2023年3月10日 星期五

醫宗金鑑·訂正仲景全書傷寒論註-太陽病篇

醫宗金鑑·訂正仲景全書傷寒論註


作者吳謙等
朝代清
年份公元1742年
底本《御纂醫宗金鑑》,光緒十八年(1892)上海五彩書局石印本
香港中文大學圖書館掃描本),卷一至卷十七;
《欽定四庫全書·子部五·醫家類·御纂醫宗金鑑》卷一至卷十七
漢リポ掃描及文字化本
品質75%
凡例
、《傷寒論金匱要略原是一書自林億校刊遂分為二殊失先賢之意後趙開美仍合為一書今復其舊使後學知傷寒與雜證原非有二也
全書經文諸家舊本或字有增減或節有分合或重出不書衍文或正誤各不相同是集則以仲景全書為準而參之各家以昭畫一
、《傷寒論》、《金匱要略》,法律本自井然但系千載遺書錯誤頗多雖經歴代註家編次詮解然各執己見位置無常難以為法茲集傷寒分經仍依方有執條辨》,而次序先後則更為變通。《金匱門類悉照林億校本而綱領條目則詳為分別並不拘泥前人惟在啟發後學足裨實用
經中凡錯簡遺誤文義不屬應改移者審辨精核皆詳於本條經文之下其有全節文義不相符合絕難意解者雖勉加註釋終屬牽強,然其中不無可採之句故另匯二帙一曰正誤》;一曰存疑》。附之卷末以備參考。《金匱要略仿此
書中辭精義奧註釋誠難若徒尚辭華必支離蔓衍何以闡發微言是註惟期簡易明顯發揮經旨間或旁參互證亦惟援引本經不事虛文用滋眩惑
、《傷寒論自成無己創註以來踵之者百餘家;《金匱要略自趙良衍義後繼之者十餘人各有精義羽翼經文然或涉浮泛或近隱晦醇疵並見難以適從茲汰其重複刪其冗沓取其精確實有發明者集註於上用資考證
上古有法無方自仲景始有法有方其規矩變化之妙立法成方之旨各有精義皆當明晰茲於每方必審究其立方主治之理君臣佐使之相輔功能性味之相合一一解於其後即方中用水之甘瀾麻沸火之宜文宜武煎之緩急漬之遲速服之頻頓莫不各有適病之宜前人或置而不論者必備錄而詳解之
是集傷寒》,則首六經次合病並病次差後勞復食復陰陽易次壞病霍亂次可汗不可汗可吐不可吐可下不可下次平脈辨脈法此一書之次第也首綱領次具證次出方次因誤致變次因逆成壞此一篇之次第也首經文次註釋次集註次方藥次方解集解其經文有缺誤者則加辨論於經文之下以按字冒之其與本條互相發明而非專論本條者加辨論於本註之後亦以按字冒之此逐條之次第也俾後學了然心目易於融會貫通。《金匱要略序法仿此
、《金匱二十五章內有與傷寒文同者十之一二雖為重出然亦間有義別之處今將傷寒論中已有專註者則不復贅釋其與本經切要者必重加發明以闡揚其旨
古人姓氏有傳記詳明者昭昭可考若僅書其字則無從知其名矣夫以其人竭慮殫精久而泯其跡所不忍也故於無考者書其字可考者書其名以示不沒其善之意

(天問按:條文順序依照呂志杰著[傷寒雜病論研究大成](該書依照明朝趙開美並參考劉渡舟[傷寒論校注]一書)

卷一

傷寒論》,後漢張機所著發明內經奧旨者也並不引古經一語皆出心裁理無不該法無不備蓋古經皆有法無方自此始有法有方啟萬世之法程誠醫門之聖書但世遠殘闕多編次傳寫之誤今博集諸家註釋採其精粹正其錯訛刪其駁雜補其闕漏發其餘蘊於以行之天下則大法微言益昭諸萬世矣

