瀉,而從膀胱瀉,又一法也。
傷寒服湯藥,下利不止,心下痞硬,服瀉心湯已,復以他藥下之,利不止,醫以理中與之,利益甚。理中者,理中焦。此利在下焦,赤石脂禹餘糧湯主之;復利不止者,當利其小便。
【註】傷寒服湯藥,下利不止,心中痞硬者,誤下之所致也。下利痞硬,乃虛痞也,服瀉心湯已合法矣。而痞不愈,復以他藥下之,痞雖去而利不止,醫與理中湯溫之,其利益甚。不知理中者,理中焦也,此利在下焦,屬滑脫也,故用赤石脂禹餘糧湯,澀滑固脫,利可止也。若止而復利,則當審其小便之利與不利。小便若利,當佐以溫補之藥以收全功;小便不利,是水無去路,固澀日久,所以復利不止。則又當利其小便,使水道通而利自止矣。
【集註】鄭重光曰:湯者,蕩也,即下藥也。誤下利不止,心下痞硬,服瀉心湯為合法矣。乃復以他藥下之,誤而又誤,用理中開痞止利,原不為過,而利益甚者,以屢下傷腎,下焦失守也。故用石脂、禹糧固腸虛而收滑脫,利仍不止,當利其小便。蓋膀胱者,腎之府也。腎主二便,開竅於二陰,利小便者,令藏府各司其事,庶水穀分而下利自止也。
赤石脂禹餘糧湯方
赤石脂(碎,一斤) 太乙禹餘糧(碎,一斤)
上二味,以水六升,煮取二升,去滓,分溫三服。
【方解】柯琴曰:甘、薑、參、朮,可以補中宮元氣之虛,而不足以固下焦脂膏之脫。此利在下焦,未可以理中之劑收功也。然大腸之不固,仍責在胃;關門之不緊,仍責在脾。此二味皆土之精氣所結,能實胃而澀腸。蓋急以治下焦之標者,實以培中宮之本也。要之,此證是土虛而非火虛,故不宜於薑、附。若水不利而濕甚,復利不止者,則又當利其小便矣。
傷寒發汗,若吐若下,解後,心下痞硬,噫氣不除者,旋覆代赭石湯主之。
【註】傷寒發汗,若吐若下,解後,設表裏俱清,自然胃和思食而愈。今邪雖解,而心下痞硬,胃虛結也。噫氣不除,胃氣逆也。然治痞之法,無出諸瀉心湯。故於生薑瀉心湯方中,去芩、連、乾薑,以病解無寒熱之邪也。佐旋覆代赭石者,所以補虛宣氣,滌飲鎮逆也。
【集註】方有執曰:解,謂大邪己散也。心下痞硬,噫氣不除者,正氣未復,胃氣尚弱,而伏飲為逆也。故用旋覆代赭石湯,以養正而散餘邪也。
喻昌曰:大意重在噫氣不除上。既心下痞硬,更加噫氣不除,則胃氣上逆,全不下行,有升無降。所謂弦絕者,其聲嘶;土敗者,其聲噦也。故用代赭石領人參下行,以鎮安其逆氣也。
汪琥曰:此噫氣,較前生薑瀉心湯之乾噫不同,是雖噫而不至食臭,故知其為中氣虛也。
沈明宗曰:誤下成痞,觀此之發汗解後,亦可成痞。蓋發汗、吐、下,皆傷內氣。然最虛之處,便是容邪之處,所以微邪從虛內陷,濁陰上逆衝心,則心下痞硬,而噫氣不除也。
旋覆代赭石湯方
旋覆花(三兩) 人參(二兩) 生薑(切,五兩) 代赭石(一兩) 半夏(洗,半升) 甘草(炙,三兩) 大棗(擘,十二枚)
上七味,以水一升,煮取六升,去滓再煎,取三升,溫服一升,日三服。
【方解】羅天益曰:汗、吐、下解後,邪雖去而胃氣已虧矣。胃氣既虧,三焦因之失職,清無所歸而不升,濁無所納而不降,是以邪氣留滯,伏飲為逆,故心下痞硬,噫氣不除也。方中以人參、甘草養正補虛,生薑、大棗和脾養胃,所以安定中州者至矣。更以代赭石之重,使之斂浮鎮逆;旋覆花之辛,用以宣氣滌飲。佐人參以歸氣於下,佐半夏以蠲飲於上,濁降則痞硬可消,清升則噫氣可除矣。觀仲景治少陰水氣上凌,用真武湯鎮之;治下焦滑脫不守,用赤石脂禹餘糧湯固之;此胃虛氣失升降,復用此法理之,則胸中轉否為泰。其為歸元固下之法,各極其妙如此。
傷寒大吐大下之,極虛,復極汗出者,以其人外氣怫鬱,復與之水,以發其汗,因得噦。所以然者,胃中寒冷故也。
【註】傷寒大吐、大下之後,津液極虛。其人面赤,表氣怫鬱,渴欲引飲,復與湯水,以助發其汗,因得噦。所以然者,大吐、下已虛其中,又發其汗,陽從外亡,故曰胃中虛冷故也。宜以吳茱萸湯,溫中降逆可也。
【按】胃主納,下通地道。若胃病失職,則不下輸大小腸,不納而反出也。物出無聲,謂之吐;聲物並出,謂之嘔;聲出無物,謂之乾嘔。乾嘔者,即噦也,以其有噦噦之聲,故名曰噦也。論中以嘔為輕,以噦為重。蓋以胃中有物,物與氣並逆,所傷者輕;胃中空虛,惟氣上逆,所傷者重故也。噦,與三陰證同見者,為虛為寒;與三陽證同見者,為實為熱。虛寒者,四逆、理中、吳茱萸等湯;實熱者,調胃、大小承氣等湯,擇而用之,勿謂噦者胃敗不可下也。論中云,傷寒噦而腹滿,視其前後,知何部不利,利之則愈是也。又世有謂噦為呃逆、吃逆、噫氣者,皆非也。蓋噦之聲氣,自胃出於口,而有噦噦之聲,壯而迫急也;呃逆之聲,氣自臍下衝上,出口而作格兒之聲,散而不續也。夫所謂呃逆者,即論中《平脈篇》所謂䭇,䭇者,氣噎結有聲也。觀呃逆之人,與冷水即時作格,噦則不然,自可知也。吃逆、噫氣者,即今之所謂噯氣也,因飽食太急,比時作噯,而不食臭,故名曰吃逆也。因過食傷食,過時作噯有食臭氣,故名曰噫氣也。噦䭇噯噫,俱有聲無物,雖均屬氣之上逆,然不無虛實寒熱、輕重新久之別也。甚至以咳逆為呃逆者,殊不知咳逆即今之喘嗽也,茲乃與呃逆混而為一,皆不考之過,而得失利害系焉!不可以不辨。乾嘔即噦,咳逆即喘嗽。詳在《金匱要略》中。
【集註】程應旄曰:噦之一證,有虛有實。虛自胃冷得之,緣大吐大下後,陰虛而陽無所附,因見面赤,以不能得汗,而外氣怫鬱也。醫以面赤為熱氣怫鬱,復與水而發汗令大出,殊不知陽從外泄而胃虛,水從內摶而邪格,胃氣虛弱矣,安得不噦!
