醫宗金鑑·訂正仲景全書傷寒論註-壞病篇

 

卷十一

辨壞病脈證并治篇

壞病者，謂不當汗而汗，不當吐而吐，不當下而下，即當汗、吐、下而過甚，或當汗、吐、下而失時，皆為施治失宜，所以成壞病也。凡三陰三陽，若汗、若吐、若下，若溫鍼、火熏、火熨、火灸、火劫等法，致諸壞病者，有汗後亡陽，眩冒振惕，魄汗不收；有下後虛中，結胸痞硬，下利不止；有吐後煩亂腹滿；有溫鍼失血驚狂，甚至陽毒斑狂，陰躁欲死，神昏譫語，循衣摸床之類是也。其論散見諸篇，今合為一集，以便後學。其中或有掛漏，是在能三反者。

太陽病三日，已發汗，若吐、若下、若溫鍼仍不解者，此為壞病，桂枝不中與也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。(16)

【註】太陽病三日，邪在三陽時也。若已經發汗，若吐、若下、若溫鍼，其法備施，病仍不解者，此為壞病，由施治失宜也。此時即有表證，桂枝亦不中與，當觀其脈證，知所誤犯者何逆，而隨證治之，不可以成法拘也。

【集註】方有執曰：既不可定以正名，則亦難以出其正治，故但示人以隨機應變之微旨，一以貫之，斯言盡之矣。

程知曰：病在太陽，治之不當，即成壞病，故初治不可不慎。桂枝不可與，以桂枝證罷也，若桂枝證仍在，則不謂之壞病矣。

程應旄曰：如汗後亡陽動經、渴躁譫語，下後虛煩、結胸痞氣，吐後內煩腹脹滿，溫鍼後吐衄驚狂之類，紛紜錯出者，俱是為前治所壞，後人切不得執成法以救逆。所以前證雖屬桂枝，若壞則桂枝亦不中與也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。蓋欲反逆為順也，非從望、聞、問、切上，探出前後根因，無從隨證用法，非頭痛醫頭之為隨證治之也。

吳人駒曰：不得拘三日為表病而與桂枝，當依現在之變壞者而為救治。

本太陽病不解，轉入少陽者，脅下硬滿，乾嘔，不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯。若已吐、下、發汗、溫鍼，譫語，柴胡湯證罷，此為壞病，知犯何逆，以法治之。

【按】脈沉緊，當是「脈沉弦」，若是沉緊，是寒實在胸，當吐之診也。惟「脈沉弦」，始與上文之義相屬，故可與小柴胡湯。

【註】本太陽病不解，而見脅下硬滿，乾嘔不能食，往來寒熱等證。脈沉弦，是邪轉入少陽也，若未經吐下者，當與小柴胡湯，解其半表半裏之邪可也。其已經吐下、發汗、溫鍼者，則表裏俱虛，更加譫語，柴胡證罷，此為壞病，即小柴胡湯亦不中與也，當審其所犯何逆，隨證以法治之可也。

【集註】成無己曰：轉入少陽，柴胡證也。若已吐、下、發汗、溫鍼，不惟犯少陽三禁，更加溫鍼以迫劫之，損耗津液，胃中乾燥，必發譫語。柴胡證罷者，謂無脅下硬滿，乾嘔不能食，往來寒熱等證也，此為壞病。

沈明宗曰：太陽不解而傳少陽，當與小柴胡和解，乃為定法。反以吐下、發汗、溫鍼，以犯少陽之戒，而邪熱陷入陽明，故發譫語，已為壞證。要知譫語乃陽明受病，即當知犯陽明之逆而治之；若無譫語，而見他經壞證，須憑證憑脈，另以活法治之也。

太陽病中風，以火劫發汗，邪風被火熱，血氣流溢，失其常度，兩陽相熏灼，其身發黃，陽盛則欲衄，陰虛則小便難，陰陽俱虛竭，身體則枯燥，但頭汗出，劑頸而還，腹滿微喘，口乾咽爛，或不大便，久則譫語，甚者至噦，手足躁擾，捻衣摸床。小便利者，其人可治。(111)