辨太陽病脈證并治上篇

太陽主表為一身之外藩總六經而統榮衛凡外因百病之襲人必先於表表氣壯則衛固榮守邪由何人經曰雖有大風苛毒勿之能害是也若表氣虛則榮衛之氣不能御外故邪得而乘之經曰虛邪不能獨傷人必因身形之虛而後客之也陽也陰也陽邪也陰邪也邪之害人各從其類故中風則衛受之傷寒則榮受之衛分受邪則有汗為虛邪桂枝證也榮分受邪則無汗為實邪麻黃證也榮衛俱受邪均無汗皆為實邪大青龍證也大綱三法用之得當其邪立解用違其法變病百出緣風為百病之長故以風中衛列為上篇寒傷榮與風寒兩傷列為中下二篇其條目俱詳於本篇之下俾讀者開卷了然有所遵循也
太陽之為病脈浮頭項痛而惡寒。(1)
【註】太陽膀胱經也太陽之為病謂太陽膀胱經之所為病也太陽主表表統榮衛風邪中衛寒邪傷榮均表病也脈浮表病脈也頭項痛惡寒表病證也太陽經脈上額交巔入絡腦還出別下項連風府故邪客其經必令頭項痛也惡寒者因風寒所傷故惡之也首揭此條為太陽病之提綱凡上下三篇內稱太陽病者皆指此脈證而言也
【按】榮衛二者皆胃中後天之穀氣所生其氣之清者為榮濁者為衛衛即氣中之剽悍者也營即血中之精粹者也以其定位之體而言則曰氣血以其流行之用而言則曰營衛營行脈中故屬於陰也衛行脈外故屬於陽也然營衛之所以流行者皆本乎腎中先天之一氣故又皆以氣言曰營氣衛氣也
【集註】滑壽曰脈在肉上行主表也
方有執曰表即皮膚榮衛麗焉故脈見尺寸俱浮知病在太陽表也頸後也惡寒者該風而言也風寒初襲而鬱於表不能再勝風寒之外忤故畏惡之
程應旄曰太陽經之見證莫確於頭痛惡寒故首揭之
吳人駒曰頭為三陽之通位項為太陽之專位有所障礙不得如常之柔和是為
太陽病發熱汗出惡風脈緩者名為中風。(2)
【註】太陽病即首條脈浮頭項痛而惡寒之謂也衛為表陽風屬陽邪風邪中人則衛受之從其類也風中於衛即發熱者以風衛皆陽其性本熱故變熱甚捷不似傷寒待其閉鬱而始熱也衛病不能固表又為陽邪所蒸故腠理疏而汗出也汗出表虛為風所忤故惡風也風性柔軟故脈緩也此承上條言太陽病又兼見此脈證者名曰中風以為中風病之提綱後凡稱中風者皆指此脈證而言也
【集註】方有執曰脈緩即下文陽浮而陰弱之謂言既有如首條所揭之太陽病加之發熱汗出惡風而脈緩者則其病乃是觸犯於風所致故名中風
汪琥曰中風非東垣所云中府中藏中血脈之謂字與字同義仲景論中不直言傷風者恐後學不察以咳嗽鼻塞聲重之傷風混同立論故以字別之也脈緩當作浮緩看浮是太陽病脈緩是中風脈中篇緊脈亦當仿此
太陽中風陽浮而陰弱陽浮者熱自發陰弱者汗自出嗇嗇惡寒淅淅惡風翕翕發熱鼻鳴乾嘔者桂枝湯主之。(12)
【註】太陽中風即上二條合而言之又詳舉其證以出其治也後凡稱太陽中風者皆指此脈此證也陰陽指榮衛而言非指尺寸浮沉也陽浮即越人曰三菽之浮肺之浮也」。肺主皮毛取之而得者即衛分之浮也六菽之浮心之浮也心主血脈取之而得者即營分之浮也營分之浮較之衛分之浮則無力而弱故曰陽浮而陰弱也衛為風客則衛邪而發熱矣故曰陽浮者熱自發營受邪蒸則營不固而汗出矣故曰陰弱者汗自出營衛不和則肌表疏緩故有嗇嗇之惡寒淅淅之惡風翕翕之發熱也然在皮膚之表非若傷寒之壯熱無汗惡寒雖近烈火而不減惡風雖處密室而仍畏也皮毛內合於肺皮毛不固風邪侵肺則氣壅而鼻鳴矣胸中者陽氣之本衛陽為風邪所干不能敷布則氣上逆而為乾嘔矣故宜桂枝湯解肌固表調和營衛也
【集註】程應旄曰嗇嗇惡寒者肌被寒侵怯而斂也淅淅惡風者肌因風灑疏難御也翕翕發熱者肌得熱蒸合欲揚也嗇嗇淅淅翕翕字俱從皮毛上形容較之傷寒之見證自有浮深之別
桂枝湯方
桂枝(三兩) 芍藥(三兩) 甘草(炙二兩) 生薑(切三兩) 大棗(擘十二枚)
上五味㕮咀三味以水七升微火煮取三升去滓適寒溫,服一升服已須臾啜熱稀粥一升余以助藥力覆令一時許遍身漐漐微似有汗者益佳不可令如水流漓病必不除若一服汗出病差停後服不必盡劑若不汗更服依前法又不汗後服當小促其間半日許令三服盡若病重者一日一夜周時觀之服一劑盡病證猶在者更作服若汗不出者乃服至二三劑禁生冷黏滑肉麫五辛酒酪臭惡等物
【按】桂枝湯方桂枝下有去皮二字夫桂枝氣味辛甘全在於皮若去皮是枯木矣如何有解肌發汗之功宜刪此二字後仿此
【方解】名曰桂枝湯者君以桂枝也桂枝辛溫,辛能發散通衛陽芍藥酸寒酸能收斂寒走陰營桂枝君芍藥是於發汗中寓斂汗之旨芍藥臣桂枝是於和營中有調衛之功生薑之辛佐桂枝以解表大棗之甘佐芍藥以和中甘草甘平有安內攘外之能用以調和中氣即以調和表裏且以調和諸藥以桂芍之相須薑棗之相得藉甘草之調和陽表陰裏氣衛血營並行而不悖是剛柔相濟以相和也而精義在服後須臾啜稀粥以助藥力蓋穀氣內充不但易為釀汗更使已入之邪不能少留將來之邪不得復入也又妙在覆令一時許漐漐微似有汗是授人以微汗之法也不可令如水流漓病必不除是禁人以不可過汗之意也此方為仲景群方之冠乃解肌發汗調和營衛之第一方也凡中風傷寒脈浮弱汗自出而表不解者皆得而主之其他但見一二證即是不必悉具故麻青龍發汗諸劑咸用之也若汗不出麻黃證也脈浮緊麻黃脈也固不可與桂枝湯然初起無汗已用麻黃發汗汗解後復煩脈浮數者與下後脈仍浮氣上衝者及下後下利止而身痛不休者經中皆用此以解外誠以此時表雖未解腠理已疏邪不在皮毛而在肌肉且經汗下津液已傷故脈證雖同麻黃而主治當屬桂枝也粗工妄謂桂枝湯專治中風不治傷寒使人疑而不用又謂專走肌表不治他病不知此湯倍芍藥生薑加人參名桂枝新加湯用以治榮表虛寒肢體疼痛倍芍藥加飴糖名小建中湯用以治裏虛心悸腹中急痛再加黃耆名黃耆建中湯用以治虛損虛熱自汗盜汗因知仲景之方可通治百病也適寒啜熱稀粥以助藥力欲使穀氣內充易為釀汗也覆令一時許微似有汗不令如水流漓謂不可過汗也蓋取汗在不緩不急不多不少緩則邪必留連急則邪反不盡汗多則亡其陽汗少則病必不除若一服汗出病差謂病輕者初服一升病即解也停後服不必盡劑謂不可再服第二升恐其過也若不汗更服依前法謂初服不汗出未解再服一升依前法也又不汗後服謂病仍不解後服第三升也小促其間半日許令三服盡謂服此第三升當小促其服亦不可太緩以半日三時許為度令三服盡始適中其服之宜也若病重者初服一劑三升盡病不解再服一劑病猶不解乃更服三劑以一日一夜周十二時為度務期汗出病解而後已後凡有曰依服桂枝湯法者即此之謂也
太陽病發熱汗出者此為榮弱衛強,故使汗出欲救邪風者宜桂枝湯(95)
【註】此釋上條陽浮陰弱之義也經曰邪氣盛則實精氣奪則虛衛為風入則發熱邪氣因之而實故為衛強,是衛中之邪氣營受邪蒸則汗出精氣因之而虛故為營弱是營中之陰氣弱也所以使發熱汗出也欲救邪風者宜桂枝湯
【集註】方有執曰上言陽浮而陰弱此言營弱衛強。即陽浮營弱即陰弱彼此互言而互相發明者也救者解救救護之謂不曰風邪而曰邪風者以本體言也
病人藏無他病時發熱自汗出而不愈者此衛氣不和也先其時發汗則愈宜桂枝湯(54)
【註】此釋上條榮衛不和之證而又就其時發熱汗出者以明其治也裏也無他病謂裏無他病也有時發熱有時不熱有時汗出有時不汗出其表病流連而不愈者非榮不和是衛不與榮和也當於未熱未汗之時預用桂枝湯解肌發汗迎而奪之以遏其勢則熱退汗斂而病自愈矣
【集註】方有執曰時以暫言衛氣不和者表有邪風而不和也先其時者言於未發熱之先也
程知曰陰虛諸病亦時發熱自汗若裏無他病而時熱自汗則為衛受風邪未得解散宜於將發之時先用桂枝湯乘其欲動而擊之
程應旄曰桂枝為解肌之劑而有時云發汗者何也以其能助衛氣升騰使正氣得宣而汗出與麻黃湯逐邪氣使汗從外泄者不同
汪琥曰及其發熱自汗之時用桂枝湯發汗則愈苟失其時則風邪入裏病熱必深桂枝湯非所宜矣
病常自汗出者此為榮氣和榮氣和者外不諧以衛氣不共榮氣諧和故爾以榮行脈中衛生脈外復發其汗榮衛和則愈宜桂枝湯(53)
【註】此又釋上條榮衛所以不和之義也言病有時常自出汗者此為榮氣已和也榮氣和而熱仍不解者則是衛外之氣猶不諧而不與榮氣共和諧也所以榮氣雖和而時時自汗出病猶不解也蓋以榮行脈中衛行脈外衛不和則榮雖和而病不解故復發其汗以抑衛而和榮榮衛和而病自愈矣亦宜桂枝湯
【集註】方有執曰此與上條同上以暫言此言常者謂無時不然也上言藏藏為陰而主裏此言榮榮亦陰而主裏以暫言故其詞略以常言故其詞詳兩相互發義不殊也
喻昌曰此明衛受邪風榮自汗出之理凡汗出榮和而發熱不解是衛不與榮和也復發其汗伸風邪從肌竅外出斯衛不而與榮和矣正如中酒發狂酒去其人帖然也榮受寒邪不與衛和宜麻黃湯亦然
吳人駒曰上條發作有時此則無時而不自汗出但熱不解者亦屬榮衛不和蓋榮衛相得之為和而榮不得獨為之和也
張錫駒曰衛氣者所以肥腠理司開闔衛外而為固也今受邪風不能衛外故常自汗出而熱不解此為榮氣和而衛不和也
魏荔彤曰前以桂枝解肌者和其衛而時發熱之熱止此以桂枝發汗者和其衛而常自汗之汗止蓋發其表而熱解矣故總結之曰榮衛和則愈
太陽病初服桂枝湯反煩不解者先刺風池風府與桂枝湯則愈
【註】太陽病服桂枝湯外證不解者可更作服今初服不惟不解而反加煩是表邪太盛若遽與桂枝恐更生煩熱故宜先行刺法疏其在經邪熱然後與桂枝發其肌腠風邪俾外內調和自然汗出而解矣
【集註】方有執曰桂枝全在服法發汗切要如經若服不如法汗不如經病必不除所以反煩反者轉也言轉加熱悶也風池穴在耳後陷者中按之引於耳中手足少陽脈之會刺可入同身寸之四分風府穴在項上入髮際同身寸之一寸大筋內宛宛中督脈陽維二經之會刺可入同身寸之四分
張志聰曰風池風府雖非太陽穴道乃屬太陽經脈所循之部故刺之以衰太陽之病勢
魏荔彤曰恐誤認此為已傳之躁煩故標出以示人言不解則太陽之證俱在但添一煩知其非傳裏之煩而仍為表未解之煩也
欲自解者必當先煩乃有汗而解何以知之脈浮故知汗出解也
【註】汗之不解而煩太陽證仍在者是表邪盛也有陽明證者是裏熱盛也然亦有欲自解而未解先煩者則又為邪正相爭作汗之兆也當其煩時解與不解固不可定但診其六脈俱浮則知邪欲還表當汗出而解矣
【集註】程知曰天地鬱蒸而雨作人身煩悶而汗作當以脈浮決之設脈不浮則煩又為入裏之候矣
程應旄曰如診得脈浮即是邪還於表之兆切勿妄治其煩使汗而當解者反不解也
沈明宗曰夫自解證有從衄解有從下血而解有從下利而解有從小便暗除而解者此即太陽戰汗之一端或從脈辨或從證參仲景妙義散見諸篇務必合參則備
病六七日手足三部脈皆至大煩而口噤不能言其人躁擾者必欲解也
【註】病至六七日手足陰陽三部脈皆至而浮忽然大煩口噤不能言躁擾不寧者此邪正俱實爭勝作汗之象故曰必欲解也
【集註】成無己曰手足三部脈皆至為正氣盛邪氣雖甚必欲解也
著脈和其人大煩目重臉內際黃者此欲解也
【按】臉字當是眼弦也作臉字
【註】脈和而大煩者其解未可卜也若其人目重瞼者是瞼覆下垂目欲合也為陰來濟陽之兆內際黃者為胃氣來復之徵故曰此欲解也
問曰脈病欲知愈未愈者何以別之答曰寸口關上尺中三處大小浮沉遲數同等雖有寒熱不解者此脈陰陽為和平雖劇當愈
【註】脈偏勝則病脈和平則愈今寸口關上尺中三部脈俱見浮沉遲數大小同等陰陽和平之象即有寒熱不解之病雖劇亦當愈也
【集註】內經寸口人迎兩者相應若引繩大小齊等者名曰平人
程知曰大小浮沉遲數同等謂三部九候無相失也蓋大不甚大小不甚小浮不甚浮沉不甚沉遲不甚遲數不甚數為沖和平等之象也
病有發熱惡寒者發於陽也無熱惡寒者發於陰也發於陽者七日愈發於陰者六日愈以陽數七陰數六故也。(7)
【註】病謂中風傷寒也有初病即發熱而惡寒者是謂中風之病發於衛陽者也有初病不發熱而惡寒者是謂傷寒之病發於榮陰者也發於陽者七日愈發於陰者六日愈以陽合七數陰合六數也
【集註】方有執曰此推原中風傷寒之所以始以要其所以終之意凡在太陽皆惡寒也起也瘳也
程知曰此辨太陽病有發熱有不發熱之故也陽也亦陽也陰也亦陰也中風傷寒均為表證而風入衛則邪發於陽而為熱寒入榮則邪發於陰而不即熱陽行速故常過經而遲愈一日陰行遲故常循經而早愈一日觀此則風寒之辨了然矣
魏荔彤曰風傷衛寒傷榮既在太陽則未有不發熱者但遲速有間耳至於惡寒則同也發於陽發於陰之義不過就風為陽衛亦陽寒為陰榮亦陰而言殊未及於三陰也
問曰凡病欲知何時得何時愈答曰假令夜半得病者明日日中愈日中得病者夜半愈何以言之日中得病夜半愈者以陽得陰則解也夜半得病明日日中愈者以陰得陽則解也
【註】凡病之起不外乎陰陽以為病非陽勝陰即陰勝陽凡病之愈亦不外乎陰陽以為和非陽得陰解即陰得陽解陽得陰解者謂日中得病今日夜半愈也陰得陽解者謂夜半得病明日日中愈也
【集註】方有執曰日中夜半以大略言余時可仿此意而推也
太陽病頭痛至七日以上自愈者以行其經盡故也若欲作再經者鍼足陽明使經不傳則愈。(8)
【註】太陽病頭痛至七日以上自愈者以行其經盡故也謂太陽受病其邪傳行六日三陽三陰經盡至七日以上三陽三陰之病日衰大邪皆去此不作再經故自愈也再者再傳陽明經也謂其邪已傳經盡熱盛不衰欲再轉屬陽明故也鍼足陽明以泄其熱使其邪不再傳則愈矣
【集註】方有執曰七日以上者該六日而言也
魏荔彤曰方有執謂鍼以遏其邪喻昌謂鍼以竭其邪言遏言竭皆言泄之也凡鍼刺者泄其盛氣也故前言刺風池風府亦主泄其風邪暴甚之意因刺法乃治熱之善策不欲人妄施汗三法也言足陽明自是胃之經穴必有實欲再傳之勢方可刺之
閔芝慶曰太陽受病以次而終於厥陰為傳經盡諸經受病至七日以上自愈者為行其經盡故也今有自太陽再傳之說若果傳遍六經厥陰再傳太陽太陽再傳陽明則何不於厥陰未傳太陽之前預鍼太陽而必待傳陽明然後鍼陽明哉於此可知三陰從無再傳太陽之病但轉屬陽明耳
風家表解而不了了者十二日愈。(10)
【註】風家謂太陽中風也表解謂用桂枝湯病已解也不了了者不清楚也言用桂枝湯其表已解而猶不清楚者在經餘邪未盡耳十二日經盡之時餘邪盡自然愈也
【集註】魏荔彤曰此條申明太陽中風病愈後風邪留滯之證應聽其自愈也
太陽病頭痛發熱汗出惡風者桂枝湯主之。(13)(重出衍文
桂枝本為解肌若其人脈浮緊發熱汗不出者不可與也常須識此勿令誤也
【註】夫桂枝湯本為解肌中風表虛之藥也若其人脈浮緊發熱汗不出者乃傷寒表實之病不可與也常須識此為麻黃湯證勿令誤與桂枝湯也
【集註】程應旄曰可與不可與在毫釐疑似之間誤多失之於倉卒須常將營衛之分別處兩兩互勘陰陽不悖虛實了然不以桂枝誤治脈浮緊汗不出之傷寒自不致以麻黃誤治脈浮緩汗自出之中風矣
若酒客病不可與桂枝湯得之則嘔以酒客不喜甘故也。(17)
【註】酒客謂好飲之人也酒客病謂過飲而病也其病之狀頭痛發熱汗出嘔吐乃濕熱熏蒸使然非風邪也若誤與桂枝湯服之則嘔以酒客不喜甘故也
【集註】成無己曰酒客內熱喜辛而惡甘桂枝湯甘酒客得之則中煩而嘔
凡服桂枝湯吐者其後必吐膿血也。(19)
【註】凡酒客得桂枝湯而嘔者以辛甘之品能動熱助涌故也若其人內熱素盛服桂枝湯又不即時嘔出則益助其熱所以其後必吐膿血也然亦有不吐膿血者則是所傷者輕而熱不甚也
【集註】劉宏璧曰桂枝氣味甚薄酒客不可與者舉一以例其餘也庸工不得其解每遇熱盛之人但去桂枝於甘辛極熱之類全無顧忌仲景豈意後人如此之愚哉即如產後不宜寒冷所以舉一白芍之味酸微寒者以示戒今只知除去白芍於三黃寒涼等藥反恣用無忌殊不知聖人一語該括無窮味薄者尚不可與其味厚者可知微寒者既在宜禁而大寒者尤所當戒世俗不能引伸觸類徒以鹵莽滅裂為事可見上古醫書非精詳玩味烏能有得耶
太陽病發汗遂漏不止其人惡風小便難四肢微急難以屈伸者桂枝加附子湯主之。(20)
【註】太陽中風本當解肌若大發其汗如水流漓因而遂漏不止其人必腠理大開表陽不固故惡風也液傷於內膀胱津少故小便難也液傷於外復加風襲故四肢微急難以屈伸也宜桂枝加附子湯主之服依桂枝湯法者是於固陽斂液中和營衛解風邪也
【集註】方有執曰此太陽中風誤汗之變證小便難者以汗漏不止必亡陽亡津液亡陽則氣不足亡津液則水道枯竭且小便者膀胱所司也膀胱本太陽經而為諸陽主氣氣不足則化不行矣
程知曰此陽氣與陰液兩亡復加外風襲人與真武證微細有別真武湯是救裏寒亡陽之失急於回陽者桂枝加附子湯是救表寒漏風之失急於經者
桂枝加附子湯方
於桂枝湯方內加附子一枚餘依桂枝湯法
【集解】柯琴曰是方以附子加入桂枝湯中大補表陽也表陽密則漏汗自止惡風自罷矣汗止津回則小便自利四肢自柔矣汗漏不止與大汗出同而從化變病則異服桂枝麻黃湯大汗出後而大煩渴是陽陷於裏急當救陰故用白虎加人參湯服桂枝麻黃湯發汗遂漏不止而不煩渴是亡陽於外急當救陽故用桂枝加附子湯要之發汗之劑用桂枝不當則陽陷於裏者多用麻黃不當則陽亡於外者多因桂枝湯有芍藥而無麻黃故雖汗大出而元府尚能自閉多不致亡陽於外耳
服桂枝湯大汗出後大煩渴不解脈洪大者白虎加人參湯主之(26)
【註】大煩渴陽明證也洪大陽明脈也中風之邪服桂枝湯大汗出後不解大煩渴脈洪大者是邪已入陽明津液為大汗所傷胃中乾燥故也宜與白虎加人參湯清熱生津而煩渴自除矣
【集註】張璐曰白虎湯實解內蒸之熱非治外經之熱也昔人以石膏辛涼能解利陽明風熱若不佐以麻葛之品何以走外此說似是而實非蓋陽明在經之邪縱使有大熱而不煩渴自有葛根湯桂枝加葛根湯等治法並無藉於石膏也
白虎加人參湯方見陽明篇
太陽病三日發汗不解蒸蒸發熱者屬胃也調胃承氣湯主之
【註】太陽病三日發汗後熱不解若仍陣陣發熱有汗而不解者是太陽表證未罷也則當以桂枝湯和之今蒸蒸發熱有汗而不解者乃屬陽明裏證不和也故用調胃承氣湯
【集註】程應旄曰太陽病三日經期尚未深也何以發汗不解便屬胃也蓋以胃燥素盛故他表證雖罷而汗與熱仍不解也第徵其熱如炊籠蒸蒸而盛則知其汗必連綿濈濈而來此即大便已硬之徵故曰屬胃也熱雖聚於胃而未見潮熱譫語等證主以調胃承氣湯者於下法內從乎中治以其為日未深故也
汪琥曰言太陽病不可拘以日數但見屬胃之證即可下也病方三日曾經汗矣其熱自內騰達於外非表邪不解乃太陽之邪轉屬於胃病熱不能解也
調胃承氣湯方見陽明篇
太陽病發汗後大汗出胃中干煩躁不得眠欲得飲水者少少與飲之令胃氣和則愈若脈浮小便不利微熱消渴者五苓散主之(71)
【註】太陽病發汗後或大汗出皆令人津液內竭胃中干煩躁不得眠欲得飲水當少少與之以滋胃燥令胃氣和則可愈也倘與之飲胃仍不和若脈浮小便不利微熱消渴者則是太陽表邪未罷膀胱裏飲已成也經曰膀胱者津液之府氣化則能出矣今邪熱熏灼燥其現有之津飲水不化絕其未生之液津液告匱求水自救所以水入即消渴而不止也用五苓散者以其能外解表熱內輸水府則氣化津生熱渴止而小便利矣
【集註】張兼善曰白虎治表證已解邪傳裏而煩渴者今脈浮身有微熱而渴乃表邪未得全解故用五苓藉桂枝之辛散和肌表以解微熱也二苓之淡滲化水生津以止燥渴也
喻昌曰脈浮當用桂枝何以變用五苓耶蓋熱邪得水雖不全解勢必衰其大半所以熱微兼小便不利證成消渴則蓄飲證具故不從單解而從兩解也凡飲水多而小便少謂之消渴裏熱飲盛不可單用桂枝解肌故兼以利水惟五苓有全功耳
