醫宗金鑑·訂正仲景全書傷寒論註-陽明病篇

 

卷四

辨陽明病脈證并治全篇

陽明主裏，內候胃中，外候肌肉，故有病經、病府之分。如論中身熱煩渴，目痛鼻乾不得眠，不惡寒，反惡熱者，此陽明經病也；潮熱譫語，手足腋下濈然汗出，腹滿痛，大便硬者，此陽明府病也。而其候各有三：經病則有邪已傳陽明而太陽之表未罷，兼見頭痛，惡寒，無汗之太陽證者；有太陽之邪已罷，悉傳陽明，但見壯熱有汗，心煩不眠，口渴引飲之陽明證者；有陽明之邪未已，復轉少陽，兼見胸脅痛，寒熱往來，口苦而嘔，目眩耳聾之少陽證者。府病則有太陽陽明，謂太陽病，或發汗，或吐，或下，或利小便，亡其津液，胃中乾燥，太陽之邪，乘胃燥而轉屬陽明，致小便反數，大便硬者，所為脾約是也；有正陽陽明，謂陽氣素盛，或有宿食，太陽之邪，一傳陽明，遂入胃府，致大便不通者，所為胃家實是也；有少陽陽明，謂病已到少陽，法當和解，而反發汗，利小便，亡其津液，胃中燥熱，復轉屬陽明，致大便結燥者，所為大便難者是也。其治陽明經病，則以葛根湯或桂枝加葛根湯發之，或以白虎湯清之，或以柴胡白虎湯和之，隨其證而施之可也。其治陽明府病，雖均為可下，然不無輕重之分，故或以三承氣湯下之，或麻仁丸通之，或蜜煎膽汁導之，量其病而治之可也，此陽明病之大略也。茲以在經、在府二者，詳疏於篇，俾讀者易為分別，則臨證施治，自不紊矣。

陽明之為病，胃家實是也。

【註】陽明經，內以候胃，外以候肌。言陽明之為病，由太陽之邪，傳於其經，則為陽明病外證；由太陽之邪，傳入胃府，則為胃家實也。

【集註】方有執曰：陽明，經也；胃，府也；實者，大便結為硬滿而不得也。雖則遲早不同，而非日數所可拘也。

傷寒三日，陽明脈大。

【註】傷寒一日太陽，二日陽明，三日少陽，乃《內經》言傳經之次第，非必以日數拘也。此云三日陽明脈大者，謂不兼太陽陽明之浮大，亦不兼少陽陽明之弦大，而正見正陽陽明之大脈也。蓋由去表傳裏，邪熱入胃，而成內實之診，故其脈象有如此者。

【集註】方有執曰：傷寒三日，該中風而大約言也。脈大者，陽明氣血俱多也。

沈明宗曰：此正陽明之正脈也。仲景謂三日陽明脈大，因陽明乃多氣多血之府，風寒傳入，邪盛於中，故脈顯大，是為陽明邪實之正脈。但病陽明務具此脈，方可下奪，或兼太陽之浮緊，少陽之弦細，或遲疾滑澀虛弱，乃屬氣血陰陽之虛，雖見大實大滿，亦當詳審顧慮，或以小承氣湯試之，或用蜜煎導法，不得直施攻下也。

本太陽初得病時，發其汗，汗先出不徹，因轉屬陽明也。

【註】陽明之病，本自太陽初得病時，發其汗，汗先出而不透徹，乃為汗不如法，故未盡之邪，因而轉屬陽明也。邪在經則為外證；邪入府則為胃家實矣。

【集註】方有執曰：此言由發太陽汗不如法，致病入胃之大意。

陽明病，若能食，名中風；不能食，名中寒。

【註】太陽之邪傳陽明病，有自中風傳來者，有自傷寒傳來者，當於食之能否辨之。若能食，名中風，是自中風傳來者，以風乃陽邪，陽能化穀，故能食也。不能食，名中寒，是自傷寒傳來者，以寒乃陰邪，不能化穀，故不能食也。

【集註】方有執曰：此以食之能否，驗風寒之辨。蓋陽明主水穀，風能食，陽能化穀也；寒不能食，陰不殺穀也。名，猶言為也。中寒，即傷寒之互詞，大意推原風寒自太陽傳來，其辨驗有如此者，非謂陽明自中而然也。

汪琥曰：仲景云：中寒與傷寒同義，非真寒證也。若系真中寒，是胃家虛冷，藥宜理中湯之類。今不能食，是胃氣實，但邪未入府，不作鬱熱耳。因名中寒，實與傷寒無異。

問曰：陽明病，外證云何？答曰：身熱汗自出，不惡寒反惡熱也。

【註】陽明病有外證有內證。潮熱、自汗、不大便，內證也；身熱、汗自出、不惡寒、反惡熱，外證也。今汗自出，是從中風傳來，故與中風之外證同；而身熱、不惡寒反惡熱，則知為陽明外證，故不與中風外證同也。然陽明之熱，發於肌肉，必蒸蒸而熱，又不似太陽之陣陣發熱，可知矣。

【集註】方有執曰：此以太陽中風，傳入陽明之外證言。

魏荔彤曰：病有太陽中風不解，傳入陽明者，何以辨之？故設問曰：陽明未知其裏之何時傳來？必先驗其外之何所見證？答曰：太陽病，有身熱，汗自出而惡風者，此太陽中風之本證也；若身熱，汗自出，竟不惡風寒而反惡熱，則病已去太陽而入陽明矣。此陽明病，由太陽中風而傳入者也。

問曰：病有得之一日，不發熱而惡寒者，何也？答曰：雖得之一日，惡寒將自罷，即自汗出而惡熱也。

【註】太陽病當惡寒，陽明病當惡熱。今陽明病，有初得之一日，不發熱而惡寒者，是太陽去表之邪未盡，故仍惡寒也。然去表未盡之邪，欲傳陽明，不能久持，故惡寒必將自罷，即日當自汗出而惡熱矣。

【集註】方有執曰：此以太陽傷寒，傳入陽明之外證言。

程應旄曰：陽明惡寒，終時帶表，至於府病則惡熱矣；表之罷否，須於此驗之。

鄭重光曰：此辨陽明傷寒之外證，不發熱而惡寒，起自傷寒也。惡寒將自罷，邪過表也。即自汗出，邪熱鬱於肌肉，腠理開，汗外泄也。

魏荔彤曰：太陽傷寒亦有傳入陽明者，又何以辨之？故設問曰：病有得之一日，起初之時，不見發熱，而但見惡寒者，何病也？答曰：得之一日惡寒，雖為太陽傷寒之證，而惡寒亦將自罷，即自汗出而惡熱，此是陽明病由太陽傷寒而傳入者也。可知太陽中風，則發熱惡風，汗自出為正病；太陽傷寒，則惡寒無汗為正病。若傳入陽明，則必以汗出、惡熱為正病也。

問曰：惡寒何故自罷？答曰：陽明居中，主土也。萬物所歸，無所復傳，始雖惡寒，二日即止，此為陽明病也。

【註】此釋上條陽明惡寒自罷之義。陽明屬胃居中，土也。土為萬物所歸，故邪熱歸胃則無所復傳，亦萬物歸土之義。陽明初病一日，雖仍惡寒，是太陽之表未罷也。至二日惡寒自止，則是太陽之邪已悉歸併陽明，此為陽明病也。

【集註】方有執曰：惡寒二日自止者，熱入裏而將惡熱，此以正陽陽明言也。

程應旄曰：六經雖分陰陽，而宰之者胃五藏六府，皆朝宗而稟令焉。一有燥熱，無論三陽傳來之邪，從而化熱，即三陰傳來之邪，亦轉屬而變熱。陰陽之邪，皆歸胃土，故曰：萬物所歸無所復傳也。

問曰：何緣得陽明病？答曰：太陽病，若發汗、若下、若利小便，此亡津液，胃中乾燥，因轉屬陽明；不更衣，內實，大便難者，此名陽明也。

【註】問曰：何緣得陽明胃實之病？答曰：由邪在太陽時，發汗，若下，若利小便，皆為去邪而設，治之誠當，則邪解而愈矣。如其不當，徒亡津液，致令胃中乾燥，則未盡之表邪，乘其燥熱，因而轉屬陽明。為胃實之病者有三：曰不更衣，即太陽陽明脾約是也；曰內實，即正陽陽明胃家實是也；曰大便難，即少陽陽明大便難是也。三者雖均為可下之證，然不無輕重之別，脾約自輕於大便難，大便難自輕於胃家實。蓋病脾約大便難者，每因其人津液素虧，或因汗下利小便，施治失宜所致。若胃實者，則其人陽氣素盛，胃有宿食，即未經汗下，而亦入胃成實也。故已經汗下者，為奪血致燥之陽明，以滋燥為主；未經汗下者，為熱盛致燥之陽明，以攻熱為急。此三承氣湯、脾約丸及蜜煎、土瓜根、豬膽汁導法之所由分也。

【集註】方有執曰：古人大便必更衣；不更衣，言不大便也。

程應旄曰：轉屬層次，不止有表罷、不罷之分；而表罷入裏，復有燥實、燥不實之辨，所以有不更衣之陽明病，有內實之陽明病，有大便難之陽明病也。其中有屬表、屬裏，所以下法有禁、有宜；受氣有裏實、裏燥，所以下法有應大、應小。

汪琥曰：或問太陽病若下矣，則胃中之物已去，縱亡津液，胃中乾燥，未必復成內實。答云：方其太陽初病時，下之不當，徒亡津液，胃中之物去之不盡，邪傳陽明而成燥糞，故有內實之證。

問曰：病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也？答曰：太陽陽明者，脾約是也；正陽陽明者，胃家實是也；少陽陽明者，發汗利小便已，胃中燥煩實，大便難是也。

【註】陽明可下之證，不止於胃家實也。其綱有三，故又設問答以明之也。太陽之邪，乘胃燥熱，傳入陽明，謂之太陽陽明，不更衣無所苦，名脾約者是也；太陽之邪，乘胃宿食與燥熱結，謂之正陽陽明，不大便，內實滿痛，名胃家實者是也；太陽之邪已到少陽，法當和解，而反發汗利小便，傷其津液，少陽之邪復乘胃燥，轉屬陽明，謂之少陽陽明，大便澀而難出，名大便難者是也。

【集註】程知曰：言三陽皆有入胃府之證也。陽明為水穀之海，中土為萬物所歸，故三陽經皆能入其府。邪自太陽傳入胃府者，謂之太陽陽明；即經所謂太陽病，若吐、若下、若發汗後，微煩，小便數，大便因硬者是也；由脾之斂約，故用小承氣微下以和之。邪自陽明經傳入胃府者，謂之正陽陽明；即經所謂發熱汗出，胃中燥硬譫語者是也，乃胃中邪實；故用大承氣以攻下之。邪自少陽轉屬胃府者，謂之少陽陽明；即經所謂少陽不可發汗，發汗則譫語，此屬胃者是也；系津液內竭，故用麻仁丸潤下，以和其津液也。若三陽外證未除，則陽明正治之法，又不可用矣。

陽明病，脈浮而緊者，必潮熱，發作有時；但浮者，必盜汗出。

【按】自汗是陽明證，盜汗是少陽證，盜汗當是自汗，文義始屬。

【註】陽明病在經，脈當浮長；入府，脈當實大。今脈浮而緊，潮熱有時者，是陽明病而見太陽傷寒脈也，則知是從傷寒傳來。太陽傷寒之邪未罷，必無汗，故雖見陽明潮熱發作有時之證，仍當從太陽陽明傷寒治之，宜麻黃加葛根湯汗之。若見潮熱發作有時之證，而脈但浮不緊，是陽明病而見太陽中風脈也，則知是從中風傳來。太陽中風之邪未罷，必自汗出，當從太陽陽明中風治之，宜桂枝加葛根湯解之。

【集註】沈明宗曰：此陽明證而見太陽脈也。脈浮而緊，太陽表寒未罷之脈；潮熱發作有時，則陽明裏證已具；但浮者，太陽風傷衛脈，故必汗出也。

陽明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發汗，宜桂枝湯。

【按】汗出多之下，當有「發熱」二字；若無此二字，脈遲，汗出多，微惡寒，乃是表陽虛，桂枝附子湯證也，豈有用桂枝湯發汗之理乎？必是傳寫之遺。

【註】陽明病脈當數大，今脈遲汗出多，設不發熱惡寒，是太陽表邪已解矣。今發熱微惡寒，是表猶未盡解也，故宜桂枝湯解肌以發其汗，使初入陽明之表邪，仍還表而出也。

【集註】程知曰：此言中風傳陽明，表邪未解，仍宜用桂枝湯以解肌也。

汪琥曰：此太陽病初傳陽明經，中有風邪也。脈遲者，太陽中風緩脈之所變，傳至陽明，邪將入裏，故脈變遲，汗出多者，陽明熱而肌腠疏也。微惡寒者，在表風邪未盡也。故仍從太陽中風例治之。又曰：雖從太陽例治，但既云陽明病，仲景法還宜用桂枝加葛根湯為是。