汪琥曰:傷寒既大吐、大下之後,已極虛矣!復極發其汗者何也?以其人外氣怫鬱,面上之氣,恰如外來之邪怫鬱於表也。此係陽明胃府虛極,浮熱之氣上升於面,醫人認以為邪熱胃燥過極,不得汗,復與之水以助其汗,因而得噦。
卷三
辨太陽病脈證并治下篇
太陽中風者,風傷於衛也;傷寒者,寒傷於榮也。其說已詳上、中二篇。茲以風寒兩傷,榮衛俱病者,疏為下篇。蓋風寒二氣,多相因而少相離,有寒時不皆無風,有風時不皆無寒。風寒並發,邪中於人,則榮衛兼病,惟其證均無汗,皆謂之實邪,故立大青龍湯兩解之法,發其寒邪外閉,風邪內鬱,不汗出而煩躁之汗也。然必審其人脈不微弱,無少陰證者,乃可與之。若誤施之,則大汗淋漓,厥逆筋惕肉瞤,必致亡陽之變,故又立真武一湯,以救青龍之誤。夫表寒裏熱者,大青龍固所宜也。若表裏俱熱,則又非大青龍之所勝任,爰立白虎一湯,以輔青龍之不逮。至於寒熱輕微者,則更出桂枝二越婢一湯、麻黃桂枝各半湯、桂枝二麻黃一湯,皆兩解榮衛法也。合上、中二篇而熟讀之,則三法了然,以之施治,庶不紊耳。
太陽中風,脈浮緊,發熱惡寒,身疼痛,不汗出而煩躁者,大青龍湯主之。若脈微弱,汗出惡風者,不可服,服之則厥逆,筋惕肉瞤,此為逆也。(38)
【註】太陽中風,脈當浮緩,今脈浮緊,是中風之病而兼傷寒之脈也。中風當身不痛,汗自出,今身疼痛,不汗出,是中風之病而兼傷寒之證也。不汗出而煩躁者,太陽鬱蒸之所致也。風,陽邪也,寒,陰邪也。陰寒鬱於外則無汗,陽熱蒸於內則煩躁,此風寒兩傷,營衛同病,故合麻、桂二湯中石膏,製為大青龍湯,用以解榮衛同病之實邪也。若脈微弱,汗出惡風者,即有煩躁,乃少陰之煩躁,非太陽之煩躁也。禁不可服,服之則厥逆、筋惕肉瞤之患生,而速其亡陽之變矣。故曰:此為逆也。
【集註】成無己曰:風並於衛者,為榮弱衛強,寒並於榮者,為榮強衛弱。今風寒兩傷,故為榮衛俱實,所以宜大青龍湯主之也。
喻昌曰:大青龍湯為太陽無汗而設,與麻黃湯證何異?因有煩躁一證兼見,則非此法不解。
程應旄曰:此湯非為煩躁設,為不汗出之煩躁設。若脈微弱,汗出惡風者,雖有煩躁證,乃少陰亡陽之象,全非汗不出而鬱蒸者比也。
傷寒,脈浮緩,身不疼,但重,乍有輕時,無少陰證者,大青龍湯發之。(39)
【註】傷寒脈當浮緊,今脈浮緩,是傷寒之病兼中風之脈也。傷寒當身疼,今身不疼,是傷寒之病而兼中風之證也。身輕,邪在陽也;身重,邪在陰也;乍有輕時,謂身重而有時輕也。若但欲寐,身重無輕時,是少陰證也。今無但欲寐,身雖重,乍有輕時,則非少陰證,乃榮衛兼病之太陽證也。脈雖浮緩,證則無汗,屬實邪也,故亦以大青龍湯發之。前條以脈微汗出示禁,此條以無少陰證發明,蓋詳審慎重之至也。此二條,承上篇首條、次條,中篇首條、次條,再揭太陽風寒兩傷,以為下篇榮衛兼病之提綱。後凡稱太陽中風、傷寒,涉於榮衛同病者,皆指此二條而言也。
【集註】方有執曰:大青龍湯,一則曰主之,一則曰發之,何也?主之者,以煩躁之急疾,屬動而言;發之者,以但重之沉默,屬靜而言也。
喻昌曰:無少陰證,「但重乍有輕時」六字早已指明。言但身重而無少陰之欲寐,其為寒因可審,況乍有輕時,不似少陰之晝夜俱重。又兼風因可審,所以力驅其在表之風寒而無疑也。若脈微弱,身重欲寐,則內顧少陰且不遑矣,敢發之乎?又曰:細玩二條文義,傷風脈本浮緩,反見浮緊;傷寒脈本浮緊,反見浮緩,是為傷風見寒,傷寒見風,兩無疑矣。又當辨無少陰證相雜,則用青龍,萬舉萬當矣。故脈見微弱,即不可用大青龍,以少陰病脈必微細也。方氏註泥「弱」字,牽入中風之脈,陽浮陰弱為解。不思中風之脈,以及誤汗等證,太陽上篇已悉,此處但歸重分別少陰,以太陽膀胱經與少陰腎經合為表裏,其在陰虛之人,表邪不俟傳經,早從膀胱襲入腎藏者有之。況兩感夾陰等證,臨病猶當細察,設少陰不虧,表邪安能飛渡而見身重欲寐等證耶!故有少陰證者,不得已而行表散,自有溫經散邪,兩相綰照之法,豈可徑用青龍之猛劑,立鏟孤陽之根乎!