【註】太陽病中風，不以桂枝湯汗之，而以火劫發汗，故致生諸逆也。風屬陽邪，被火益熱，故血氣流溢，失其常度也。以風火俱陽，故曰兩陽熏灼；熱蒸血瘀達於肌表，故其身發黃也。血為熱迫，故上逆欲衄；陰虛液竭，故小便難；陰陽虛竭，故身體枯燥；陽熱熏灼，陰液上越，故頭汗出劑頸而還也。熱傳太陰，故腹滿口燥；熱傳少陰，故口乾咽爛；熱壅於胸，故肺燥微喘；熱結於胃，故不大便。愈久則熱益深，故噦逆譫語，神明昏亂，手足躁擾，捻衣摸床之證見矣。凡此諸壞證，推求其源，皆由邪火逆亂，真陰立亡，多不可治。然或小便利者，則陰氣尚在，故猶為可治也，可不慎之於始哉！

【集註】成無己曰：《內經》云：諸脹腹大，皆屬於熱。腹滿微喘者，熱氣內鬱也。經云：火氣內發，上為口乾咽爛者，火熱上熏也。熱氣上而不下，則大便不硬，若熱氣下入胃中，消耗津液，則大便硬，故云：或不大便，久則胃中燥熱，必發譫語。經云：病深者，其聲噦，火氣太甚，正氣逆亂，故噦。經云：四肢者，諸陽之本也，陽盛則動，故手足躁擾，捻衣摸床也。小便利者，是陰未竭，猶可治也。

喻昌曰：此證陽邪挾火，擾亂陰分，而亡其陰，與前二條亡陽證，天淵懸絕。觀陽盛欲衄，身體枯燥諸句，則知此證宜急驅其陽，以存一線之陰，不得泥「陰陽俱虛竭」一語，而補其陽、劫其陰也。且頭汗為陽邪上壅，不下通於陰，所以劑頸以下不能得汗。設見衄血，則邪從衄解，頭間且無汗矣。設有汗，則邪從汗解，又不衄矣。後條火邪深入，必圊血，亦身體枯燥而不得汗，設有汗，便不圊血矣。讀古人書，全要會意，豈有得汗仍衄血、圊血之理哉！又曰：仲景以小便利一端，辨真陰之亡與未亡最細。蓋水出高源，小便利則津液不枯，肺氣不絕可知也；腎以膀胱為府，小便利則膀胱之氣化行，腎水未絕可知也。

程應旄曰：以上諸證，莫非邪火逆亂，真陰立亡之象。推求其原，一皆血氣流溢，失其常度，至於如此，邪風被火熱之害，可勝言哉！此際，欲治風而火勢沸騰，欲治火而風邪壅遏，何從治之？惟利小便一法。如豬苓湯類，可以導熱滋干，使小便得利，則太陽之邪亦從膀胱為去路，尚可治也。倘利之而不利，火無從出，危矣。

太陽病，醫發汗，遂發熱惡寒；因復下之，心下痞；表裏俱虛，陰陽氣並竭，無陽則陰獨，復加燒鍼。因胸煩，面色青黃，膚瞤者，難治；今色微黃，手足溫者，易愈。

【註】太陽表病，醫過發汗，已虛其表，因復下之，又虛其裏，雖有未盡之表邪，陷裏成痞，但表裏俱虛，陰陽並竭，已成壞證矣。況無陽則陰不生，陰獨則陽不化，而復加燒鍼，火氣內攻，陰陽皆病，故胸滿而煩，面色青黃，肌膚瞤動也。見證如此錯雜，故為難治。若面色微黃不青，手足不厥而溫，則為陰陽之氣未竭，故曰易治也。

【集註】方有執曰：表以誤汗言，裏以誤下言，故曰俱虛。陰指裏，陽指表，無陽謂陽竭也，陰獨謂痞也。青黃，脾受克賊之色。微黃，土見回生之色。手足溫，陽氣回於四末也。言既經反復之誤，又見克賊之色，肌膚瞤動而不寧，則脾家之真陰敗，為難治也。今則土見回生之色，四末得溫，胃家之陽復，故為易愈也。