陽明病，脈浮，無汗而喘者，發汗則愈，宜麻黃湯。

【註】陽明病，脈應浮大，證應汗出。今脈但浮，表病脈也；無汗而喘，表實證也。是太陽之邪，未悉入陽明，猶在表也。當仍從太陽傷寒治之，發汗則愈，宜麻黃湯。

【集註】張璐曰：陽明榮衛難辨，辨之全藉於脈證。風邪之脈，傳至陽明，自汗已多，則緩去而遲在；寒邪之脈，傳至陽明，發熱已甚，則緊去而浮在。此皆邪氣在經之徵。若入府，則遲者必數，浮者必實矣。設不數不實，非胃實也，必不勝攻下矣。

汪琥曰：無汗而喘，但浮不緊，何以定其為陽明病？必其人目痛鼻乾，身熱不得眠，故云陽明病也。

魏荔彤曰：此太陽陽明之證，入陽明未深，故令其邪仍自表出，不至歸於胃而無所復傳也。

陽脈微而汗出少者，為自和也；汗出多者，為太過。陽脈實，因發其汗，出多者，亦為太過。太過者，為陽絕於裏，亡津液，大便因硬也。

【註】此承上條互詳其脈，以出其證也。脈陽微，謂脈浮無力而微也；陽脈實，謂脈浮有力而盛也。凡中風傷寒脈，陽微則熱微，微熱蒸表作汗；若汗出少者，為自和欲解，汗出多者，為太過不解也。陽脈實則熱盛，因熱盛而發其汗，出多者，亦為太過；汗出太過，則陽極於裏，亡津液，大便因硬而成內實之證矣。勢不得不用下法。故欲發其汗者，不可不早慮及此也。

【集註】喻昌曰：陽微者，中風之脈，陽微緩也；陽實者，傷寒之脈，陽緊實也；陽絕，即亡津液之互辭。仲景每於亡津液者，悉名無陽。玩本文陽絕於裏，亡津液，大便因硬甚明。傷寒發太陽膀胱經之汗，即當顧慮陽氣，以膀胱主氣化故也。發陽明胃經之汗，即當顧慮陰津，以胃中藏津液故也。所以陽明多有熱越之證，謂胃中津液隨熱而盡越於外，汗出不止耳。然則陽明病，不論中風，傷寒，脈微，脈實，汗出少而邪將自解，汗出多則陰津易致竭絕也。

陽明病法多汗，反無汗，其身如蟲行皮中狀者，此以久虛故也。

【註】陽明病法當汗多，反無汗，其身如蟲行皮中狀者，以其人胃氣久虛，邪鬱於太陽之表，陽明肌腠不能宣發作汗故也。宜葛根湯小劑微汗，和其肌表，自可愈也。

【集註】汪琥曰：按此條論仲景無治法。常器之云：可用桂枝加黃耆湯。郭雍云：宜用桂枝麻黃各半湯。不知上二湯，皆太陽經藥，今系陽明無汗證，仍宜用葛根湯主之。

魏荔彤曰：陽明病法應多汗，今反無汗，但見身如蟲行皮中狀者，此邪熱欲出表作汗，而正氣衰弱不能達之也。

陽明病，初欲食，小便反不利，大便自調，其人骨節疼，翕翕如有熱狀，奄然發狂，濈然汗出而解者，此水不勝穀氣，與汗共並，脈緊則愈。

【註】陽明病，初欲食，知其從中風熱邪傳來也，陽明受邪，當小便數，大便硬，今小便反不利，大便自調，知津未傷而胃自和，不成裏實也。既不成實，則在經之邪本輕，可自愈也。若其人骨節疼，翕翕如有熱狀，是太陽之表未除也。奄，忽也。忽然發狂，濈然汗出而解者，蓋以太陽傳來之邪本輕，陽明所受之邪自淺，津未傷而胃自和，仍當還表作解也。然必待發狂而解者，此胃中水氣不勝，初欲食之穀氣，穀氣長陽化熱，水不勝熱，釀汗共並而出，所以發狂作解也。凡將汗解，脈必先浮，今言脈緊則愈者，亦邪還於表，欲解應見之脈也。

傷寒發熱無汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉屬陽明也。

【註】傷寒發熱無汗，嘔不能食，為太陽之邪欲傳也。若無汗，為太陽陽明之表尚在，汗之可也。今反汗出濈濈然者，是邪已轉屬陽明之府，可下不可汗也。

【集註】成無己曰：傷寒發熱無汗，嘔不能食者，太陽受病也。若反汗出濈濈然者，是太陽之邪轉屬陽明也。故經曰：陽明病法多汗。

方有執曰：嘔不能食，熱入胃也。反汗出者，肌肉著熱，膚腠反開也。

程應旄曰：太陽本證現在，而反汗出濈濈然者，雖表證未罷，已是轉屬陽明也。濈濈，連綿之意，即俗云汗一身不了又一身是也。

傷寒脈浮，發熱無汗，其表不解，不可與白虎湯；渴欲飲水，無表證者，白虎加人參湯主之。

【註】傷寒之邪，傳入陽明，脈浮，發熱無汗，其表不解者，雖有燥渴，乃大青龍湯證，不可與白虎湯。即有陽明渴欲飲水熱證，應與白虎者，亦必審其無太陽表證，始可與也。加人參者，以其脈浮不滑，非有餘也；且欲於大解熱中，速生其津液也。

【集註】鄭重光曰：此申明用白虎湯之法。以白虎但能解熱而不解表，若稍帶外感，有無汗、惡寒、身痛、頭疼之表證，慎不可用也。

白虎加人參湯方

於白虎湯方內加人參三兩，餘依白虎湯方。

傷寒脈浮滑，此以表有熱裏有寒，白虎湯主之。

【按】王三陽云：經文「寒」字，當「邪」字解，亦熱也。其說甚是。若是「寒」字，非白虎湯證矣。

【註】此言傷寒太陽證罷，邪傳陽明，表裏俱熱，而未成胃實之病也。脈浮滑者，浮為表有熱之脈，陽明表有熱，當發熱汗出；滑為裏有熱之脈，陽明裏有熱，當煩渴引飲。故曰：表有熱裏有熱也，此為陽明表裏俱熱之證，白虎乃解陽明表裏俱熱之藥，故主之也。不加人參者，以其未經汗、吐、下，不虛故也。

【集註】程知曰：滑則裏熱，云浮滑則表裏俱熱矣。大熱之氣，得辛涼而解，猶之暑暍之令，得金風而爽，故清涼之劑，以白虎名之。又曰：厥陰條中有傷寒，脈滑而厥者，裏有熱也，白虎湯主之，可證此條之非裏有寒矣。

魏荔彤曰：此裏尚為經絡之裏，非藏府之裏，亦如衛為表，營為裏，非指藏府而言也。

白虎湯方

知母（六兩）　石膏（碎，一斤）　甘草（炙，二兩）　粳米（六合）

上四味，以水一斗，煮米熟，湯成去滓，溫服一升，日三服。

【集解】柯琴曰：陽明邪從熱化，故不惡寒而惡熱；熱蒸外越，故熱汗出，熱爍胃中，故渴欲飲水；邪盛而實，故脈滑，然猶在經，故兼浮也。蓋陽明屬胃，外主肌肉，雖內外大熱而未實，終非苦寒之味所宜也。石膏辛寒，辛能解肌熱，寒能勝胃火，寒能沉內，辛能走外，此味兩擅內外之能，故以為君；知母苦潤，苦以瀉火，潤以滋燥，故用為臣；甘草、粳米調和於中宮，且能土中瀉火，稼穡作甘，寒劑得之緩其寒，苦劑得之平其苦，使二味為佐，庶大寒大苦之品，無傷損脾胃之慮也。煮湯入胃，輸脾歸肺，水精四布，大煩大渴可除矣。白虎為西方金神，取以名湯，秋金得令，而炎暑自解。方中有更加人參者，亦補中益氣而生津也。用以協和甘草、粳米之補，承制石膏、知母之寒，瀉火而土不傷，乃操萬全之術者也。

病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀，日晡所發熱者，屬陽明也。脈實者，宜下之；脈浮虛者，宜發汗。下之與大承氣湯，發汗宜桂枝湯。

【註】病人，謂病太陽經中風、傷寒之人也。太陽病煩熱，汗出則應解矣。今又寒熱如瘧狀，每至日晡所即發潮熱。日晡者，乃申酉陽明旺時，故曰屬陽明也。證雖如此，當審其果盡歸陽明耶，抑或尚兼太陽也？故又當以脈辨之。若脈實者，邪已入裏，則汗出潮熱，為陽明下證，宜與大承氣湯下之；若脈浮虛者，邪尚在表，則寒熱如瘧，仍屬太陽當汗之證也，宜與桂枝湯汗之。

【集註】程知曰：病人得汗後，煩熱解，太陽之邪，將盡未盡，其人復如瘧狀，日晡時發熱，則邪入陽明審矣。然雖已入陽明，尚恐未離太陽，故必重辨其脈。脈實者可下；若脈浮虛者，仍是陽明兼太陽，便宜汗而不宜下也。

太陽病，若吐、若下、若發汗後，微煩小便數，大便因硬者，與小承氣湯和之愈。

【註】太陽病，若吐、若下、若發汗後不解，入裏微煩者，乃梔子豉湯證也。今小便數，大便因硬，是津液下奪也，當與小承氣湯和之。以其結熱未甚，入裏未深也。

【集註】喻昌曰：微煩小便數，大便因硬，皆是邪漸入裏之機，故用小承氣湯和之。

程應旄曰：吐、下、汗後而見煩證，徵之於大便硬，固非虛煩者比。然煩既微而小便數，當由胃家失潤，燥氣客之使然，胃雖實非大實也。以小承氣湯取其和也，非大攻也。

小承氣湯方

大黃（四兩）　厚朴（去皮，炙，二兩）　枳實（大者，炙，三枚）

以上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。初服湯當更衣；不爾者，盡飲之。若更衣者，勿服之。

趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻仁丸主之。

【註】趺陽，胃經脈也。趺陽脈浮而澀，陽浮則胃氣強，陰澀則小便數，陰陽相搏，則熱盛而液竭矣，故大便則硬也。其名為約者，謂脾為邪所約束，不能為胃行其津液，故名脾約也。以麻仁丸主之，養液潤燥，清熱通幽，其不敢恣行承氣者，以脈澀故也。

【集註】程知曰：言胃脈浮澀，不可大攻，宜用麻仁丸潤法也。趺陽，胃脈也。在足跗上，動脈應手。浮則陽熱盛而胃強，澀則陰津少而小便數。脾主為胃行其津液者也，胃陽強則脾陰弱，不能為胃行其津液，故約其食物，如一二彈丸也。此不當下而當潤之。

程應旄曰：麻仁丸潤燥通幽，傷寒不可恣行大承氣可知矣。所以然者，以其為太陽陽明，非正陽陽明胃家實者比也。推之少陽陽明，其不可以正陽明胃家實之法治之，更可知矣。

汪琥曰：以胃強脾弱為脾約作解，蓋以胃中之邪熱盛為陽強，故脈浮；脾家之津液少為陰弱，故脈澀。用麻仁丸者，以瀉胃中之陽而扶脾之陰也。

麻仁丸方

麻仁（二升）　芍藥（半斤）　枳實（半斤）　大黃（去皮，一斤）　厚朴（去皮，一斤）　杏仁（去皮尖，熬，別作脂，一升）

上六味，蜜合丸，如桐子大。飲服十丸，日三服，漸加，以和為度。

【集解】方有執曰：麻子、杏仁能潤乾燥之堅，枳實、厚朴能導固結之滯，芍藥斂液以輔潤，大黃推陳以致新，脾雖為約，此能疏之。

傷寒吐後，腹脹滿者，與調胃承氣湯。

【註】傷寒吐後，胸不脹滿而腹脹滿者，是表邪已盡，胃中壅熱故也。宜與調胃承氣湯，下其熱而和之。以無硬痛，故不用大小承氣也。

【集註】程知曰：言吐後腹脹滿宜調胃也，熱在上焦則吐，吐後腹脹滿，則邪不在胸，其為裏實可知。然脹滿而不硬痛，自不宜用急下之法，但與調胃承氣，和其胃熱可耳！《內經》云：諸脹腹大，皆屬於熱也。

程應旄曰：吐傷津液，燥氣不能下達，遂成土鬱，是以腹脹滿，用調胃承氣，一奪其鬱可耳！

調胃承氣湯方

大黃（去皮，酒浸，四兩）　甘草（炙，二兩）　芒硝（半升）

上三味，以水三升，煮取一升，去滓，納芒硝，更煮兩沸，少少溫服之。

【方解】方名調胃承氣者，有調和承順胃氣之義，非若大小承氣專攻下也。經曰：熱淫於內，治以鹹寒；火淫於內，治以苦寒。君大黃之苦寒，臣芒硝之鹹寒，二味並舉，攻熱瀉火之力備矣。恐其速下，故佐甘草之緩；又恐其過下，故少少溫服之，其意在不峻而和也。