魏荔彤曰:身重一證,必須辨明,但欲寐而常重,則屬少陰。誤發其汗,變上厥下竭者,少陰熱也;變筋惕肉瞤者,少陰寒也。其犯誤汗之忌一也。
大青龍湯方
麻黃(去節,六兩) 桂枝(二兩) 甘草(炙,二兩) 杏仁(去皮尖,四十枚) 生薑(切,三兩) 大棗(擘,十二枚) 石膏(碎,綿裹,如雞子大)
上七味,以水九升,先煮麻黃,減二升,去上沫,納諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升,取微似汗,汗出多者,溫粉撲之。一服汗者,停後服。若復服,汗多亡陽,遂虛惡風,煩躁不得眠也。
【方解】名大青龍者,取龍興雲雨之義也。治風不外乎桂枝,治寒不外乎麻黃,合桂枝、麻黃二湯以成劑,故為兼風寒中傷者之主劑也。二證俱無汗,故減芍藥,不欲其收也;二證俱煩躁,故加石膏以解其熱也。設無煩躁,則又當從事於麻黃桂枝各半湯矣。仲景於表劑中加大寒辛甘之品,則知麻黃證之發熱,熱全在表;大青龍證之煩躁,熱兼肌裏矣。初病太陽即用石膏者,以其辛能解肌熱,寒能清胃火,甘能生津液,是預保陽明存津液之先著也。粗工疑而畏之,當用不用,必致熱結陽明,斑黃狂冒,紛然變出矣。觀此,則可知石膏乃中風、傷寒之要藥,故得麻、桂而有青龍之名,得知、草而有白虎之號也。服後取微汗,汗出多者,溫粉撲之。一服得汗,停其後服,蓋戒人即當汗之證,亦不可過汗也。所以仲景桂枝湯中不用麻黃者,是欲其不大發汗也;麻黃湯中用桂枝者,恐其過汗無制也。若不慎守其法,汗多亡陽,變生諸逆,表遂空虛,而不任風,陰盛格陽,而更煩躁不得眠也。
【集解】許叔微曰:仲景治傷寒,一則桂枝,二則麻黃,三則青龍。桂枝治風,麻黃治寒,青龍兼治風寒,不拘時候,施與脈證相對者,無不應手而愈。今人皆能言之,而未曉前人處方用藥之意,多不敢用,無足怪也。
吳綬曰:大青龍湯,治傷寒發熱,惡寒不得汗出,煩躁不安,脈浮緊或浮數者,急用此湯發汗則愈,乃仲景之妙法也。譬若亢熱已極,一雨而涼,其理可見也。若不曉此理,見其躁熱,投以寒涼之藥,其害可勝言哉!若脈微弱汗出惡風者,不可用也;如誤用之,其害亦不淺。所以脈證不明者,多不敢用也。
脈浮而緊,浮則為風,緊則為寒,風則傷衛,寒則傷榮。榮衛俱病,骨節煩疼,當發其汗而不可下也。
【註】此發明風寒兩傷,榮衛俱病之義也。浮,風邪脈也;風,陽也;衛,陽也。緊,寒邪脈也。寒,陰也;榮,陰也。各從其類而傷之。榮衛俱病,骨節煩疼,是大青龍發汗之脈證,雖發熱煩躁,其熱在肌而不在胃,不可下也。
太陽病發汗,汗出不解,其人仍發熱,心下悸,頭眩身瞤動,振振欲擗地者,真武湯主之。(82)
【註】此申首條,示人以救逆之法也。首條言誤汗,此條言過汗,互文以明其義也。蓋二證皆屬亡陽,故均當以真武湯主之,扶陽抑陰以救其逆也。大汗出,仍熱不解者,陽亡於上也;心下悸築築然動,陽虛不能內守也;頭眩者,頭暈眼黑,陽微氣不能升也;身瞤動者,蠕蠕然瞤動,陽虛液涸,失養於經也。振,聳動也。振振欲擗地者,聳動不已,不能興起,欲墮於地,陽虛氣力不能支也。
【集註】張璐曰:此為誤用大青龍因而致變者立法也。汗出雖多而熱不退,則邪未盡而正已大傷,況裏虛為悸,上虛為眩,經虛為瞤,身振振搖,無往而非亡陽之象,所以用真武,把關坐鎮之法也。
汪琥曰:或問治不在表,何以方中尚用生薑?蓋病自過汗而來,雖無鬱熱可發,其內外寒邪猶在,用生薑者,乃溫中有發也。
真武湯方見少陰篇
太陽病二日,反躁,反熨其背,而大汗出,大熱入胃,胃中水竭,躁煩,必發譫語,十餘日,振慄自下利者,此為欲解也。故其汗從腰以下不得汗,欲小便不得,反嘔欲失溲,足下惡風,大便硬,小便當數而反不數,及多大便已,頭卓然而痛,其人足心必熱,穀氣下流故也。(110)