程應旄曰:「微熱字對下條發熱字看彼以發熱在表則知犯本未深故邪熱蓄而拒水此曰微熱則表熱犯本已深故熱邪結而耗液所以不惟與水與五苓主治有別而前五苓後五苓主治亦俱有別也
中風發熱六七日不解而煩有表裏證渴欲飲水水入則吐者名曰水逆五苓散主之(74)
【註】中風發熱六七日不解而煩者是有表證也渴欲飲水水入則吐者是有裏證也若渴欲飲水水入即消如前條之胃干少少與飲令胃和則愈今渴欲飲水水入不消上逆而吐故名曰水逆原其所以吐之之由則因邪熱入裏與飲相摶三焦失其蒸化而不能通調水道下輸膀胱以致飲熱相格於上水無去路於下故水入則吐小便必不利也宜五苓散辛甘淡滲之品外解內利多服暖水令其汗出尿通則表裏兩解矣
【集註】方有執曰中風發熱必自汗出六七日不解而煩者汗出過多亡津液而內燥也表以外證未罷言裏以煩渴屬府言欲飲水者燥甚而渴希救故也水入則吐者伏飲內作故外水不得入也蓋飲亦水也以水得水湧溢而為格拒所以謂之水逆與五苓散兩解表裏汗出而愈也
喻昌曰傷風證原有汗以其有汗也延至日久不行解肌之法汗出雖多徒傷津液表終不解轉增煩渴邪入於府飲水則吐名曰水逆乃熱邪挾積飲上逆故外水格而不入也服五苓飲熱湯得汗則表裏俱解是一舉而兩得也
五苓散方
豬苓(去黑皮十八銖) 茯苓(十八銖) 澤瀉(一兩六株) 白朮(十八銖) 桂(半兩)
上五味為散更於臼中杵之白飲和方寸匕服之日三服多飲暖水汗出愈
【方解】是方也乃太陽邪熱入府水氣不化膀胱表裏藥也一治水逆水入則吐一治消渴水入則消夫膀胱者津液之府氣化則能出矣邪熱入之與水合化為病若水盛於熱則水壅不化水蓄於上故水入則吐乃膀胱之氣化不行致小便不行也若熱盛於水則水為熱灼水耗於上故水入則消乃膀胱之津液告竭致小便無出也二證皆小便不利故均得而主之若小便自利者不可用恐重傷津液以其屬陽明之裏故不可用也由此可知五苓散非治水熱之專劑乃治水熱小便不利之主方也君澤瀉之鹹寒鹹走水府寒勝熱邪佐二苓之淡滲通調水道下輸膀胱則水熱並瀉也用白朮之燥濕健脾助土為之堤防以制水也用桂之辛溫,宣通陽氣蒸化三焦以行水也澤瀉得二苓下降利水之功倍則小便利而水不蓄矣白朮藉桂上升通陽之效捷則氣騰津化渴自止也若發熱不解以桂易桂枝服後多服暖水令汗出愈是知此方不止治停水小便不利之裏而猶解停水發熱之表也加人參名春澤湯其意專在助氣化以生津加茵陳名茵陳五苓散治濕熱發黃表裏不實小便不利者無不效也
【集解】程應旄曰太陽為標膀胱為本中風發熱標受邪也六七日不解標邪轉入膀胱矣是謂犯本五苓散與麻黃桂枝二湯雖同為太陽經之藥一則解肌而治表一則利小便而治裏表與本所主各有別矣
【按】此條謂有表裏證者非發熱有汗口乾煩渴水入則消小便自利太陽陽明之表裏證也乃發熱無汗口潤煩渴水入則吐小便不利太陽膀胱之表裏證也此病雖未發明無汗小便不利之證若汗出小便利則渴飲之水得從外越下出必無水逆之證仲景用五苓散多服暖水令汗出愈其意在利水發汗故知必有無汗小便不利之證也
太陽病小便利者以飲水多必心下悸小便少者必苦裏急也(127)
【註】太陽初病不欲飲水將傳陽明則欲飲水此其常也今太陽初病即飲水多必其人平素胃燥可知設胃陽不衰則所飲之水亦可以敷布於外作汗而解今飲水多而胃陽不充即使小便利亦必停中焦而為心下悸若更小便少則水停下焦必苦裏急矣
【集註】方有執曰飲水多而心下悸者心為火藏水多則受制也小便少則水停所以裏急也
汪琥曰太陽病小便利者是膀胱之府無邪熱也若其人飲水多此熱在上焦心火亢甚小便雖利而渴飲水多則水停犯火必心下悸若其人飲水多而小便少此熱在下焦為太陽邪熱隨經入府水積不行膀胱之裏必苦急也
發汗後飲水多必喘以水灌之亦喘
【註】上條未發汗飲水多胃熱津少也此條發汗後飲水多津亡胃干也而不病心下悸苦裏急者蓋以水不停於中焦下焦而停於上焦所以攻肺必作喘也水灌者以水澆洗也飲水多者必喘是飲冷冷傷於內也以水灌之亦喘者是形寒寒傷於外也均傷肺故俱喘
【集註】魏荔彤曰此申明本條喘急一證有因水而成者蓋渴而飲水多之喘與不渴而灌之亦喘其由雖不同而致病則一也
發汗後不可更行桂枝湯汗出而喘無大熱者可與麻黃杏仁甘草石膏湯(63)
【註】太陽病下之後微喘者表未解也當以桂枝加厚朴杏仁湯解太陽肌表而治其喘也太陽病桂枝證醫反下之下利脈促汗出而喘表未解得當以葛根黃連黃芩湯解陽明之肌熱而治其喘也今太陽病發汗後汗出而喘身無大熱而不惡寒者知邪已不在太陽之表且汗出而不惡熱知邪亦不在陽明之裏其所以汗出而喘既無大熱又不惡寒是邪獨在太陰肺經故不可更行桂枝湯可與麻黃杏子甘草石膏湯發散肺邪而汗喘自止矣
麻黃杏仁甘草石膏湯方
麻黃(去節四兩) 杏仁(去皮尖五十枚) 甘草(炙二兩) 石膏(綿裹半斤)
上四味以水七升先煮麻黃減二升去白沫納諸藥煮取三升去滓服一升
【集註】柯琴曰石膏為清火之重劑青龍白虎皆賴以建功然用之不當適足以召禍故青龍以無汗煩躁得薑桂以宣衛外之陽白虎以有汗煩渴須粳米以存胃中之液今但內熱而無外寒故不用薑桂喘不在胃而在肺故不需粳米其意重在存陰不慮其亡陽也故於麻黃湯去桂枝之監制取麻黃之專開杏仁之降甘草之和倍石膏之寒除內蘊之實熱斯溱溱之汗出而內外之煩熱與喘悉除矣
下後不可更行桂枝湯若汗出而喘無大熱者可與麻黃杏仁甘草石膏湯
【註】此詳上條受病兩途同乎一治之法也又有下後身無大熱汗出而喘者知邪亦不在表而在肺故亦不可更行桂枝湯可與麻黃杏仁甘草石膏湯以治肺也彼之汗後喘此之下後喘雖其致病之因不同而其所見之證不異所以從其證不從其因均用此湯亦喘家急則治其標之法也
【集註】方有執曰汗與下雖殊其為反誤致變之喘則一惟其喘一故同歸一治也
太陽中風下利嘔逆表解者乃可攻之其人漐漐汗出發作有時頭痛心下痞硬滿引脅下痛乾嘔短氣汗出不惡寒者此表解裏未和也十棗湯主之
【按】下利之當是若是豈有上嘔下利而用十棗湯峻劑攻之之理乎惟其大便不利痞硬滿痛始屬裏病小便不利嘔逆短氣始屬飲病乃可攻也發作之當是若無熱汗出乃少陰陰邪寒飲真武湯證也字與上下句文義皆不相屬
【註】太陽中風表邪也不利嘔逆裏飲也表邪解者乃可攻裏飲也審其人微汗漐漐不輟發熱有時頭痛若仍惡寒是表未解尚不可攻若不惡寒則為表已解矣而更見裏未和之心下痞硬滿引脅下痛乾嘔短氣水蓄無所從出之急證故徑以十棗湯峻劑直攻水之巢穴而不疑也
【按】傷寒表未解水停心下嘔逆者是寒束於外水氣不得宣越也宜小青龍湯汗而散之中風表未解水停心下而吐者是飲格於中水氣不得輸泄也宜五苓散散而利之此皆表未解不可攻裏之飲證也至如十棗湯與下篇之桂枝去芍藥加白朮茯苓湯二方皆治飲家有表裏證者十棗湯治頭痛發熱汗出不惡寒之表已解而有痞硬滿痛之裏未和故專主攻裏也桂枝去芍藥加白朮茯苓湯治頭痛發熱無汗之表未解而兼有心下滿微痛之裏不和故不主攻裏當先解表也然其心下硬滿痛之微甚亦有別矣
【集註】杜任曰十棗湯惟壯實者宜之不宜輕用
方有執乃可攻之以上喻人勿妄下早之意漐漐汗出至短氣言證雖有裏猶未可下直至汗出不惡寒方是承上起下言當下以出其治也
喻昌曰此證與結胸頗同但結胸者邪結於胸其位高此在心下及脅其位卑然必表解乃可攻之亦與攻結胸之戒不殊也藥用十棗亦與陷胸湯相仿因傷寒下法多為胃實而設胃實者邪熱內盛不得不用硝黃以蕩滌之今證在胸脅而不在胃則蕩滌之藥無所用故取蠲熱逐飲於胸脅之間以為下法
張志聰曰頭痛表證也然亦有在裏者如傷寒不大便五六日頭痛有熱者與承氣湯與此節之汗出不惡寒而頭痛為表解裏有飲用十棗湯則凡遇風寒頭痛表未解之證當審別矣
程應旄曰所可惑者頭痛外惟身汗一證表裏難辨汗出發熱惡寒則微有表若汗出發熱不惡寒則只從不惡寒處認證知表已解裏氣為飲邪摶結不和雖頭痛亦屬裏邪上攻非關表也
魏荔彤曰太陽之邪既入裏宜下矣又有不下胸膈不下腸胃而下心與脅下者較下結胸部位稍卑較下胃實部位又稍高此下中之又一法也須認明同一下也證不同而法自別蓋太陽陽明之交必辨表裏而施汗下彼之在裏應下乃邪熱挾食物為胃實此之在裏應下乃邪熱挾水飲為飲實二者俱必待表解而後下此大同也
十棗湯方
芫花(熬) 甘遂 大戟 大棗(擘十枚)
上三味等分各別搗為散以水一升半先煮大棗肥者十枚取八合去滓納藥末人服一錢匕羸人服半錢服之平旦服若下少病不除者明日更服加半錢得快下利後糜粥自養
【方解】仲景治水之方種種不同此其最峻者也凡水氣為患或喘或咳或悸或噎或吐或利病在一處而止此則水邪留結於中心腹脅下痞滿硬痛三焦升降之氣阻隔難通此時表邪已罷非汗散之法所宜裏飲實盛又非淡滲之品所能勝非選逐水至峻之品以直折之則中氣不支束手待斃矣甘遂芫花大戟三味皆辛苦氣寒而稟性最毒並舉而用之氣味相濟相須故可直攻水邪之巢穴決其瀆而大下之一舉而患可平也然邪之所湊其氣必虛以毒藥攻邪必傷及脾胃使無沖和甘緩之品為主宰則邪氣盡而大命亦隨之矣然此藥最毒至峻參朮所不能君甘草又與之反故選十棗之大而肥者以君之一以顧其脾胃一以緩其峻毒得快利後糜粥自養一以使穀氣內充一以使邪不復作此仲景用毒攻病之法盡美又盡善也昧者惑於甘能中滿之說而不敢用豈知承制之理乎
太陽病外證未解不可下也下之為逆欲解外者宜桂枝湯(44)
【註】太陽病外證未解者謂桂枝湯之表證未解也凡表證未解無論已汗未汗雖有可下之證而非在急下之例者均不可下下之為逆也欲解外者仍宜桂枝湯主之
【集註】王肯堂曰但有一毫頭痛惡寒即為表證未解不可下也
程應旄曰若下後外證未解者仍當解外有是證用是藥不可以既下而遂謂桂枝湯不中與也
汪琥曰下之為逆逆者為病在外而反攻其內於治法為不順也
太陽病先發汗不解而復下之脈浮者不愈浮為在外而反下之故令不愈今脈浮故知在外當須解外則愈宜桂枝湯(45)
【註】太陽病先發汗表未解仍宜汗之而復下之治失其宜矣脈浮者不愈蓋以脈浮邪在外而反下之故令不愈也今誤下未成逆脈仍浮故知邪尚在外仍宜桂枝湯解外則愈也
【集註】程應旄曰愈不愈辨之於脈其愈者必其脈不浮而離於表也若脈浮者知尚在表則前此之下自是誤下故令不愈從前之誤不必計較只據目前目前之證不必計較只據其脈脈若浮知尚在外雖日久尚須解外則愈有是脈用是藥亦不以既下而遂以桂枝湯為不中與也
本發汗而復下之此為逆也若先發汗治不為逆本先下之而反汗之為逆若先下之治不為逆(90)
【註】立治逆之法不外乎表裏而表裏之治不外乎汗下病有表裏證者當審其汗下何先先後得宜為順失宜為逆若表急於裏本應先汗而反下之此為逆也若先汗而後下治不為逆也若裏急於表本應先下而反汗之此為逆也若先下而後汗治不為逆也
【集註】程知曰言汗下有先後緩急不得倒行逆施
汪琥曰治傷寒之法表證急者即宜汗裏證急者即宜下不可拘拘於先汗而後下也汗下得宜治不為逆
太陽病下之其脈促不結胸者此為欲解也脈浮者必結胸脈緊者必咽痛脈弦者必兩脅拘急脈細數者頭痛未止脈沉緊者必欲嘔脈沉滑者協熱利脈浮滑者必下血。(140)
【按】脈促當是脈浮」,始與不結胸為欲解之文義相屬脈浮當是脈促」,始與論中結胸胸滿同義脈緊當是脈細數」,脈細數當是脈緊」,始合論中二經本脈脈浮滑當是脈數滑」,浮滑是論中白虎湯證之脈數滑是論中下膿血之脈細玩諸篇自知
【註】病在太陽誤下為變不同者皆因人之藏氣不一各從所入而化故不同也誤下邪陷當作結胸反不結胸其脈浮此裏和而不受邪邪仍在表為欲解也若脈促者為陽結實邪之脈故必結胸也脈細數少陰邪熱之脈咽痛少陰邪熱之證誤下邪陷少陰法當從少陰治也脈弦少陽之脈兩脅拘急少陽之證誤下邪陷少陽法當從少陽治也脈緊太陽脈頭痛太陽證誤下邪仍在表法當從太陽治也脈沉緊寒邪入裏之脈欲嘔胃陽格拒之證有表誤下邪陷在胃法當從陽明治也脈沉滑宿食脈有表誤下協熱入裏下利法當從協熱下利治也脈數滑積熱脈有表誤下邪陷入陰傷營下血法當從下膿血治也
【按】脈促固陽脈也若促而有力為實則為結胸實邪之診若促而無力為虛則為胸滿虛邪之診故論中有脈促結胸頭汗小潮熱者用陷胸湯攻之脈促胸滿汗出微惡寒者用桂枝去芍藥加附子湯觀此促脈虛實治法則可以類推矣
【按】咽痛少陰寒熱俱有之證也咽乾腫痛者為熱不乾不腫而痛者為寒故少陰論中有甘桔湯通脈四逆湯二治法也
【集註】方有執曰凡在太陽皆表證也誤下則變證雜出而不可以一途拘之
程知曰不宜下而下之諸變不可勝數此之謂也今咽痛脅急欲嘔是寒邪入裏之變頭痛熱利下血是風邪入裏之變所以然者脈浮滑數為陽沉弦緊細為陰也
程應旄曰據脈見證各著一必字見勢所必然考其源頭總在太陽病下之而來故雖有已成壞病未成壞病之分但宜以活法治之不得據脈治脈據證治證也
太陽病二三日不能臥但欲起心下必結脈微弱者此本有寒分也反下之若利止必作結胸未止者四日復下之此作協熱利也(139)
【按】四日復下之,「當是上文利未止豈有復下之理乎細玩自知是必傳寫之誤
【註】太陽病謂頭項痛而惡寒也二三日見不得臥但欲起之證謂已傳陽明也心下胃之分也必結謂胃分必有結也若脈實大乃胃分有熱而結也則當下之今脈微弱是胃分有寒而結也法不當下不當下而下之謂之反下二三日正當解太陽陽明之表反下之表熱乘虛入裏必自利設利自止是其入胃實而同燥化必作結胸矣今利未止四日仍復下利是其人胃虛而同濕化故必作協熱利也
【集註】程知曰此表證誤下有結胸熱利之變不可不慎也脈既微弱則是寒結心下法當醫見心下結而下之使利是治之反也
汪琥曰太陽病二三日不臥欲起心下熱結似乎可下然脈微弱其人本有寒分豈可下乎
太陽病外證未除而數下之遂協熱而利利下不止心下痞硬表裏不解者桂枝人參湯主之
【註】此承上條脈微弱協熱利互詳其證以明其治也外證未除謂太陽病未除而數下之是下非一次也裏因數下而虛遂協表熱而利利下不止裏虛不固也心下痞硬裏虛而邪結也外證既未除是表不解也故用桂枝以解表利下痞硬裏因下虛而從寒化也其脈必如上文之微弱故用參草以補中兩解表裏法也若其脈有力者又當從甘草瀉心湯之法矣
【集註】喻昌曰誤下而致裏虛外熱乘之變而為利不止者裏虛不守也痞硬者正虛邪實中成滯礙痞塞而不通也以表未除故用桂枝以解之以裏適虛故用理中以和之此方即理中加桂枝而易其名乃治虛痞下利之法也
李中梓曰經云桂枝證醫反下之利遂不止與葛根黃芩黃連湯此則又與桂枝人參湯何用藥有涼之異耶蓋彼證但曰下之」,此則曰數下之」;彼證但曰利下」,此則曰利不止」。合兩論味之自有虛實之分矣
程知曰表證誤下下利不止喘而汗出者治以葛根心下痞硬者治以桂枝一救其表邪入裏之實熱一救其表邪入裏之虛寒皆表裏兩解法也
程應旄曰協熱而利向來俱作陽邪陷於下焦果爾安得用理中耶蓋不知利有寒熱二證也
桂枝人參湯方
桂枝(四兩) 甘草(炙四兩) 白朮(三兩) 人參(三兩) 乾薑(三兩)
上五味以水九升先煮四味取五升納桂更煮取三升去滓服一升日再服夜一服
太陽病桂枝證醫反下之利遂不止脈促者表未解也喘而汗出者葛根黃芩黃連湯主之(34)
【註】此承上條又言協熱利之脈促者以別其治也太陽病桂枝證宜以桂枝解肌而醫反下之利遂不止者是誤下遂協表熱陷入而利不止也若表未解而脈緩無力即有下利而喘之裏證法當從桂枝人參湯以治利或從桂枝加杏子厚朴湯以治喘矣今下利不止脈促有力汗出而喘表雖未解而不惡寒是熱已陷陽明即有桂枝之表亦當從葛根黃芩黃連湯主治也方中四倍葛根以為君甘草為之佐其意專解陽明之肌表兼清胃中之裏熱此清解中兼解表裏法也若脈沉遲或脈微弱則為裏寒且虛又當用理中湯加桂枝矣於此可見上條之協熱利利不止心下痞硬表裏不解者脈不微弱必沉遲也
【按】協熱利二證以脈之陰陽分虛實主治固當矣然不可不辨其下利之黏穢鴨溏小便或白或赤脈之有力無力也
【集註】成無己曰病有汗出而喘者謂自汗出而喘也是邪氣外甚所致若喘而汗出者謂因喘而汗出也是裏熱氣逆所致故與葛根黃芩黃連湯散表邪除裏熱也
方有執曰利與上條同而上條用理中者以痞硬脈弱屬寒也此用芩連者以喘汗脈促屬熱也
喻昌曰太陽病原無下法當用桂枝解外醫反下之則邪熱之在太陽者未傳陽明之表已入陽明之裏所以其脈促急其汗外越其熱上奔則喘下奔則泄故舍桂枝而用葛根以專主陽明之表加芩連以清裏熱則不治喘而喘止不治利而利止此又太陽陽明兩解表裏之變法也
汪琥曰誤下虛其腸胃為熱所乘遂利不止此非腸胃真虛證乃胃有邪熱下通於腸而作泄也脈促者脈來數時一止復來也此為陽獨盛之脈也脈促見陽知表未解此表乃陽明經病非猶太陽桂枝之表證也喘而汗出者亦陽明胃府裏熱氣逆所致非太陽風邪氣壅之喘亦非桂枝湯汗出之證也故當解陽明表邪清胃府裏熱也
葛根黃芩黃連湯方
葛根(半斤) 黃芩(三兩) 黃連(三兩) 甘草(炙二兩)
上四味以水八升先煮葛根減二升納諸藥煮取二升去滓再服
【集解】柯琴曰外熱不除是表不解下利不止是裏未和誤下致利病因則同一則脈微弱心下痞硬是脈不足而證有餘也一則脈促而喘反汗自出是脈有餘而證不足也表裏虛實當從脈辨況弱脈見於數下後則痞硬為虛更可知也故用理中之辛甘止下利化痞硬又加桂枝以解表先煮四味後內桂枝和中之力饒而解肌之氣銳是於兩解中寓權宜法也桂枝證本脈緩誤下後而反促陽氣內盛邪蒸於外故汗出也熱暴於內火逆上衝故為喘也暴注下迫故為利也故君清輕升發之葛根以解肌而止利佐苦寒清肅之芩以止汗而定喘又加甘草以和中先煮葛根後內諸藥解肌之力純而清中之氣銳又與補中逐邪者殊法矣
太陽病下之後脈促胸滿者桂枝去芍藥湯主之。(21)
若微惡寒者去芍藥方中加附子湯主之。(22)
【按】若微惡寒者當是汗出微惡寒方合若無汗出二字乃表未解無取乎加附子也
【註】太陽病表未解而下之胸實邪陷則為胸滿氣上衝咽喉不得息瓜蒂散證也胸虛邪陷則為氣上衝桂枝湯證也今下之後邪陷胸中胸滿脈促似乎胸實而無沖喉不得息之證似乎胸虛又見胸滿之證故不用瓜蒂散以治實亦不用桂枝湯以治虛惟用桂枝之甘辛以和太陽之表去芍藥之酸收以避胸中之滿若汗出微惡寒去芍藥方中加附子主之者以防亡陽之變也
【按】上條脈促喘而汗出不惡寒下利不止云屬實熱此條脈促胸滿汗出微惡寒不喘不下利反屬虛寒者何也上條是裏熱蒸越之汗故汗出不惡寒陽實也喘而下利皆為熱也此條乃表陽不固之汗故汗出微惡寒陽虛也即不喘利亦為寒也要知仲景立法每在極微處設辨恐人微處易忽也今以微惡寒發其義不在汗出上辨寒熱而在汗出惡寒不惡寒上辨寒熱不在脈促上辨寒熱而在脈促之有力無力辨寒熱於此又可知不惟在胸滿上辨虛實而當在胸滿之時滿時不滿常常滿而不減上辨虛實矣
【集註】喻昌曰此條之微惡寒合上條觀之則脈促胸滿喘而汗出之內原伏有虛陽欲脫之機故仲景於此條特以微惡寒三字發其義可見陽虛則惡寒矣又可見汗不出之惡寒即非陽虛矣
程應旄曰有陽盛而見促脈亦有陽虛而見促脈者當辨之於有力無力仍須辨之於外證也