傷寒脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急。反與桂枝湯，欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩躁吐逆者，作甘草乾薑湯與之，以復其陽；若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸；若胃氣不和，譫語者，少與調胃承氣湯；若重發汗，復加燒鍼者，四逆湯主之。

【註】傷寒脈浮，自汗出，中風證也；小便數，心煩，裏無熱之虛煩也；微惡寒者，表陽虛不能御也；腳攣急者，表寒收引拘急也。是當與桂枝增桂加附子湯，以溫經止汗，今反與桂枝湯攻發其表，此大誤也。服後便厥者，陽因汗亡也；咽乾者，陰因汗竭也；煩躁者，陽失藏也；吐逆者，陰拒格也。故作甘草乾薑湯與之，以緩其陰，而復其陽。若厥愈足溫，則是陽已復，宜更作芍藥甘草湯與之，以調其陰，而和其陽，則腳即伸也。若胃不和而譫語，知為邪已轉屬陽明，當少少與調胃承氣湯，令其微溏，胃和自可愈也。若重發汗者，謂不止誤服桂枝湯，而更誤服麻黃湯也。或復加燒鍼劫取其汗，以致亡陽證具，則又非甘草乾薑湯所能治，故又當與四逆湯，以急救其陽也。

【集註】程應旄曰：脈浮自汗，雖似桂枝證，而頭項不痛，知陽神自歉於上部；惡寒腳攣急，知陰邪更襲於下焦。陽虛陰盛，而裏氣上逆，故有心煩證，裏陰攻及表陽，差訛只在「煩」字上。觀結句若重發汗，復加燒鍼者，四逆湯主之。可見陰證不必真直中也，治之一誤，寒即中於治法中矣。

問曰：證象陽旦，按法治之而增劇，厥逆，咽中干，兩脛拘急而譫語。師言夜半手足當溫，兩腳當伸。後如師言。何以知此？答曰：寸口脈浮而大，浮為風，大為虛，風則生微熱，虛則兩脛攣，病形象桂枝，因加附子參其間，增桂令汗出，附子溫經，亡陽故也。厥逆，咽中干，煩躁，陽明內結，譫語煩亂，更飲甘草乾薑湯，夜半陽氣還，兩足當熱，脛尚微拘急，重與芍藥甘草湯，爾乃脛伸，以承氣湯微溏，則止其譫語，故知病可愈。

【註】此設問答，申明上條之義也。桂枝證當用桂枝，值時令溫熱，或其人有熱，用陽旦湯，即桂枝湯加黃芩也。值時令寒冷，或其人有寒，用陰旦湯，即桂枝湯加乾薑也。證象陽旦，謂心煩似乎有熱也。按法治之，謂按法用陽旦湯也。蓋心煩，小便數，咽中干，似乎陽旦，而不審腳攣急，微惡寒之證，是陰寒也，即以陽旦湯攻其表誤也。所以增劇，厥逆，咽中干，兩脛拘急，譫語等壞證作也。師言夜半手足當溫，兩腳當伸，如其言者何也？答曰：診脈浮大，則為風虛，非寒虛也，故此知用桂枝不足以治其寒，而加附子溫經。即有陽明內結，譫語煩亂等證，渾不為意，且更與甘草乾薑湯，至夜半陽回足熱，脛尚微拘急，即與芍藥甘草湯以和其陰，爾乃脛伸，繼以承氣治其陽明內結，故微溏而譫語止，其病可愈矣。是皆由於救之得法耳！

陽旦湯方（補）

桂枝（三錢）　芍藥（酒焙，二錢）　甘草（炙，二錢）　黃芩（酒炒，三錢）　生薑（三片）　大棗（擘，二枚）

上水煎，去滓溫服，無時，日二三服。本方加乾薑，名陰旦湯。

甘草乾薑湯方

甘草（炙，四兩）　乾薑（炮，二兩）

上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分溫再服。

芍藥甘草湯方

芍藥（四兩）　甘草（炙，四兩）

上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分溫再服。

傷寒吐、下後，發汗，虛煩，脈甚微，八九日心下痞硬，脅下痛，氣上衝咽喉，眩冒，經脈動惕者，久而成痿。

【按】「八九日心下痞硬，脅下痛，氣上衝咽喉」三句，與上下文義不屬，必是錯簡。註家因此三句，皆蔓衍支離，牽強註釋。不知此證，總因汗出過多，大傷津液而成，當用補氣補血益筋壯骨之藥，經年始可愈也。