【註】太陽病中風、傷寒,二日不躁,今反躁者,是不得汗出而躁,大青龍湯證也。不以青龍湯發汗,反以火劫熨背,逼汗大出,火邪入胃,胃熱水竭,則煩躁譫語所必發也。十有餘日,邪正相持,持久必爭,爭必振慄作解,然解非汗出及下利,邪無從解也。若自下利,此為欲從裏解也;若自汗出,此為欲從表解也。今十餘日不自下利,而有欲小便不得,反嘔欲失溲者,是裏不解也;不自汗出,而下身無汗,足下惡風者,是表不解也。裏不解者,大便必硬,小便當數而反不數,則知水留胃中,久必腸潤,其久積之大便自應多下而解也。及多大便已,雖小便不得,諸病不解,其頭卓然而痛,是裏解表未悉解也。表未悉解者,是因火逼汗出,而從腰以下不得汗,乃上解而下未解也。故有小便不得,諸在下之病。今雖裏解,而其人頭卓然而痛者,是表之餘邪上逆也。足心必熱者,裏之餘熱下流也。穀氣者,即胃氣也,言胃中熱氣隨大便而下流也。此病皆由妄行火劫致變,難以拘定成規,當診犯何逆,隨證治之可也。
服桂枝湯,大汗出,脈洪大者,與桂枝湯如前法。若形似瘧,一日再發者,汗出必解,宜桂枝二麻黃一湯。(25)
【註】服桂枝湯,大汗出,病不解,脈洪大,若煩渴者,則為表邪已入陽明,是白虎湯證也。今脈雖洪大而不煩渴,則為表邪仍在太陽,當更與桂枝湯如前法也。服湯不解,若形如瘧,日再發者,雖屬輕邪,然終是為風寒所持,非汗出必不得解,故宜桂枝二麻黃一湯,小發榮衛之汗。其不用麻黃桂枝各半湯者,蓋因大汗已出也。
【集註】方有執曰:服桂枝湯,證轉大汗出,脈轉洪大者,乃風多寒少,風邪欲散而以微寒持之,兩者皆不得解,而寒熱如瘧也。桂枝二麻黃一湯者,重解風而輕於散寒也。
桂枝二麻黃一湯方
桂枝(一兩十七株) 芍藥(一兩六銖) 麻黃(去節,十六銖) 甘草(一兩二銖) 杏仁(去皮尖,十六枚) 生薑(切,一兩六銖) 大棗(擘,五枚)
上七味,以水五升,先煮麻黃一二沸,去上沫,納諸藥,煮取二升,去滓,溫服一升,日再服。
【集解】張璐曰:詳此方藥品,與各半不殊,惟銖分稍異,而證治攸分,可見仲景於差多差少之間,分毫不苟也。
太陽病,得之八九日,如瘧狀,發熱惡寒,熱多寒少,其人不嘔,清便欲自可,一日二三度發,脈微緩者,為欲愈也;脈微而惡寒者,此陰陽俱虛,不可更發汗,更下更吐也;面色反有熱色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必癢,宜桂枝麻黃各半湯。(23)
【註】太陽榮衛兩傷,風多寒少之病,得之八九日,有如瘧狀之寒熱,熱多寒少,其人不嘔,小便清白者,此裏和不受邪,雖為欲愈,然必審其人。如瘧狀之寒熱,一日二三度,輕輕而發,診其脈微且緩,則知邪已衰,正欲復,表裏將和,始為欲愈也。若脈微不緩,是正猶未復,惡寒是邪猶未衰,尚不能自愈,但已為前之汗、吐、下,虛其表裏,不可更發汗、更下、更吐也。脈微惡寒,表裏俱虛,則面色當白,今色反赤,猶有餘邪怫鬱於表,不能得小汗出,宣發陽氣,故面赤身癢,未欲解也,宜桂枝麻黃各半湯,小小汗之,以和榮衛,自可愈也。
【集註】吳人駒曰:此不專事桂枝,而兼合乎麻黃者,謂其面熱身癢,邪在輕虛浮淺之處,惟麻黃能達也。
桂枝麻黃各半湯方
桂枝(一兩十六銖) 芍藥(一兩) 生薑(一兩) 甘草(炙,一兩) 麻黃(去節,一兩) 大棗(擘,四枚) 杏仁(去皮,尖,二十四枚)
上七味,以水五升,先煮麻黃一二沸,去上沫,納諸藥,煮取一升八合,去滓,溫服六合。
脈浮而遲,面熱赤而戰惕者,六七日當汗出而解,反發熱者差遲,遲為無陽,不能作汗,其身必癢也。
【註】此承上條,發明面赤身癢之義也。表陽氣虛,故脈浮遲,邪氣怫鬱,故面熱赤,正虛邪盛相爭,故戰惕也。至六七日,則邪當衰,應汗出而解,若反發熱,是邪未衰,故差遲也。遲者,正不勝邪也。陽微怫鬱,其身必癢,以無陽氣,不能宣發作汗故也。
【集註】程知曰:此言陽虛不能作汗之脈也。浮則邪在肌表;遲則陽虛;氣怫鬱而不得越,則面熱赤;正與邪爭而不得出,則身戰惕。至六七日傳經盡,當汗解之時,乃不得汗,反發熱者,其差必遲。蓋陽虛不能領汗外出,其熱邪浮於肌膚,必作身癢也。
太陽病,發熱惡寒,熱多寒少,脈微弱者,此無陽也,不可發汗,宜桂枝二越婢一湯。(27)
【註】太陽病發熱惡寒,熱多寒少,此為榮衛兼病,風邪多而寒邪少也。若脈浮緊,或脈浮數,是表有陽邪鬱蒸,則為無汗熱多之實邪,以大青龍湯汗之可也。今脈陽微陰弱,乃為虛邪之診,即有無汗熱多之實邪,亦不可用大青龍湯更汗也。蓋以脈微弱,是無太陽表脈也,故不可更大汗也。然既有無汗、熱多、寒少之表證,麻黃、桂枝、石膏之藥,終不可無,故只宜桂枝二越婢一湯之輕劑,令微微似汗,以解肌表而和榮衛也。