沈明宗曰誤下擾亂陰陽之氣則脈促邪入胸膈幾成結胸但結滿而未痛耳故以桂枝湯單提胸膈之邪使從表解去芍藥者惡其酸收引邪內入故也若脈促胸滿而微惡寒乃虛而跼踖陽氣欲脫又非陽實之比所以加附子固護真陽也然傷風下後之惡寒與未下之惡寒迥然用別而汗後之惡寒與未汗之惡寒亦殊
桂枝去芍藥湯方
於桂枝湯內去芍藥餘依前法
桂枝去芍藥加附子湯方
於桂枝湯方內去芍藥加附子一枚炮去皮破八片餘依前法
太陽病下之微喘者表未解故也桂枝加厚朴杏子湯主之(43)喘家作桂枝湯加厚朴杏子佳。(18)
【註】太陽病當汗而反下之下利脈促喘而汗出不惡寒者乃邪陷於裏熱在陽明葛根黃芩黃連湯證也今太陽病當汗而反下之不下利而微喘是邪陷於胸未入於胃表仍未解也故仍用桂枝湯以解肌表加厚朴杏子以降逆定喘也喘家謂素有喘病之人遇中風而喘者桂枝湯皆宜用之加厚朴杏子為佳也
【集註】方有執曰喘者氣逆於上故呼吸不順而聲息不利也微者聲息緩不似大喘之氣急也以表尚在不解其表則喘不可定故用桂枝解表加厚朴利氣杏仁下氣所以為定喘之要藥
喻昌曰此風邪誤下作喘治法之大要其寒邪誤下作喘當用麻黃杏仁石膏甘草即此可推又曰微喘表未解則是表邪因誤下上逆與虛證不同
程應旄曰喘之一證有表有裏不可不辨下後汗出而喘其喘必盛屬裏熱壅逆火炎故也下後微喘汗必不大出屬表邪閉遏氣逆故也仍用桂枝湯解表內加朴杏以下逆氣
魏荔彤曰凡病人素有喘證每感外邪勢必作喘故謂之喘家
桂枝加厚朴杏仁湯方
於桂枝湯方內加厚朴二兩杏仁五十個餘依桂枝湯方
【按】戴原禮曰太陽病有喘咳無汗喘者宜麻杏石甘湯有汗喘者宜桂枝加厚朴杏仁湯無汗咳者宜小青龍湯少陽病無喘有咳咳者宜小柴胡湯加五味乾薑陽明病無咳有喘內實喘者宜大承氣湯下利者宜葛根黃芩黃連湯三陰惟少陰有喘咳喘者宜四逆湯加五味乾薑咳者陰邪下利宜真武湯加五味乾薑陽邪下利宜豬苓湯然喘皆危候也
太陽病下之後其氣上衝者可與桂枝湯方用前法若不上衝者不可與之。(15)
【註】太陽病表未解而下之裏實者邪陷則為結胸大陷胸湯證也裏虛者邪陷則為下利桂枝人參湯證也胸實者邪陷則為胸中痞硬氣上衝咽喉不得息瓜蒂散證也今胸虛邪陷於胸故但為氣上衝是表尚未罷然無壅滿不得息痞硬之證故不可吐下仍當解表可與桂枝湯如法汗之使陷胸之邪不受外束胸中之氣得以四達自不致內壅而上衝矣若不上衝者不可與也
【集註】方有執曰氣上衝者陽主氣而上升風屬陽邪下後入裏乘虛而上衝也若不上衝則非陽邪可知故不可與
病如桂枝證頭不痛項不強,寸脈微浮胸中痞硬氣上衝咽喉不得息者此為胸有寒也當吐之宜瓜蒂散
【註】病如桂枝證乃頭項發熱汗出惡風脈浮緩也今頭不痛項不強,是桂枝證不悉具也寸脈微浮是邪去表未遠已離其表也胸中痞硬氣上衝喉不得息是邪入裏未深而在胸中必胸中素有寒飲之所致也寒飲在胸不在肌腠解肌之法無可用也痞硬在胸而不在心下攻裏之法亦無所施惟有高者越之一法使胸中寒飲一涌而出故宜吐之以瓜蒂散也
【集註】程應旄曰痞硬一證因吐下者為虛不因吐下者為實實邪痰飲填塞心胸下二焦為之阻絕自不得不從上焦為出路所謂在上者因而越之是也
汪琥曰傷寒一病吐法不可不講所以仲景以此條特出之太陽上篇者以吐不宜遲與太陽汗證之法相等當於二三日間審其證而用此法也
沈明宗曰素有痰飲內積稍涉風寒引動其痰即外如桂枝湯證但無頭痛項強,知非風邪中表矣
張錫駒曰氣上衝咽喉不得息者邪挾寒飲從太陽之氣而上越也
瓜蒂散方
瓜蒂(熬黃一分) 赤小豆(一分)
上二味各別搗篩為散已合治之取一錢匕以香鼓一合用熱湯七合煮作稀糜去滓取汁和散頓服之不吐者少少加服得快吐乃止諸亡血虛家不可與瓜蒂散
【方解】胸中者清陽之府諸邪入胸府阻遏陽氣不得宣達以致胸滿痞硬熱氣上衝燥渴心煩欲吐脈數促者此熱鬱結也胸滿痞硬氣上衝咽喉不得息手足寒冷欲吐不能吐脈遲緊者此寒鬱結也凡胸中寒熱與氣與飲鬱結為病諒非汗下之法所能治必得酸苦湧泄之品因而越之上焦得通陽氣得復痞硬可消胸中可和也瓜蒂極苦赤豆味酸相須相益能疏胸中實邪為吐劑中第一品也而佐香豉汁合服者藉穀氣以保胃氣也服之不吐少少加服得快吐即止者恐傷胸中元氣也此方奏功之捷勝於汗下所謂汗下三大法也今人不知仲景子和之精義置之不用可勝惜哉然諸亡血虛家胸中氣液已虧不可輕與特為申禁
病發於陽而反下之熱入因作結胸病發於陰而反下之因作痞也所以成結胸者以下之太早故也(131)
【註】此總釋結胸與痞硬之因也中風陽邪故曰病發於陽也不汗而反下之熱邪乘虛陷入因作結胸傷寒陰邪故曰病發於陰也不汗而反下之熱邪乘虛陷入因作痞硬所以成結胸與痞硬者以表未解而下之太早故也病發於陰不言熱入者省文耳然病發於陽而誤下者未嘗無痞硬病發於陰而誤下之亦時成結胸良由人之氣體不同或從實化或從虛化也
【集註】張兼善曰風邪入裏則結胸寒邪入裏則為痞然此皆太陽病之所由來非別陰證陽證也
太陽病脈浮而動數浮則為風數則為熱動則為痛數則為虛頭痛發熱微盜汗出而反惡寒者表未解也醫反下之動數變遲膈內拒痛胃中空虛客氣動膈短氣躁煩心中懊憹陽氣內陷心下因硬則為結胸大陷胸湯主之若不結胸但頭汗出余處無汗躋頸而還小便不利身必發黃(134)
【按】數則為虛疑是衍文
【註】太陽病脈浮而動數浮則為風邪脈也數則為熱邪脈也動則為諸痛脈也頭痛發熱太陽證也熱蒸於陽陽虛則自汗出熱蒸於陰陰虛則盜汗出陰虛當惡熱今反惡寒故知此非陰虛之盜汗乃表未解之盜汗微微而出也表未解當解表醫反下之遂使動數之熱脈變為寒遲蓋動數乃表邪欲傳因下而逆於膈中故不傳而脈亦變也表客陽邪乘胃空虛陷入胸膈而拒痛短氣不能布息煩躁心中懊憹心下因硬徑從實化而為結胸矣法當以大陷胸湯主之若不從實化不成結胸但頭汗出至頸余處無汗則熱不得越也小便不利則濕不得瀉也熱濕合化故身必發黃也
【集註】成無己曰動數變遲而浮脈獨不變者以邪結胸中上焦陽分脈不得而沉也
朱震亨曰太陽病表未解而攻裏裏已虛矣雖見浮而動數之陽脈一經誤下則必變為遲陰之脈矣胃中空虛短氣躁煩虛之甚矣借曰陽氣內陷心中因硬而可迅攻之乎大陷胸之力不緩於承氣下而又下寧不畏其重虛耶即陽病實邪下後若胃中空虛客氣動膈心中懊憹者亦以梔子豉湯吐胸中之邪可也況太陽誤下後明有虛證乎
震亨所論治以梔子豉湯吐之亦是未成結胸從胸虛有熱而化者宜也若從胸虛有寒而化者不論已成未成結胸則又當從活人書補法矣不可混施也
方有執曰太陽之脈本浮動數者亦傳也太陽本自汗而言微盜汗本惡寒而言反惡寒者稽久而然也心胸之間也格拒也言膈氣與邪氣相格拒而為痛也客氣邪氣也短氣促氣不能布息也懊憹心為邪亂而不寧也陽氣客氣之別名也以本外邪故曰客氣以邪本風故曰陽氣以裏虛因而陷入故曰內陷若不結胸句至末以變之輕者而言也
大陷胸湯方
大黃(去皮六兩) 芒硝(一升) 甘遂(另碾一錢)
上三味以水六升先煮大黃取二升去滓納芒硝煮一兩沸內甘遂末服一升得快利止後服
【集解】方有執曰上焦有高邪必陷下以平之故曰陷胸湯平邪蕩寇將軍之職也以大黃為君咸能軟堅以芒硝為臣徹上徹下破結逐水以甘遂為佐惟大實者乃為合法如挾虛或脈浮不可輕試
太陽病重發汗而復下之不大便五六日舌上燥而渴日晡所小有潮熱從心下至少腹硬滿而痛不可近者大陷胸湯主之(137)
【註】此承上條互發其義以詳其證治也太陽病重發汗而復下之津液傷矣不大便五六日胃府燥矣舌上燥渴胃中干也日晡潮熱胃熱盛也從心下至少腹硬滿而痛不可近者謂胸腹之中上下俱硬結實大痛手不可近故以大陷胸湯主之無疑也
【集註】內臺方議:「日晡所日晡所發」。
方有執曰此明結胸有陽明內實疑似之辨日加申時也小有微覺有也蓋不大便燥渴日晡潮熱從心下至少腹硬滿而痛皆似陽明內熱惟小有潮熱不似陽明大熱之甚所以陽明必以胃家實為主而凡有一毫太陽證在皆不得入陽明例者亦以此也
程知曰太陽結胸兼陽明內實故用大陷胸湯由胸脅以及腸胃皆可蕩滌無餘若但下腸胃結熱而遺胸上痰飲則非法矣
吳人駒曰一腹之中下邪氣皆盛證之全實者其脈常沉伏不可生疑畏惟下之而脈自漸出也
小結胸病正在心下按之則痛脈浮滑者小陷胸湯主之(138)
【註】大結胸邪重熱深病從心下至少腹硬滿痛不可近脈沉實故宜大陷胸湯以攻其結瀉其熱也小結胸邪淺熱輕病正在心下硬滿按之則痛不按不痛脈浮滑故用小陷胸湯以開其結滌其熱也
【集註】程應旄曰按陷胸條曰:「心下痛按之石硬」。又曰:「心下滿而硬痛」。此曰:「病正在心下」。則知結胸不拘在心下與胸上只在痛不痛上分別故痞證亦有心下硬者但不痛耳
張錫駒曰湯有大小之別證有輕重之殊今人多以小陷胸湯治大結胸證皆致不救遂諉結胸為不可治之證不知結胸之不可治只一二節余皆可治者苟不體認經旨必致臨時推諉誤人性命也
魏荔彤曰小結胸無實熱之邪但微熱而挾痰飲為患故雖結胸而不能高踞胸巔但正在心下而已不能實力作痛惟按之痛而已診之不沉而深惟浮而輕淺而已不能作石硬惟虛而結阻而已所以大陷胸湯不應用而另設小陷胸湯高下堅軟輕重沉浮之間病機治法昭然已又云痞陰邪結胸陽邪然於陽邪中又有大小之分學者審之於凡寒熱雜合之證無大實大熱俱宜斟酌下法勿孟浪也
小陷胸湯方
黃連(一兩) 半夏(洗半斤) 栝蔞實(大者一枚)
上三味以水六升先煮栝蔞取三升去滓納諸藥煮取二升去滓三服
【方解】黃連滌熱半夏導飲栝蔞潤燥下行合之以滌胸膈痰熱開胸膈氣結攻雖不峻亦能突圍而入故名小陷胸湯三服乃緩以治上之法也
傷寒六七日結胸熱實脈沉而緊心下痛按之石硬者大陷胸湯主之(135)
【註】傷寒表不解誤下成痞此其常也傷寒或有因誤下而成結胸者乃其變也今傷寒六七日結胸不因誤下而成此熱實之證若脈沉緊裏實脈也心下痛按之石硬裏實證也此為脈病皆實故以大陷胸湯主之也
【集註】喻昌曰:「熱實二字形容結胸之狀甚明見邪熱填實於胸而不散漫也浮緊主傷寒無汗沉緊主傷寒結胸此與中風之陽邪結胸迥別所以不言浮也又曰陽邪誤下成結胸陰邪誤下成痞然中風間有痞證傷寒間有結胸證又不可不知
程應旄曰雖曰陽邪內陷陰陽二字從虛實寒熱上區別非從中風傷寒上區別表熱盛實轉入胃府則為陽明證表熱盛實不轉入胃府而陷入於膈則為結胸證故不必誤下始成也不因下而成結胸者必其人胸有燥邪以失汗而表邪合之遂成裏實觀此條曰:「傷寒六七日」,又曰:「脈沉而緊」,則可知矣
汪琥曰或問脈沉緊焉知非寒實結胸答曰胸中者陽氣之所聚也邪熱當胸而結直至心下石硬且痛則脈不但沉緊甚至有伏而不見者烏可以脈沉緊為非熱耶大抵辨結胸之法但當憑證最為有準
寒實結胸無熱證者與三物小陷胸湯白散亦可服(141)(與病在陽...同列141條)
【按】無熱證之下與三物小陷胸湯當是三物白散」,「小陷胸湯四字必是傳寫之誤桔梗貝母巴豆三物其色皆白有三物白散之義而能攻與寒實之理相屬小陷胸湯乃栝蔞黃連皆性寒之品豈可以治寒實結胸之證乎?「亦可服三字亦衍文也
【註】結胸證身無大熱口不燥渴則為無熱實證乃寒實也與三物白散然此證脈必當沉緊若脈沉遲或證見三陰則又非寒實結胸可比當以枳實理中湯治之矣
【集註】王肯堂曰熱實結胸及寒實結胸,《活人書不拘寒熱但用陷胸湯不差者用枳實理中丸即應手而愈
方有執曰:「寒以飲言飲本寒也又得水寒兩寒摶結而實於胸中故謂無熱證也
程知曰結胸有大小之別寒熱之異不得概用硝黃也
鄭重光曰水寒結實在胸則心陽被據自非細故用三物白散下寒而破結皆不得已之兵也
三物白散方
桔梗(三分) 巴豆(去皮心熬黑研如脂一分) 貝母(三分)
上件二味為末納巴豆更於臼中杵之以白飲和服人半錢匕羸者減之病在膈上必吐在膈下必利不利進熱粥一杯利過不止進冷粥一杯
【方解】是方也治寒實水結胸證極峻之藥也君以巴豆極辛極烈攻寒逐水斬關奪門所到之處無不破也佐以貝母開胸之結使以桔梗為之舟楫載巴豆搜逐胸邪悉盡無餘膈上者必吐膈下者必利然惟知任毒以攻邪不量鮮能善其後也故羸者減之不利進熱粥利過進冷粥蓋巴豆性熱得熱則行得冷則止不用水而用粥者藉穀氣以保胃也
傷寒十餘日熱結在裏復往來寒熱者與大柴胡湯但結胸無大熱者此為水結在胸脅也但頭微汗出者大陷胸湯主之(136)
【註】傷寒十餘日熱結在裏若胸脅滿硬者此結胸也今不滿硬復往來寒熱者乃少陽表裏病非結胸也當與大柴胡湯兩解之但結胸證亦有水結者水結胸不但表無大熱裏亦無大熱也有結胸狀頭微汗出者此水停於胸為熱氣上蒸使然也故曰水結在胸脅也亦以大陷胸湯主之飲熱並攻也
【集註】方有執曰水即飲也以不實硬故曰水結胸脅亦裏也以熱結不高故曰在裏
程知曰此言熱結於裏兼少陽者則不宜陷胸水結於胸者雖無大熱猶宜大陷胸也
程應旄曰大柴胡與大陷胸皆能破結大柴胡之破結使表分無留邪大陷胸之破結使裏分無留邪
林瀾曰此言水結胸之與熱結在裏不同也十餘日邪深入府之時然熱結在裏而猶有半表半裏之邪作往來寒熱者必以大柴胡兩解之若但胸脅結滿初無大熱收斂入內者此亦不得為大柴胡證必水結胸脅也何以知之水結胸者頭汗出今但頭微汗為水結胸明矣與大陷胸湯
結胸者項亦強,如柔痙狀下之則和宜大陷胸丸(131)(與前病發於陽而反下之...列同條)
【註】結胸從心上至少腹硬滿痛不可近則其勢甚於下者治下宜急攻之以大陷胸湯結胸從胸上滿硬項強,如柔痙狀則其熱甚於上者治上宜緩攻之以大陷胸丸直攻胸肺之邪煮服倍蜜峻治緩行下而和之以其病勢緩急之形既殊湯丸之制亦異也故知此項乃結胸之項強,下之則和非柔痙之項
【集註】成無己曰為邪結胸中胸膈結滿但能仰而不能俯是項
程知曰如柔痙者胸中邪氣緊實項勢常昂有似柔痙之狀然痙病身手俱張此但項原非痙也借此以驗胸邪十分緊逼耳
汪琥曰下之則和者言邪實去胸中和而項自舒之意若不云如柔痙恐醫人認以為太陽經風寒之邪未解反疑其當用發汗之藥殊不知項雖強,表證已解裏證甚急治法宜下也
大陷胸丸方
大黃(半斤) 葶藶子(熬半升) 芒硝(半升) 杏仁(去皮尖熬黑半升)
上四味搗篩二味納杏仁芒硝合研如脂和散取如彈丸一枚別搗甘遂末一錢匕白蜜二合水二升煮取一升頓服之一宿乃下如不下更服取下為效禁如藥法
結胸證其脈浮大者不可下下之則死(132)
【註】結胸證若脈大是為胃實知結熱已實乃可下下之則愈今其脈浮大是尚在表知熱結未實故不可下若誤下之未盡之表邪復乘虛入裏誤而又誤結而又結病熱彌深正氣愈虛則死矣
【集註】張兼善曰結胸為可下之證若脈浮大心下雖結表邪尚多下之重虛其裏外邪復聚則死矣
程知曰結胸亦有不可下者宜審其脈以施治也結胸為邪結上焦之分得寸脈浮關脈沉或沉緊則為在裏可下也若脈浮大則邪猶在表下之是令其結而又結也故死
結胸證悉具煩躁者亦死(133)
【註】結胸證悉具謂硬滿而痛結在膈之上下也悉具者謂胸之下少腹之上左右兩脅無不硬滿而痛也較之大結胸為尤甚此時宜急下之或有生者若復遷延必至邪勝正負形氣相離煩躁不寧下亦死不下亦死矣
【集註】方有執曰結胸證全具已主死矣而更加以煩躁即不再下亦主死也
程應旄曰結胸證妄下不可失下亦不可總在適當其宜則去邪即所以安正也
魏荔彤曰此條乃承上條脈見浮大而言必結胸證具脈兼見浮大而加以煩躁方可卜其死不然煩躁亦結胸證中之一也何遽云死耶
問曰病有結胸有藏結其狀何如答曰按之痛寸脈浮關脈沉名曰結胸也。(128)何謂藏結答曰如結胸狀飲食如故時時下利寸脈浮關脈小細沉緊名曰藏結舌上白苔滑者難治。(129)
【註】邪結三陽名曰結胸邪結三陰名曰藏結二者皆下後邪氣乘虛入裏所致而其脈與證之狀則不同其硬滿而按之痛結胸證也寸脈浮關脈沉結胸脈也寸浮主胸主表關沉主胃主裏是知其邪由胸表陷入胃裏而結也如結胸狀飲食如故時時下利藏結證也寸脈浮關脈細小沉緊藏結脈也細小沉緊主藏結寒痛是知其邪由胸表陷入藏裏而結也藏結雖硬滿而痛如結胸狀然結胸病屬裏壅塞必不能飲食藏結病屬裏空虛故飲食如故結胸屬實熱故硬痛不大便而脈沉石藏結屬虛寒故硬痛下利而脈細緊也舌上白苔滑者胸中無熱可知藏結陰邪得之為順尚可以理中輩結胸陽邪得之為逆不堪攻之故難治也
【集註】成無己曰氣宜通也以塞故痛邪結陽分則陰氣不得下通邪結陰分則陽氣不得上通故知二者皆按之痛硬也
方有執曰此設問答以明結胸藏結之同異藏結之時時下利者陰邪結於陰藏而寒甚也以寒甚故脈小細緊此其所以不同也蓋結胸以陽邪結於陽藏結以陰邪結於陰故也
汪琥曰結胸證其人本胃中有飲食下之太早則食去不盡外邪反入結於胸中以故按之則痛不能飲食藏結證其人胃中本無飲食下之太過則藏虛邪入與寒結於陰分所以狀如結胸持之不痛能飲食時下利也
魏荔彤曰人知此條為辨結胸非指藏結而論不知正謂藏結與痞有相類而與結胸實有不同蓋結胸陽邪也痞與藏結陰邪也痞則尚有陽浮於上藏結則上下俱無陽是皆誤下誤吐之過也
【按】此條舌上白苔滑者難治前人舊註皆單指藏結而言未見明晰誤人不少蓋舌苔白滑即結胸證具亦是假實舌苔干黃雖藏結證具每伏真熱藏結陰邪白滑為順尚可結胸陽邪見此為逆不堪攻下故為難治由此可知著書立論必須躬親體驗真知灼見方有濟於用若徒就紙上陳言附會又何異按圖索驥耶
病脅下素有痞連在臍旁痛引少腹入陰筋者此名藏結
【註】病藏結之人若脅下素有痞連在臍旁新舊病合痛引少腹入陰筋者其邪又進厥陰乃屬藏結之死證也
【集註】程知曰宿結之邪與新結之邪交結而不解痞連臍旁脾藏結也痛引少腹腎藏結也自脅入陰筋肝藏結也三陰之藏俱結矣故主死
藏結無陽證不往來寒熱其人反靜舌上苔滑者不可攻也(130)
【註】藏結無三陽證不發熱無太陽也不往來寒熱無少陽也其人反靜無陽明也舌苔滑白胸中有寒故可不可攻也
【集註】方有執曰苔滑本丹田有熱胸中有寒而成然丹田陰也胸中陽也熱反在陰而寒反在陽所以為不可攻也
程知曰經於藏結白苔滑者只言難治未嘗言不可治也只言藏結無熱舌苔滑者不可攻未嘗言藏結有熱舌苔不滑者亦不可攻也意者丹田有熱胸中有寒之證必有和解其熱散其寒之法俾內邪潛消外邪漸解者斯則良工之苦心乎
病在陽應以汗解之反以冷水潠之若灌之其熱被不得去彌更益煩肉上粟起意欲飲水反不渴者服文蛤散若不差者與五苓散。(141)
身熱皮粟不解欲引衣自覆者若水以潠之洗之益令熱被不得出當汗而不汗則煩假令汗出已腹中痛與芍藥三兩如上法
【註】病在陽謂病發於陽而身熱也此應以汗解之而反以冷水潠之灌之則身熱雖被劫而暫卻,然終不得去故熱煩益甚也水寒外束膚熱乍凝故肉生膚粟熱入不深故意欲飲水反不甚渴也故以文蛤散內疏膚熱若不差與五苓散外解水寒則皮粟身熱當解矣若不解且惡寒引衣自覆是尚有表也當以桂枝湯汗解之假令服桂枝湯汗已出熱粟俱解而腹中增痛又為表已和裏未調也宜與桂枝湯倍加芍藥調裏以和其表若渴欲飲水而不腹痛則不須調太陰裏而仍當調太陽府矣宜仍取乎五苓也
文蛤散方
文蛤(五兩)
上一味為散沸湯和一錢匕服湯用五合
【按】文蛤即五倍子也