陽明病，不吐不下，心煩者，可與調胃承氣湯。

【註】陽明病，謂已傳陽明，不吐、不下，心煩者，謂未經吐、下而心煩也，其為熱盛實煩可知。故與調胃承氣湯瀉熱，而煩自除也。

【集註】成無己曰：吐後心煩謂之內煩，下後心煩謂之虛煩，今陽明病不吐不下心煩，則是胃有鬱熱也，與調胃承氣湯以下其鬱熱。

喻昌曰：胃氣及津液，既不由吐、下而傷，則心煩明系胃中熱熾，故可與調胃承氣湯。

陽明發熱汗多者，急下之，宜大承氣湯。

【註】陽明病，不大便，發熱汗多不止者，雖無內實，亦當急下之。蓋因陽氣大蒸於內，恐致陰液暴亡於外，故以全津液為急務也，宜大承氣湯下之。

【集註】喻昌曰：汗多則津液外滲，加以發熱，則津液盡隨熱勢，蒸蒸騰達於外，更無他法以止其汗，惟有急下一法，引熱勢從大腸而出，庶津液不致盡越於外耳。

程應旄曰：此等之下，皆為救陰而設，不在奪實。奪實之下可緩，救陰之下不可緩。

沈明宗曰：陽明裏實，以潮熱微汗為正。茲見發熱汗多，乃裏熱熾盛之極，蒸騰胃中津液，盡越於外，非亟奪其邪以救津液不可，故宜大承氣湯急下也。

大承氣湯方

大黃（酒洗，四兩）　厚朴（炙，去皮，半斤）　枳實（炙，五枚）　芒硝（三合）

上四味，以水一斗，先煮二物，取五升去滓，納大黃更煮；取二升去滓，納芒硝，更上微火一兩沸。分溫再服，得下，余勿服。

【方解】諸積熱結於裏而成滿痞燥實者，均以大承氣湯下之也。滿者，腹脅滿急䐜脹，故用厚朴以消氣壅；痞者，心下痞塞硬堅，故用枳實以破氣結；燥者，腸中燥屎乾結，故用芒硝潤燥軟堅；實者，腹痛大便不通，故用大黃攻積瀉熱。然必審四證之輕重，四藥之多少適其宜，始可與也。若邪重劑輕，則邪氣不服；邪輕劑重，則正氣轉傷，不可不慎也。

【集解】柯琴曰：諸病皆因於氣，穢物之不去，由於氣之不順也，故攻積之劑，必用氣分之藥，因以承氣名湯。方分大小有二義焉。厚朴倍大黃，是氣藥為君，名大承氣；大黃倍厚朴，是氣藥為臣，名小承氣。味多性猛，制大其服，欲令大瀉下也，因名曰大；味寡性緩，制小其服，欲微和胃氣也，因名曰小。且煎法更有妙義，大承氣用水一斗煮朴、枳，取五升去滓，納大黃，再煮取二升，納芒硝，何哉？蓋生者氣銳而先行，熟者氣純而和緩，仲景欲使芒硝先化燥屎，大黃繼通地道，而後枳、朴除其痞滿。若小承氣，以三味同煎，不分次第，同一大黃而煎法不同，此可見仲景微和之意也。

程知曰：調胃承氣，大黃用酒浸；大承氣，大黃用酒洗，皆為芒硝之鹹寒而以酒製之。若小承氣，不用芒硝，則亦不事酒浸洗矣。

陽明病，下之，心中懊憹而煩，胃中有燥屎者，可攻，腹微滿，初頭硬，後必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。

【註】陽明病，下之後，心中懊憹而煩者，若腹大滿，不大便，小便數，知胃中未盡之燥屎復硬也，乃可攻之。若腹微滿，不可攻也。誤攻必變脹滿不能食，飲水則噦等，逆矣。若果有燥屎，宜下者，以大承氣湯下之。

【集註】方有執曰：可攻以上，以轉矢氣言。懊憹，悔憹痛恨之意。蓋藥力不足以勝病，燥硬欲行而不能，故曰：可攻。言當更服湯以促之也。腹微滿以下，以不轉矢氣言。頭硬後溏裏熱輕也，故曰：不可攻之。言當止湯勿服也。

程知曰：言有燥屎，即可大攻下也。下後心中懊憹而煩者，虛煩也，當與梔子豉湯。若胃有燥屎，則非虛煩，故可攻。腹不甚滿，則無必攻之法，有燥屎則非先硬後溏者也，故可攻。又曰：便硬與燥屎不同。便硬者，大便實滿而硬；燥屎者，胃中宿食，因胃熱而結為燥丸之屎也。故便硬，猶有用小承氣者；若燥屎，則無不用芒硝之鹹寒也。

程應旄曰：未句乃申可攻句，以決治法。

得病二三日，脈弱，無太陽柴胡證，煩躁心下硬，至四五日，雖能食，以小承氣湯，少少與微和之，令小安。至六日，與承氣湯一升，若不大便六七日，小便少者，雖不能食，但初頭硬，後必溏，未定成硬，攻之必溏。須小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯。

【註】得病二三日，無太陽、少陽證，煩躁心下硬，至四五日，不大便，若脈大，屬正陽陽明，胃實之證也，下之無疑。今脈弱，雖胃和能食，不可輕下，只可與小承氣湯，少少與而微和之，令其小安。次日仍不大便，繼與小承氣湯促之。若六七日竟不大便而小便少者，即不能食，亦屬胃中尚未乾燥，屎未定硬，如大攻之，初見硬復必溏也。須待小便利，知屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯。

【集註】方有執曰：太陽不言藥，以有桂枝、麻黃之同也；少陽言藥，以專主柴胡也。凡以此為文者，皆互發也。以無太、少二經證，故知此屬陽明，以脈弱，故宜微和，至六日以下，乃歴敘可攻、不可攻之節度也。

程應旄曰：能食以結在腸間，而胃火自盛也。先以小承氣湯少少與之，和胃中之火，令少安後，以前藥增至一升，去腸中之結。既用小承氣矣，而又減去分數，接續投之，以脈弱之胃，其稟素虛，而為日又未久也。

張璐曰：此段之能食、不能食，全與辨風寒強弱無涉。言能食者，不可以為胃強而輕下；不能食者，不可以為胃中有燥屎而輕下也。

陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹滿而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻裏也，手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之。若汗多，微發熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯，若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令大泄下。

【註】陽明病脈遲，雖汗出不惡寒，外證欲解而脈不實，尚未可攻也。若其人身重，熱困於體也；短氣而喘，熱壅於上也；腹滿潮熱，熱聚於中也，手足濈然汗出，大便已硬，熱結於下也，斯為外邪已解，內實已成，始可攻之，主以大承氣湯可也。若汗出，微發熱惡寒者，則外猶未解也，其熱不潮者，裏猶未實也，不可與承氣湯。即有裏急、腹大滿、不通等證，亦只宜與小承氣湯微和胃氣，勿令大泄下，蓋以脈遲故也。

【集註】方有執曰：潮熱，陽明旺於申酉戌，故熱作於此時，如潮之有信也。手足濈然而汗出者，脾主四肢而胃為之合，胃中燥實而蒸蒸騰達於四肢，故曰：大便已硬也。

林瀾曰：此節辨脈遲內結之，或宜大承氣攻之，或但可以小承氣微和之也。陽明病脈遲證，兼汗出不惡寒，身重短氣，腹滿而喘，似屬可攻。然必有潮熱者，為外證已解，裏證已具，手足濈然汗出者，為大便已硬，主以大承氣湯攻之奚疑！若汗出雖多，猶見發熱惡寒，則表尚在也，其熱不潮，汗亦非手足濈然之汗，安可與承氣以攻之乎！即腹大滿不通，亦只可與小承氣微和，勿令大泄下。此何以故？脈遲便非必下之脈，雖內結亦豈大承氣所宜哉！

陽明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯；不硬者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之；若不轉矢氣者，此但初頭硬，後必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦，其後發熱者，必大便復硬而少也，以小承氣湯和之。不轉矢氣者，慎不可攻也。

【註】陽明病，潮熱大便微硬者，可與大承氣湯；不硬者，不可與之也。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中轉矢穢氣，則為有燥屎，乃可攻之。若不轉矢穢氣，此但初頭硬後必溏，是尚未成硬也，不可攻之，攻之必寒氣乘虛上逆，脹滿不能食也。欲飲水者，得水則噦，亦由虛寒之氣上逆，不能化水而下輸也。若其後所發潮熱不退，必是大便再硬，但已經下後，所硬者無多，只以小承氣湯和之可也。故凡服承氣湯不轉矢氣者，慎不可攻也。此蓋仲景戒人不可輕下之意。

【集註】方有執曰：此以潮熱、轉矢氣次第而詳言之，以決當下之候也。轉矢氣，反屁出也。脹滿，藥寒之過也。噦，亦寒傷胃也。復硬而少者，重下故也。末句重致叮嚀之意。

喻昌曰：若腹中氣仍不轉，則不但用大承氣大差，即小承氣亦差矣。

程知曰：上條曰：外欲解，可攻裏；曰：外未解，未可與承氣；曰：可與小承氣，微和胃氣，勿令大泄下。此條曰：可與；曰：不可與；曰：乃可攻之，不可攻之；曰：少與小承氣；曰：以小承氣和之，慎不可攻。多少商量慎重之意。故惟手足濈然汗出，大便燥硬者，始主之以大承氣，若小承氣，猶是微和胃氣之法也。

汪琥曰：轉矢氣，則知其人大便已硬，腸胃中燥熱之甚，故其氣不外宣，時轉而下；不轉矢氣，則腸胃中雖有熱，而滲孔未至於燥，此但初頭硬，後必溏也。

陽明病，譫語，發潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉失氣者，更服一升，若不轉矢氣者，勿更與之。明日又不大便，脈反微澀者，裏虛也，為難治，不可更與承氣湯也。

【註】陽明病，譫語，潮熱，脈滑而疾者，是可攻之證脈也。然無濈濈然之汗出，與小便數、大便硬燥實等證，則不可驟然攻之，宜先與小承氣湯一升試之。若腹中轉矢穢氣，則知腸中燥屎已硬，以藥少未能遽下，所轉下者，但屎之氣耳！可更服一升促之，自可下也。若不轉矢氣，則勿更與服，俟明日仍不大便，診其脈仍滑疾，則更服之。今脈反見微澀，則是裏虛無氣，不能承送，故為難治，所以不可更與承氣湯也。

【集註】方有執曰：滑以候食，故為大便硬之診。疾者，屬裏熱也。微者，陽氣不充，無以運行。澀者，陰血不足，無以潤送。故曰：陽微不可下，無血不可下。此之謂也。

張璐曰：此條脈滑而疾，有譫語、潮熱，而無硬滿實證，只宜以小承氣湯下之，下之而脈反微澀，證變裏虛，故為難治。

傷寒若吐、若下後不解，不大便五六日，上至十餘日，日晡所發潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀。若劇者，發則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視。脈弦者生，澀者死。微者，但發熱、譫語者，大承氣湯主之。若一服利，則止後服。

【按】趙嗣真曰：《活人書》云：弦者，陽也；澀者，陰也。陽病見陽脈者生，在仲景脈法中，弦澀屬陰不屬陽得無疑乎？今觀本文內，脈弦者生之「弦」字，當是「滑」字。若是「弦」字，弦為陰負之脈，豈有必生之理？惟滑脈為陽，始有生理。滑者通，澀者塞，凡物理皆以通為生，塞為死。玩上條脈滑而疾者小承氣主之，脈微澀者，裏虛為難治，益見其誤。

【註】傷寒，若吐、若下後，津液已亡，而表不解，邪因入裏，不大便五六日，上至十餘日仍不大便，日晡所發潮熱，不惡寒者，此乃表邪悉罷，裏熱漸深也，仍宜大承湯，蕩盡餘邪，以存陰液，自可愈也。若因循失下，以致獨語如見鬼狀，病勢劇者，則不識人，循衣摸床，驚惕不安，微喘直視，見一切陽亢陰微，孤陽無依，神明擾亂之象。當此之際，惟診其脈滑者為實，堪下則生；澀者為虛，難下則死。若病勢微者，但見潮熱、譫語、不大便之證，而無前神昏等劇者，宜以大承氣湯下之，若一服利，即止後服，蓋恐其過也。

【按】循衣摸床，危惡之候也。一以陰氣未竭為可治，如太陽中風，火劫變逆，捻衣摸床，小便利者生，不利者死是也。一以陽熱之極為可攻，如陽明裏熱成實，循衣摸床，脈滑者生，澀者死是也。大抵此證，多生於汗、吐、下後，陽氣大虛，精神失守。經曰：四肢者，諸陽之本也。陽虛故四肢擾亂失所倚也，以獨參湯救之；汗多者，以參耆湯；厥冷者，以參附湯治之。愈者不少，不可概謂陽極陰竭也。

【集註】喻昌曰：此條舉譫語之勢重者為言。而勢重之中，復分二等：劇者主死；微者主生。故以大承氣湯下之。

程知曰：婁全善治循衣摸床，每以補益得愈，亦因其脈證之不足也。劉守真每以承氣治熱病，法雖祖於仲景，而辨證其未能如此詳悉，故開後人鹵莽之端。又曰：喘則氣欲上脫；微喘者邪實於內，而又不能大喘也。不識人循衣摸床，心欲絕也；動惕不安，肝欲絕也；微喘，肺欲絕也；直視，腎欲絕也。《內經》所謂三陰三陽，五藏六府皆受病，榮衛不行，藏府不通，故脈澀者死也。