【集註】喻昌曰:此亦風多寒少之證。「無陽」二字,仲景言之不一。無陽乃無表、無津液之通稱也,故以不可更汗為戒。然非汗則風寒終不能解,惟取桂枝之二以治風,越婢之一以治寒,乃為合法耳。
汪琥曰:「不可更汗」四字,當是不可更大發汗意,因其人脈微弱無陽也。此方比上小發汗之方更輕。
吳人駒曰:微乃微甚之微,非微細之微,但不過強耳。既曰熱多,脈安得微?無陽者,謂表之陽邪微,故不可更大汗。熱多者,謂肌之熱邪甚,故佐以石膏。越婢者,發越之力如婢子之職,狹小其制,不似大青龍之張大也。
桂枝二越婢一湯方
桂枝(十八銖) 芍藥(十八銖) 甘草(炙,十八銖) 石膏(碎,綿裹,二十四銖) 麻黃(去節,十八銖) 大棗(擘,四枚) 生薑(一兩二銖)
上七味,以水五升,煮麻黃一二沸,去上沫,納諸藥,煮取二升,去滓,溫服一升。本方當裁為越婢湯、桂枝湯合之,飲一升。今合為一方,乃桂枝湯二分,越婢湯一分。
【方解】此方即大青龍湯以芍藥易杏仁也,名雖越婢輔桂枝,實則大青龍湯之變制也。去杏仁,惡其從陽而辛散;用芍藥,以其走陰而酸收。以此易彼,裁而用之,則主治不同矣。以桂枝二主之,則不發汗,可知越婢一者,乃麻黃石膏二物,不過取其辛涼之性,佐桂枝二以和表而清肌熱,則是寓微汗於不發之中,亦可識也。非若大青龍湯以石膏佐麻黃,而為發汗驅肌熱之重劑也。
【按】桂枝二麻黃一湯,治形如瘧,日再發者,汗出必解,而無熱多寒少,故不用石膏之涼也。桂枝麻黃各半湯,治如瘧狀,熱多寒少,而不用石膏,更倍麻黃者,以其面有怫鬱熱色,身有皮膚作癢,是知熱不向裏而向表,令得小汗,以順其勢,故亦不用石膏之涼裏也。桂枝二越婢一湯,治發熱惡寒,熱多寒少。而用石膏者,以其表邪寒少,肌裏熱多,故用石膏之涼,佐麻桂以和榮衛,非發榮衛也。今人一見麻、桂,不問輕重,亦不問溫覆與不溫覆,取汗與不取汗,總不敢用,皆因未究仲景之旨。麻黃、桂枝只是榮衛之藥,若重劑溫覆取汗,則為發榮衛之藥,輕劑不溫覆取汗,則為和榮衛之方也。
【集解】吳人駒曰:發散表邪,皆以石膏同用者,蓋石膏其性寒,寒能勝熱,其味薄,薄能走表;非苦芩、連之輩,性寒味苦而厚,不能升達也。
傷寒,無大熱,口燥渴,心煩,背微惡寒者,白虎加人參湯主之。
【註】傷寒身無大熱,不煩不渴,口中和,背惡寒,附子湯主之者,屬少陰病也。今傷寒身無大熱,知熱漸去表入裏也。口燥渴心煩,知熱已入陽明也。雖有背微惡寒一證,似乎少陰,但少陰證,口中和,今口燥渴,是口中不和也。背惡寒,非陽虛惡寒,乃陽明內熱熏蒸於背,汗出肌疏,故微惡之也。主白虎湯,以直走陽明,大清其熱;加人參者,蓋有意以顧肌疏也。
【集註】喻昌曰:此條辨證最細。脈必滑而帶浮,渾身無大熱,又不惡寒,但背間微覺惡寒,是表邪已將罷。其人口燥渴心煩,是裏熱已大熾;更不可姑待,而當急為清解,恐遲則熱深津竭,無濟於事矣。
傷寒表不解,心下有水氣,乾嘔發熱而咳,或渴、或利、或噎、或小便不利,少腹滿,或喘者,小青龍湯主之。(40)
【註】傷寒表不解,謂脈浮緊、頭痛、身痛、發熱、無汗、惡寒之證仍在也。心下有水氣,謂乾嘔而咳也。然水之為病不一,故曰或渴、或利、或噎、或小便不利,少腹滿,或喘者,皆有水氣之證,故均以小青龍湯,如法加減主之也。《經》曰:三焦者,決瀆之官,水道出焉;膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣。太陽受邪,若無水氣,病自在經;若有水氣,病必犯府。病府,則膀胱之氣化不行,三焦之水氣失道;停上焦則或咳、或喘、或噎;停中焦則或渴、或乾嘔、或滿;停下焦則或小便不利,少腹滿,或下利。凡水所行之處,皆得而病之也。小青龍湯外發太陽之表實,內散三焦之寒飲,亦汗法中之峻劑,與大青龍湯並得其名。一以治太陽表實之熱躁,一以治太陽表實之寒飲也。
【集註】程知曰:此明傷寒表證未解,水積心下,散寒滌飲法也。
汪琥曰:《明理論》云:青龍主風寒兩傷之疾固已。傷寒表不解,則麻黃可以發;中風表不解,則桂枝可以散。惟其表不解,而又加之心下有水氣,則非二湯所能發散,必以小青龍湯,始可祛除表裏之邪氣爾。
小青龍湯方