卷二

辨太陽病脈證并治中篇

太陽統攝之營衛乃風寒始入之兩途風則傷衛寒則傷營衛氣剽疾統氣而行脈外其用疏泄而屬陽邪之犯也易故其犯之也則有汗為虛邪營氣專精統血而行脈中其體固密而屬陰邪之犯也難故其犯之也則無汗為實邪夫冬固寒令也然春月餘寒秋末早寒皆能致病但有無汗實邪證候顯然即可謂之傷寒不必盡屬隆冬也然太陽經也膀胱府也由經視府則經為表而府為裏矣上篇用桂枝湯解肌所以治風傷衛之表也而未及衛分之裏故又立五苓散一方佐桂枝以和衛分之裏焉此篇用麻黃湯發汗所以治寒傷營之表也而未及營分之裏故又立桃核抵當方佐麻黃以攻營分之裏焉至於汗下失宜過之則傷正而虛其陽不及則熱熾而傷其陰虛其陽則從少陰陰化之證多以太陽少陰為表裏也傷其陰則從陽明陽化之證多以太陽陽明遞相傳也此篇中所以又有四逆承氣之治也凡風傷衛之虛邪已列上篇茲以寒傷營之實邪疏為中篇使讀者先會大意於胸中斯臨證處方自不致誤矣
太陽病或已發熱或未發熱必惡寒體痛嘔逆脈陰陽俱緊者名曰傷寒。(3)
【註】太陽病即上篇首條脈浮頭項惡寒之謂也表陰也陰邪也寒邪傷人則營受之從其類也已發熱者寒邪束於皮毛元府閉密陽氣鬱而為熱也未發熱者寒邪初入尚未鬱而為熱頃之即發熱也惡寒者為寒所傷故惡之也必惡寒者謂不論已熱未熱而必惡寒也寒入其經故體痛也胃中之氣被寒外束不能發越故嘔逆也寒性勁急故脈陰陽俱緊也此承上篇首條言太陽病又兼此脈此證者名曰傷寒以為傷寒病之提綱後凡稱傷寒者皆指此脈證而言也
【集註】方有執曰或者未定之辭必者定然之謂曰或曰必者言發熱早晚不一而惡寒則定然即見也
喻昌曰仲景慮惡寒體痛嘔逆又未發熱恐誤認為陰經之證故早於篇首揭明此語以辨之
程應旄曰傷寒陰陽俱緊之脈大不同於中風陽浮而陰弱之緩脈矣證與脈兼得其實然後乃得正其名曰此太陽傷寒之病而非中風所能混也
魏荔彤曰傷寒中風同一浮脈而彼為浮緩此為浮緊陽邪舒散故緩陰邪勁急故緊同為在表之浮而一緩一緊風寒迥異矣
太陽病頭痛發熱身疼腰痛骨節疼痛惡風無汗而喘者麻黃湯主之(35)
【註】此承上條而詳言其證以出其治也太陽經脈起於目內眥上額交巔入絡腦還出別下項循肩膊內挾脊抵腰中至足小指出其端寒邪客於其經則營血凝澀所傷之處無不痛也營病者惡寒衛病者惡風今營病而惡風者蓋以風動則寒生惡則皆惡未有惡寒而不惡風惡風而不惡寒者所以仲景於中風傷寒證中每互言之以是知中風傷寒不在惡寒惡風上辨而在微甚中別之也無汗者傷寒實邪腠理閉密雖發熱而汗不出不似中風虛邪發熱而汗自出也陽氣被寒邪所遏故逆而為喘主之以麻黃湯者解表發汗逐邪安正也
【集註】成無己曰寒則傷營頭痛身疼腰痛以致牽連骨節疼痛者太陽經營血不利也
程應旄曰頭痛發熱太陽病皆然而身疼腰痛骨節疼痛是寒傷營室若風傷衛則無是也惡風太陽病皆然而無汗而喘是陽被壅遏若風傷衛則無是也得其所同因以別其所異也
沈明宗曰太陽之邪從皮毛而入鬱逆肺氣以故作喘且寒主收斂傷營則腠理閉密故用麻黃湯發之
麻黃湯方
麻黃(去節三兩) 桂枝(二兩) 甘草(炙一兩) 杏仁(湯浸去皮尖七十個)
上四味以水九升先煮麻黃減二升去上沫納諸藥煮取二升半去渣服八合覆取微似汗不須啜粥余如桂枝法將息
【方解】名曰麻黃湯者君以麻黃也麻黃性溫,味辛而苦其用在迅升桂枝性溫,味辛而甘其能在固表證屬有餘故主以麻黃必勝之算也監以桂枝制節之師也杏仁之苦溫,佐麻黃逐邪而降逆甘草之甘平佐桂枝和內而拒外飲入於胃行氣於元府輸精於皮毛斯毛脈合精溱溱汗出在表之邪必盡去而不留痛止喘平寒熱頓解不須啜粥而藉汗於穀也必須煮掠去上沫者恐令人煩以其輕浮之氣過於引氣上逆也其不用薑棗者以生薑之性橫散於肌礙麻黃之迅升大棗之性泥滯於膈礙杏仁之速降此欲急於直達少緩則不迅橫散則不升矣然此為純陽之劑過於發汗如單刀直入之將用之若當一戰成功不當則不戢而召禍故可一而不可再如汗後不解便當以桂枝代之此方為仲景開表逐邪發汗第一峻藥也庸工不知其制在覆取汗若不覆取汗則不峻也遂謂麻黃專能發表不治他病孰知此湯合桂枝湯名麻桂各半湯用以和太陽留連未盡之寒熱去杏仁加石膏合桂枝湯名桂枝二越婢一湯用以解太陽熱多寒少之寒熱若陽盛於內無汗而喘者又有麻黃杏仁甘草石膏湯以解散太陰肺家之邪若陰盛於內而無汗者又有麻黃附子細辛甘草湯散少陰腎家之寒。《金匱要略以此方去桂枝,《千金方以此方桂枝易桂皆名還魂湯用以治邪在太陰卒中暴厥口噤氣絕下咽奏效而皆不覆取汗因是而知麻黃湯之峻與不峻覆與不覆也此仲景用方之心法豈常人之所得而窺耶
【集解】王肯堂曰此方為元氣不虛者設也如挾時氣者宜十神湯挾暑濕者宜正氣湯挾寒者宜五積散挾熱者宜通聖散挾食者宜養胃湯挾痰者宜芎蘇散肯堂之議誠當矣然必證兼表裏邪因錯雜似傷寒而非傷寒者乃可於諸方中斟酌選用若脈證與麻黃桂枝吻合自當遵仲景之法治之即元氣素虛或平素有熱不宜麻桂者亦必如劉完素張潔古法緩緩消息治之庶不誤人臨病之工宜詳審焉
吳綬曰凡傷寒寒邪在表閉其腠理身痛拘急惡寒無汗須用麻黃辛苦之藥開發腠理逐寒邪使汗出而解惟夏月炎暑之時雖有是證宜加涼藥方可用如防風通聖散三黃石膏湯是也
傷寒一日太陽受之脈若靜者為不傳頗欲吐若躁煩脈數急者為傳也。(4)
【註】傷寒一日太陽受之當脈浮緊或汗或未汗若脈靜如常此人病脈不病為不傳也初病或嘔未止頗欲吐若躁煩脈數急者此外邪不解內熱已成病勢欲傳也宜以大青龍湯發表解熱以殺其勢或表裏有熱證者則當以雙解湯兩解之也
【集註】沈明宗曰此憑脈辨證知邪傳與不傳也脈浮而緊為太陽正脈乃靜是不傳他經矣若頗欲吐或躁煩而脈數急則邪機向裏已著勢必傳經為病也
傷寒二三日陽明少陽證不見者為不傳也。(5)
【註】傷寒二日陽明受之三日少陽受之此其常也若二三日陽明證之不惡寒反惡熱身熱心煩口渴不眠等證與少陽證之寒熱往來胸脅滿喜嘔口苦耳聾等證不見者此為太陽邪輕熱微不傳陽明少陽也
【集註】程知曰傷寒一二日太陽二三日陽明三四日少陽四五日太陰五六日少陰六七日厥陰此第言其常耳其中變證不一有專經不傳者有越經傳者有傳一二經而即止者有發於陽即入少陰者有直中三陰者有足經冤熱而傳手經者有誤藥而傳變者大抵熱邪乘經之虛即傳若經實即不受邪而不傳陽邪勝則傳陰邪勝多不傳故經謂脈靜為不傳脈數急為欲傳也又曰足經自足上行胸腹頭背主一身之大綱故寒邪入之即見於其經若手經第行於胸手不能主一身之大綱也邪既入足經必傳入手經故感風寒之重者頭項痛肘節亦痛也聖人言足不言手足可該手手不可該足也非不傳手也夫五藏六府十二經氣相輸絡相通豈有傳足而不傳手者哉亦豈有傷足而不傷手者哉虞天民謂熱先手寒先足義亦可互通也
程應旄曰傷寒之有六經無非從淺深而定部署以皮膚為太陽所轄故署之太陽肌肉為陽明所轄故署之陽明筋膜為少陽所轄故署之少陽云耳所以華佗曰傷寒一日在皮二日在膚三日在肌四日在胸五日在腹六日入胃只就軀殼間約略其淺深而並不署太陽陽明等名然則仲景之分太陽陽明等亦是畫限之意用以轄病也
脈浮者病在表可發汗宜麻黃湯(51)
脈浮而數者可發汗宜麻黃湯(52)
【註】傷寒脈浮緊者麻黃湯誠為主劑矣今脈浮與浮數似不在發汗之列然視其病皆傷寒無汗之表實則不妨略脈而從證亦可用麻黃湯汗之觀其不曰以麻黃湯發之主之而皆曰可發汗則有商量斟酌之意焉
【集註】方有執曰傷寒脈本緊不緊而浮則邪見還表而欲散可知矣發者拓而出之也麻黃湯者乘其欲散而拓出之也或脈浮而數傷寒之欲傳也而亦宜麻黃湯發汗者言乘寒邪有向表之浮當散其數而不令其至於傳也
程應旄曰麻黃湯為寒傷營之主劑然亦當於脈與證之間互參酌之不必泥定之一字始為合法也脈浮無緊似不在發汗之列然視其證一一寒傷營之表病則不妨略脈而詳證無汗可發汗定麻黃湯若脈浮數邪勢欲傳於裏亦不妨略證而詳脈無汗可發汗亦宜麻黃湯就此二者之脈與證互參之其有脈見浮緊證具傷寒二者俱符又何麻黃湯之必在禁例哉
劉宏璧曰但脈浮不緊何以知其表寒實也必然無汗始可發也脈數何以知其未入裏也以脈兼浮故可汗也
太陽病外證未解脈浮弱者當以汗解宜桂枝湯(42)
【註】太陽病外證未解謂太陽病表證未解也若脈浮緊是為傷寒外證未解今脈浮弱是為中風外證未解也故當以桂枝湯汗解之
【集註】方有執曰外證未解謂頭痛強、惡寒等證猶在也浮弱即陽浮而陰弱此言太陽證凡在未傳變者仍當從於解表蓋嚴戒不得早下之意
程知曰外證未解脈見浮弱即日久猶當以汗解然只宜桂枝解肌之法不宜誤行大汗之劑至於不可誤下更不待言矣
傷寒發汗已解半日許復煩脈浮數者可更發汗宜桂枝湯(57)
【註】傷寒服麻黃湯發汗汗出已熱退身涼解半日許復煩熱而脈浮數者是表邪未盡退而復集也可更發汗其不用麻黃湯者以其津液前已為發汗所傷不堪再任麻黃故宜桂枝更汗可也
【集註】方有執曰傷寒發汗者服麻黃湯以發之之謂也散也重復也既解半日許何事而復哉言發汗或不如法或汗後不謹風寒而復煩熱脈轉浮數也故曰可更發汗改也言當改前法故曰宜桂枝湯
喻昌曰用桂枝湯者一以邪重犯衛一以營虛不能復任麻黃也
程應旄曰改前發汗之法為解肌則雖主桂枝不為犯傷寒之禁也
汪琥曰仲景法脈浮而數者可發汗宜麻黃湯然此條已曾用過麻黃湯矣故當更方以發其汗宜桂枝湯
發汗病不解反惡寒者虛故也芍藥甘草附子湯主之(68)
【按】發汗病不解之當是衍文蓋發汗病不解則當惡寒今曰反惡寒者正所謂病解之義也病解惡寒始謂之虛
【註】傷寒發汗病不解則當惡寒非表虛也是表邪猶在不解仍當汗也今發汗汗出病已解不當惡寒矣反惡寒者非表邪也乃陽虛不能衛外所致故以芍藥甘草附子湯主之蓋用附子以扶陽芍藥以補陰甘草佐附芍補陰陽而調營衛也
【集註】方有執曰未汗而惡寒邪盛而表實已汗而惡寒邪退而表虛汗出之後大邪退散榮氣衰微衛氣疏慢而但惡寒故曰虛
芍藥甘草附子湯方
芍藥(三兩) 甘草(炙二兩) 附子(炮去皮破八片一枚)
以上三味以水五升煮取一升五合去滓
【集解】程應旄曰傷寒發汗一法原為去寒而設若表已解較前反惡寒者非復表邪可知緣汗外泄而表遂虛故主之以芍藥甘草附子湯芍藥得桂枝則發表得附子則補表甘草和中從陰分斂戢其陽陽回而虛者不虛矣
發汗後惡寒者虛故也不惡寒但熱者實也當和胃氣與調胃承氣湯(70)
【註】傷寒發汗汗出病解必不惡寒亦不惡熱始可為愈若發汗後惡寒者是陽虛也宜用芍藥甘草附子湯主之今發汗後不惡寒但惡熱則是胃實也故與調胃承氣湯瀉熱以和胃也
【集註】方有執曰發汗後不惡寒其人表氣但熱亡津液而胃中干故曰實也當和胃氣以干在胃而實也故曰與調胃承氣湯所以瀉實而甘草則有瀉中調和之義
程知曰汗後惡寒則為榮衛俱虛汗後不惡寒但發熱則為津干胃實故有調胃通津之法然曰當曰與則似深有酌量而不肯妄下以重虛其津者
調胃承氣湯方見陽明篇
脈浮緊者法當身疼痛宜以汗解之假令尺中遲者不可發汗何以知之然以榮氣不足血少故也(50)
【註】脈浮緊者寒傷榮之脈也身痛者寒傷榮之證也脈證皆表實邪則當發汗宜麻黃湯設若寸關脈浮緊惟尺中遲者則又不可發汗何也以其人平素榮氣不足血少故也由此可知脈陰陽不俱緊不可輕汗也
【集註】方有執曰尺以候陰遲為不足榮主血汗者血之液尺遲不宜汗者嫌奪血也
張璐曰尺中脈遲不可用麻黃發汗當頻與小建中湯和之和之而邪解不須發汗設不解不妨多與之覆而汗之可也
發汗後身疼痛脈沉遲者桂枝加芍藥生薑各一兩人參三兩新加湯主之(62)
【註】發汗後身疼痛脈浮緊或浮數乃發汗未徹表邪未盡也仍當汗之宜桂枝湯今發汗後身雖疼痛脈見沉遲是榮衛虛寒故宜桂枝新加湯補其榮衛也
【集註】成無己曰表邪盛則身疼血虛亦身疼其脈浮緊者邪盛也脈沉遲者血虛也盛者損之則安虛者益之則愈
喻昌曰脈沉遲者六部皆然與尺遲大異尺遲乃素虛此為發汗新虛故於桂枝方中倍加芍藥生薑各一兩以去邪加人參三兩以補正名曰新加湯者明非桂枝湯中之舊法也
汪琥曰身疼痛脈沉遲焉知非中寒證要知此證乃太陽傷寒發汗後身疼不止脈變沉遲非中寒比也
桂枝新加湯方
桂枝(一兩) 芍藥(四兩) 甘草(二兩) 人參(三兩) 生薑(切四兩) 大棗(擘十二枚)
上六味以水一斗二升微火煮取三升去滓如桂枝法
【方解】是方即桂枝湯倍芍藥生薑加人參也汗後身疼痛是榮衛虛而不和也故以桂枝湯調和其榮衛倍生薑者以脈沉遲榮中寒也倍芍藥者以榮不足血少故也加人參者補諸虛也桂枝得人參大氣周流氣血足而百骸理人參得桂枝通行內外補榮陰而益衛陽表虛身疼未有不愈者也
病發熱頭痛脈反沉若不差身體疼痛其裏宜四逆湯(92)
【按】身體疼痛之下當有下利清穀四字方合當其裏之文觀太陰篇云傷寒醫下之續得下利清穀不止身痛者急當救裏宜四逆湯此雖未下但脈反沉可知裏寒必是脫簡
【註】病發熱頭疼凡太陽表證也脈當浮今反沉是太陽表證而得少陰裏脈也凡太陽少陰表裏皆寒無汗之病均宜以麻黃附子細辛湯發之若不差不下利者更以麻黃附子甘草湯和之若下利清穀即有身體疼痛之表未解不可更汗其裏宜四逆湯防其陽從陰化變厥惕亡陽之逆斷不可謂病在太陽無可之理也
四逆湯方見少陰篇
傷寒若吐若下後七八日不解熱結在裏表裏俱熱時時惡風大渴舌上乾燥而煩欲飲水數升者白虎加人參湯主之
【按】傷寒二字之下當有若汗二字蓋發汗較吐下更傷津液為多也時時惡風當是時汗惡風若非汗字則時時惡風是表不解白虎湯在所禁也論中謂發熱無汗表不解者不可與白虎湯渴欲飲水無表證者白虎加人參湯主之讀者細玩經文自知
【註】傷寒若汗若吐若下後七八日不解以致熱結表裏時汗惡風者結熱在表未解也大渴舌上乾燥而煩欲飲水數升者結熱在裏已彰也故曰表裏俱熱宜白虎加人參湯主之以白虎能外解肌熱內清裏熱也加人參者因汗下後津亡氣弱藉此以益氣生津也
【按】大青龍湯治太陽表裏俱熱表多裏少故不渴也白虎湯治陽明表裏俱熱裏多表少故大渴也今大渴燥煩時汗惡風是熱在陽明又兼太陽也而用白虎湯者以陽明裏熱證多太陽表熱證少也若無汗微渴則為太陽表證多即表裏大熱又當用大青龍湯矣
【集註】喻昌曰玩此條本文熱結在裏表裏俱熱已自酌量惟熱結在裏所以表熱不除況加大渴飲水安得不以清熱為急耶
程知曰表熱者身熱也裏熱者內熱也以汗下後不解故邪氣乘虛結為裏熱惟結熱在裏所以表熱不除有惡風證也大渴引飲裏熱熾盛安得不以白虎急解之石膏辛寒能清裏熱兼散表熱也惟其在汗下後故必加人參以顧其正氣也
汪琥曰與白虎湯加人參扶正氣以分解內外之邪熱要之此湯惟正氣虛而邪氣微者宜之若邪氣甚者不敢輕加人參也
白虎加人參湯方見陽明篇
發汗已脈浮數煩渴者五苓散主之(72)
【按】脈浮數之下當有小便不利四字若無此四字則為陽明內熱口燥之煩渴白虎湯證也以其有小便不利煩渴則為太陽水熱瘀結之煩渴五苓散證也況無小便不利證而用五苓散則犯重竭津液之禁矣太陽上篇類此證者數條惟一條水入即吐水不下行故無小便不利之文此條應有小便不利四字
【註】發汗已為太陽病已發過汗也脈浮數知邪仍在表也若小便利而煩渴者是初入陽明胃熱白虎湯證也今小便不利而煩渴是太陽府病膀胱水蓄五苓證也故用五苓散如法服之外疏內利表裏均得解矣
【集註】方有執曰已者言發汗畢非謂表病罷也煩渴者膀胱水蓄不化津液故用四苓以利之浮數者外表未除故憑一桂以和之所以謂五苓能兩解表裏也
傷寒汗出而渴者五苓散主之不渴者茯苓甘草湯主之(73)
【註】此申上條或渴而不煩或煩而不渴者以別其治也傷寒發汗後脈浮數汗出煩渴小便不利者五苓散主之今惟曰汗出者省文也渴而不煩是飲盛於熱故亦以五苓散主之利水以化津也若不煩且不渴者是裏無熱也惟脈浮數汗出小便不利是榮衛不和也故主以茯苓甘草湯和表以利水也
【集註】鄭重光曰傷寒本無汗汗因發而出也上條煩而渴此條但渴不煩裏證較輕治亦不殊若更不渴則內無燥裏病少而表證猶多也故用桂枝湯之三五苓散之一示三表一裏之意易名曰茯苓甘草湯者乃桂枝五苓之變制也
茯苓甘草湯方
茯苓(二兩) 桂枝(二兩) 生薑(切三兩) 甘草(炙一兩)
上四味以水四升煮取三升去滓三服
【方解】是方乃仿桂枝五苓二方之義小制其法也有脈浮數汗出之表故主以桂枝去大棗芍藥者因有小便不利之裏恐滯斂而有礙於癃閉也五苓去朮豬苓者因不渴不煩裏飲無多惟小便一利可愈恐過於燥滲傷陰也
【集解】汪琥曰五苓散茯苓甘草湯二方皆太陽標本齊病表裏兼主之劑何謂標太陽之經是也何謂本膀胱之府是也經在表本在裏五苓散邪已入府表證已微故方中只用桂枝一味以主表其餘四味皆主裏之藥也茯苓甘草證邪猶在經裏證尚少故方中只用茯苓一味以主裏其餘三味皆主表之藥也
脈浮數者法當汗出而愈若下之身重心悸者不可發汗當自汗出乃解所以然者尺中脈微此裏虛須表裏實津液自和便自汗出愈(49)
【註】傷寒未發熱脈多浮緊寒盛也已發熱脈多浮數熱盛也均宜麻黃湯發汗則愈若不發汗而誤下之不成逆壞者必其人裏氣素實也故惟見失汗身重之表誤下心悸之裏則不可復發其汗當待其表裏自和自然汗出而解所以然者因失汗表實誤下裏虛尺中脈微表裏未諧故不即解也須待其裏亦實而與表平平則和和則陽津陰液自相和諧所以便自汗出而愈也使裏實之法即下條用小建中湯法也
【集註】喻昌曰此亦先建中而後發汗之變法要知仲景云尺脈微者不可發汗又云尺微者不可下無非相人津液之奧旨所以誤下之脈雖浮數不改亟宜發汗者亦必當諦其尺脈不可率意徑情有如此者
張璐曰誤下身重心悸縱脈仍浮數亦不可復發其汗設尺脈微為裏陰素虛尤宜戒也脈浮而數熱邪已甚將欲作汗今誤下之故身重心悸當與小建中和其津液汗出而愈
傷寒二三日心中悸而煩者小建中湯主之(102)
【註】傷寒二三日未經汗下即心悸而煩必其人中氣素虛雖有表證亦不可汗之蓋心悸陽已微心煩陰已弱故以小建中湯先建其中兼調榮衛也
【集註】王肯堂曰傷寒二三日心中悸而煩者小建中湯主之傷寒脈弦細屬少陽不可汗汗之則譫語胃不和則煩而悸大抵先煩而後悸者是熱先悸而後煩者是虛治病必求其本者此也
程應旄曰可見陽去入陰必有其先兆善治者急宜杜之於未萌心中悸而煩則裏氣虛而陽為陰襲建中湯補虛和裏保定中州以資氣血為主雖悸與煩皆小柴胡湯中兼見之證而得之二三日裏證未必即具小柴胡湯非所宜也
魏荔彤曰建中者治其本也與建中後徐審其在表則仍當發汗以中州既建雖發汗陽亦不致亡矣審其傳裏則應下之以中州既建雖下陽亦不致陷矣所謂急則從標而緩則從本也
小建中湯方
桂枝(三兩) 芍藥(六兩) 甘草(二兩) 生薑(切三兩) 膠飴(一升) 大棗(擘十二枚)
上六味以水七升煮取三升去滓納膠飴更上微火消解服一升日三服嘔家不可用建中湯以甜故也
【方解】是方也即桂枝湯倍芍藥加膠飴也名曰小建中者謂小小建立中氣也蓋中氣雖虛表尚未和不敢大補故仍以桂枝和營衛倍芍藥加膠飴調建中州而不啜稀粥覆令汗者其意重在心悸中虛而不在傷寒之表也中州建立營衛自和津液可生汗出乃解悸煩可除矣嘔家不可用謂凡病嘔者不可用恐甜助嘔也
傷寒脈結代心動悸炙甘草湯主之
【註】心動悸者謂心下築築惕惕然動而不自安也若因汗下者多虛不因汗下者多熱欲飲水小便不利者屬飲厥而下利者屬寒今病傷寒不因汗下而心動悸又無飲熱寒虛之證但據結代不足之陰脈即主以炙甘草湯者以其人平日血氣衰微不任寒邪故脈不能續行也此時雖有傷寒之表未罷亦在所不顧總以補中生血復脈為急通行營衛為主也
【集註】成無己曰脈之動而中止能自還者名曰結不能自還者名曰代由血氣虛衰不能相續也
程知曰此又為議補者立變法也曰傷寒則有邪氣未解也心主血曰脈結代心動悸則是血虛而真氣不相續也故峻補其陰以生血更通其陽以散寒無陽則無以綰攝微陰故方中用桂枝湯去芍藥而漬以清酒所以挽真氣於將絕之候而避中寒於脈弱之時也觀小建中湯而後知傷寒有補陽之方觀炙甘草湯而後知傷寒有補陰之法也