汪琥曰：日晡所發潮熱者，府實燥甚，故當其經氣王時發潮熱也。獨語者，即譫語也。病人自言為譫，獨語如見鬼狀，乃陽明府實而妄見妄聞。劇者，甚也。成註云：熱甚昏冒正氣，故不識人。循衣摸床者，陽熱偏勝而躁動於手也。惕而不安者，胃熱沖膈，心神為之不寧也。又胃熱甚而氣上逆則喘，直視則邪干藏矣。故其生死之機，須於脈候決之。

陽明病，本自汗出，醫更重發汗，病已差，尚微煩不了了者，此大便必硬故也。以亡津液，胃中乾燥，故令大便硬，當問其小便日幾行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今為小便數少，以津液當還入胃中，故知不久必大便也。

【註】陽明病，本應自汗出，醫誤以為風邪，更重發汗，病已差，尚微煩不了了者，此大便必硬故也。然無或滿、或痛之苦者，以重汗亡津，胃中乾燥，故大便硬，本無宿食也。則當問其小便日幾行，若本一日三四行，今日只再行，可知大便不久則出。蓋小便數少，則津液當還胃中，故知不久必大便自出，不須藥也。

【集註】方有執曰：水穀入胃，其精者為津液，粗者成渣滓。水精滲出腸胃之外，清者為津液，濁者外而為汗，下而為小便。故汗與小便過多者，皆能奪乎津液，所以渣滓之為大便者，乾燥結硬而難出也。然二便者，水穀分行之道路，此通則彼塞，此塞則彼通，小便出少，則津液還停胃中，必大便潤而自出也。

陽明病，自汗出，若發汗，小便自利者，此為津液內竭，雖硬不可攻之，當須自欲大便，宜蜜煎導而通之。若土瓜根及大豬膽汁，皆可為導。

【註】此承上條詳其義以明其治也。陽明病，自汗出，或發汗、小便自利者，此為津液內竭，雖大便硬而無滿痛之苦，不可攻之，當待津液還胃，自欲大便，燥屎已至直腸，難出肛門之時，則用蜜煎潤竅滋燥，導而利之。或土瓜根宣氣通燥，或豬膽汁清熱潤燥，皆可為引導法，擇而用之可也。

【集註】成無己曰：津液內竭，腸胃乾燥，大便因硬，此非結熱，故不可攻，宜以潤藥外治而導引之。

張璐曰：凡系多汗傷津，及屢經汗下不解，或尺中脈遲弱，元氣素虛之人，當攻而不可攻者，並宜導法。

程應旄曰：小便自利者，津液未還入胃中，津液內竭而硬，故自欲大便，但苦不能出耳。須有此光景時，方可從外導法，漬潤其腸，腸潤則水流就濕，津液自歸還於胃，故不但大便通，而小便亦從內轉矣。

蜜煎導方

蜜七合，一味納銅器中，微火煎之，稍凝似飴狀，攪之勿令焦著，欲可丸，並手捻作挺子，令頭銳大如指，長二寸許。當熱時急作，冷則硬，以納穀道中，以手急抱，欲大便時乃去之。

《內臺方》用蜜五合，煎凝時，加皂角末五錢，蘸捻作挺，以豬膽汁或油潤穀道，納之。

豬膽汁方

大豬膽一枚，瀉汁和法醋少許，以灌穀道內，如一食頃，當大便，出宿食惡物甚效。

《內臺方》不用醋，以小竹管插入膽口，留一頭用油潤，納入穀道中，以手將膽捻之，其汁自入內，此方用之甚便。

土瓜根方（缺）

【按】土瓜，即俗名赤雹也。《肘後方》治大便不通，採根搗汁，用筒吹入肛門內。此與上豬膽汁方同義。《內臺方》用土瓜根削如挺，納入穀道中，誤矣。蓋蜜挺入穀道能烊化而潤大便，土瓜根不能烊化，如削挺用之，恐失仲景製方之義。

傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表裏證，大便難，身微熱者，此為實也。急下之，宜大承氣湯。

【註】少陰病，得之二三日，口燥咽乾，急下之，宜大承氣湯者，乃因熱勢甚速，消灼腎水，津液不能到咽，故不必待其有可下之證而急下之，是下其熱，以救將絕之水；緩則腎水乾竭，陽必無依，躁冒自焚而死也。目中不了了而睛和者，陰證也；睛不和者，陽證也。今傷寒六七日，目中不了了，睛不和者，是腎水為胃陽所竭，水既不能制火，則火上熏於目，而眸子朦朧，為之不了了也。此熱結神昏之漸，危惡之候也。雖外無陽證，惟身微熱，內無滿痛，只大便難，亦為熱實，故曰：此為實也。急以大承氣湯下之，瀉陽救陰，以全未竭之水可也。睛不和者，謂睛不活動也。

【集註】方有執曰：了了，猶瞭瞭也。《素問》曰：陽明主肉，其脈俠鼻絡於目。《靈樞》曰：足陽明之正，上循咽出於口，還系目系合於陽明也。又曰：足陽明之筋，其支者，上頸上俠口合於頄，下結於鼻，上合於太陽。太陽為目上綱，陽明為目下綱，所以目中不了了，睛不和，知胃實也。急下者，任脈循面入目，督脈上系兩目中央，諸脈皆屬於目，而人之精神注焉，是以宜急下也。

喻昌曰：少陰有急下三法以救腎水：一本經水竭，一木邪涌水，一土邪凌水。陽明亦有急下三法以救津液：一汗多津越於外，一腹滿津結於內，一目睛不慧，津枯於中。合兩經下法以觀病情生理，如身在冰壺腹飲上池矣。

張錫駒曰：陽火亢極，陰水欲枯，故使目中不了了而睛不和。急下之，所以抑亢極之陽火，而救垂絕之陰水也。

魏荔彤曰：陽明燥屎應下，胃實應下，俱詳考其脈證矣。乃有表裏無他證，獨於陽明胃脈所發見端倪處，體認其證，如傷寒六七日，太陽已罷，陽明已成，其目昏暗朦昧，若隔雲霧而不了了明白者，此證名為睛不和也。陽明熱盛，循經絡而發其昏朦之象，以致睛失其光，此內熱盛而為實，其機已兆，兼以大便硬而難，身有微熱者，則胃實已真，故曰：此為實也，急下之，宜大承氣湯。

病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯。

【註】陽明病之人，小便自利，大便當硬，小便不利，大便不硬。是知硬不硬，不在熱不熱，而在液之竭與不竭也。今小便不利，而大便乍難乍易者，蓋熱將欲作結，而液未竭也。有時微熱者，熱入裏也；喘者，熱乘肺也；冒者，熱乘心也；不能臥者，熱並陽也，此皆一派熱結便硬之徵。神昏譫狂之漸，雖無滿痛，亦必有燥屎，宜大承氣湯下之，自愈也。

【集註】王三陽曰：此證不宜妄動，必以手按之臍腹有硬塊，喘冒不能臥，方可攻之。何也？乍難乍易故也。

林瀾曰：既微熱時作，喘冒不能臥，則有燥屎已的。自宜下逐裏實為急，安可復以小便利、屎定硬，始可攻之常法拘哉！

汪琥曰：此條病未經下而有燥屎，乃醫人不易識之證。成無己云：小便利則大便硬，此有燥屎乃理之常。今病人小便不利，大便乍難乍易，何以知其有燥屎耶？蓋大實、大滿之證，則前後便皆不通。大便為燥屎壅塞，其未堅結者，或有時而並出，故乍易；其極堅結者，終著於大腸之中，故乍難。燥屎結積於下，濁氣攻衝於上，以故時有微熱；微熱者，熱伏於內不得發泄也。後條辨云：濁氣乘於心肺，故既冒且喘也；不得臥者，胃有燥屎所擾，即胃不和則臥不安也。凡此者，皆是有燥屎之徵，故云：宜大承氣湯。

病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發作有時者，此有燥屎，故使不大便也。

【註】病人不大便五六日，繞臍痛者，是腸胃中燥屎結無去路，故繞臍痛也。煩躁發作有時者，是燥屎穢熱上攻則煩躁，不攻則不煩躁，故發作有時也。不須以小承氣湯試之，直以大承氣湯下其燥屎，大便利自可愈也。

【集註】方有執曰：病人，謂凡有病之人。而證犯如此者，則皆當如此治之。此示人辨凡百胃實之大旨也。

程應旄曰：攻法，必待有燥屎，方不為誤攻。所以驗燥屎之法，不可不備，無恃轉矢氣之一端也。病人雖不大便五六日，屎之燥與不燥未可知也。但繞臍痛，則知腸胃干，屎無去路，滯澀在一處而作痛；煩躁發作有時者，因屎氣攻動，則煩躁發作；又有時伏而不動，亦不煩躁，而有繞臍痛者，斷其不大便當無差矣。何大承氣湯之不可攻耶！

大下後，六七日不大便，煩不解，腹滿痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。

【註】此承上條以明其治也。下之未盡，仍當下之，乃大下之後，六七日後不大便。煩亦不解，腹仍滿痛者，此有燥屎下之未盡也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯復下之自愈也。

【集註】程知曰：大下之後，宜乎病解矣，乃復六七日不大便，煩不解面腹滿痛，此必有燥屎未盡而然。蓋宿食因熱復為之結硬也。

陽明病，下之，其外有熱，手足溫，不結胸，心中懊憹，飢不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之。

【註】陽明經病下之，身熱未除，手足溫，不結胸者，是所陷之邪淺也。心中懊憹，飢不能食，但頭汗出者，是陽邪蒸鬱於胸膈間也。宜梔子豉湯涌其熱也。

【集註】程知曰：其外有熱者，經邪未解也；手足溫者，熱入未深也。

程應旄曰：懊憹擾胃，故飢不能食。熱鬱氣蒸，故但頭汗出。

魏荔彤曰：表邪未全入裏，乃即以為胃實而遽下之，則其外仍有熱，究不能隨下藥而蕩滌也。於是雖熱而不潮，手足雖溫而無濈然之汗出，則是在表者，仍在表而下之，徒傷其裏耳！即不至於全在太陽者，誤下成結胸，而心下懊憹，飢不能食，但頭汗出，其陽明蒸蒸之熱，為陰寒之藥所鬱，俱凝塞於胸膈之上，其證已昭然矣。但病仍帶表，既不可再下，且已入裏，又不可復發汗，惟有主以梔子豉湯，仍從太陽治也。

傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之。

【註】傷寒三陽多有嘔證，以其風寒之表未除，胸中陽氣為寒所鬱，故皆不可攻下也。其乾嘔而惡寒發熱者，屬太陽也；喜嘔而寒熱往來者，屬少陽也。今雖只有惡熱、不惡寒、大便硬之陽明證，而嘔多亦不可攻之，其氣逆在上而未斂，為實也。

【集註】沈明宗曰：惡寒發熱之嘔屬太陽，寒熱往來之嘔屬少陽，但惡熱不惡寒之嘔屬陽明。然嘔多則氣已上逆，邪氣偏侵上脘，或帶少陽，故雖有陽明證，慎不可攻也。

陽明中風，口苦咽乾，腹滿微喘，發熱惡寒，脈浮而緊，若下之，則腹滿小便難也。

【註】陽明，謂陽明裏證。中風，謂太陽表證也。口苦咽乾，少陽熱證也。腹滿，陽明熱證也。微喘，發熱惡寒，太陽傷寒證也。脈浮而緊，傷寒脈也。此為風寒兼傷表裏同病之證，當審表裏施治。太陽、陽明病多，則以桂枝加大黃湯兩解之；少陽、陽明病多，則以大柴胡湯和而下之。若惟從裏治，而遽以腹滿一證，為熱入陽明而下之，則表邪乘虛復陷，故腹更滿也；裏熱愈竭其液，故小便難也。

【集註】程知曰：此言陽明兼有太陽、少陽表邪，即不可攻也。陽明中風，熱邪也。腹滿而喘，熱入裏矣。然喘而微，則未全入裏也。發熱惡寒，脈浮而緊，皆太陽未除之證，口苦咽乾，為有少陽之半表半裏，若誤下之，則表邪乘虛內陷，而腹益滿矣。兼以重亡津液，故小便難也。

程應旄曰：此條與太陽大青龍證同。太陽以風寒持其營衛，故有煩躁證而無腹滿證；此以風寒持住陽明，故有腹滿證而無煩躁證。然口苦、咽乾，實與煩躁同其機兆也。

陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹滿而喘，發熱汗出，不惡寒反惡熱，身重，若發汗則躁，心憒憒反譫語；若加溫鍼，必怵惕煩躁不得眠，若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹，舌上苔者，梔子豉湯主之。若渴欲飲水，口乾舌燥者，白虎加人參湯主之。若脈浮發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。陽明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯，以汗多胃中燥，豬苓湯復利其小便故也。