【註】傷寒吐下後，復發其汗，治失其宜矣，故令陽氣陰液兩虛也。陰液虛，故虛煩；陽氣虛，故脈微；陽氣微而不升，故目眩冒；陰液虛而不濡，故經脈動惕也。陽氣陰液虧損，久則百體失所滋養，故力乏筋軟而成痿矣。

傷寒六七日，大下後，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，咽喉不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之。

【註】傷寒六七日，邪傳厥陰，厥熱勝復之時，醫不詳審陰陽，而大下之，致變中寒下竭之壞證。中寒故寸脈沉遲，手足厥逆；下竭故尺脈不至，泄利不止也。蓋未下之前，陽經尚伏表熱，大下之後，則其熱乘虛下陷，內犯厥陰，厥陰經循喉嚨，貫膈注肺，故咽喉不利，唾膿血也。此為陰陽錯雜，表裏混淆之證，若溫其下，恐助上熱，欲清其上，愈益中寒，仲景故以此湯主之，正示人以陰陽錯雜為難治，當於表裏上下求治法也。蓋下寒上熱，固為難溫，裏寒無汗，還宜解表，故裏麻黃升麻湯，以解表和裏，清上溫下，隨證治之也。

【集註】程知曰：言厥逆有因於誤下致變者也。凡傷寒熱熾者，其陰必虛，六七日雖當傳裏之時，設表證仍在而大下之，則陰傷而陽亦陷。寸脈沉遲，手足厥冷，下利不止，傷其陽而氣內陷也；下部脈不至，咽喉不利吐膿血，傷其陰而熱內逼也。一下之誤，既傷其陽，復傷其陰，故難治。與麻黃升麻湯，以升陽調下，清熱滋陰。蓋傳經熱邪，從外入於內者，仍當從內出於外也，故曰：汗出愈。

喻昌曰：寸脈沉而遲，明是陽去入陰之故，非陽氣衰微可擬。故雖手足厥冷，下部脈不至，泄利不止，其不得為純陰無陽可知。況咽喉不利，唾膿血，又陽邪搏陰上逆之徵驗，所以仲景特於陰中提出其陽，得汗出而錯雜之邪盡解矣。

麻黃升麻湯方

麻黃（去節，二兩半）　升麻（一兩一分）　當歸（一兩一分）　知母（十八銖）　黃芩（十八銖）　葳蕤（十八銖）　石膏（碎，綿裹，六銖）　白朮（六銖）　乾薑（六銖）　芍藥（六銖）　天冬（去心，六銖）　桂枝（六銖）　茯苓（六銖）　甘草（炙，六銖）

上十四味，以水一斗，先煮麻黃一二沸，去上沫，納諸藥，煮取三升，去滓，分溫三服，相去如炊三升米頃，令盡。汗出愈。

【方解】下寒上熱若無表證，當以黃連湯為法，今有表證，故復立此方，以示隨證消息之治也。升麻、萎蕤、黃芩、石膏、知母、天冬，乃升舉走上清熱之品，用以避下寒，且以滋上也；麻黃、桂枝、乾薑、當歸、白芍、白朮、茯苓、甘草，乃辛甘走外溫散之品，用以遠上熱，且以和內也。分溫三服令盡，汗出愈，其意在緩而正不傷，徹邪而盡除也。脈雖寸脈沉遲、尺脈不至，證雖手足厥逆、下利不止，究之原非純陰寒邪，故兼咽喉痛、唾膿血之證，是寒熱混淆、陰陽錯雜之病，皆因大下奪中所變。故仲景用此湯，以去邪為主，邪去而正自安也。

傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。(107)