麻黃(去節,三兩) 芍藥(三兩) 五味子(半升) 乾薑(二兩) 甘草(炙,三兩) 半夏(洗,半升) 桂枝(三兩) 細辛(三兩)
上八味,以水一斗,先煮麻黃,減二升,去上沫,納諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升。
加減法:若渴,去半夏加栝蔞根三兩。若噎者,去麻黃加附子一枚(炮)。若小便不利,少腹滿,去麻黃加茯苓四兩。若喘,去麻黃加杏仁半升,去皮尖。若微利,去麻黃加蕘花如一雞子,熬令赤色。
【按】加蕘花如雞子大,熬令赤色,此必傳寫之誤。蓋《本草》蕘花,即芫花類也。用之攻水,其力甚峻,五分可令人下行數十次,豈有治停飲之微利,而用雞子大之蕘花者乎?似當改加茯苓四兩。
【方解】太陽停飲有二:一中風有汗為表虛,五苓散證也;一傷寒無汗為表實,小青龍湯證也。表實無汗,故合麻、桂二方以解外。去大棗者,以其性滯也;去杏仁者,以其無喘也,有喘者,仍加之;去生薑者,以有乾薑也,若嘔者,仍用之。佐乾薑、細辛,極溫極散,使寒與水俱得從汗而解;佐半夏逐痰飲,以清不盡之飲;佐五味收肺氣,以斂耗傷之氣。若渴者,去半夏加花粉,避燥以生津也;若微利與噎,小便不利,少腹滿,俱去麻黃,遠表而就裏也。加附子以散寒,則噎可止;加茯苓以利水,則微利止,少腹滿可除矣。此方與越婢湯同治水飲溢於表,而為腹脹水腫,宜發汗外解者,無不隨手而消。越婢治有熱者,故方中君以石膏,以散陽水也;小青龍治有寒者,故方中佐以薑、桂以散陰水也。
【集解】柯琴曰:兩青龍俱治有表裏證,皆用兩解法。大青龍是裏熱,小青龍是裏寒,故發表之藥相同,而治裏之藥則殊也。此與五苓同為治表不解,而心下有水氣。然五苓治水之蓄而不行,故專滲瀉以利水,而微發其汗,使水從下而去也;此方治水之動而不居,故備舉辛溫以散水,而大發其汗,使水從外而出也。仲景發表利水諸法,精義入神矣。
趙良曰:溢飲之證,《金匱》云:當發其汗,小青龍湯治之。蓋水飲溢出於表,榮衛盡為之不利,必仿傷寒榮衛兩傷之法,發汗以散其水,而後榮衛行,經脈通,則周身之水可消,必以小青龍湯為第一義,於此可類推矣。
傷寒,心中有水氣,咳而微喘,發熱不渴,服湯已,渴者,此寒去欲解也,小青龍湯主之。(41)
【按】「小青龍湯主之」六字,當在發熱不渴之下,始與「服湯已,渴者」之文義相屬。豈有寒去欲解,而更服小青龍湯之理乎?
【註】傷寒,心下有水氣,咳而微喘,發熱不渴,此為外傷寒邪,內停寒飲,宜以小青龍湯兩解之。服湯汗解已後渴者,乃已汗寒去內燥之渴,非未汗飲停不化之渴,故曰:寒去欲解也。當少少與水飲之,以滋其燥,令胃和自可愈也。
【集註】成無己曰:咳而微喘者,水寒射肺也。發熱不渴者,表證未罷也。與小青龍湯發表散水,服湯已渴者,裏氣溫,水氣散,為欲解也。
方有執曰:發熱不渴,寒勝也,故以服湯已而渴,為寒去欲解,大意與上條相仿,故治亦同。
程知曰:此明水寒未解,治宜小青龍也。心下有水氣,寒在膈上也。故喘咳,發熱不渴,服湯已而渴,則水寒解矣。此解水氣之法,當用小青龍,非謂解後仍用小青龍也。
張璐曰:風寒挾水飲,為病在表者,故不渴。服湯後而渴者,是為寒去津傷欲解之徵,所以雖渴而不必服藥,但當靜俟津回可也。咳而微喘,為水飲上逆。今水去而渴,與水逆而渴不同。世本「小青龍湯主之」在「寒去欲解」也之下,錯簡也。
汪琥曰:上條云渴,是未服湯而渴,乃水停津液不化而渴。此條云渴,是服湯已而渴,乃汗後津液既亡而渴。渴既不同,豈可仍用上藥小青龍主之?當在「服湯已」之上可知。
下之後,復發汗,必振寒,脈微細,所以然者,以內外俱虛故也。(60)
【註】發汗當於未下之先,今下之後,復發汗,必振寒。脈微細者,表裏皆虛也。所以然者,以下之失宜,則內守之陽虛,故脈微細也。以汗之失宜,則外固之陽衰,故振寒也。
【集註】鄭重光曰:治傷寒先汗後下,此定法也。若下後外邪不盡,不得已而復汗之,邪雖去而內外俱虛,是以脈細振寒,所傷滋大矣。
下之後,復發汗,晝日煩躁不得眠,夜而安靜,不嘔不渴,無表證,脈沉微,身無大熱者,乾薑附子湯主之。(61)