【註】此承前條互發其義，以明其治也。前條表證居多，戒不可誤下；此條表裏混淆，脈證錯雜，不但不可誤下，亦不可誤汗也。若以脈浮而緊，誤發其汗，則奪液傷陰；或加燒鍼，必益助陽邪，故譫語煩躁，怵惕憒亂不眠也；或以證之腹滿、惡熱而誤下之，則胃中空虛，客氣邪熱，擾動胸膈，心中懊憹，舌上生苔，是皆誤下之過，宜以梔子豉湯一涌而可安也。若脈浮不緊，證無懊憹，惟發熱，渴欲飲水，口乾舌燥者，為太陽表邪已衰，陽明燥熱正甚，宜白虎加人參湯，滋液以生津。若發熱渴欲飲水，小便不利者，是陽明飲熱並盛，宜豬苓湯利水以滋干。然陽明病，法當多汗，因汗出多，致小便少而渴者，不可與豬苓湯。蓋以汗多胃燥，無水不能下行，乃水涸之小便少，非水蓄之小便不利也，恐豬苓湯更利其小便，則益竭津液而助燥矣。

【按】太陽病，煩熱無汗而渴，小便利者，大青龍湯證也；小便不利者，小青龍湯去半夏加花粉、茯苓證也。太陽病，煩熱有汗而渴，小便利者，桂枝合白虎湯證也；小便不利者，五苓散證。陽明病，煩熱無汗而渴，小便利者，宜葛根湯加石膏主之；小便不利者，以五苓散加石膏、寒水石、滑石主之。陽明病，煩熱有汗而渴，小便利者，宜白虎湯；小便不利者，以豬苓湯。少陽病寒熱無汗而渴，小便利者，當以小柴胡湯去半夏加花粉；小便不利者，當以小柴胡湯加茯苓。太陰無渴。少陰陽邪，煩嘔小便赤而渴者，以豬苓湯；少陰陰邪下利，小便白而渴者，以真武湯。厥陰陽邪消渴者，白虎加人參湯；厥陰陰邪，轉屬陽明，渴欲飲水者，少少與之則愈。證既不同，法亦各異，當詳審而明辨之。

【集註】喻昌曰：發熱以上與前條同，而汗出，不惡寒，反惡熱，身重，四者皆陽明之見證，所以汗、下、燒鍼俱不可用。舌上苔，則膈熱甚，故湧以梔子豉而徹去其膈熱，斯治太陽而無礙陽明矣。若前證更加口乾舌燥，則宜用白虎湯以解熱生津；更加小便不利，則宜以豬苓湯，以導熱滋干也。其汗多而渴，不可與豬苓湯者，以熱邪傳入陽明，必先耗其津液；加以汗多復奪之於外，又利小便更奪之於下，則津液有立亡之患，故示戒也。

程應旄曰：熱在上焦，故用梔子豉湯；熱在中焦，故用白虎加人參湯；熱在下焦，故用豬苓湯。

豬苓湯方

豬苓（去皮）　茯苓　阿膠　澤瀉　滑石（碎，各一兩）

上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，納阿膠烊消，溫服七合，日三服。

【集解】趙羽皇曰：仲景制豬苓一湯，以行陽明、少陰二經水熱。然其旨全在益陰，不專利水。蓋傷寒表虛，最忌亡陽，而裏虛又患亡陰。亡陰者，亡腎中之陰，與胃家之津液也。故陰虛之人，不但大便不可輕動，即小水亦忌下通，倘陰虛過於滲利，則津液反致耗竭。方中阿膠質膏，養陰而滋燥；滑石性滑，去熱而利水；佐以二苓之滲瀉，既疏濁熱而不留其壅瘀，亦潤真陰而不苦其枯燥，是利水而不傷陰之善劑也。故利水之法，於太陽用五苓者，以太陽職司寒水，故加桂以溫之，是暖腎以行水也；於陽明、少陰用豬苓者，以二經兩關津液，特用阿膠、滑石以潤之，是滋養無形以行有形也。利水雖同，寒溫迥別，惟明者知之。

脈浮而大，心下反硬，有熱。屬藏者攻之，不令發汗；屬府者不令溲數。溲數則大便硬，汗多則熱愈，汗少則便難，脈遲尚未可攻。

【註】屬藏，謂屬裏也；屬府，謂屬表也。溲，謂小便也。脈浮而大，太陽、陽明脈也。浮屬表，大屬裏，今太陽脈浮之表未解，而心下反硬，陽明之裏又急，權乎汗、下可也。設裏有熱實，攻之無疑，不須先汗以解外也。如無熱實，而有脈浮之表，不但不令攻之，即小便不利，亦不令利小便，仍當解外也。蓋恐溲數汗多，亡其津液，致大便硬，則熱愈實也。若汗少脈遲，即有便硬，裏尚未實，亦未可攻也。

【集註】王肯堂曰：論言脈浮大，反發汗反下之為逆。此以心下硬有熱，知傳邪入裏，故舍脈而從證也。大便則許攻之，小便則不許利何也？曰：攻大便則內熱除，利小便則津液傷也。

林瀾曰：心下硬與腹硬滿不同。腹硬邪已結聚成實，此但在心下，自與非下不可者異矣。府與藏對舉而言，見一為入裏，一猶屬表之義也。

陽明病，脈遲，食難用飽，飽則微煩頭眩，必小便難，此欲作穀疸。雖下之，腹滿如故，所以然者，脈遲故也。

【註】陽明病不更衣，已食如飢，食輒腹滿脈數者，則為胃熱，可下證也。今脈遲，遲為中寒，中寒不能化穀，所以雖飢欲食，食難用飽，飽則煩悶，是健運失度也。清者阻於上升，故頭眩，濁者阻於下降，故小便難。食鬱濕瘀，此欲作穀疸之徵，非陽明熱濕，腹滿發黃者比。雖下之腹滿暫減，頃復如故，所以然者，脈遲中寒故也。

【集註】方有執曰：遲為寒不化穀，故食難用飽。濕鬱而蒸，氣逆而不下行，故微煩頭眩，小便難也。疸，黃病也。穀疸，水穀之濕蒸發而身黃也。

張璐曰：下之腹滿如故，蓋腹滿已是邪隱，脈遲則胃不實，徒下其糟粕，病既不除，而反害之耳！夫陽明證本當下，陽明而至腹痛，尤當急下。獨此一證下之，腹滿必如故者，緣脈遲則胃氣空虛，津液不充，其滿不過虛熱內壅，非結熱當下之比也。可見脈遲胃虛，不但下之無益，即發汗利小便之法，亦不可用，惟當用和法，如甘草乾薑湯，先溫其中，然後少與調胃微和胃氣可也。

程應旄曰：熱蓄成黃之腹滿，下之可去。此則穀氣不得宣泄，屬胃氣虛寒使然，下之益虛其虛矣。故腹滿如故。

陽明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬後溏，所以然者，以胃中冷，水穀不別故也。

【註】陽明病內熱，則不大便，能食，小便利，手足濈然汗出，是可下之證也。今中寒不能食，小便不利，雖手足濈然汗出，不可下也，此為中寒欲作固瘕。何以知之？以大便必初硬而後溏也。所以然者，胃中虛冷，水穀不分，故小便不利而大便必溏也。

【按】不能食與上條食難用飽，同一不能腐熟水穀也。小便不利與上條小便難，同一不能下輸膀胱也。惟手足濈然汗出，與上條飽則微煩、頭眩不同，彼欲作穀疸，此欲作固瘕，皆胃中寒冷。一以微煩頭眩，陽在中上，故不病瀉而病疸；一以手足汗出，陽在四肢，故不病疸而病瀉也。再上條中寒食難用飽，無汗小便難，欲作穀疸，以其尚能少食微煩，猶有陽氣故也。此條中寒不能食，手足冷汗，小便不利，欲作固瘕，則是寒濕不化，純陰故也。固瘕者，大瘕瀉也，俗謂之溏瀉。固者，久而不止之謂也。

【按】人之汗以天地之雨名之，陰陽和而後有雨，陽亢則熱而雨少，陰盛則寒而雨多，人之汗亦若是也。四肢手足屬土，土主脾胃，若脈大，其汗蒸蒸而熱，則為陽盛可下之證也；若脈遲，其汗漐漐而寒，則為陰盛可溫之證也。

【集註】程應旄曰：水穀不別，屬濕熱偏滲者多。此點出胃中冷，欲人知病本於寒，宜從寒治，不在小便也。

太陽病，寸緩關浮尺弱，其人發熱汗出。復惡寒不嘔，但心下痞者，此以醫下之也；如其不下者，病人不惡寒而渴者，此轉屬陽明也。小便數者，大便必硬，不更衣十日，無所苦也，渴欲飲水，少少與之，但以法救之，渴者，宜五苓散。

【按】「但以法救之」五字，當是「若小便不利」方與上文小便數、下文「渴者」之義相合。此條病勢不急救之之文，殊覺無謂，必有遺誤。王三陽亦云：此處五苓散難用，不然經文「渴者？之下，當有闕文也。

【註】太陽病脈浮緩而弱，中風脈也；發熱汗出惡寒，中風證也。不嘔則裏氣和，緣何而有心下痞證？此必以醫下之故也。如其不經醫下，邪熱自傳於裏，病人不惡寒而渴者，此邪去太陽，已轉屬陽明也。若小便數者，大便必硬，然使不更衣十餘日，而無或滿或痛之苦，是仍屬虛燥不實之硬，不可議下，俟之可也。如或渴欲飲水，必是胃中乾燥，當少少與之以滋其胃可耳。其或小便不利而渴者，是又為水停不化，宜五苓散以導其所停之水矣。蓋病在膀胱，故仍治太陽而不治陽明也。

【集註】張兼善曰：十日不更衣，而不用攻伐何也？曰：此非結熱，雖不大便，而無潮熱、譫語可下之證，當須審慎，勿以日數久而輒為攻下也。

喻昌曰：寸緩、關浮、尺弱，發熱汗出惡寒，純是太陽中風未罷之證，設非誤下，何得心下痞結耶？如不誤下，而太陽證必漸傳經，乃至不惡寒而渴，邪入陽明審矣。然陽明津液既偏滲於小便，則大腸失其潤而大便硬，與腸中熱結自是不同，所以旬日不更衣無所苦也。

汪琥曰：小便數大便硬，仲景論中何以無治法耶？蓋此正是仲景不須用藥處，俟其陰陽自和，則小便漸少，大便必自出也。

陽明病，心下硬滿者，不可攻之；攻之利遂不止者死，利止者愈。

【註】此申上條痞硬不更衣十日無所苦，誤攻之變也。陽明病非胃家實，而心下硬滿者，不可攻之。若攻之，其人利不止者，則正脫而死。其人利自止者，邪退則猶可愈也。

【集註】汪琥曰：或問結胸證同是心下硬滿，又屬可下何也？蓋結胸證，心下硬滿而痛者，為胃中實，故可下；此證不痛，當是虛硬虛滿，與半夏瀉心湯之心下痞硬略同，故云不可攻也。

諸虛者，不可下，下之則大渴，求水者易愈，惡水者劇。

【註】虛者下之，是為重虛，陰津消亡，自然大渴。其求水者，陽氣猶存，故易愈；若惡水者，陽氣已絕，則難愈矣。

【集註】程應旄曰：諸虛者，陽津陰液，必有所亡，故下之則大渴；求水者亡陰，惡水者亡陽，故有愈劇之分。觀此知仲景慮誤下之助陰，甚於慮誤下之亡陰矣。

大下之後，復發汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。

【註】大下之後，復發其汗，重亡津液，小便當少，以水液內竭故也。勿治之，言勿利其小便也。須俟津液回而小便利，必自愈矣。

【集註】程知曰：言下後復發汗，有俟津液自回之法。若強責其小便，則膀胱之氣化不行，有增硬滿喘脹者矣。故宜以不治治之。

陽明病，下血譫語者，此為熱入血室。但頭汗出者，刺期門，隨其實而瀉之，濈然汗出則愈。

【註】婦人病傷寒，經血適至，則有熱入血室之證，宜刺期門；男子病傷寒，有下血譫語者，亦為熱入血室也。若熱隨血去，必通身汗出而解矣。若血已止，其熱不去，蓄於陽明，不得外越而上蒸，但頭汗出而不解者，亦當刺期門，隨其實而瀉之，則亦必通身濈然汗出而愈也。

【集註】方有執曰：血室、頭汗、期門，註皆見太陽篇中。陽明之脈其直者，從缺盆下乳內廉下，俠臍入氣街中。血室之脈起於氣街，上行至胸中而散。所以婦人經來，熱入血室，則似結胸而譫語，從陽明裏也。男子下血，熱入血室，但頭汗出亦譫語，從陽明外也，故並宜刺期門。

程應旄曰：下血則經脈空虛，熱得乘虛而入血室，譫語以血室雖衝脈所屬，而心經實血室之主，室被熱擾，故心神不清也。但頭汗出者，血下奪則無汗，熱上擾則汗蒸也。刺期門者，熱入陰分，實在陰，隨其實而瀉之，則榮氣和而心氣下通，故濈然汗出而解。