程應旄曰此又以脈論邪氣留結曰結正氣虛衰曰代傷寒見此而加以心動悸乃真氣內虛故用炙甘草湯益陰寧血和榮衛以為主又曰太陽變證多屬亡陽少陽變證兼屬亡陰以少陽與厥陰為表裏榮陰被傷故也用炙甘草湯和榮以養陰氣為治也
炙甘草湯方
甘草(炙四兩) 生薑(切三兩) 桂枝(三兩) 麥門冬(半升) 麻子仁(半斤) 大棗(擘十二枚) 人參(二兩) 阿膠(二兩) 生地黃(一斤)
上九味以清酒七升水八升先煮八味取三升去滓納阿膠烊消盡服一升日三服一名復脈湯
【集解】張璐曰津液枯槁之人宜預防二便秘澀之虞麥冬生地溥滋膀胱之化源麻仁阿膠專主大腸之枯約免致陰虛泉竭火燥血枯此仲景救陰退陽之妙法也
柯琴曰仲景凡於不足之脈陰弱者用芍藥以益陰陽虛者用桂枝以通陽甚則加人參以生脈未有用麥冬者豈以傷寒之法義重扶陽乎抑陰無驟補之法與此以中虛脈結代用生地黃為君麥冬為臣峻補真陰者是已開後學滋陰之路矣然地黃麥冬味雖甘而氣則寒非發陳蕃秀之品必得人參桂枝以通陽脈生薑大棗以和營衛阿膠補血酸棗安神甘草之緩不使速下清酒之猛捷於上行內外調和悸可寧而脈可復矣酒七升水八升只取三升者久煎之則氣不峻此虛家用酒之法且知地黃麥冬得酒則良此證當用酸棗仁肺痿用麻子仁可也如無真阿膠以龜版膠代之
未持脈時病人叉手自冒心師因教試令咳而不咳者此必兩耳聾無聞也所以然者以重發汗故如此(75)
【註】未持脈時病人叉手自冒其心師因教試令咳而不咳者此必兩耳聾無所聞也其聾與叉手冒心同見則非少陽之邪可知乃重發汗陽虛故致此也
【集註】喻昌曰此示人推測陽虛之一端也陽虛耳聾宜急固其陽與少陽傳經邪盛之耳聾迥別
程應旄曰諸陽受氣於胸中而精氣上通於耳今以重發汗而虛其陽陽氣所不到之處精氣亦不復注而通之故聾
發汗過多其人叉手自冒心心下悸欲得按者桂枝甘草湯主之(64)
【註】此申上條以詳其證而明其治也發汗過多外亡其液內虛其氣氣液兩虛中空無倚故心下悸惕惕然不能自主所以叉手冒心欲得自按以護庇而求定也故用桂枝甘草湯以補陽氣而生津液自可愈矣
【集註】方有執曰汗多則傷血血傷則心虛心虛則動惕而悸故叉手自冒而欲得人按也桂枝走表斂液宅心能固疏漫之表甘草和裏補中益氣能調不足之中合二物以為方蓋斂陰補陽之法也
程知曰此汗後心虛補陽法也陽受氣於胸中胸中陽氣衰微故叉手冒心心悸欲按也
程應旄曰汗為心液不惟妄汗不同即當汗而失其分數亦不可叉手冒心欲得按者因陽虛不能自主而心下悸也然心悸有心氣虛有水氣乘水乘先因心虛今心下悸者乃陽氣虛惕然自恐欲得按以御之故用桂枝甘草載還上焦之陽使迴旋於胸中也
魏荔彤曰此條乃發汗過多之禁也風傷衛固不宜汗出如水流漓矣即寒傷營宜發汗亦只汗出表解斯已耳不可聽其大汗不止致有陽虛之變證也仲景言其人叉手自冒心心下悸欲得按者乃形容汗多亡陽之象也
桂枝甘草湯方
桂枝(四兩) 甘草(炙二兩)
上二味以水三升煮取一升去滓頓服
【集解】柯琴曰汗出多則心液虛中氣餒故悸叉手自冒則外有所衛得按則內有所依如此不堪之狀望之而知其為虛矣桂枝本營分藥得麻黃則令營氣外發而為汗從辛也得芍藥則收斂營氣而止汗從酸也得甘草則補中氣而養血從甘也故此方以桂枝為君獨任甘草為佐以補陽氣生心液相得斯氣血和而悸自平不須附子者以汗雖多而未至於亡陽不須芍藥者以汗已止而嫌其斂陰也
發汗後其人臍下悸者欲作奔豚茯苓桂枝甘草大棗湯主之(65)
【註】發汗後心下悸者乃虛其心中之陽本經自病也今發汗後臍下悸欲作奔豚者乃心陽虛而腎水之陰邪乘虛欲上干於心也主之以茯苓桂枝甘草大棗湯者一以扶陽一以補土使水邪不致上干則臍下之悸可安矣
【集註】程知曰發汗後心下悸者心液虛而腎氣將動也腎氣欲上奔故臍下先悸也謂之豚者指腎氣也
喻昌曰汗本心之液發汗後臍下悸者心氣虛而腎氣發動也故取茯苓桂枝直趨腎界預伐其邪所謂上兵伐謀也
汪琥曰奔豚者腎之積名也發於少腹上至心下若豚狀乃腎氣發動有似乎奔豚之狀非真臍下有積如豚也
茯苓桂枝甘草大棗湯方
茯苓(半斤) 桂枝(四兩) 甘草(炙一兩) 大棗(擘十五枚)
上四味以甘瀾水一斗先煮茯苓減二升納諸藥煮取三升去滓服一升日三服
作甘瀾水法取水二斗置大盆內以杓揚之水上有珠子五六千顆相逐取用之
【方解】此方即苓桂朮甘湯去白朮加大棗倍茯苓也彼治心下逆滿氣上衝胸此治臍下悸欲作奔豚蓋以水停中焦故用白朮水停下焦故倍茯苓臍下悸是邪上干心也其病由汗後而起自不外乎桂枝之法仍以桂枝甘草補陽氣生心液倍加茯苓以君之專伐腎邪用大棗以佐之益培中土以甘瀾水煎取其不助水邪也自可制水陽建則能御陰欲作奔豚之病自潛消而默化矣若已作奔豚腎陰邪盛又非此藥所能治則當從事乎桂枝加桂湯法矣
服桂枝湯或下之仍頭項翕翕發熱無汗心下滿微痛小便不利者桂枝湯去桂加茯苓白朮湯主之。(28)
【按】去桂當是去芍藥此方去桂將何以治仍頭項發熱無汗之表乎細玩服此湯曰餘依桂枝湯法煎服其意自見服桂枝湯已覆令一時許通身漐漐微似有汗此服桂枝湯法也若去桂則是芍藥甘草茯苓白朮並無辛甘走營衛之品而曰餘依桂枝湯法無所謂也且論中有脈促胸滿汗出惡寒之證用桂枝去芍藥加附子湯主之去芍藥者為胸滿也此條證雖稍異而其滿則同為去芍藥可知矣
【註】此條為汗下後表不解而心下有水氣者立治法也服桂枝湯或下之均非其治矣仍有頭項翕翕發熱無汗之表證心下滿微痛小便不利停飲之裏證設未經汗下則是表不解而心下有水氣當用小青龍湯汗之今已經汗下表裏俱虛小青龍湯非所宜也故用桂枝湯去芍藥之酸收避無汗心下之滿加苓朮之燥滲使表裏兩解則內外諸證自愈矣
【集註】外臺方議問曰心下滿微痛乃是欲成結胸何緣作停飲治之答曰諸證皆似結胸但小便不利一證乃停飲也故此條仲景只作停飲治之
喻昌曰服桂枝湯病不解而證變又或下之則邪勢乘虛入裏是益誤矣在表之邪未除而在裏之飲上逆故仿五苓兩解表裏之法也
張璐曰此條頗似結胸所以辨為太陽表證尚在者全重在翕翕發熱無汗上
林瀾曰頭項經汗下而不解心下滿微痛小便不利此為水飲內蓄故加苓得小便利水飲行腹滿減而表證悉愈矣如十棗湯證亦頭痛乃飲熱內蓄表證已解故雖頭痛只用逐飲飲去則病自安也
桂枝去桂加茯苓白朮湯方
於桂枝湯方內去桂加茯苓白朮各三兩餘依桂枝湯法煎服小便利則愈
【按】去桂去芍之義詳見上條經文下正誤文內
【方解】曰餘依桂枝湯法煎服謂依桂枝湯法取汗也小便利則愈謂飲病必輸水道始愈也此方即苓桂朮甘湯而有生薑大棗其意專在解肌利水次之故用生薑大棗佐桂枝以通津液取汗也苓桂朮甘湯不用生薑大棗而加茯苓其意專在利水扶陽次之故倍加茯苓君桂枝於利水中扶陽也所以方後不曰依服桂枝湯法也
傷寒若吐若下後心下逆滿氣上衝胸起則頭眩脈沉緊發汗則動經身為振振搖者茯苓桂枝白朮甘草湯主之。(67)
【註】傷寒若過發汗則有心下悸叉手冒心臍下悸欲作奔豚等證今誤吐下則胸虛邪陷故心下逆滿氣上衝胸也若脈浮緊表仍不解無汗當用麻黃湯有汗當用桂枝湯一汗而胸滿氣衝可平矣今脈沉緊是其人必素有寒飲相挾而成若不頭眩以瓜蒂散吐之亦自可除今乃起則頭眩是又為胸中陽氣已虛不惟不可吐亦不可汗也如但以脈之沉緊為實不顧頭眩之虛而誤發其汗則是無故而動經表更致衛外之陽亦虛一身失其所倚故必振振而搖也主之以苓桂朮甘湯者滌飲與扶陽並施調衛與和營共治也
茯苓桂枝白朮甘草湯方
茯苓(四兩) 桂枝(三兩) 白朮(二兩) 甘草(炙二兩)
上四味以水六升煮取三升去滓三服
【方解】身為振振搖者即戰振身搖也身振振欲擗地者即戰振欲墮於地也二者皆為陽虛失其所恃一用此湯一用真武者蓋真武救青龍之誤汗其邪已入少陰故主以附子佐以生薑是壯裏陽以制水也此湯救麻黃之誤汗其邪尚在太陽故主以桂枝佐以甘草是扶表陽以滌飲也至於真武湯用芍藥者裏寒陰盛陽衰無依於大大散之中若不佐以酸斂之品恐陰極格陽必速其飛越也此湯不用芍藥者裏寒飲盛若佐以酸斂之品恐飲得酸反凝滯不散也
發汗若下之而煩熱胸中窒者梔子豉湯主之。(77)
【註】發汗表未解若下之表邪入裏既不從實化而為結胸氣衝亦不從虛化而為痞硬下利但作煩熱胸中窒者以表邪輕所陷者淺故只為煩熱胸中不快也梔子苦能涌泄寒能勝熱豆豉輕腐上行佐梔子使邪熱上越於口庶一吐而胸中舒煩熱解矣
【集註】方有執曰窒者邪熱壅滯而窒塞未至於痛較痛為輕也
程知曰下之而陽邪內結則以陷胸攻之陰邪內結則以瀉心開之至虛熱上煩則以梔豉湧之未經下而胸中多痰則以瓜蒂吐之已經下而胸中虛煩則以梔豉吐之古人於虛實寒熱之法既明且備如此
林瀾曰陽受氣於胸中若汗若下使陽氣不足邪熱客於胸中結而不散煩熱窒塞故宜此湯吐胸中之邪
汪琥曰胸中窒者胸中有物也下之而不出以其物在膈上故宜吐之
梔子豉湯方
梔子(擘十四枚) 香豉(綿裹四合)
上二味以水四升先煮梔子得二升半納豉煮取一升半去滓分為二服進一服得吐者止後服
下利後更煩按之心下濡者為虛煩也宜梔子豉湯
【註】此承上條誤下下利後不見諸逆惟更加煩者而言然按之心下濡而不痞者是虛煩也故亦宜梔子豉湯若按之不濡而痞硬則又為實煩當用大黃黃連瀉心湯矣
【集註】方有執曰更煩本有煩不為利除而轉甚也
林瀾曰此利後餘熱之證也曰下利後而利止者必非虛寒之煩乃熱遺於胸中也按之心下濡雖熱而非實熱故用此以清其虛煩
程應旄曰熱利則煩若得之利後而心下不硬者此為虛煩乃餘熱乘虛而客於胃中也
發汗吐下後虛煩不得眠若劇者必反覆顛倒心中懊憹梔子豉湯主之若少氣者梔子甘草豉湯主之若嘔者梔子生薑豉湯主之(76)
【註】未經汗吐下之煩多屬熱謂之熱煩已經汗吐下之煩多屬虛謂之虛煩不得眠者煩不能臥也若劇者較煩尤甚必反覆顛倒心中懊憹也心煩也身躁也身之反覆顛倒則謂之躁無寧時三陰死證也心之反覆顛倒則謂之懊憹三陽熱證也懊憹者即心中欲吐不吐煩擾不寧之象也因汗吐下後邪熱乘虛客於胸中所致既無可汗之表又無可下之裏故用梔子豉湯順其勢以涌其熱自可愈也有前證若更加少氣者是熱傷其氣也加甘草以扶之若嘔者是熱迫其飲也加生薑以散之
【集註】方有執曰虛煩不得眠者大邪乍退正氣暴虛餘熱悶亂胃中不和也極也反覆顛倒心中懊憹者胸膈壅滯不得舒快也所以用梔子豉湯高者因而越之之法也
程應旄曰發汗若吐若下或胸中窒或虛煩不得眠或反覆顛倒心中懊憹皆屬三法後遺熱壅遏在上客於心胸是以擾亂不寧也並非汗不出之煩躁大青龍無所用諸法亦無所用惟宜以梔子豉湯主之蓋梔子氣味輕越合以香豉能化濁為清但使湧去客邪則氣升液化而鬱悶得舒矣
汪琥曰虛煩證奚堪再吐不知虛者正氣之虛煩者邪氣之實邪熱鬱於胸中是為邪實吐證仍在理宜更用吐法所以虛煩二字不可用真虛看作汗下後暴虛看
梔子甘草豉湯方
於梔子豉湯方內加入甘草二兩餘依前法得吐止後服
梔子生薑豉湯方
於梔子豉湯方內加生薑五兩餘依前法得吐止後服
傷寒下後心煩腹滿臥起不安者梔子厚朴湯主之(79)
【註】論中下後滿而不煩者有二一熱氣入胃之實滿以承氣湯下之一寒氣上逆之虛滿以厚朴生薑甘草半夏人參湯其煩而不滿者亦有二一熱邪入胸之虛煩以竹葉石膏湯清之一懊憹欲吐之心煩以梔子豉湯吐之今既煩且滿滿甚則不能坐煩甚則不能臥故臥起不安也然既無三陽之證實又非三陰之虛證惟熱與氣結壅於胸腹之間故宜梔子涌其熱氣則胸腹和而煩自去滿自消矣此亦吐中寓和之意也
【集註】程應旄曰凡邪客胸便上下不交此與結胸心下痞相等雖吐下和解各不同法其為交通陰陽則一也
沈明宗曰下後微邪內陷而無痰飲摶結故無結胸下利但邪陷胸膈擾亂於上則心煩邪入腹中在下則腹滿兩邪逼湊胸腹所以心煩腹滿用此一涌一瀉亦表裏兩解法也
梔子厚朴湯方
梔子(擘十四枚) 厚朴(薑炙四兩) 枳實(去穰四兩)
以上三味以水三升半煮取一升半去滓分三服進一服得吐止後服
傷寒醫以丸藥大下之身熱不去微煩者梔子乾薑湯主之(80)
【按】梔子乾薑湯當是梔子豉湯梔子豉湯當是梔子乾薑湯斷無煩熱用乾薑結痛用香豉之理
【註】傷寒表邪未解醫以丸藥大下之不至結胸痞硬猶未成逆也然身熱不去表仍未罷也微煩者熱陷於胸也表熱之在胸者既輕且微故不可下亦不可清惟宜以梔子豉湯微涌其熱則微煩可除而吐中有發散之意身熱亦可解矣
【集註】汪琥曰丸藥誤下邪熱不除所以身熱不去邪氣乘虛客於胸中故令微煩也
梔子乾薑湯方
梔子(擘十四枚) 乾薑(二兩)
上二味以水三升半煮取一升半去滓分二服進一服得吐者止後服
【按】此方乾薑當是香豉余義詳前經文下正誤文內
傷寒五六日大下之後身熱不去心中結痛者未欲解也梔子豉湯主之(78)
【按】此方香豉當是乾薑餘義亦詳前經文下正誤文內
【註】傷寒五六日邪氣在裏之時也大下之後若身熱去心胸和是為欲解矣今身熱不去邪仍在表也心中結痛過下裏寒也故曰未欲解也但此表熱裏寒之證其裏既礙表熱欲解其表又礙裏寒故惟以梔子之寒乾薑之熱並舉而涌之則解表裏兩得之矣豈尚有身熱結痛而不盡除者哉此仲景立兩難治法其妙如此余可類推矣
【集註】王肯堂曰:「身熱不去四字宜玩結胸身不熱知熱不在表也今身熱不去惟宜越之而已
程應旄曰痛而云結殊類結胸但結胸身無大熱知熱已盡歸於裏為實邪此則身熱不去則所結者因下而結客邪仍在於表故云未欲解也
凡用梔子湯病人舊微溏者不可與服之(81)
【註】若汗下後懊憹少氣嘔逆煩滿心中結痛者皆宜以梔子等湯吐之以其邪留連於胸胃之間或與熱與虛與飲與氣與寒相結而不實則病勢向上即經所謂在上者因而越之之意也若未經汗而有是證則為實邪非梔子湯輕劑所能治矣又當以瓜蒂散重劑主之也若病人舊微溏者雖有是證但裏既久虛不可與服若與之即使客邪盡去亦必正困難支蓋病勢向下涌之必生他變也本草不言梔子為吐劑仲景用之以為吐者何也梔子本非吐藥以其味苦能吐故用之以涌其熱也
【按】吐藥不止梔子也諸藥皆可為之惟要確審胸胃之邪是寒是熱是食是水是痰是氣因何阻滯使胸胃陽氣不伸遂以當用之藥而吐涌之自可愈也如欲吐寒則以乾薑桂皮之類吐熱則以梔子苦茶之類吐食平胃食鹽之類吐水五苓生薑之類吐痰稀涎橘皮之類吐氣流氣枳朴之類但形氣弱者藥宜少仍當佐以補中益氣等升藥為妥形氣壯者藥宜多更佐以瓜蒂藜蘆等猛藥更效凡煎吐藥湯及調散或用酸米湯或用白湯或用稀米粥須備十餘盅令病者頓服一盅即用指探吐藥出再服一盅亦隨用指探吐藥出再服再吐以順溜快吐為度則頭額身上自有微汗所有病證輕減即為中病不必盡服余藥若過吐之即使病盡除恐損胸中陽氣也近世之醫以吐為古法不可用久矣皆因仲景之道不彰其法失傳無怪乎其不敢用也夫不知其妙而不敢用猶之可也若竟委之曰古法不可用則不可也蓋邪之在上者非吐不愈若如俗工所云使病者畏不敢服因循生變致輕者重重者死夫誰之咎與抑知汗下三法用之誠當其證無不立時取效後之業醫者又安可只言汗下兩法而置吐法於不用致使古法淪亡也耶
【集註】程知曰此言服梔子亦有禁忌也病人舊微溏裏虛也又服苦寒則不能上湧而反下泄故禁之
張志聰曰此言梔子而不言豉者申明梔子之苦能下泄故病人舊微溏不可與服之也
太陽病脈浮緊無汗發熱身疼痛八九日不解表證仍在此當發其汗服藥已微除其人發煩目瞑劇者必衄衄乃解所以然者陽氣重故也麻黃湯主之(46)
【按】張兼善曰:「麻黃湯主之五字不當在陽氣重之下豈有衄乃解之後而用麻黃湯之理乎其說甚是況服藥已之上並無所服何藥之文宜將此五字移於其上始合
【註】太陽病脈浮緊無汗發熱身疼痛八九日不解謂傷寒表證仍在當以麻黃湯發其汗也服藥已微除者謂已發汗邪雖微除猶未盡除也仍當汗之若因循失汗則陽邪久鬱營中不得宣泄致熱並於陽而發煩熱鬱於陰而目瞑劇者謂熱極也熱極於營勢必逼脈中之血妄行為衄衄則熱隨血去而解矣所以然者陽氣重故也
【集註】程知曰脈見浮緊表證仍在雖八九日仍當以麻黃汗解服湯已其病微除至於煩瞑劇衄乃熱鬱於營陽氣重盛表散之藥與之相摶而然然至於逼血上衄則熱隨血解矣此言發汗當主以麻黃湯非衄解之後仍用麻黃湯也
張璐曰服藥已微除復發煩者餘邪未盡也目瞑煩劇者熱盛於經也故迫血妄行而為衄衄則餘熱隨血而解也以汗後復衄故為陽氣重也或言汗後復衄而熱邪仍未盡重以麻黃湯散其未盡之邪非也若果邪熱不盡衄乃解三字從何著落
太陽病脈浮緊發熱身無汗自衄者愈。(47)
【註】太陽病脈浮緊發熱無汗此傷寒脈證也當發其汗若當汗不汗則為失汗失汗則寒閉於衛熱鬱於營初若不從衛分汗出而解久則必從營分衄血而愈也故太陽病凡從外解者惟汗與衄二者而已今既失汗於營則營中血熱妄行自衄熱隨衄解必自愈矣
【集註】方有執曰此承上條復以其證之較輕者言以見亦有不治而自愈者所以曉人勿妄治以致誤之意太陽病脈浮緊發熱身無汗與上條同而無疼痛則比之上條較輕可知矣所以不待攻治得衄自愈也汗本血之液北人謂衄為紅汗」,即此說耳
程知曰言得衄雖無汗必自愈也人之傷於寒而為熱者得衄發越故愈
張璐曰衄血成流則邪熱隨血而散奪血則無汗也設不自衄當以麻黃湯發之發之而邪解則不衄矣發之而餘邪未盡必仍衄而解
傷寒脈浮緊不發汗因致衄者麻黃湯主之(55)
【註】此承上條以出其治也傷寒脈浮緊法當發汗若不發汗是失汗也失汗則熱鬱於營因而致衄者宜麻黃湯主之若能於未衄之先早用麻黃湯汗之汗出則解必不致衄其或如上條之自衄而解亦無須乎藥也
【按】凡傷寒初起但不甚惡寒便知夾熱後多得衄其熱多寒少者則熱隨衄去繼而汗出表與熱均解也其熱少寒多者縱熱隨衄去繼必不汗出表仍不解誠能用青龍麻黃湯於未衄之先發之則汗衄兩解矣若已經衄後而汗不出表不解即用麻桂之藥以和榮衛亦須少兼芩地清陰涼血之品佐之以護及陰血可也然大衄之後麻黃青龍不可輕用若用之不當則犯衄家不可汗之戒矣
【集註】活人書衄後脈浮者宜麻黃湯衄後脈微者不可行麻黃湯宜黃芩芍藥湯蓋衄後脈浮表未解也脈微表已解也於此見仲景用麻黃湯於衄後之大旨
方有執曰傷寒脈浮緊者寒多風少之謂也上二條皆風多寒少前條以服藥已微除汗發不透而致衄上條以較輕得自衄此以寒多不發汗而致衄三條之所以辨差分也蓋寒多則於法當發汗而不發汗熱鬱血亂所以衄也衄則陽邪之風散麻黃湯者發其尚未散之寒也
程知曰此言寒邪不發之衄仍宜散也不發汗而致衄是入榮之寒不得泄越而然也寒不盡則衄不止故仍用麻黃不必待其衄也此與上條有寒熱之別
程應旄曰大抵傷寒見衄者由其榮分素熱一被寒閉榮不受遏從而上升矣
傷寒不大便六七日頭痛有熱者與承氣湯其小便清者知不在裏仍在表也當須發汗若頭痛者必衄宜桂枝湯(56)
【按】若頭痛之當是苦頭痛方為必衄之證若是則凡頭痛皆能致衄矣
【註】傷寒不大便六七日裏已實似可下也頭痛熱未已表未罷可汗也然欲下則有頭痛發熱之表欲汗則有不大便之裏值此兩難之時惟當以小便辨之其小便渾赤是熱已在裏即有頭痛發熱之表亦屬裏熱與承氣湯下之可也若小便清白是熱尚在表也即有不大便之裏仍屬表邪宜以桂枝湯解之然傷寒頭痛不論表裏若苦頭痛者是熱劇於榮故必作衄衄則榮熱解矣方其未衄之時無汗宜麻黃湯有汗宜桂枝湯汗之則不衄而解矣
【集註】汪琥曰頭痛不已者為風寒之邪上壅熱甚於經勢必致衄須乘其未衄之時酌用麻黃湯或桂枝湯以汗解之而驗小便實為仲景妙法
魏荔彤曰此條之衄乃意料之辭非已見之證也
太陽病不解熱結膀胱其人如狂血自下下者愈其外不解者尚未可攻當先解其外外解已但少腹急結者乃可攻之宜桃核承氣湯(106)
【註】太陽病不解當傳陽明若不傳陽明而邪熱隨經瘀於膀胱榮分則其人必如狂如狂者瘀熱內結心為所擾有似於狂也當此之時血若自下下者自愈若不自下或下而未盡則熱與瘀血下蓄膀胱必少腹急結也設外證不解者尚未可攻當先以麻黃湯解外外解已但少腹急結痛者乃可攻之宜桃核承氣湯即調胃承氣加桃核所以攻熱逐血也蓋邪隨太陽經來故又加桂枝以解外而通榮也先食服者謂空腹則藥力下行捷也