【註】此承上條互詳脈證,以出其治也。既下之以虛其裏,復發汗以虛其表,陰陽兩虛,陽無所附。夜而安靜,不嘔不渴,是內無陽證也;無表證,身無大熱,脈沉微,是外無陽證也。表裏無陽,內外俱陰,惟有晝日煩躁不得眠,一假陽證,則是獨陰自治於陰分,孤陽自擾於陽分,非相勝乃相離也,故以乾薑附子湯,助陽以配陰。蓋以陰雖盛而未相格,陽氣微而自不依附也。
【集註】喻昌曰:上條但言振寒及微細之脈,未定所主之病,以虛證不一也。然振寒脈微細,陽虛已見一班。設晝日煩躁不得眠,其為虛陽擾亂可知;夜反安靜,不嘔不渴,則虛陽擾亂不兼外邪可知。脈沉微,身無大熱,則煩躁,為亡陽之診,乾薑附子在所必需。由此而推,日中安靜,夜而煩躁,則為陰病而陽不病,又可知矣。
程應旄曰:下之後,復發汗,晝日煩躁不得眠,虛陽擾亂,外見假熱也。夜安靜,不嘔不渴,無表證,脈沉微,身無大熱,陰氣獨治,內系真寒也。宜乾薑附子湯,直從陰中回陽,不當於晝日煩躁,一假熱證狐疑也。
乾薑附子湯方
乾薑(一兩) 附子(去皮,生用,破八片,一枚)
上二味,以水三升,煮取一升,去滓,頓服。
發汗若下之,病仍不解,煩躁者,茯苓四逆湯主之。(69)
【註】此又承上條言。先汗後下,於法不逆,病應解而仍不解,反煩躁者,以別其治也。蓋汗、下俱過,表裏兩虛,陰盛格陽,故晝夜見此擾亂之象也。當以四逆湯,壯陽勝陰,更加茯苓以抑陰邪,佐人參以扶正氣,庶陽長陰消,正回邪退,病自解而煩躁安矣。大青龍證,不汗出之煩躁,乃未經汗下之煩躁,屬實;此條病不解之煩躁,乃汗下後之煩躁,屬虛。然脈之浮緊沉微,自當別之,恐其誤人,故諄諄言之也。
【集註】汪琥曰:傷寒汗下,則煩躁止而病解矣。若陰盛之煩躁,強發其汗,則表疏亡陽;復下之,則裏虛亡陰。衛陽失護,營陰內空,邪仍不解,更生煩躁,此亦虛煩虛躁,乃假熱之象也。只宜溫補,不當散邪,故以茯苓四逆湯主之。
茯苓四逆湯方
茯苓(六兩) 人參(一兩) 甘草(炙,二兩) 乾薑(一兩半) 附子(生用,去皮,破八片,一枚)
上五味,以水五升,煮取三升,去滓,溫服七合,日三服。
【方解】表裏之病,治不如法,先過汗後復過下,或下後復汗,誤而又誤,變成壞病。若其人陽盛而從熱化,則轉屬三陽,陽衰而從寒化,則系在三陰,此二條煩躁皆壞病也。煩躁,雖六經俱有,而多見於太陽、少陰者,太陽為真陰之標,少陰為真陽之本也。未經汗下而煩躁,多屬陽,其脈實大,其證熱渴,是煩為陽盛,躁為陰虛。已經汗下而煩躁,多屬陰,其脈沉微,其證汗厥,是煩為陽虛,躁為陰盛也。夫先下後汗,於法為逆,外無大熱,內不嘔渴,似乎陰陽自和,而實陽虛陰盛。所以虛陽擾亂於陽分,故晝日煩躁不得眠;盛陰獨治於陰分,故夜而安靜;脈沉微,是真陽將脫而煩躁也。用乾薑、附子,壯陽以配陰。薑、附者,陽中陽也,生用則力更銳,不加甘草,則勢更猛,比之四逆為更峻,救其相離故當急也。先汗後下,於法為順,病仍不解,遽增晝夜煩躁,亦是陰盛格陽之煩躁也,用茯苓四逆,抑陰以回陽。茯苓感太和之氣化,伐水邪而不傷陽,故以為君;人參生氣於烏有之鄉,通血脈於欲絕之際,故以為佐;人參得薑、附,補氣兼以益火;薑、附得茯苓,補陽兼以瀉陰;調以甘草,比之四逆為稍緩和,其相格故宜緩也。一去甘草,一加參苓,而緩急自別,仲景用方之妙如此。
太陽病,先下而不愈,因復發汗,以此表裏俱虛,其人因致冒,冒家汗出自愈。所以然者,汗出表和故也,得裏未和,然後復下之。(93)
【註】太陽表病,當汗不汗,先下之而不愈,因復發其汗,以此表裏俱虛,因虛其人致冒,理必然也。冒家者,謂凡因病而昏冒者也。然冒家或有汗出自愈,其所以然者,非表裏俱虛,乃邪正皆衰,表裏自和故也。得汗出而自愈者,和於表也;得下利而自愈者,和於裏也。得裏未和,然後下之,宜調胃承氣湯和之。由此推之,得表未和,然後汗之,當以桂枝湯和之,自在言外矣。
【集註】程知曰:冒者,神識不清,如有物為之冒蒙也。得汗出,表和而邪解矣。得表和而裏未和,然後下之,明不得以其冒而認為入裏之邪,遂致妄下,亦不得以其冒而認為表之未解,復妄用汗也。
汪琥曰:得裏未和「裏」字,諸註指二便言。竊思經文中既云然後下之,此專指大便而言,若利小便,則不言下矣。其義可不辨而自明。
凡病,若發汗、若吐、若下、若亡血、若亡津液,陰陽自和者,必自愈。(58)