陽明病，口燥，但欲漱水不欲咽者，此必衄。

【註】陽明屬胃，開竅於口，陽明有熱，故口燥也。但欲漱水不欲咽者，雖燥而不渴，知熱在經而不在府，在血而不在氣也。熱在經血，迫血妄行，必致衄也。

【集註】喻昌曰：口中乾燥與渴異，漱水不欲咽，知不渴也。陽明病，口燥但漱水不欲咽，知邪入血分，陽明之脈起於鼻，故知血得熱而妄行，必由鼻而出也。

沈明宗曰：陽明病，口燥漱水而不欲咽，乃邪鬱於經，未入於府也。

脈浮發熱，口乾鼻燥，能食者，則衄。

【註】此承上條詳出脈證，以互發其義也。陽明病，脈浮發熱，口鼻乾燥，熱在經也。若其人能食，則為胃和，胃和則邪當還表作解也。然還表作解，不解於衛，則解於營，汗出而解者，從衛解也；衄血而解者，從營解也。今既能食、衄血，則知欲從營解也。

【集註】張錫駒曰：此論陽明經脈燥熱也。夫熱在經脈，故脈浮發熱，熱循陽明經脈而上，故口乾鼻燥，不傷胃氣，故能食。能食者則衄，言病不在胃府，非因能食而致衄也。

陽明證，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎雖硬，大便反易，其色必黑者，宜抵當湯下之。

【註】經曰：血並於下，亂而喜忘。喜忘者，好忘前言往事也。今陽明病，其人喜忘者，本有久瘀之血，與熱上並於心，故令喜忘也。蓄血之屎雖硬，然大便反易，其色必黑，蓋以血與糟粕共並，故反易而色黑也。不用桃仁承氣湯，而用抵當湯大下之者，以其人本有久瘀之血故也。

【集註】張志聰曰：太陽蓄血在膀胱，故驗其小便之利與不利；陽明蓄血在腸胃，故驗其大便之黑與不黑。

張璐曰：大便色黑，雖曰瘀血，而燥結亦黑，但瘀血則黏如漆，燥結則晦如煤，此為明辨也。

鄭重光曰：太陽熱結膀胱證，輕者如狂，重者發狂。如狂者血自下，故用桃仁承氣湯，因勢而利導之；發狂者血不下，須用抵當湯。此條喜忘差減於狂，乃用發狂之重劑，何也？蓋太陽經少血，陽明經多血，所以宜用抵當湯峻攻。太陽云主之，乃確然不易之法，此云宜用，則證有輕重，在於臨時酌量耳。

病人無表裏證，發熱七八日，雖脈浮數者，可下之。假令已下，脈數不解，合熱則消穀善飢，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵當湯。若脈數不解，而下不止，必協熱便膿血也。

【註】此承上條言蓄血喜忘，熱結而無表裏證者，當下之義也。病人無表裏證，是無太陽表、陽明裏證也。但發熱而無惡寒，七八日，雖脈浮數不可汗也。若屎硬可下之，假令已下，脈不浮而數不解，是表熱去裏熱未去也。至六七日又不大便，若不能消穀善飢，是胃實熱也，以大承氣湯下之。今既能消穀善飢，是胃和合熱，非胃邪合熱，故屎雖硬色必黑，乃有瘀血熱結之不大便也，宜有抵當湯下之。若脈數不解，不大便硬而下利不止，必有久瘀，協熱腐化而便膿血也，則不宜用抵當湯下之矣。

【集註】張璐曰：病雖七八日，尚發熱脈浮數，仍屬太陽表證。因誤下引邪內入，所以脈數不解，內外合邪而見消穀善飢。穀入既多，反至六七日不大便，且不煩渴，是知其證非熱結在胃，乃熱結在血。以其表證誤下，尚兼太陽隨經之熱未盡，故以抵當為至當也。若脈數不解而下利不止，又當隨其下血與不下血而異治之，倘血分之熱邪不除，必協熱而便膿血也。

傷寒發汗已，身目為黃。所以然者，以寒濕在裏不解故也，以為不可下也，於寒濕中求之。

【註】傷寒發汗已，身目為黃。所以然者，以表有寒裏有濕未解也。夫表寒裏濕，鬱而發黃，自非熱濕內瘀，鬱而成黃者比，故不可下。惟當於表寒裏濕中求其治法，宜發其表寒，利其裏濕可也。

【集註】喻昌曰：傷寒發汗已，熱邪解矣，何由反蒸身目為黃？所以然者，寒濕摶聚，適在軀殼之裏，故爾發黃也。裏者，在內之通稱，非謂寒濕深入在裏，蓋身目正屬軀殼，與藏府無關也。於寒濕中求之，求其寒濕中之治法也。

程應旄曰：其人素有濕邪在裏，表寒雖經發汗，而其為裏濕所持者，終在裏而無從解散也。發汗後之寒，與濕鬱蒸為熱，非實熱也，故不可下。仍當於寒濕中，責其或淺或深而治之可也。

傷寒瘀熱在裏，身必發黃，麻黃連軺赤小豆湯主之。

【註】傷寒表邪未解，適遇其人陽明素有濕邪，熱入裏而與濕合，濕熱蒸瘀，外薄肌表，身必發黃也。若其人頭有汗，小便不利，大便硬，則或清、或下、或利小便，自可愈也。今乃無汗小便利，是裏之瘀熱未深，表之鬱遏猶甚，故用麻黃連軺赤小豆湯，外發其表，內逐其濕也。

【集註】喻昌曰：傷寒之邪，得濕而不行，所以熱瘀身中而發黃，設泥「裏」字，豈有邪在裏而反治其表之理哉！

程應旄曰：凡傷寒瘀熱在裏者，由濕蒸而來，故身必發黃。此之瘀熱未深，只從表一邊開其鬱滯，而散除濕熱，麻黃連軺赤小豆湯是其主也。

林瀾曰：麻黃連軺一證，雖曰在裏，必因邪氣在表之時，有失解散，今雖發黃，猶宜兼汗解以治之也。

汪琥曰：夫寒邪自外而來，若挾內濕瘀於經絡之中，則鬱而變熱，故令其人身目發黃也。此條乃是太陽經傳來者，太陽傷寒，理宜用麻黃湯，只因邪傳陽明，熱瘀於裏，裏非胃府，以陽明經居太陽之裏，即《尚論篇》所云軀殼之裏是也。惟其裏有熱，所以方中用麻黃湯而去桂枝之辛熱，更加赤小豆、薑、棗之甘辛，以祛散在表之寒濕，復加連軺、生梓白皮之苦寒，以清解肌裏之瘀熱也。

麻黃連軺赤小豆湯方

麻黃（去節，二兩）　赤小豆（一升）　杏仁（去皮尖，四十枚）　生薑（切，二兩）　大棗（擘，十二枚）　甘草（炙，二兩）　生梓白皮（切，一升）　連軺（二兩）

以上八味，以潦水一斗，先煮麻黃，再沸去上沫，納諸藥，煮取三升，分溫三服，半日則盡。

【方解】濕熱發黃無表裏證，熱盛者清之，小便不利者利之，裏實者下之，表實者汗之，皆無非為病求去路也。用麻黃湯以開其表，使黃從外而散。去桂枝者，避其熱也；佐薑、棗者，和其營衛也；加連軺、梓皮以瀉其熱，赤小豆以利其濕，共成治表實發黃之效也。連軺，即連翹根。無梓皮以茵陳代之。

【集解】周揚俊曰：此亦兩解表裏法也，故用外汗之藥，必兼滲濕之味。傷寒發黃者，必其人太陰素有濕熱，更兼寒邪未散，兩邪相合，因而蒸鬱為黃也。

傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之。

【註】身黃濕熱之為病也，濕盛於熱，則黃色晦，熱盛於濕，則黃色明。如橘子色者，謂黃色明也。傷寒七八日，身黃色明，小便不利，其腹微滿，此裏熱深也。故以茵陳蒿治疸病者為君，佐以大黃，使以梔子，令濕熱從大小二便瀉出，則身黃腹滿自可除矣。

【集註】唐不岩曰：熏黃，陰黃也；橘子黃，陽黃也。

程知曰：此驅濕除熱法也。傷寒七八日，可下之時；小便不利，腹微滿，可下之證。兼以黃色鮮明，則為三陽入裏之邪無疑，故以茵陳除濕，梔子清熱，用大黃以助其驅除，此證之可下者，猶必以除濕為主；而不專取乎攻下有如此者。

茵陳蒿湯方

茵陳蒿（六兩）　梔子（擘，十四枚）　大黃（去皮，二兩）

上三味，以水一斗二升，先煮茵陳，減六升，納二味，煮取三升，去滓，分三服，小便當利，尿如皂莢汁狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便出也。

傷寒身黃發熱，梔子蘖皮湯主之。

【註】傷寒身黃發熱者，設有無汗之表，宜用麻黃連軺赤小豆汗之可也；若有成實之裏，宜用茵陳蒿湯下之亦可也。今外無可汗之表證，內無可下之裏證，惟宜以梔子蘖皮湯清之也。

【集註】林瀾曰：傷寒身黃，胃有瘀熱，須當下之，此以發熱而熱未實，故宜梔子蘖皮湯解之。

汪琥曰：身黃兼發熱者，乃黃證中之發熱，而非麻黃、桂枝證之發熱也。熱既鬱而發黃，雖表而非純乎表證，但當清其鬱，以退其黃，則發熱自愈。

魏荔彤曰：此三條雖皆外寒挾濕之邪，瘀而成熱之證。然在表、在裏，濕勝、熱勝，尤當加意也，豈可概以為裏證而混下耶！

梔子蘖皮湯方

梔子（擘，十五枚）　甘草（炙，一兩）　黃蘖（二兩）

上三味，以水四升，煮取一升半，去滓，分溫再服。

【按】此方之甘草，當是茵陳蒿，必傳寫之誤也。

陽明病被火，額上微汗出，而小便不利者，必發黃。

【註】陽明病無汗，不以葛根湯發其汗，而以火劫取汗，致熱盛津干，引飲水停，為熱上蒸，故額上微汗出，而周身反不得汗也。若小便利，則從燥化，必煩渴，宜白虎湯；小便不利，則從濕化，必發黃，宜茵陳蒿湯。

【集註】喻昌曰：陽明病，濕停熱鬱而煩渴有加，勢必發黃，然汗出熱從外越，則黃可免；小便多，熱從下泄，則黃可免。若誤攻之，其熱邪愈陷，津液愈傷，而汗與小便愈不可得矣。誤火之，則熱邪愈熾，津液上奔，額雖微汗，而周身之汗與小便愈不可得矣。發黃之變，安能免乎？

程知曰：太陽發黃，由寒鬱濕，濕不得解；陽明發黃，由濕瘀熱，熱不得越，故宜分經論治。

陽明病，無汗，小便不利，心中懊憹者，身必發黃。

【註】陽明病無汗，以熱無從外越也。小便不利，濕不能下泄也。心中懊憹，濕瘀熱鬱於裏也。故身必發黃，宜麻黃連軺赤小豆湯，外發內利可也。若經汗吐下後，或小便利，而心中懊憹者，乃熱鬱也，非濕瘀也。便硬者，宜調胃承氣湯下之；便軟者，宜梔子豉湯涌之可也。

【集註】方有執曰：無汗小便不利，則濕停懊憹，濕停熱鬱，所以知必發黃也。

張璐曰：外不得汗，下不得尿，而濕熱鬱於胸中不得泄，勢必蒸身為黃也。

陽明病，面合色赤，不可攻之，必發熱色黃，小便不利也。

【註】陽明經病，面合當色赤，是熱邪猶怫鬱在經，尚未入裏而成實也。故雖不大便，不可攻之。若攻之，則怫鬱在經之邪不解，必令發熱色黃。若其人裏燥，小便利則同燥化，當不發黃，而必大便硬矣。

【集註】方有執曰：合，應也。赤，熱色也。胃熱上行，面應赤色，攻則亡津液，故發熱色黃，因小便不利也。

程知曰：言熱在陽明之經，不可攻也。熱在於經，陽氣怫鬱在表也，攻之則經中之熱，未得表散，必發熱色黃，因小便不利也。

程應旄曰：熱阻於肌膚之間，故發熱而小便為之不利，鬱而成黃也。

陽明病，發熱汗出，此為熱越，不能發黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱在裏，身必發黃，茵陳蒿湯主之。

【註】陽明病發熱汗出者，此為熱越，小便若利，大便因硬，不能發黃也。但頭汗出身無汗，是陽明之熱不得外越，而上蒸也；小便不利，濕蓄膀胱也；渴飲水漿，熱灼胃府也。此為濕熱瘀蓄在裏，外薄肌膚，故身必發黃也。茵陳蒿湯主之者，通利大小二便，使濕熱從下竅而出也。

【集註】方有執曰：越，散也。頭汗瘀熱發黃，註皆見太陽篇中。茵陳逐濕瘀之黃，桅子除胃家之熱，大黃推壅塞之瘀，三物者，苦以泄熱，泄熱則黃散矣。

程應旄曰：頭汗出，身無汗，劑頸而還，足徵陽熱之氣，鬱結於內而不得越，故但上蒸於頭，頭為諸陽之首故也。氣不下達，故小便不利，府氣過燥，故渴飲水漿。瘀熱在裏，指無汗言，無汗而小便利者屬寒，無汗而小便不利者屬濕熱，兩邪交鬱，不能宣泄，故盫而發黃。解熱除濕，無如茵陳、梔子清上，大黃滌下，通身之熱得泄，又何黃之不散耶？