【註】傷寒八九日，邪不解，表不盡，不可下也。若下之，其邪乘虛內陷。在上者，輕則胸滿，重則結胸。胸滿者，熱入於胸，氣壅塞也。在中者，輕則煩驚，重則昏狂。煩驚譫語者，熱乘於心，神不寧也。在下者，輕則小便不利，重則少腹滿痛。小便不利者，熱客下焦，水道阻也。邪壅三焦，則榮衛不行，水無去路，則外滲肌體，故一身盡重，不可轉側也。以柴胡加龍骨牡蠣湯主之，其大意在和解鎮固，攻補兼施也。

【按】此條乃陽經濕熱之身重，若以為津亡血澀，陽氣不能宣布，陰經濕寒之身重則誤矣。寒濕身重，用真武湯、桂枝附子湯，以不渴裏無熱也；熱濕身重，用白虎湯、柴胡加龍骨牡蠣湯，以譫煩胃有熱也。其風濕、風溫身重，亦不外乎兼寒兼熱，故此湯中用苓、半、大黃為佐也。

【集註】方有執曰：胸滿者，下後裏虛，外熱入裏，挾飲上搏於膈，所以煩也。驚傷心，心藏神而居膈，正虛邪勝所以不寧。一身盡重，不可轉側者，傷寒本一身疼痛，亡津液而血澀不利，故變為沉滯而重甚也。

程知曰：下而心煩腹滿，治以梔、朴，為邪入腹也。下而胸滿煩驚，治以龍、牡，為邪入心也。因火劫而致煩驚，治以桂枝龍牡，挽心陽之外越也。因下而致煩驚，治以柴胡龍骨牡蠣，解心陽之內塞也。大、小陷胸，以高下緩急別之；諸瀉心湯，以寒熱虛實辨之。半、苓治痰，芩、連降逆，梔、豉湧虛煩，參、附回陽虛，下後大法，備於斯矣。

喻昌曰：八九日過經乃下之，可謂慎矣！孰知外邪未盡，乘虛而陷，邪方在表裏，其患已及於神明，於此而補天浴日，豈復易易。

張璐曰：此係少陽之裏證，諸家註作心經病，誤也。蓋少陽有三禁，不可妄犯。雖八九日過經，下之尚且邪氣內犯，胃土受傷，膽木失榮，痰聚膈上，有如是之變，故主以小柴胡和解內外，逐飲通津，加龍骨、牡蠣，以鎮肝膽之驚也。

柴胡加龍骨牡蠣湯方

柴胡（四兩）　半夏（洗，二合（趙本：二合半））　龍骨（一兩半）　人參（一兩半）　大黃（二兩）　牡蠣（一兩半）　茯苓（一兩半）　鉛丹（一兩半）　桂枝（一兩半）　生薑（一兩半）　大棗（擘，二枚）

上十一味，以水八升，煮取四升，納大黃切如棋子，更煮一二沸，去滓，溫服一升。

【方解】是證也，為陰陽錯雜之邪；是方也，亦攻補錯雜之藥。柴、桂解未盡之表邪，大黃攻已陷之裏熱，人參、薑、棗補虛而和胃，茯苓、半夏利水而降逆，龍骨、牡蠣、鉛丹之澀重，鎮驚收心而安神明，斯為以錯雜之藥，而治錯雜之病也。

汗家重發汗，必恍惚心亂，小便已，陰痛，與禹餘糧丸。(88)

【按】禹餘糧丸為澀痢之藥，與此證不合。「與禹餘糧丸」五字，衍文也。

【註】汗家，謂平素好出汗之人也。重發汗，謂大發汗也。心主血，汗乃心之液，重發其汗，血液大傷，心失所恃，故神情恍惚，心志不寧也。液竭於下，宗筋失養，故小便已陰莖疼也。

【集註】方有執曰：心主血而藏神，汗多則血虛而舍空。恍惚心亂者，以舍空神紛散也。陰，宗筋也。痛者，液竭而失其所榮養也。

程應旄曰：心主血，汗者心之液，平素多汗之家，心虛血少可知。重發其汗，遂至心失所養，神恍惚而多忡憧之象，此之謂亂。小腸與心為表裏，心液虛而小腸之水亦竭，故小便已而陰疼也。

衄家不可發汗，汗出必額上陷，脈緊急，目直視，不能眴，不得眠。(86)