【註】凡病,謂不論中風、傷寒一切病也,若發汗、若吐、若下、若亡血、若亡津液,施治得宜,自然愈矣。即或治未得宜,雖不見愈,亦不至變諸壞逆,則其邪正皆衰,可不必施治,惟當靜以俟之,診其陰陽自和,必能自愈也。
【集註】方有執曰:陰陽以脈言,而二便在其中。兩者和,則血氣無相勝負,故可必自愈。
程知曰:脈以左右三部勻停為無病。故汗、吐、下後,陰陽和者必自愈,不須過治也。
問曰:病有戰而汗出,因得解者何也?答曰:脈浮而緊,按之反芤,此為本虛,故當戰而汗出也。其人本虛,是以發戰;以脈浮,故當汗出而解也。若脈浮而數,按之不芤,此人本不虛,若欲自解,但汗出耳,不發戰也。問曰:病有不戰而汗出解者何也?答曰:脈大而浮數,故知不戰汗出而解也。問曰:病有不戰、不汗出而解者何也?答曰:其脈自微,此以曾發汁,若吐、若下、若亡血,以內無津液,此陰陽自和,必自愈,故不戰不汗出而解也。
【註】脈浮而緊,邪實也;按之反芤,正虛也。正虛邪實,邪與正爭,故發戰汗出而解也。脈浮而數,邪未實也;按之不芤,正不虛也。正不虛,邪未實,邪不能與正爭,故不戰汗出而解也。脈不芤,知不發戰也;脈不浮,知不汗出也;脈自微,知曾經發汗。若吐、若下、若亡血也,因內無津液,邪正俱衰,陰陽自和,故不發戰不汗出而解也。
問曰:傷寒三日,脈浮數而微,病人身涼和者何也?答曰:此為欲解也,解以夜半。脈浮而解者,濈然汗出也;脈數而解者,必能食也;脈微而解者,必大汗出也。
【註】脈浮而數,按之無力,當發戰,汗出而解,以其人本虛故也。脈浮而數,按之有力,當不發戰,但汗出而解,以其人本不虛故也。脈自微,曾經發汗,若吐、若下、若亡血,不發戰,不汗出而解,以其人邪正皆衰,陰陽自和故也。傷寒三日,未經汗、吐、下、亡血也,脈浮數而微,病人熱減身和,此謂欲解,解以夜半者,陽病至陰時則和也。蓋浮、數、微三脈,雖均為可解之脈,然解之徵,則不無別也。如脈浮,濈然汗出,則邪還於表而解;脈數能食,則胃和而解;脈微,必大汗出而解者,以其未經汗、吐、下,其人未虛,故均不發戰,津液未傷,故汗大出而解也。
【集註】方有執曰:三日,言遍三陽也。浮數,不傳陰也。微,邪氣衰也。夜半,陰盡陽生之時也。濈然,和而汗出貌。能食,胃氣回也。
太陽病未解,脈陰陽俱停,必先振慄,汗出而解。但陽脈微者,先汗出而解;但陰脈微者,下之而解。若欲下之,宜調胃承氣湯。(94)
【註】太陽病未解,當見未解之脈,今不見未解之脈,而陰陽脈俱停,三部沉伏不見;既三部沉伏不見,則當見可死之證;而又不見可死之證,是欲作解之兆也。作解之兆,必先見振慄汗出而始解者,乃邪正交爭作汗故也。但作解之脈,不能久停,脈之將出,必有其先。先者何?先於三部上下、陰陽、沉伏不見處求之也。若從寸脈陽部微微而見者,則知病勢向外,必先汗出而解;若從尺脈陰部微微而見者,則知病勢向內,必自下利而解;如不自下利,若欲下之以和裏,宜調胃承氣湯主之。由此推之,則可知如不自汗出,若欲汗之以和表,宜麻桂各半湯主之也。觀若欲下之,宜調胃承氣湯,意甚輕活,無取於大下,俱在言外矣。
【集註】程應旄曰:振慄汗解,單指脈停者言。下邊兩解,不必有戰汗,是指其脈漸出而言也。
傷寒,腹滿譫語,寸口脈浮而緊,此肝乘脾也,名曰縱,刺期門。(109)
【註】傷寒脈浮緊,太陽表寒證也。腹滿譫語,太陰、陽明裏熱也。欲從太陽而發汗,則有太陰、陽明之裏;欲從太陰、陽明而下之,又有太陽之表,主治誠為兩難,故不藥而用刺法也。雖然太陰論中,太陽表不解,太陰腹滿痛,而且桂枝加大黃湯,亦可法也。此肝乘脾,名曰縱,刺期門,與上文義不屬,似有遺誤。
傷寒發熱,嗇嗇惡寒,大渴欲飲水,其腹必滿,自汗出,小便利,其病欲解。此肝乘肺也,名曰橫,刺期門。
【註】傷寒發熱,嗇嗇惡寒,無汗之表也。大渴欲飲水,其腹必滿,停飲之滿也。若自汗出,表可自解,小便利滿可自除,故曰:其病欲解也。若不汗出,小便閉,以小青龍湯先解其外;外解已,其滿不除,十棗湯下之,亦可愈也。此肝乘肺,名曰橫,刺期門,亦與上文義不屬,似有遺誤。
太陽病欲解時,從巳至未上。(9)
【註】凡病欲解時,必於其經氣之旺。太陽,盛陽也。日中陽氣盛,故從巳、午、未之旺時而
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