傷寒脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陰。太陰者，身當發黃；若小便自利者，不能發黃。至七八日大便硬者，為陽明病也。

【註】此太陰轉屬陽明證也。傷寒脈浮緩，手足熱者，太陽也。今手足自溫，非太陽證，是為系在太陰也。然太陰脈當沉緩，今脈浮緩，乃太陽脈也。證太陰而脈太陽，是邪由太陽傳太陰也，故曰：系在太陰也。若小便自利者，則不從太陰濕化而發黃，至七八日大便硬者，則是從燥化，此為陽明也。

【集註】程應旄曰：陽明為病，本於胃家實。胃家之實，不特三陽受邪，能致其轉屬陽明，即三陰受邪，亦能致轉屬陽明，聊舉太陰一經例之：脈浮而緩，是為表脈，然無發熱、頭痛、惡寒等外證，而手足只溫，是邪不在表而在裏。但入裏有陰陽之分，須以小便別之，小便不利，濕蒸熱瘀而發黃，以其人胃中原無燥氣也；小便自利者，胃干便硬而成實，以其胃中本有燥氣也。病雖成於七八日，而其始證卻脈浮而緩，手足自溫，實是太陰轉屬而來也。即太陰、陽明推之，少陰三大承氣證，厥陰一小承氣證，何非轉屬陽明之病哉！

魏荔彤曰：病在太陽，熱為濕鬱團聚於裏，必有歸著。既不能發黃，小便自利，則邪何歸乎？不得不歸之於萬物所歸之胃。至於七八日，小便自多，大便自硬，而為陽明病矣。

傷寒轉系陽明者，其人濈然微汗出也。

【註】凡傷寒，無論三陰、三陽，若轉系陽明，其人必有濈濈然微汗出之證，始為轉屬陽明也。

太陽病吐之，但太陽病當惡寒，今反不惡寒，不欲近衣，此為吐之內煩也。(121)

【註】太陽病吐之表解者，當不惡寒，裏解者，亦不惡熱，今反不惡寒，不欲近衣者，是惡熱也。此由吐之後，表解裏不解，內生煩熱也。蓋無汗煩熱，熱在表，大青龍證也；有汗煩熱，熱在裏，白虎湯證也；吐下後心中懊憹，無汗煩熱，大便雖硬，熱猶在內，梔子豉湯證也；有汗煩熱，大便已硬，熱悉入府，調胃承氣湯證也。今因吐後，內生煩熱，是為氣液已傷之虛煩，非未經汗下之實煩也。以上之法，皆不可施，惟宜用竹葉石膏湯，於益氣生津中，清熱寧煩可也。

【集註】張璐曰：此以吐而傷胃中之液，故內煩不欲近衣。雖顯虛煩之證，較關上脈細數而成虛熱，脾胃兩傷者稍輕，雖不致逆，亦誤吐之過也。

太陽病，當惡寒發熱，今自汗出，反不惡寒發熱，關上脈細數者，以醫吐之過也。一二日吐之者，腹中飢，口不能食；三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食；朝食暮吐。以醫吐之所致也，此為小逆。(120)

【按】欲食冷食之下，當有「五六日吐之者」六字，若無此一句，則不喜糜粥欲食冷食，與朝食暮吐之文，不相聯屬。且以上文一二日、三四日之文細玩之，則可知必有「五六日吐之」一句，由淺及深之謂也。

【註】太陽病不解，當惡寒發熱，今自汗出，不惡寒發熱，是表已解也。關上脈細數，胃不和也。細者，胃氣虛。數者，胃氣熱。證脈不和，詢其故，知以醫吐之過也。一二日病在太陽，正氣未衰，吐之者，傷胃未深，故腹中知飢，口不能食也；三四日病在陽明，胃中已熱，吐之者，復傷津液，故不喜糜粥，欲食冷食也；五六日病將轉入陰經，正氣已衰，吐之者，胃中虛冷，故朝食暮吐也，此皆醫吐之所致，尚在可治。故曰：此為小逆也。

【集註】程知曰：本太陽病，醫吐之，則表邪乘虛傳入陽明，傷動胃氣，而關脈細數矣。

程應旄曰：陽明之氣，下行為順，上行為逆，以醫吐之所致，則非脾胃本來之病，此為小逆。更勿誤治，使小逆變成大逆也。

食穀欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也。

【註】食穀欲嘔，屬陽明者，以胃主受納也。今胃中寒，不能納穀，故欲嘔也。以吳茱萸湯溫中降逆，而止其嘔可也。若得湯反劇者，此必非中焦陽明之裏寒，乃上焦太陽之表熱也。吳茱萸氣味俱熱，藥病不合，故反劇也。法當從太陽、陽明合病，不下利但嘔之例治之，宜葛根加半夏湯。

【集註】方有執曰：食穀欲嘔，胃寒也，故曰屬陽明，言與惡寒嘔逆不同也。上焦，以膈言也。

病人脈數，數為熱，當消穀引食，而反吐者，此以發汗令陽氣微，膈氣虛，脈乃數也，數為客熱，不能消穀，以胃中虛冷，故吐也。(122)

【註】病人脈數，數為有熱，則當消穀引食，今食而反吐者，蓋以身熱脈數，誤為表熱而發其汗，因使其人陽氣微，膈氣虛也。不知此脈之數，乃外邪客熱之數，非胃中實熱之數也，其不能消穀食而反吐者，乃胃中本虛冷故耳。

【集註】程知曰：此言汗後脈數吐食，當責胃之陽虛也。陽受氣於胸中，發汗過多，令陽氣微，膈氣虛，客熱外越，故脈數也。客熱不能消穀而吐者，當責其胃之虛冷，若因其數而投以清胃之藥，則左矣。

程應旄曰：見數脈而反吐者，數為熱脈，無力則為虛脈，隔虛陽客於上，不能下溫，故令胃中虛冷。熱為客熱，寒為真寒，究其根由，只由發汗令陽氣微。然則陽氣之珍重何如而可誤汗乎？

陽明病，不能食，攻其熱必噦。所以然者，胃中虛冷故也。以其人本虛，攻其熱必噦。

【註】陽明病不能食者，為中寒，即有脈數客熱，上條既戒以不可汗，此又言亦不可攻。若攻其熱，則寒其胃陽，亦必作噦矣。所以然者，客熱雖除，胃亦虛冷故也。以其人本來胃虛，故攻其熱必噦。噦，即乾嘔也。

【集註】方有執曰：攻熱皆寒藥，故知必噦。胃中虛以不能食言，此亦戒謹之意。

林瀾曰：陽明譫語潮熱，不能食者，可攻，由燥屎在內也。乃亦有胃中虛冷不能食者，須詳別之，未可便以不能食為實證也。若誤攻之，熱去噦作矣。然則安得以陽明概為宜下哉！

若胃中虛冷，不能食者，飲水則噦。

【註】此承上條不攻亦噦之義也。若其人胃中虛冷，不能食者，雖不攻其熱，飲水則噦，蓋以胃既虛冷，復得水寒，故噦也，宜理中湯加丁香吳茱萸，溫而降之可也。

【集註】喻昌曰：表熱裏寒，法當先救其裏，太陽經中亦用四逆湯，其在陽明更可知矣。此條比前條虛寒更甚，故不但攻其熱必噦，即飲水亦噦也。

汪琥曰：若胃中虛冷不能食，飲水則水寒相摶，氣逆而亦為噦矣，法當大溫。

趺陽脈浮，浮則為虛，浮虛相摶，故令氣䭇，言胃氣虛竭也。脈滑則為噦，此為醫咎，責虛取實，守空迫血。脈浮，鼻中燥者，必衄血也。

【註】誤攻飲冷，皆可致䭇，固矣。今趺陽胃脈浮而不大，無力而虛，則是胃虛與邪相摶，即不誤下飲冷，亦令䭇也。若趺陽胃脈滑則為噦者，乃熱氣擁鬱之䭇，非胃氣虛竭之䭇，醫何可取實責虛，以自取其咎耶！若趺陽胃脈浮而鼻中燥者，此熱據營分，營熱迫血妄行，必作衄也。世有以噦為呃逆者，不知噦即乾嘔也，以其有噦噦之聲，故又名噦也。觀今病呃逆之人，與飲冷水則氣自臍下衝上，出口而作格兒格兒之聲，聲長時止者為實，可治；聲短不已者，為虛，難治。

【集註】方有執曰：此又出趺陽脈，而以噦與衄言，皆逼汗而不得汗之所致也。咎，過愆也。責虛，言求病於虛。取實，言反以虛為實而攻取之也。血屬陰而為內守，故曰守空。迫血，言劫汗也。

寸口脈浮大，而醫反下之，此為大逆。浮則無血，大則為寒，寒氣相摶，則為腸鳴，醫乃不知，而反飲冷水，令汗大出，水得寒氣，冷必相摶，其人必䭇。

【按】「令汗大出」四字，當是衍文。

【註】寸口脈浮大，指六脈皆浮大也。六脈皆浮大，則非陽明按之大脈，乃太陽不按之大脈也。醫反下之，此為大逆，則從前浮脈變而為無血之虛，大脈變而為胃冷之遲。虛寒相摶，則為腸鳴，醫乃不知。而反與飲冷水，其人得水寒之氣，冷與虛相摶於胃中，故必䭇也。䭇者，氣饐結有聲，即今之呃逆也。

【集註】程知曰：言邪氣在表妄下之變也。寸口浮大，而無硬滿藏熱之證，法應發汗，若反下之，此為大逆。既經妄下，則所謂浮者，至於內空而無血；所謂大者，變為裏虛而有寒，虛寒相摶，則為腸鳴。醫見脈大，以為有熱，飲以冷水，欲以水寒勝熱而作汗，裏先虛寒，又得冷水與之相摶，則冷結上焦，必至咽噎塞而氣逆矣。

傷寒噦而腹滿，視其前後，知何部不利，利之則愈。

【註】傷寒噦而不腹滿者，為正氣虛，吳茱萸湯證也。噦而腹滿者，為邪氣實，視其二便何部不利，利之則愈也。

【集註】成無己曰：噦而腹滿，氣上而不下也。視其前後有不利者，即利之以降其氣。前部小便也，後部大便也。

程知曰：前部不利，後人治以五苓；後部不利，後人治以承氣是也。

沈明宗曰：邪傳於胃，胃氣壅遏，兩氣相摶，氣逆上衝，則為噦矣。

張錫駒曰：傷寒至噦，非胃氣敗，即胃中寒。然亦有裏實不通，氣不得下泄，反上逆而為噦者，當詳辨之。

夫實則譫語，虛則鄭聲。鄭聲者，重語也。

【註】譫語一證，有虛有實。實則譫語，陽明熱甚，上乘於心，亂言無次，其聲高朗，邪氣實也。虛則鄭聲，精神衰乏，不能自主，語言重複，其聲微短，正氣虛也。

【集註】戴元禮曰：譫語屬陽，鄭聲屬陰。經曰：實則譫語，虛則鄭聲。譫語者，顛倒錯亂，言出無倫，常對空獨語，如見鬼狀。鄭聲者，鄭重頻煩，語雖謬而諄諄不已，老年人遇事則誶語不休，以陽氣虛不精明也。此譫語、鄭聲虛實之所以不同也。二者本不難辨，但陽盛裏實，與陰盛格陽，皆能錯語，須以他證別之，隨證施治可也。

婁全善曰：余用參、耆、歸、朮等劑治譫語，得愈者甚多，豈可不分虛實，一概用黃連解毒、大小承氣等湯以治之乎？（按：其所云亦鄭聲也。）

張錫駒曰：實則譫語者，陽明燥熱甚而神昏氣亂，故不避親疏，妄言罵詈也。虛則鄭聲者，神氣虛而不能自主，故聲音不正，而語言重複也。

傷寒四五日，脈沉而喘滿，沉為在裏，而反發其汗，津液越出，大便為難，表虛裏實，久則譫語。

【註】傷寒四五日，入裏之時也。脈沉而喘滿，乃為在裏之喘滿，而反發其汗，津液越出，則表虛也，汗出胃干，大便為難，則裏實也。久則胃熱熾盛，必發譫語也。

【集註】方有執曰：越出謂枉道而出也。

張璐曰：傷寒四五日，正邪熱傳裏之時，況見脈沉在裏之喘滿，而反汗之，必致燥結譫語矣。蓋燥結譫語，頗似大承氣證，此以過汗傷津，而不致大實大滿腹痛，只宜小承氣為允當耳！

陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之。若一服譫語止者，更莫復服。

【註】此詳上條以明其治也。陽明病其人多汗，以津液外出，胃中乾燥，大便必硬，久則譫語，宜以小承氣湯主之，若一服利，譫語止，慎不可更服也。

【集註】張璐曰：多汗譫語，下證急矣。以其人汗出既多，津液外耗，故不宜大下。但當略與小承氣湯，和其胃氣，譫語自止，若過服反傷津液也。

沈明宗曰：此汗多胃燥，非同實治也。

汗出譫語者，以有燥屎在胃中，此為風也。須下者，過經乃可下之。下之若早，語言必亂，以表虛裏實故也。下之愈，宜大承氣湯。

【註】病自汗出而譫語者，以素有燥屎在胃中，此為太陽風邪之所傳也，須當下之。然必須太陽之邪，已過陽明之經，而入陽明之府，乃可下之。若下之早，則裏熱未結，不但熱去不盡，且虛其中，熱乘虛而上干於心，語言必亂。此表虛汗出，裏實譫語，所以必待過經入府，而後下之則愈，宜大承氣湯。