【註】衄家者，該吐血而言也。謂凡衄血、吐血之人，陰氣暴亡，若再發其汗，汗出液竭，諸脈失養，則額角上陷中之脈，為熱所灼，故緊且急也。目直視，目瞪不轉睛也。不能眴，目睫不合也。亦皆由熱灼其脈，引縮使然。不得眠者，陽氣不能行於陰也。凡此所見之病，皆陽盛陰微之危證。誰謂衄家可輕發其汗耶！

【集註】喻昌曰：目得血而能視，汗為血液，衄血之人清陽之氣素傷，更發其汗，則額上必陷，乃上焦枯竭之應也。諸脈皆屬於目筋，脈緊急，則目上瞪而不能合，目不合，則不得眠也。傷寒發煩目瞑者，必衄，宜麻黃湯發其汗。此言素常失血之人，戒發其汗，以重虛其虛故也。

亡血家不可發汗，發汗則寒慄而振。(87)

【註】凡失血之後，血氣未復，為亡血虛家，皆不可發汗也。蓋失血之初，固屬陽熱，然亡血之後，熱隨血去，熱固消矣，而氣隨血亡，陽亦危矣。若再發汗，則陽氣衰微，力不能支，故身寒噤慄，振振聳動，所必然也。蓋發陰虛之汗，汗出則亡陰，即發暴吐衄血之汗也，故見不能眴、不得眠、亡陰等病也。發陽虛之汗，汗出則亡陽，即發亡血虛家之汗也，故見寒慄而振、亡陽等病也。

【集註】方有執曰：亡血陰已虛矣，發汗復亡其陽，故寒慄而振也。

程應旄曰：亡血陰虛，陽已失依，若發其汗，陽從外脫，故寒粟而振，是為陰陽兩竭。凡遇當汗證，便當顧慮陰經之榮血，有如此者。

魏荔彤曰：與其汗出亡陽方救陽，何如汗未出先救陰以維陽，不令汗出亡陽之為愈也。

咽喉乾燥者，不可發汗。(83)

【註】咽喉乾燥，津液不足也。更發其汗，則津液益枯，故戒。人雖有可汗之證，亦不可發汗也。

【集註】方有執曰：咽喉乾燥，津液素虧，本於腎水不足，蓋少陰之脈循喉嚨也，發汗則津液愈亡。

程應旄曰：凡遇可汗之證，必當顧慮上焦之津液，又有如此者。

張璐曰：此條與咽中閉塞，似同實異。此戒發汗以奪陽明之津，彼戒發汗以奪少陰之血也。

淋家不可發汗，發汗則便血。(84)

【註】淋家者，濕熱蓄於膀胱，水道澀痛之病也。若發其汗，濕隨汗去，熱必獨留，水府告匱，迫其本經之血，從小便而出矣。

【集註】程知曰：膀胱裏熱則淋，更發其汗則膀胱愈燥，而小便血矣。

瘡家雖身疼痛，不可發汗，發汗則痙。(85)

【註】瘡家初起毒熱未成，法當汗散，已經潰後，血氣被傷，雖有身痛應汗表證，亦不可發汗。恐汗出榮衛愈虛，外風乘襲，即不受外風，筋失液養，亦必致項強反張，而成痙病也。

【集註】喻昌曰：身疼痛為寒傷榮之證，本當發汗，瘡瘍之人，肌表素虛，榮血暗耗，更發其汗，則外風襲虛，內血不榮，必致頸項強，身反張而成痙。痙亦膀胱之病也。

太陽傷寒者，加溫鍼必驚也。(119)燒鍼令其汗，鍼處被寒，核起而赤者，必發奔豚，氣從少腹上衝心者，先灸核上各一壯，與桂枝加桂湯，更加桂。(117)

【註】太陽傷寒，加溫鍼必驚者，謂病傷寒之人，卒然加以溫鍼，其心畏而必驚也，非溫鍼之後，必生驚病也。燒鍼即溫鍼也，燒鍼取汗，亦是汗法，但鍼處宜當避寒，若不謹慎，外被寒襲，火鬱脈中，血不流行，必結腫核赤起矣。且溫鍼之火，發為赤核，又被寒侵，故不但不解，反召陰邪。蓋加鍼之時，心既被驚，所以腎陰乘心之虛。上凌心陽而發奔豚也。奔豚者，腎陰邪也，其狀氣從少腹上衝於心也。先灸核上各一壯者，外去寒邪，繼與桂枝加桂湯。更加桂者，內伐腎邪也。