【按】太陽病不解不傳陽明邪熱隨經入裏謂之犯本犯本者謂犯膀胱之府也膀胱府之衛為氣分膀胱府之榮為血分熱入而犯氣分氣化不行熱與水結者謂之犯衛分之裏五苓散證也熱入而犯血分血蓄不行熱與血結者謂之犯榮分之裏核核承氣湯證也二者雖皆為犯本之證二方雖皆治犯本之藥而一從前利一從後攻水與血主治各不同也
【集註】喻昌曰桃核承氣湯用桂枝解外與大柴胡湯解外相似益見太陽隨經之熱非桂枝不解也
程知曰太陽病不解隨經入府故熱結膀胱其人如狂者瘀熱內結心不安寧有似於狂也若血自下下則熱隨瘀解矣然必外證已解乃可直攻少腹急結之邪於調胃承氣中加桃核者欲其直達血所也加桂枝以通血脈兼以解太陽隨經之邪耳
汪琥曰膀胱乃小腹中之物膀胱熱結在衛則尿不利在榮則血不流故作急結之形為下焦蓄血之證諦也所以用桃核承氣湯乃攻下焦蓄血治少腹急結之藥實非通膀胱熱結之藥也
桃核承氣湯方
桃核(去皮尖五十個) 桂枝(三兩) 大黃(四兩) 芒硝(二兩) 甘草(炙二兩)
上五味以水七升煮取二升半去滓納芒硝更上火微沸下火先食服五合日三服當微利
太陽病六七日表證仍在脈微而沉反不結胸其人發狂者以熱在下焦少腹當硬滿而小便自利者下血乃愈所以然者以太陽隨經瘀熱在裏故也宜下之以抵當湯(124)
【註】太陽病六七日表證仍在者脈當浮大若脈微而沉則是外有太陽之表而內見少陰之脈乃麻黃附子細辛湯證也或邪入裏則為結胸藏結之證今既無太陽少陰兼病之證而又不作結胸藏結之病但其人發狂是知太陽隨經瘀熱不結於上焦之衛分而結於下焦之營分也故少腹當硬滿而小便自利者是血蓄於下焦也下血乃愈者言不自下者須當下之非抵當湯不足以逐血下瘀乃至當不易之法也
【集註】喻昌曰蓄血而至於發狂則熱勢攻心桃核承氣不足以動其血桂枝不足以散其邪非用單刀直入之將必不能斬關取勝也故名其湯為抵當抵者至也乃至當不易之良法也
張璐曰邪結於胸則用陷胸以滌飲邪結少腹則用抵當以逐血
程知曰脈微而沉邪結於裏也表證仍在而反不結胸太陽隨經之邪不結上焦而結下焦小便自利血病而氣不病也
程應旄曰熱結於氣分則為尿澀熱結於血分則為蓄血血既蓄而不行自非大下其血不愈
抵當湯方
水蛭(熬三十個) 虻蟲(熬去頭足三十個) 大黃(去皮破六片三兩) 桃核(去皮尖二十個)
上四味以水五升煮取三升去滓服一升不下者更服
太陽病身黃脈沉結少腹硬滿小便不利者為無血也小便自利其人如狂者血證諦屬抵當湯(126)
【註】此承上條詳其脈證互發其義也太陽病無論中風傷寒但身黃脈大腹滿小便不利兼頭汗出者乃濕熱之黃非瘀血也今身黃脈沉結少腹硬小便自利其人如狂者則是血證非濕熱也故宜抵當湯以攻其血
【集註】方有執曰審也言如此為血證審實無復可疑必須抵當湯勉人勿二之意
程知曰身黃脈沉結少腹硬三者皆下焦蓄血之證然尚與胃熱發黃證相近故當以小便辨之其少腹滿而小便不利者則為無形之氣病屬茵陳證也其少腹硬而小便自利者則為有形之血證屬抵當無可疑矣
汪琥曰按本文云小便不利者之下仲景不言治法成註云可與茵陳湯。《補亡論與五苓散。《後條辨屬茵陳五苓散此三方可選而用之
傷寒有熱少腹滿應小便不利今反利者為有血也當下之宜抵當丸
【註】此承上條而言證之輕者以互發其義而酌其治也傷寒榮病有熱不已伏於榮中其血不隨經妄行致衄則必隨經下蓄膀胱少腹者膀胱之室也故少腹滿若小便不利則為病在衛分有停水也今小便反利則為病在榮分有瘀血也法當下之宜以抵當湯小其制為丸緩緩下之不可過用抵當湯也
【集註】方有執曰上條之方變湯而為丸名雖丸也而猶煮湯焉湯者蕩也丸者緩也變湯為丸而猶不離乎湯蓋取欲緩不緩不蕩而蕩之意也
程應旄曰夫滿因熱入氣分而蓄及津液者應小便不利今反利者則知其所蓄非津液也乃血也血因熱而滿結故用抵當湯變易為丸煮而連滓服之使之直達血所以下舊熱蕩盡新瘀乃除根耳
抵當丸方
水蛭(熬二十個) 虻蟲(熬去翅足二十個) 桃核(去皮尖二十五個) 大黃(三兩)
上四味搗篩為四丸以水一升煮一丸取七合服之(ㄗㄨㄟˋ周歲)時當下血若不下者更服
【集解】柯琴曰膀胱為水府血本無所容蓄者也少腹者膀胱之室也熱結硬滿當小便不利而反利者是病不在膀胱之內而在少腹之內也其隨經之榮血因瘀熱結於少腹之裏而非膀胱之裏也所以小便雖利而硬滿急結如故是蓄血瘀於少腹也熱淫於內神魂不安故發狂血瘀不行則榮不運故脈微而沉榮不運則氣不宣故脈沉而結也榮氣不周於身則身黃消穀善飢者胃火熾盛也大便反易者血之濡也色黑者蓄血之化也善忘者血不榮智不明也此皆瘀血之徵非至峻之劑不足以抵其巢穴而當此重任故立抵當湯蛭蟲之善飲血者而利於水虻蟲之善吮血者而猛於陸並取水陸之善取血者以攻之同氣相求更佐以桃核之苦溫,推陳致新大黃之苦寒蕩滌邪熱故名抵當也若熱雖盛而未狂少腹滿而未硬則宜小其制為丸以緩治之若外證已解少腹急結其人如狂者是又為轉屬陽明之證用調胃承氣加桃核桂枝之行血者於其中以微利之使胃和則愈矣此桃核承氣所以為治之緩也
傷寒大下後復發汗心下痞惡寒者表未解也不可攻痞當先解表表解乃可攻痞解表宜桂枝湯攻痞宜大黃黃連瀉心湯
【註】傷寒大下後復發汗先下後汗治失其序矣邪熱陷入心下痞結法當攻裏若惡寒者為表未盡也表既未盡則不可攻痞當先解表表解乃可攻痞解表宜桂枝湯者以其為已汗已下之表也攻痞以大黃黃連瀉心湯者以其為表解裏熱之痞也
【集註】活人書大抵結胸痞皆應下然表未解者不可攻也
方有執曰表非初病之表乃下後復汗疏緩其表之表也解猶救也如解渴解急之類是也解表與發表不同傷寒初病之表當發故用麻黃湯此以汗後之表當解故曰宜桂枝湯
張璐曰大下之後復發汗先裏後表顛倒差誤究竟已陷之邪痞結心下證兼惡寒表邪不為汗衰即不可更攻其痞當先行解肌之法以治外外解已後乃用大黃黃連攻其邪熱凝聚之痞方為合法
大黃黃連瀉心湯方
大黃(二兩) 黃連(一兩)
上二味以麻沸湯二升漬之須臾絞去滓再服
【方解】痞硬虛邪而用大黃黃連能不起後人之疑耶然仲景使人疑處正是使人解處蓋因後人未能細玩不得其法竟煎而服之大悖其指矣觀其以滾沸如麻之湯漬大黃黃連須臾絞去滓僅得其無形之氣不重其有形之味是取其氣味俱薄不大瀉下雖曰攻痞而用攻之妙不可思議也
脈浮而緊而復下之緊反入裏則作痞按之自濡但氣痞耳(151)
【註】傷寒脈浮緊不汗而下之浮緊之脈變為沉緊是為寒邪內陷作痞之診也按之自濡者謂不硬不痛但氣痞不快耳此甘草瀉心湯證也
【集註】程應旄曰誤下成痞既誤在證尤誤在脈則救之之法仍當兼憑夫脈與證而定治矣緊反入裏則浮緊變為沉緊表邪陷入而不散徒怫鬱於心下故作痞
心下痞按之濡其脈關上浮者大黃黃連瀉心湯主之
【按】濡字上當有若按之濡乃虛痞也補之不暇豈有用大黃瀉之之理乎
【註】此承上條以互明之也按之自濡者但氣痞耳若心下痞按之不濡此為可攻之熱痞也然其脈關上不沉緊而浮則是所結之熱亦淺未可峻攻也故以大黃黃連瀉心湯主之
心下痞而復惡寒汗出者附子瀉心湯主之
【註】心下硬痛結胸也硬而不痛心下痞也心下痞而復惡寒汗出者非表不解乃表陽虛也故以大黃黃連黃芩瀉痞之熱附子表之陽合外寒內熱而兼治之其妙尤在以麻沸湯漬三黃須臾絞去滓納附子別煮汁義在瀉痞之意輕扶陽之意重也
【集註】方有執曰痞本陰邪內伏而虛熱上凝復惡寒汗出則表虛而陽不為護衛可知矣瀉心湯固所以為清熱傾痞之用加附子者蓋欲斂其汗而固其陽也黃芩因附子而更加表裏兩解具見矣
李中梓曰以三黃之苦寒清中濟陰以附子之辛熱經固陽寒熱互用攻補並施而不悖此仲景之妙用入神也
程應旄曰此條宜與傷寒大下後復發汗心下痞惡寒者表未解也不可攻痞當先解表表解乃可攻痞解表宜桂枝湯攻痞宜大黃黃連瀉心湯合看彼條用桂枝者緣發汗汗未出而初時之惡寒不罷故屬表未和此條加附子者緣汗已出惡寒已罷而復惡寒汗出故屬之表陽虛須於異同處細細參看
附子瀉心湯方
大黃(二兩) 黃連(一兩) 黃芩(一兩) 附子(炮去皮別煮取汁一枚)
上四味切三味以麻沸湯二升漬之須臾絞去滓納附子汁再服
傷寒中風醫反下之其人下利日數十行穀不化腹中雷鳴心中痞硬而滿乾嘔心煩不得安醫見心下痞謂病不盡復下之其痞益甚此非結熱但以胃中虛客氣上逆故使硬也甘草瀉心湯主之
【註】毋論傷寒中風表未解總不當下醫反下之或成痞或作利今其人以誤下之故下利日數十行水穀不化腹中雷鳴是邪乘裏虛而利也心下痞硬而滿乾嘔心煩不得安是邪陷胸虛而上逆也似此痞利表裏兼病法當用桂枝加人參湯兩解之醫惟以心下痞謂病不盡復下之其痞益甚可見此痞非熱結亦非寒結乃乘誤下中虛而邪氣上逆陽陷陰凝之痞也故以甘草瀉心湯以緩其急而和其中也
【集註】沈亮宸曰半夏瀉心甘草瀉心皆下後傷氣之過也生薑瀉心因於飲食大黃瀉心因於內熱附子瀉心因於外寒證既不同藥亦各異也
喻昌曰下利完穀腹鳴嘔煩皆誤下而胃中空虛之故也設不知此義以為結熱而復下之其痞必益甚故復以胃中虛客氣上逆昭揭病因
程應旄曰仲景結熱之疑難明故特揭出胃中空虛客氣上逆之故以明其非所以用辛以調其陽制住客氣使不得上逆用苦寒清肅徹去客熱使無阻留庶兩勿羈縻陰陽相和否轉為泰矣
汪琥曰其人下利日數十行則胃中之物已盡何得而不虛況醫復下之而痞益甚愈可知其非實證矣若是實證當必曰硬而痛不曰硬而滿矣只此滿而虛實之證了然
魏荔彤曰前條因惡寒汗出陽隨汗而在表恐亡陽於外故用附子以回陽此條重在胃虛陽微於中故用甘草乾薑以益陽亦表裏分治之急務也而其固陽以為瀉邪之本則一意耳
甘草瀉心湯方
甘草(炙四兩) 黃芩(三兩) 黃連(一兩) 乾薑(三兩) 半夏(洗半斤) 大棗(擘十二枚)
上六味以水一斗煮取六升去滓再煎取三升服一升日三服
【方解】方以甘草命名者取和緩之意也用甘草大棗之甘補中之虛緩中之急半夏之辛降逆止嘔連之寒瀉陽陷之痞熱乾薑之熱散陰凝之痞寒緩中降逆瀉痞除煩寒熱並用也
傷寒汗出解之後胃中不和心下痞硬乾噫食臭脅下有水氣腹中雷鳴下利者生薑瀉心湯主之
【註】傷寒汗出表解之後餘邪轉屬陽明心下痞滿硬痛不大便者必其人胃素燥熱因而成實攻之可也今其人平素胃虛兼脅下有水氣即不誤下而餘熱亦乘虛入裏以致胃中不和穀氣不化故心下痞硬乾噫食臭也水氣不行故腹中雷鳴下利也主之以生薑瀉心湯者其意重在散水氣之虛痞耳
【集註】喻昌曰篇中論結胸及痞之根源云胃中空虛此云胃中不和以其未經誤下而致空虛耳故但言不和也然不和已足成痞胃氣所關之巨固若此哉
程知曰此為汗後未經誤下心中痞硬水飲摶聚者立治法也外邪雖解然必胃氣通和始得脫然無恙汗出解後胃中不和飲食摶結故心中痞硬中焦不能消穀故乾噫食臭土弱不能制水故脅下有水氣旁流腹中雷鳴者摶擊有聲下利而清濁不分也故於瀉心湯內君生薑以散之法用再煮取其熟而和胃也
程應旄曰汗多亡陽人皆知之矣然人身之陽部分各有所主有衛外之陽為周身營衛之主此陽虛遂有汗漏不止惡寒身疼痛之證有腎中之陽為下焦真元之主此陽虛遂有發熱眩悸身瞤動欲擗地之證有膻中之陽為上焦心氣之主此陽虛遂有叉手冒心耳聾及奔豚之證有胃中之陽為中焦水穀化生之主此陽虛遂有腹脹滿胃中不和而成心下痞之證雖皆從發汗後所得然救誤者須觀其脈證知犯何逆以法治之不得以汗多亡陽一語混同漫及之也
生薑瀉心湯方
甘草(炙三兩) 人參(三兩) 乾薑(一兩) 半夏(洗半升) 黃芩(三兩) 黃連(一兩) 生薑(切四兩) 大棗(擘十二枚)
上八味以水一斗煮取六升去滓再煎取三升服一升日三服
【方解】名生薑瀉心湯者其義重在散水氣之痞也生薑半夏散脅下之水氣人參大棗補中州之土虛乾薑甘草以裏寒黃芩黃連以瀉痞熱備乎虛水寒熱之治胃中不和下利之痞焉有不愈者乎
傷寒五六日嘔而發熱者柴胡湯證具而以他藥下之柴胡證仍在者復與柴胡湯此雖已下之不為逆必蒸蒸而振發熱汗出而解若心下滿而硬痛者此為結胸也大陷胸湯主之但滿而不痛者此為痞柴胡不中與之宜半夏瀉心湯(149)
【註】結胸兼陽明裏實者大陷胸湯證也兼陽明不成實者小陷胸湯證也痞硬兼少陽裏實證者大柴胡湯證也兼少陽裏不成實者半夏瀉心湯證也今傷寒五六日嘔而發熱者是邪傳少陽之病也既柴胡證具乃不以柴胡和之而以他藥下之誤矣若柴胡證仍在者此雖已下尚未成逆則當復與柴胡湯必蒸蒸而振戰然後發熱汗出而解矣蓋以下後虛中作解之狀皆如是也若下後心下滿而硬痛者此為結胸大陷胸湯固所宜也若但滿而不痛此為虛熱氣逆之痞即有嘔而發熱之少陽證柴胡湯亦不中與之法當治痞也宜半夏瀉心湯主之
【集註】成無己曰若下後陽邪傳裏者則結於胸中為結胸以胸中為陽受氣之分也陰邪傳裏者則留於心下為痞以心下為陰受氣之分也
程應旄曰瀉心雖同而證中具嘔則功專滌飲故以半夏名湯也曰瀉心者言滿在心下清陽之位熱邪挾飲尚未成實故清熱滌飲使心下之氣得通上下自無阻留陰陽自然交互矣然樞機全在於胃故復補胃家之虛以為之斡旋與實熱入胃而瀉其蓄滿者大相徑庭矣痞雖虛邪乃表氣入裏寒成熱矣寒雖成熱而熱非實故用苦寒以瀉其熱兼佐辛甘以補其虛不必攻痞而痞自散所以一方之中寒熱互用若陰痞不關陽鬱即鬱而亦未成熱瀉心之法概可用也
汪琥曰少陽病誤下邪在半表半裏居陰陽之間故有痞結證夫人身膈以下屬陰膈以上屬陽少陽居清道而介乎膈之間亦為半表半裏此可徵少陽病誤下邪氣乘虛入裏而結胸痞氣所由分也
半夏瀉心湯方
半夏(洗半升) 黃芩(三兩) 乾薑(三兩) 人參(三兩) 黃連(一兩) 甘草(炙三兩) 大棗(擘十二枚)
上七味以水一斗煮取六升去滓再煮取三升服一升日三服
本以下之故心下痞與瀉心湯痞不解其人渴而口燥煩小便不利者五苓散主之
【註】本以下之早故成心下痞如係結熱成實之痞則宜大黃黃連瀉心湯寒攻之法也如系外寒內熱之痞則宜附子瀉心湯攻之法也如系虛熱水氣之痞則宜生薑瀉心湯散飲之法也如系虛熱而嘔之痞則宜半夏瀉心湯折逆之法也如系虛熱益甚之痞則宜甘草瀉心湯緩急之法也今以諸瀉心湯審證與之而痞不解則當審其人若渴而口燥心煩小便不利者非辨證不明藥力之不及也蓋水飲內蓄津液不行故痞病不解耳宜五苓散外發內利汗出小便利則愈於此可類推矣
【集註】方有執曰瀉心湯治痞而痞不解則非氣聚之痞可知渴而口燥小便不利者津液澀而不行伏飲凝結也五苓散利水生津津生而渴煩止水利而痞自除所以又為消痞滿之一法也
程應旄曰瀉心諸方開結蕩熱益虛可謂備矣然其治法實在上中二焦亦有痞在上而治在下焦者斯又不同其法也若痞之來路雖同而其人口渴躁煩小便不利則知下後胃虛以致水飲內蓄津液不行痞無去路非結熱也以五苓散主之者使濁陰出下竊而清陽之在上焦者自無阻留矣況五苓散宣通氣化兼行表裏之邪使心邪不從心瀉而從膀胱瀉又一法也
傷寒服湯藥下利不止心下痞硬服瀉心湯已復以他藥下之利不止醫以理中與之利益甚理中者理中焦此利在下焦赤石脂禹餘糧湯主之復利不止者當利其小便
【註】傷寒服湯藥下利不止心中痞硬者誤下之所致也下利痞硬乃虛痞也服瀉心湯已合法矣而痞不愈復以他藥下之痞雖去而利不止醫與理中湯其利益甚不知理中者理中焦也此利在下焦屬滑脫也故用赤石脂禹餘糧湯澀滑固脫利可止也若止而復利則當審其小便之利與不利小便若利當佐以補之藥以收全功小便不利是水無去路固澀日久所以復利不止則又當利其小便使水道通而利自止矣
【集註】鄭重光曰湯者蕩也即下藥也誤下利不止心下痞硬服瀉心湯為合法矣乃復以他藥下之誤而又誤用理中開痞止利原不為過而利益甚者以屢下傷腎下焦失守也故用石脂禹糧固腸虛而收滑脫利仍不止當利其小便蓋膀胱者腎之府也腎主二便開竅於二陰利小便者令藏府各司其事庶水穀分而下利自止也
赤石脂禹餘糧湯方
赤石脂(碎一斤) 太乙禹餘糧(碎一斤)
上二味以水六升煮取二升去滓三服
【方解】柯琴曰可以補中宮元氣之虛而不足以固下焦脂膏之脫此利在下焦未可以理中之劑收功也然大腸之不固仍責在胃關門之不緊仍責在脾此二味皆土之精氣所結能實胃而澀腸蓋急以治下焦之標者實以培中宮之本也要之此證是土虛而非火虛故不宜於薑若水不利而濕甚復利不止者則又當利其小便矣
傷寒發汗若吐若下解後心下痞硬噫氣不除者旋覆代赭石湯主之
【註】傷寒發汗若吐若下解後設表裏俱清自然胃和思食而愈今邪雖解而心下痞硬胃虛結也噫氣不除胃氣逆也然治痞之法無出諸瀉心湯故於生薑瀉心湯方中去芩乾薑以病解無寒熱之邪也佐旋覆代赭石者所以補虛宣氣滌飲鎮逆也
【集註】方有執曰謂大邪己散也心下痞硬噫氣不除者正氣未復胃氣尚弱而伏飲為逆也故用旋覆代赭石湯以養正而散餘邪也
喻昌曰大意重在噫氣不除上既心下痞硬更加噫氣不除則胃氣上逆全不下行有升無降所謂弦絕者其聲嘶土敗者其聲噦也故用代赭石領人參下行以鎮安其逆氣也
汪琥曰此噫氣較前生薑瀉心湯之乾噫不同是雖噫而不至食臭故知其為中氣虛也
沈明宗曰誤下成痞觀此之發汗解後亦可成痞蓋發汗皆傷內氣然最虛之處便是容邪之處所以微邪從虛內陷濁陰上逆衝心則心下痞硬而噫氣不除也
旋覆代赭石湯方
旋覆花(三兩) 人參(二兩) 生薑(切五兩) 代赭石(一兩) 半夏(洗半升) 甘草(炙三兩) 大棗(擘十二枚)
上七味以水一升煮取六升去滓再煎取三升服一升日三服
【方解】羅天益曰下解後邪雖去而胃氣已虧矣胃氣既虧三焦因之失職清無所歸而不升濁無所納而不降是以邪氣留滯伏飲為逆故心下痞硬噫氣不除也方中以人參甘草養正補虛生薑大棗和脾養胃所以安定中州者至矣更以代赭石之重使之斂浮鎮逆旋覆花之辛用以宣氣滌飲佐人參以歸氣於下佐半夏以蠲飲於上濁降則痞硬可消清升則噫氣可除矣觀仲景治少陰水氣上凌用真武湯鎮之治下焦滑脫不守用赤石脂禹餘糧湯固之此胃虛氣失升降復用此法理之則胸中轉否為泰其為歸元固下之法各極其妙如此
傷寒大吐大下之極虛復極汗出者以其人外氣怫鬱復與之水以發其汗因得噦所以然者胃中寒冷故也
【註】傷寒大吐大下之後津液極虛其人面赤表氣怫鬱渴欲引飲復與湯水以助發其汗因得噦所以然者大吐下已虛其中又發其汗陽從外亡故曰胃中虛冷故也宜以吳茱萸湯中降逆可也
【按】胃主納下通地道若胃病失職則不下輸大小腸不納而反出也物出無聲謂之吐聲物並出謂之嘔聲出無物謂之乾嘔乾嘔者即噦也以其有噦噦之聲故名曰噦也論中以嘔為輕以噦為重蓋以胃中有物物與氣並逆所傷者輕胃中空虛惟氣上逆所傷者重故也與三陰證同見者為虛為寒與三陽證同見者為實為熱虛寒者四逆理中吳茱萸等湯實熱者調胃大小承氣等湯擇而用之勿謂噦者胃敗不可下也論中云傷寒噦而腹滿視其前後知何部不利利之則愈是也又世有謂噦為呃逆吃逆噫氣者皆非也蓋噦之聲氣自胃出於口而有噦噦之聲壯而迫急也呃逆之聲氣自臍下衝上出口而作格兒之聲散而不續也夫所謂呃逆者即論中平脈篇所謂䭇䭇者氣噎結有聲也觀呃逆之人與冷水即時作格噦則不然自可知也吃逆噫氣者即今之所謂噯氣也因飽食太急比時作噯而不食臭故名曰吃逆也因過食傷食過時作噯有食臭氣故名曰噫氣也噦䭇噯噫俱有聲無物雖均屬氣之上逆然不無虛實寒熱輕重新久之別也甚至以咳逆為呃逆者殊不知咳逆即今之喘嗽也茲乃與呃逆混而為一皆不考之過而得失利害系焉不可以不辨乾嘔即噦咳逆即喘嗽詳在金匱要略
【集註】程應旄曰噦之一證有虛有實虛自胃冷得之緣大吐大下後陰虛而陽無所附因見面赤以不能得汗而外氣怫鬱也醫以面赤為熱氣怫鬱復與水而發汗令大出殊不知陽從外泄而胃虛水從內摶而邪格胃氣虛弱矣安得不噦
汪琥曰傷寒既大吐大下之後已極虛矣復極發其汗者何也以其人外氣怫鬱面上之氣恰如外來之邪怫鬱於表也此係陽明胃府虛極浮熱之氣上升於面醫人認以為邪熱胃燥過極不得汗復與之水以助其汗因而得噦