【集註】方有執曰：過經，謂寧遲遲，非謂必待十三日後也。

程知曰：此言譫語不當下早也。既出汗矣而譫語，則必有燥屎在胃，此當屬風。風為陽邪，陽邪入裏，故譫語。然須六七日乃可下之，下之早，則風邪未解於表，盡入於裏，裏邪燥實，語言更亂也。

陽明病，譫語有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬爾。宜大承氣湯下之。

【按】「宜大承氣湯下之」句，應在「必有燥屎五六枚」之下，始合當用大承氣湯下之之義。若但便硬而用大承氣湯下之，殊失仲景顧慮誤下、慎下之旨。

【註】陽明病譫語有潮熱，反不能食者，知胃中必有燥屎已結實也，宜大承氣湯下之。若能食者，知胃將和，但大便硬耳！當導之，不可下也。

【集註】張璐曰：此以能食、不能食辨燥結之微甚也。潮熱譫語，皆胃中熱甚所致。胃熱則能消穀，今反不能食，此必熱傷胃中津液，氣化不能下行，燥屎逆攻於胃之故，宜大承氣湯，急祛亢極之陽，以救垂絕之陰。若能食者，胃中氣化自行，熱邪不盛，津液不致大傷，大便雖硬，不久自行，不必用藥，反傷其氣也。

下利譫語者，有燥屎也，宜小承氣湯。

【註】下利裏虛，譫語裏實，若脈滑大，證兼裏急，知其中必有宿食也。其下利之物，又必稠黏臭穢，知熱與宿食合而為之也，此可決其有燥屎也，宜以小承氣湯下之。於此推之，可知燥屎不在大便硬與不硬，而在裏之急與不急，便之臭與不臭也。

【集註】汪琥曰：下利者，腸胃之疾也。若譫語，則胃家實，與厥陰無與，乃腸中有燥屎不得下也。治宜小承氣湯者，此半利半結，只須緩以攻之也。又曰：或問既下利矣，則熱氣得以下泄，何由而致譫語有燥屎也？答曰：此係陽明府實大熱之證，胃中糟粕為邪所壅，留著於內，其未成硬者，或時得下，其已成硬者，終不得出，則燥屎為下利之根，燥屎不得出，則邪熱上乘於心，所以譫語。要之此證，須以手按臍腹當必堅痛，方為有燥屎之徵。

直視譫語，喘滿者死，下利者亦死。

【註】上條下利譫語為可治，此條下利譫語者死。要知譫語不死於下利，而死於直視也。直視者，精不注乎目也；譫語者，神不守乎心也，已屬惡候。加之喘滿，陽上脫也，故曰死。下利陰下脫也，故曰亦死也。

【集註】方有執曰：直視，精不榮於目也；譫語，神不主乎心也。喘則陽爭於上，利則陰爭於下，胃中土也，陰陽爭奪於上下，而中氣不守，故無法可治，而皆主死也。

發汗多，若重發汗者，亡其陽。譫語，脈短者死；脈自和者不死。

【註】太陽病，發汗過多，不解，又復重發其汗，以致氣液兩亡，熱邪乘燥傳入陽明而生譫語。譫語者，胃熱陽也；脈短者，氣衰陰也。陽病見陰脈，為陰勝於陽，故死也。若脈不短，為陰陽自和，故不死也。

【集註】喻昌曰：方註以此為太陽經脫簡，不知太陽經無譫語之例，必日久而兼陽明、少陽，方有譫語。故此言太陽經得病時，發汗過多，及傳陽明時，重發其汗，因有亡陽而譫語之一證也。亡陽之人，所存者陰氣耳，故神魂不定，而妄見妄聞，與熱邪乘心之候不同。脈短則陰陽不附。脈和則陰陽未離，其生死但從脈定耳。

汪琥曰：譫語者，脈當大實或洪滑，為自和。自和者，言脈與病不相背也，病雖甚不死。若譫語脈短，為邪熱盛，正氣衰，乃陽證見陰脈也，無法可施。

發汗多，亡陽譫語者，不可下，與柴胡桂枝湯和其營衛，以通津液後自愈。

【註】此又承上條以出其治也。譫語者，屬陽明熱實，可下之證也。若發汗過多，大亡氣液而發譫語者，乃津枯致燥之譫語，非熱甚內實之譫語，不可下也。裏有熱，宜白虎加人參湯。表不解，與柴胡桂枝湯和其營衛，以通津液後自愈也。

【按】發汗過多，亡陽譫語，以無大便硬滿痛，故不可下；以無身寒汗出惡寒，故不可溫。於此可知發太陽汗出過多致譫語者，必無發熱汗出惡寒也。發陽明汗出過多致譫語者，必有潮熱惡熱不大便也。此則發少陽汗多致譫語者，即論中少陽不可發汗，發汗則譫語是也。然舍小柴胡湯別無治法，若只用柴胡又恐升散，非亡陽所宜，故合桂枝和其營衛，通其津液自可愈也。

陽明中風，脈弦浮大而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻乾，不得汗，嗜臥，一身及面目悉黃，小便難，有潮熱，時時噦，耳前後腫，刺之小差，外不解，病過十日，脈續浮者，與小柴胡湯。脈但浮，無餘證者，與麻黃湯。若不尿，腹滿加噦者，不治。

【按】續浮之「浮」字，當是「弦」字，始與文義相屬，則可與小柴胡湯。若俱是「浮」字，則上之浮，既宜用小柴胡湯，下之浮又如何用麻黃湯耶？

【註】中風傳陽明，病太陽未罷，脈當浮緩。今脈弦浮大，弦，少陽脈也；浮，太陽脈也；大，陽明脈也，脈既兼見，證亦如之。腹滿，太陽陽明證也；脅下及心痛，久按之不通快，少陽證也；鼻乾，陽明證也；不得汗，太陽證也；嗜臥，少陰證也；面目悉黃，太陰證也；小便難，太陽府證也；潮熱，陽明裏證也；噦逆，胃敗證也；耳前後腫，少陽證也；短氣，氣衰證也，凡仲景立法無方之條，皆是此等陰陽錯雜，表裏混淆之證，但教人俟其病勢所向，乘機而施治也。故用刺法，待其小差，若外病不解，已成危候。如過十日，脈續弦不浮者，則邪機已向少陽，可與小柴胡湯和之，使陽明之邪從少陽而解。若脈但浮不大，而無餘證者，則邪機已向太陽，當與麻黃湯汗之，使陽明之邪從太陽而解。若已過十餘日，病勢不減，又不歸於胃而成實，更加不尿腹滿噦甚等逆，即有一二可下之證，胃氣已敗，不可治也。

【集註】程知曰：此條全是表證未解，而無汗出燥渴之證，故不可用白虎。雖有潮熱，而無硬滿譫語濈濈汗出之證，故不可用承氣。不如俟氣之自回，猶可漸引其邪從外出也。

程應旄曰：此條證以「不得汗」三字為主，故酌量於柴胡、麻黃二湯間，以通其久閉，總是要得汗耳！

脈浮而芤，浮為陽，芤為陰，浮芤相搏，胃氣生熱，其陽則絕。

【註】脈浮而芤，浮為陽盛，芤為陰虛。陽盛則發熱，陰虛則汗出，二者相搏，則胃氣生熱愈盛，胃中津液立亡。其陽則絕者，言陽亡津液絕也。

【集註】方有執曰：浮為氣上行，故曰陽；芤為血內損，故曰陽。胃中生熱者，陰不足以和陽，津液干而成枯燥也。

張璐曰：此言脾約當下不下，則浮澀轉為浮芤，津液竭而難下矣。其陽則絕，即陽絕於裏，亡津液之互辭也。

趙良曰：胃中陽熱亢甚，脾無陰氣以和之，孤陽無偶，不至燔灼竭絕不止耳。

沈明宗曰：此辨陽明津竭之脈也。浮為邪氣強，芤為陰血虛，陽邪盛而陰血虛，為浮芤相搏，胃氣生熱，故曰：其陽則絕。即亡津液之互詞也。若見此脈，當養津液，不可便攻也。

陽明病，反無汗，而小便利，二三日嘔而咳，手足厥者，必苦頭痛，若不咳不嘔，手足不厥者，頭不痛。

【註】陽明病，法多汗，反無汗而小便利，是寒氣內攻也。至二三日嘔而咳，寒邪上逆也；手足厥者，寒氣見於四肢也；氣上逆，則咳而苦頭痛矣。若不咳、不嘔、不厥，則頭不痛。此證之頭痛者標也，咳逆、手足厥者本也。

【集註】程知曰：無汗小便利，嘔咳肢厥頭痛，曷不謂太陽病？蓋初起無頭痛諸表證也。此頭痛是二三日後嘔咳而厥所致，非因頭痛致嘔咳而厥也。嘔、咳二證，太陽、少陽俱有之，其表證未解，則屬太陽病；其寒熱往來者，則謂之少陽病也。厥，則厥陰有之，但無嘔與咳也。

張璐曰：陽明無汗，嘔咳手足厥者，得之榮衛俱傷而邪入深也。然小便利，則邪不在內而在外，不在下而在上，故知必苦頭痛，仍宜小青龍主之。若不嘔、不咳、不厥而小便利者，邪必順水道而出，豈有逆攻巔頂之理哉！

林瀾曰：須識陽明亦有手足厥證，胃主四肢，中虛氣寒所致也。然頭苦痛而咳，自與陰寒但厥者異矣。此類數條最為難解。

吳人駒曰：嘔咳手足厥頭痛，皆由反無汗之故也。

陽明病，但頭眩，不惡寒，故能食而咳，其人咽必痛；若不咳者，咽不痛。

【註】陽明病，當惡熱不惡寒，若從傷寒傳來，則不能食，今從中風傳來，故能食也。傷寒挾寒邪，則有頭痛證，今中風挾風邪，則有頭眩證，理固然也。寒邪屬陰，若兼飲則咳而嘔，今不嘔而咽痛，則以風屬陽邪，風病則兼火，故咳而咽痛，以類相從也。

【集註】方有執曰：眩，風旋而目運也，風，故不惡寒能食。咳，逆氣也。咽門，胃之系也。胃熱而氣逆攻咽，則咳而咽傷也。

程知曰：陰邪下行，故無汗而小便利；陽邪上行，故不惡寒而頭眩。寒則嘔不能食，風則能食；寒則頭痛，風則咽痛，是風寒入胃之辨也。

程應旄曰：陽明以下行為順，逆則上行，故中寒則有頭痛證，中風則有頭眩證。以不惡寒而能食，知其鬱熱在裏也。寒上攻能令咳，其咳兼嘔，故不能食而手足厥；熱上攻亦令咳，其咳不嘔，故能食而咽痛，以胃氣上通於肺，而咽為胃府之門也。夫咽痛惟少陰有之，今以咳傷致痛，若不咳則咽不痛，況更有頭眩不惡寒之證，益可辨其為陽明之鬱熱也。

病人有寒，復發汗，胃中冷，必吐蚘。(89)

【註】病人有寒，謂胃中寒也。復發汗，謂汗而復汗也。胃寒復汗，陽氣愈微，胃中冷甚，蚘不能安，故必吐蚘也，宜理中湯送烏梅丸可也。

【集註】程應旄曰：汗生於穀精，胃中陽氣所釀也。有寒復發汗，知胃陽不復存於內矣，蚘何能安？

發汗後，水藥不得入口為逆，若更發汗，必吐下不止。(76)

【按】必吐下不止之「下」字，當是衍文。

【註】此承上條誤而又誤，必變而成逆也。胃中虛冷，本因誤汗，水藥不得入口，入口即吐而為逆也。若更發其汗，則胃逆益甚，不能司納。不特水藥入口方吐，且必無時而不吐逆也。

【集註】成無己曰：汗後水藥不得入口，為之吐逆。發汗亡陽，胃中虛冷也；若更發汗，則愈損陽氣，胃氣大虛，故吐不止。

程應旄曰：發汗後見此者，由未汗之先，其人已是中虛而寒，故一誤不堪再誤也。

脈浮而遲，表熱裏寒，下利清穀者，四逆湯主之。

【註】陽明病，脈浮而遲，浮主表熱，遲主裏寒。今其證下利清穀，則為裏寒太甚，法當溫之，宜四逆湯主之。

【集註】汪琥曰：陽明經病，脈當從長，今脈但浮，此在表之熱凝也。府病脈當從數，今脈過遲，此在裏之寒甚也，故見下利清穀。其所利之穀食，色不變氣不臭，即完穀不化也。此裏寒已極，故與四逆湯也。

陽明病，欲解時，從申至戌上。

【註】凡陽明病，無論在經在府，必乘其旺時而解。申、酉、戌，陽明旺時也。經氣旺，則邪氣自退，故解也。

【集註】張志聰曰：經云：日西而陽氣衰，陽明之所主也。從申至戌上，乃陽明主氣之時，表裏之邪欲出，必隨旺時而解。