卷三

辨太陽病脈證并治下篇

太陽中風者風傷於衛也傷寒者寒傷於榮也其說已詳上中二篇茲以風寒兩傷榮衛俱病者疏為下篇蓋風寒二氣多相因而少相離有寒時不皆無風有風時不皆無寒風寒並發邪中於人則榮衛兼病惟其證均無汗皆謂之實邪故立大青龍湯兩解之法發其寒邪外閉風邪內鬱不汗出而煩躁之汗也然必審其人脈不微弱無少陰證者乃可與之若誤施之則大汗淋漓厥逆筋惕肉瞤必致亡陽之變故又立真武一湯以救青龍之誤夫表寒裏熱者大青龍固所宜也若表裏俱熱則又非大青龍之所勝任爰立白虎一湯以輔青龍之不逮至於寒熱輕微者則更出桂枝二越婢一湯麻黃桂枝各半湯桂枝二麻黃一湯皆兩解榮衛法也合上中二篇而熟讀之則三法了然以之施治庶不紊耳
太陽中風脈浮緊發熱惡寒身疼痛不汗出而煩躁者大青龍湯主之若脈微弱汗出惡風者不可服服之則厥逆筋惕肉瞤此為逆也(38)
【註】太陽中風脈當浮緩今脈浮緊是中風之病而兼傷寒之脈也中風當身不痛汗自出今身疼痛不汗出是中風之病而兼傷寒之證也不汗出而煩躁者太陽鬱蒸之所致也陽邪也陰邪也陰寒鬱於外則無汗陽熱蒸於內則煩躁此風寒兩傷營衛同病故合麻桂二湯中石膏製為大青龍湯用以解榮衛同病之實邪也若脈微弱汗出惡風者即有煩躁乃少陰之煩躁非太陽之煩躁也禁不可服服之則厥逆筋惕肉瞤之患生而速其亡陽之變矣故曰此為逆也
【集註】成無己曰風並於衛者為榮弱衛強,寒並於榮者為榮衛弱今風寒兩傷故為榮衛俱實所以宜大青龍湯主之也
喻昌曰大青龍湯為太陽無汗而設與麻黃湯證何異因有煩躁一證兼見則非此法不解
程應旄曰此湯非為煩躁設為不汗出之煩躁設若脈微弱汗出惡風者雖有煩躁證乃少陰亡陽之象全非汗不出而鬱蒸者比也
傷寒脈浮緩身不疼但重乍有輕時無少陰證者大青龍湯發之(39)
【註】傷寒脈當浮緊今脈浮緩是傷寒之病兼中風之脈也傷寒當身疼今身不疼是傷寒之病而兼中風之證也身輕邪在陽也身重邪在陰也乍有輕時謂身重而有時輕也若但欲寐身重無輕時是少陰證也今無但欲寐身雖重乍有輕時則非少陰證乃榮衛兼病之太陽證也脈雖浮緩證則無汗屬實邪也故亦以大青龍湯發之前條以脈微汗出示禁此條以無少陰證發明蓋詳審慎重之至也此二條承上篇首條次條中篇首條次條再揭太陽風寒兩傷以為下篇榮衛兼病之提綱後凡稱太陽中風傷寒涉於榮衛同病者皆指此二條而言也
【集註】方有執曰大青龍湯一則曰主之一則曰發之何也主之者以煩躁之急疾屬動而言發之者以但重之沉默屬靜而言也
喻昌曰無少陰證,「但重乍有輕時六字早已指明言但身重而無少陰之欲寐其為寒因可審況乍有輕時不似少陰之晝夜俱重又兼風因可審所以力驅其在表之風寒而無疑也若脈微弱身重欲寐則內顧少陰且不遑矣敢發之乎又曰細玩二條文義傷風脈本浮緩反見浮緊傷寒脈本浮緊反見浮緩是為傷風見寒傷寒見風兩無疑矣又當辨無少陰證相雜則用青龍萬舉萬當矣故脈見微弱即不可用大青龍以少陰病脈必微細也方氏註泥牽入中風之脈陽浮陰弱為解不思中風之脈以及誤汗等證太陽上篇已悉此處但歸重分別少陰以太陽膀胱經與少陰腎經合為表裏其在陰虛之人表邪不俟傳經早從膀胱襲入腎藏者有之況兩感夾陰等證臨病猶當細察設少陰不虧表邪安能飛渡而見身重欲寐等證耶故有少陰證者不得已而行表散自有經散邪兩相綰照之法豈可徑用青龍之猛劑立鏟孤陽之根乎
魏荔彤曰身重一證必須辨明但欲寐而常重則屬少陰誤發其汗變上厥下竭者少陰熱也變筋惕肉瞤者少陰寒也其犯誤汗之忌一也
大青龍湯方
麻黃(去節六兩) 桂枝(二兩) 甘草(炙二兩) 杏仁(去皮尖四十枚) 生薑(切三兩) 大棗(擘十二枚) 石膏(碎綿裹如雞子大)
上七味以水九升先煮麻黃減二升去上沫納諸藥煮取三升去滓服一升取微似汗汗出多者粉撲之一服汗者停後服若復服汗多亡陽遂虛惡風煩躁不得眠也
【方解】名大青龍者取龍興雲雨之義也治風不外乎桂枝治寒不外乎麻黃合桂枝麻黃二湯以成劑故為兼風寒中傷者之主劑也二證俱無汗故減芍藥不欲其收也二證俱煩躁故加石膏以解其熱也設無煩躁則又當從事於麻黃桂枝各半湯矣仲景於表劑中加大寒辛甘之品則知麻黃證之發熱熱全在表大青龍證之煩躁熱兼肌裏矣初病太陽即用石膏者以其辛能解肌熱寒能清胃火甘能生津液是預保陽明存津液之先著也粗工疑而畏之當用不用必致熱結陽明斑黃狂冒紛然變出矣觀此則可知石膏乃中風傷寒之要藥故得麻桂而有青龍之名得知草而有白虎之號也服後取微汗汗出多者粉撲之一服得汗停其後服蓋戒人即當汗之證亦不可過汗也所以仲景桂枝湯中不用麻黃者是欲其不大發汗也麻黃湯中用桂枝者恐其過汗無制也若不慎守其法汗多亡陽變生諸逆表遂空虛而不任風陰盛格陽而更煩躁不得眠也
【集解】許叔微曰仲景治傷寒一則桂枝二則麻黃三則青龍桂枝治風麻黃治寒青龍兼治風寒不拘時候施與脈證相對者無不應手而愈今人皆能言之而未曉前人處方用藥之意多不敢用無足怪也
吳綬曰大青龍湯治傷寒發熱惡寒不得汗出煩躁不安脈浮緊或浮數者急用此湯發汗則愈乃仲景之妙法也譬若亢熱已極一雨而涼其理可見也若不曉此理見其躁熱投以寒涼之藥其害可勝言哉若脈微弱汗出惡風者不可用也如誤用之其害亦不淺所以脈證不明者多不敢用也
脈浮而緊浮則為風緊則為寒風則傷衛寒則傷榮榮衛俱病骨節煩疼當發其汗而不可下也
【註】此發明風寒兩傷榮衛俱病之義也風邪脈也陽也陽也寒邪脈也陰也陰也各從其類而傷之榮衛俱病骨節煩疼是大青龍發汗之脈證雖發熱煩躁其熱在肌而不在胃不可下也
太陽病發汗汗出不解其人仍發熱心下悸頭眩身瞤動振振欲擗地者真武湯主之(82)
【註】此申首條示人以救逆之法也首條言誤汗此條言過汗互文以明其義也蓋二證皆屬亡陽故均當以真武湯主之扶陽抑陰以救其逆也大汗出仍熱不解者陽亡於上也心下悸築築然動陽虛不能內守也頭眩者頭暈眼黑陽微氣不能升也身瞤動者蠕蠕然瞤動陽虛液涸失養於經也聳動也振振欲擗地者聳動不已不能興起欲墮於地陽虛氣力不能支也
【集註】張璐曰此為誤用大青龍因而致變者立法也汗出雖多而熱不退則邪未盡而正已大傷況裏虛為悸上虛為眩經虛為瞤身振振搖無往而非亡陽之象所以用真武把關坐鎮之法也
汪琥曰或問治不在表何以方中尚用生薑蓋病自過汗而來雖無鬱熱可發其內外寒邪猶在用生薑者中有發也
真武湯方見少陰篇
太陽病二日反躁反熨其背而大汗出大熱入胃胃中水竭躁煩必發譫語十餘日振慄自下利者此為欲解也故其汗從腰以下不得汗欲小便不得反嘔欲失溲足下惡風大便硬小便當數而反不數及多大便已頭卓然而痛其人足心必熱穀氣下流故也(110)
【註】太陽病中風傷寒二日不躁今反躁者是不得汗出而躁大青龍湯證也不以青龍湯發汗反以火劫熨背逼汗大出火邪入胃胃熱水竭則煩躁譫語所必發也十有餘日邪正相持持久必爭爭必振慄作解然解非汗出及下利邪無從解也若自下利此為欲從裏解也若自汗出此為欲從表解也今十餘日不自下利而有欲小便不得反嘔欲失溲者是裏不解也不自汗出而下身無汗足下惡風者是表不解也裏不解者大便必硬小便當數而反不數則知水留胃中久必腸潤其久積之大便自應多下而解也及多大便已雖小便不得諸病不解其頭卓然而痛是裏解表未悉解也表未悉解者是因火逼汗出而從腰以下不得汗乃上解而下未解也故有小便不得諸在下之病今雖裏解而其人頭卓然而痛者是表之餘邪上逆也足心必熱者裏之餘熱下流也穀氣者即胃氣也言胃中熱氣隨大便而下流也此病皆由妄行火劫致變難以拘定成規當診犯何逆隨證治之可也
服桂枝湯大汗出脈洪大者與桂枝湯如前法若形似瘧一日再發者汗出必解宜桂枝二麻黃一湯(25)
【註】服桂枝湯大汗出病不解脈洪大若煩渴者則為表邪已入陽明是白虎湯證也今脈雖洪大而不煩渴則為表邪仍在太陽當更與桂枝湯如前法也服湯不解若形如瘧日再發者雖屬輕邪然終是為風寒所持非汗出必不得解故宜桂枝二麻黃一湯小發榮衛之汗其不用麻黃桂枝各半湯者蓋因大汗已出也
【集註】方有執曰服桂枝湯證轉大汗出脈轉洪大者乃風多寒少風邪欲散而以微寒持之兩者皆不得解而寒熱如瘧也桂枝二麻黃一湯者重解風而輕於散寒也
桂枝二麻黃一湯方
桂枝(一兩十七株) 芍藥(一兩六銖) 麻黃(去節十六銖) 甘草(一兩二銖) 杏仁(去皮尖十六枚) 生薑(切一兩六銖) 大棗(擘五枚)
上七味以水五升先煮麻黃一二沸去上沫納諸藥煮取二升去滓服一升日再服
【集解】張璐曰詳此方藥品與各半不殊惟銖分稍異而證治攸分可見仲景於差多差少之間分毫不苟也
太陽病得之八九日如瘧狀發熱惡寒熱多寒少其人不嘔清便欲自可一日二三度發脈微緩者為欲愈也脈微而惡寒者此陰陽俱虛不可更發汗更下更吐也面色反有熱色者未欲解也以其不能得小汗出身必癢宜桂枝麻黃各半湯(23)
【註】太陽榮衛兩傷風多寒少之病得之八九日有如瘧狀之寒熱熱多寒少其人不嘔小便清白者此裏和不受邪雖為欲愈然必審其人如瘧狀之寒熱一日二三度輕輕而發診其脈微且緩則知邪已衰正欲復表裏將和始為欲愈也若脈微不緩是正猶未復惡寒是邪猶未衰尚不能自愈但已為前之汗虛其表裏不可更發汗更下更吐也脈微惡寒表裏俱虛則面色當白今色反赤猶有餘邪怫鬱於表不能得小汗出宣發陽氣故面赤身癢未欲解也宜桂枝麻黃各半湯小小汗之以和榮衛自可愈也
【集註】吳人駒曰此不專事桂枝而兼合乎麻黃者謂其面熱身癢邪在輕虛浮淺之處惟麻黃能達也
桂枝麻黃各半湯方
桂枝(一兩十六銖) 芍藥(一兩) 生薑(一兩) 甘草(炙一兩) 麻黃(去節一兩) 大棗(擘四枚) 杏仁(去皮二十四枚)
上七味以水五升先煮麻黃一二沸去上沫納諸藥煮取一升八合去滓服六合
脈浮而遲面熱赤而戰惕者六七日當汗出而解反發熱者差遲遲為無陽不能作汗其身必癢也
【註】此承上條發明面赤身癢之義也表陽氣虛故脈浮遲邪氣怫鬱故面熱赤正虛邪盛相爭故戰惕也至六七日則邪當衰應汗出而解若反發熱是邪未衰故差遲也遲者正不勝邪也陽微怫鬱其身必癢以無陽氣不能宣發作汗故也
【集註】程知曰此言陽虛不能作汗之脈也浮則邪在肌表遲則陽虛氣怫鬱而不得越則面熱赤正與邪爭而不得出則身戰惕至六七日傳經盡當汗解之時乃不得汗反發熱者其差必遲蓋陽虛不能領汗外出其熱邪浮於肌膚必作身癢也
太陽病發熱惡寒熱多寒少脈微弱者此無陽也不可發汗宜桂枝二越婢一湯(27)
【註】太陽病發熱惡寒熱多寒少此為榮衛兼病風邪多而寒邪少也若脈浮緊或脈浮數是表有陽邪鬱蒸則為無汗熱多之實邪以大青龍湯汗之可也今脈陽微陰弱乃為虛邪之診即有無汗熱多之實邪亦不可用大青龍湯更汗也蓋以脈微弱是無太陽表脈也故不可更大汗也然既有無汗熱多寒少之表證麻黃桂枝石膏之藥終不可無故只宜桂枝二越婢一湯之輕劑令微微似汗以解肌表而和榮衛也
【集註】喻昌曰此亦風多寒少之證。「無陽二字仲景言之不一無陽乃無表無津液之通稱也故以不可更汗為戒然非汗則風寒終不能解惟取桂枝之二以治風越婢之一以治寒乃為合法耳
汪琥曰:「不可更汗四字當是不可更大發汗意因其人脈微弱無陽也此方比上小發汗之方更輕
吳人駒曰微乃微甚之微非微細之微但不過既曰熱多脈安得微無陽者謂表之陽邪微故不可更大汗熱多者謂肌之熱邪甚故佐以石膏越婢者發越之力如婢子之職狹小其制不似大青龍之張大也
桂枝二越婢一湯方
桂枝(十八銖) 芍藥(十八銖) 甘草(炙十八銖) 石膏(碎綿裹二十四銖) 麻黃(去節十八銖) 大棗(擘四枚) 生薑(一兩二銖)
上七味以水五升煮麻黃一二沸去上沫納諸藥煮取二升去滓服一升本方當裁為越婢湯桂枝湯合之飲一升今合為一方乃桂枝湯二分越婢湯一分
【方解】此方即大青龍湯以芍藥易杏仁也名雖越婢輔桂枝實則大青龍湯之變制也去杏仁惡其從陽而辛散用芍藥以其走陰而酸收以此易彼裁而用之則主治不同矣以桂枝二主之則不發汗可知越婢一者乃麻黃石膏二物不過取其辛涼之性佐桂枝二以和表而清肌熱則是寓微汗於不發之中亦可識也非若大青龍湯以石膏佐麻黃而為發汗驅肌熱之重劑也
【按】桂枝二麻黃一湯治形如瘧日再發者汗出必解而無熱多寒少故不用石膏之涼也桂枝麻黃各半湯治如瘧狀熱多寒少而不用石膏更倍麻黃者以其面有怫鬱熱色身有皮膚作癢是知熱不向裏而向表令得小汗以順其勢故亦不用石膏之涼裏也桂枝二越婢一湯治發熱惡寒熱多寒少而用石膏者以其表邪寒少肌裏熱多故用石膏之涼佐麻桂以和榮衛非發榮衛也今人一見麻不問輕重亦不問覆與不取汗與不取汗總不敢用皆因未究仲景之旨麻黃桂枝只是榮衛之藥若重劑覆取汗則為發榮衛之藥輕劑不覆取汗則為和榮衛之方也
【集解】吳人駒曰發散表邪皆以石膏同用者蓋石膏其性寒寒能勝熱其味薄薄能走表非苦芩連之輩性寒味苦而厚不能升達也
傷寒無大熱口燥渴心煩背微惡寒者白虎加人參湯主之
【註】傷寒身無大熱不煩不渴口中和背惡寒附子湯主之者屬少陰病也今傷寒身無大熱知熱漸去表入裏也口燥渴心煩知熱已入陽明也雖有背微惡寒一證似乎少陰但少陰證口中和今口燥渴是口中不和也背惡寒非陽虛惡寒乃陽明內熱熏蒸於背汗出肌疏故微惡之也主白虎湯以直走陽明大清其熱加人參者蓋有意以顧肌疏也
【集註】喻昌曰此條辨證最細脈必滑而帶浮渾身無大熱又不惡寒但背間微覺惡寒是表邪已將罷其人口燥渴心煩是裏熱已大熾更不可姑待而當急為清解恐遲則熱深津竭無濟於事矣
傷寒表不解心下有水氣乾嘔發熱而咳或渴或利或噎或小便不利少腹滿或喘者小青龍湯主之。(40)
【註】傷寒表不解謂脈浮緊頭痛身痛發熱無汗惡寒之證仍在也心下有水氣謂乾嘔而咳也然水之為病不一故曰或渴或利或噎或小便不利少腹滿或喘者皆有水氣之證故均以小青龍湯如法加減主之也。《三焦者決瀆之官水道出焉膀胱者州都之官津液藏焉氣化則能出矣太陽受邪若無水氣病自在經若有水氣病必犯府病府則膀胱之氣化不行三焦之水氣失道停上焦則或咳或喘或噎停中焦則或渴或乾嘔或滿停下焦則或小便不利少腹滿或下利凡水所行之處皆得而病之也小青龍湯外發太陽之表實內散三焦之寒飲亦汗法中之峻劑與大青龍湯並得其名一以治太陽表實之熱躁一以治太陽表實之寒飲也
【集註】程知曰此明傷寒表證未解水積心下散寒滌飲法也
汪琥曰:《明理論青龍主風寒兩傷之疾固已傷寒表不解則麻黃可以發中風表不解則桂枝可以散惟其表不解而又加之心下有水氣則非二湯所能發散必以小青龍湯始可祛除表裏之邪氣爾
小青龍湯方
麻黃(去節三兩) 芍藥(三兩) 五味子(半升) 乾薑(二兩) 甘草(炙三兩) 半夏(洗半升) 桂枝(三兩) 細辛(三兩)
上八味以水一斗先煮麻黃減二升去上沫納諸藥煮取三升去滓服一升
加減法若渴去半夏加栝蔞根三兩若噎者去麻黃加附子一枚(炮)若小便不利少腹滿去麻黃加茯苓四兩若喘去麻黃加杏仁半升去皮尖若微利去麻黃加蕘花如一雞子熬令赤色
【按】加蕘花如雞子大熬令赤色此必傳寫之誤本草蕘花即芫花類也用之攻水其力甚峻五分可令人下行數十次豈有治停飲之微利而用雞子大之蕘花者乎似當改加茯苓四兩
【方解】太陽停飲有二一中風有汗為表虛五苓散證也一傷寒無汗為表實小青龍湯證也表實無汗故合麻桂二方以解外去大棗者以其性滯也去杏仁者以其無喘也有喘者仍加之去生薑者以有乾薑也若嘔者仍用之佐乾薑細辛極散使寒與水俱得從汗而解佐半夏逐痰飲以清不盡之飲佐五味收肺氣以斂耗傷之氣若渴者去半夏加花粉避燥以生津也若微利與噎小便不利少腹滿俱去麻黃遠表而就裏也加附子以散寒則噎可止加茯苓以利水則微利止少腹滿可除矣此方與越婢湯同治水飲溢於表而為腹脹水腫宜發汗外解者無不隨手而消越婢治有熱者故方中君以石膏以散陽水也小青龍治有寒者故方中佐以薑桂以散陰水也
【集解】柯琴曰兩青龍俱治有表裏證皆用兩解法大青龍是裏熱小青龍是裏寒故發表之藥相同而治裏之藥則殊也此與五苓同為治表不解而心下有水氣然五苓治水之蓄而不行故專滲瀉以利水而微發其汗使水從下而去也此方治水之動而不居故備舉辛以散水而大發其汗使水從外而出也仲景發表利水諸法精義入神矣
趙良曰溢飲之證,《金匱當發其汗小青龍湯治之蓋水飲溢出於表榮衛盡為之不利必仿傷寒榮衛兩傷之法發汗以散其水而後榮衛行經脈通則周身之水可消必以小青龍湯為第一義於此可類推矣
傷寒心中有水氣咳而微喘發熱不渴服湯已渴者此寒去欲解也小青龍湯主之(41)
【按】小青龍湯主之六字當在發熱不渴之下始與服湯已渴者之文義相屬豈有寒去欲解而更服小青龍湯之理乎
【註】傷寒心下有水氣咳而微喘發熱不渴此為外傷寒邪內停寒飲宜以小青龍湯兩解之服湯汗解已後渴者乃已汗寒去內燥之渴非未汗飲停不化之渴故曰寒去欲解也當少少與水飲之以滋其燥令胃和自可愈也
【集註】成無己曰咳而微喘者水寒射肺也發熱不渴者表證未罷也與小青龍湯發表散水服湯已渴者裏氣溫,水氣散為欲解也
方有執曰發熱不渴寒勝也故以服湯已而渴為寒去欲解大意與上條相仿故治亦同
程知曰此明水寒未解治宜小青龍也心下有水氣寒在膈上也故喘咳發熱不渴服湯已而渴則水寒解矣此解水氣之法當用小青龍非謂解後仍用小青龍也
張璐曰風寒挾水飲為病在表者故不渴服湯後而渴者是為寒去津傷欲解之徵所以雖渴而不必服藥但當靜俟津回可也咳而微喘為水飲上逆今水去而渴與水逆而渴不同世本小青龍湯主之寒去欲解也之下錯簡也
汪琥曰上條云渴是未服湯而渴乃水停津液不化而渴此條云渴是服湯已而渴乃汗後津液既亡而渴渴既不同豈可仍用上藥小青龍主之當在服湯已之上可知
下之後復發汗必振寒脈微細所以然者以內外俱虛故也(60)
【註】發汗當於未下之先今下之後復發汗必振寒脈微細者表裏皆虛也所以然者以下之失宜則內守之陽虛故脈微細也以汗之失宜則外固之陽衰故振寒也
【集註】鄭重光曰治傷寒先汗後下此定法也若下後外邪不盡不得已而復汗之邪雖去而內外俱虛是以脈細振寒所傷滋大矣
下之後復發汗晝日煩躁不得眠夜而安靜不嘔不渴無表證脈沉微身無大熱者乾薑附子湯主之(61)
【註】此承上條互詳脈證以出其治也既下之以虛其裏復發汗以虛其表陰陽兩虛陽無所附夜而安靜不嘔不渴是內無陽證也無表證身無大熱脈沉微是外無陽證也表裏無陽內外俱陰惟有晝日煩躁不得眠一假陽證則是獨陰自治於陰分孤陽自擾於陽分非相勝乃相離也故以乾薑附子湯助陽以配陰蓋以陰雖盛而未相格陽氣微而自不依附也
【集註】喻昌曰上條但言振寒及微細之脈未定所主之病以虛證不一也然振寒脈微細陽虛已見一班設晝日煩躁不得眠其為虛陽擾亂可知夜反安靜不嘔不渴則虛陽擾亂不兼外邪可知脈沉微身無大熱則煩躁為亡陽之診乾薑附子在所必需由此而推日中安靜夜而煩躁則為陰病而陽不病又可知矣
程應旄曰下之後復發汗晝日煩躁不得眠虛陽擾亂外見假熱也夜安靜不嘔不渴無表證脈沉微身無大熱陰氣獨治內系真寒也宜乾薑附子湯直從陰中回陽不當於晝日煩躁一假熱證狐疑也
乾薑附子湯方
乾薑(一兩) 附子(去皮生用破八片一枚)
上二味以水三升煮取一升去滓頓服
發汗若下之病仍不解煩躁者茯苓四逆湯主之(69)
【註】此又承上條言先汗後下於法不逆病應解而仍不解反煩躁者以別其治也蓋汗下俱過表裏兩虛陰盛格陽故晝夜見此擾亂之象也當以四逆湯壯陽勝陰更加茯苓以抑陰邪佐人參以扶正氣庶陽長陰消正回邪退病自解而煩躁安矣大青龍證不汗出之煩躁乃未經汗下之煩躁屬實此條病不解之煩躁乃汗下後之煩躁屬虛然脈之浮緊沉微自當別之恐其誤人故諄諄言之也
【集註】汪琥曰傷寒汗下則煩躁止而病解矣若陰盛之煩躁發其汗則表疏亡陽復下之則裏虛亡陰衛陽失護營陰內空邪仍不解更生煩躁此亦虛煩虛躁乃假熱之象也只宜不當散邪故以茯苓四逆湯主之
茯苓四逆湯方
茯苓(六兩) 人參(一兩) 甘草(炙二兩) 乾薑(一兩半) 附子(生用去皮破八片一枚)
上五味以水五升煮取三升去滓服七合日三服
【方解】表裏之病治不如法先過汗後復過下或下後復汗誤而又誤變成壞病若其人陽盛而從熱化則轉屬三陽陽衰而從寒化則系在三陰此二條煩躁皆壞病也煩躁雖六經俱有而多見於太陽少陰者太陽為真陰之標少陰為真陽之本也未經汗下而煩躁多屬陽其脈實大其證熱渴是煩為陽盛躁為陰虛已經汗下而煩躁多屬陰其脈沉微其證汗厥是煩為陽虛躁為陰盛也夫先下後汗於法為逆外無大熱內不嘔渴似乎陰陽自和而實陽虛陰盛所以虛陽擾亂於陽分故晝日煩躁不得眠盛陰獨治於陰分故夜而安靜脈沉微是真陽將脫而煩躁也用乾薑附子壯陽以配陰附者陽中陽也生用則力更銳不加甘草則勢更猛比之四逆為更峻救其相離故當急也先汗後下於法為順病仍不解遽增晝夜煩躁亦是陰盛格陽之煩躁也用茯苓四逆抑陰以回陽茯苓感太和之氣化伐水邪而不傷陽故以為君人參生氣於烏有之鄉通血脈於欲絕之際故以為佐人參得薑補氣兼以益火附得茯苓補陽兼以瀉陰調以甘草比之四逆為稍緩和其相格故宜緩也一去甘草一加參苓而緩急自別仲景用方之妙如此
太陽病先下而不愈因復發汗以此表裏俱虛其人因致冒冒家汗出自愈所以然者汗出表和故也得裏未和然後復下之(93)
【註】太陽表病當汗不汗先下之而不愈因復發其汗以此表裏俱虛因虛其人致冒理必然也冒家者謂凡因病而昏冒者也然冒家或有汗出自愈其所以然者非表裏俱虛乃邪正皆衰表裏自和故也得汗出而自愈者和於表也得下利而自愈者和於裏也得裏未和然後下之宜調胃承氣湯和之由此推之得表未和然後汗之當以桂枝湯和之自在言外矣
【集註】程知曰冒者神識不清如有物為之冒蒙也得汗出表和而邪解矣得表和而裏未和然後下之明不得以其冒而認為入裏之邪遂致妄下亦不得以其冒而認為表之未解復妄用汗也
汪琥曰得裏未和諸註指二便言竊思經文中既云然後下之此專指大便而言若利小便則不言下矣其義可不辨而自明
凡病若發汗若吐若下若亡血若亡津液陰陽自和者必自愈(58)
【註】凡病謂不論中風傷寒一切病也若發汗若吐若下若亡血若亡津液施治得宜自然愈矣即或治未得宜雖不見愈亦不至變諸壞逆則其邪正皆衰可不必施治惟當靜以俟之診其陰陽自和必能自愈也
【集註】方有執曰陰陽以脈言而二便在其中兩者和則血氣無相勝負故可必自愈
程知曰脈以左右三部勻停為無病故汗下後陰陽和者必自愈不須過治也
問曰病有戰而汗出因得解者何也答曰脈浮而緊按之反芤此為本虛故當戰而汗出也其人本虛是以發戰以脈浮故當汗出而解也若脈浮而數按之不芤此人本不虛若欲自解但汗出耳不發戰也問曰病有不戰而汗出解者何也答曰脈大而浮數故知不戰汗出而解也問曰病有不戰不汗出而解者何也答曰其脈自微此以曾發汁若吐若下若亡血以內無津液此陰陽自和必自愈故不戰不汗出而解也
【註】脈浮而緊邪實也按之反芤正虛也正虛邪實邪與正爭故發戰汗出而解也脈浮而數邪未實也按之不芤正不虛也正不虛邪未實邪不能與正爭故不戰汗出而解也脈不芤知不發戰也脈不浮知不汗出也脈自微知曾經發汗若吐若下若亡血也因內無津液邪正俱衰陰陽自和故不發戰不汗出而解也
問曰傷寒三日脈浮數而微病人身涼和者何也答曰此為欲解也解以夜半脈浮而解者濈然汗出也脈數而解者必能食也脈微而解者必大汗出也
【註】脈浮而數按之無力當發戰汗出而解以其人本虛故也脈浮而數按之有力當不發戰但汗出而解以其人本不虛故也脈自微曾經發汗若吐若下若亡血不發戰不汗出而解以其人邪正皆衰陰陽自和故也傷寒三日未經汗亡血也脈浮數而微病人熱減身和此謂欲解解以夜半者陽病至陰時則和也蓋浮微三脈雖均為可解之脈然解之徵則不無別也如脈浮濈然汗出則邪還於表而解脈數能食則胃和而解脈微必大汗出而解者以其未經汗其人未虛故均不發戰津液未傷故汗大出而解也
【集註】方有執曰三日言遍三陽也浮數不傳陰也邪氣衰也夜半陰盡陽生之時也濈然和而汗出貌能食胃氣回也
陽病未解脈陰陽俱停必先振慄汗出而解但陽脈微者先汗出而解但陰脈微者下之而解若欲下之宜調胃承氣湯(94)
【註】太陽病未解當見未解之脈今不見未解之脈而陰陽脈俱停三部沉伏不見既三部沉伏不見則當見可死之證而又不見可死之證是欲作解之兆也作解之兆必先見振慄汗出而始解者乃邪正交爭作汗故也但作解之脈不能久停脈之將出必有其先先者何先於三部上下陰陽沉伏不見處求之也若從寸脈陽部微微而見者則知病勢向外必先汗出而解若從尺脈陰部微微而見者則知病勢向內必自下利而解如不自下利若欲下之以和裏宜調胃承氣湯主之由此推之則可知如不自汗出若欲汗之以和表宜麻桂各半湯主之也觀若欲下之宜調胃承氣湯意甚輕活無取於大下俱在言外矣
【集註】程應旄曰振慄汗解單指脈停者言下邊兩解不必有戰汗是指其脈漸出而言也
傷寒腹滿譫語寸口脈浮而緊此肝乘脾也名曰縱刺期門(109)
【註】傷寒脈浮緊太陽表寒證也腹滿譫語太陰陽明裏熱也欲從太陽而發汗則有太陰陽明之裏欲從太陰陽明而下之又有太陽之表主治誠為兩難故不藥而用刺法也雖然太陰論中太陽表不解太陰腹滿痛而且桂枝加大黃湯亦可法也此肝乘脾名曰縱刺期門與上文義不屬似有遺誤
傷寒發熱嗇嗇惡寒大渴欲飲水其腹必滿自汗出小便利其病欲解此肝乘肺也名曰橫刺期門
【註】傷寒發熱嗇嗇惡寒無汗之表也大渴欲飲水其腹必滿停飲之滿也若自汗出表可自解小便利滿可自除故曰其病欲解也若不汗出小便閉以小青龍湯先解其外外解已其滿不除十棗湯下之亦可愈也此肝乘肺名曰橫刺期門亦與上文義不屬似有遺誤
太陽病欲解時從巳至未上。(9)
【註】凡病欲解時必於其經氣之旺太陽盛陽也日中陽氣盛故從巳未之旺時而

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