桂枝加桂湯方

於桂枝湯方內，更加桂二兩，成五兩，餘依桂枝湯法。

【集解】徐彬曰：此乃太陽風邪，因燒鍼令汗，復感於寒，邪從太陽之府膀胱襲入相合之腎藏，而作奔豚，故仍從太陽之例，用桂枝全方。倍加桂者，以內瀉陰氣，兼驅外邪也。

太陽病，以火熏之，不得汗，其人必躁，到經不解，必圊血，名為火邪。(114)

【註】火熏，古劫汗法也，即今火炕溫覆取汗之法。太陽病，以火熏之不得汗，其人必內熱躁甚，陰液愈傷，陽不得陰，無從化汗，故反致不解也。其火襲入陰中，傷其陰絡，迫血下行，故必圊血也。命名火邪，示人以當治火邪，不必治圊血也。

【集註】方有執曰：躁，手足疾動也；到，猶言反也，謂徒躁擾而反不得解也。汗為血之液，血得熱則行，火性大熱，既不得汗，則血必橫溢，所以必圊血也。

程應旄曰：太陽病以火熏之，取汗竟不得汗，其液之素少可知，蓋陽不得陰，則無從化汗也。陰虛被火，熱無從出，故其人躁擾不寧也。

脈浮熱甚，反灸之，此為實，實以虛治。因火而動，故咽燥而吐血。(115)

【註】脈浮熱甚，實熱在表也，無灸之之理，而反灸之，此為實實，謂其誤以實為虛也。故熱因火動，其勢炎炎，致咽燥而吐血必矣。蓋上條火傷陰分，迫血下行，故令圊血；此條火傷陽分，迫血上行，故吐血也。

【集註】程應旄曰：表實有熱，誤認虛寒，而用灸法，熱無從泄，因火而動，自然內攻。邪束於外，火攻於內，肺金被傷，故咽燥而吐血。

汪琥曰：表有風熱而反灸，是以實作虛治也。

微數之脈，甚不可灸，因火為邪，則為煩逆，追虛逐實；血散脈中，火氣雖微，內攻有力，焦骨傷筋，血難復也。(116)

【註】微數之脈，乃陰虛血少之診，斷不可灸，若誤灸之，艾火內攻，為煩為逆。煩者，陰為陽擾也。逆者，追虛逐實也。陰本虛，而加以火則愈虛，是為追虛；陽本實，而加以火則愈實，是為逐實。然血已耗散，脈中艾火之氣雖微，而內攻有力矣。故致焦骨傷筋，血難復也。

【集註】喻昌曰：脈微而數，陰虛多熱之徵也。此而灸之，則虛者愈虛，熱者愈熱，不致傷殘不止矣。

程應旄曰：若血少陰虛之人，脈見微數，尤不可灸，以血主濡之，主潤筋骨也。若失其所濡，則火之所至，其骨必焦，其筋必損，內傷其陰，未有不流散於經脈者也。

榮氣微者，加燒鍼，則血留不行，更發熱而躁煩也。

【註】榮氣微者，榮血虛微也。榮血既已虛微，若誤加燒鍼，則榮血涸留而無所行也。豈止焦骨傷筋而已哉！所以更發熱而躁煩也。

【集註】程知曰：言榮微忌燒鍼也。陰虛則內熱，若加燒鍼以助陽，則兩熱相合，而榮血不行，必更外發熱而內煩躁也。

唐不岩曰：其始也雖微流，燒鍼以逼之也；其既也留而不行，燒鍼以竭之也。

張璐曰：火為陽邪，必傷陰血，治此者，當以救陰為主。

脈浮，宜以汗解，用火灸之，邪無從出，因火而盛，病從腰以下必重而痹，名火逆也。

【註】脈浮表邪，宜以汗解，誤用火灸，傷其血液，不能作汗，反令表邪無所從出，以致邪因火盛，外不焦骨傷筋，內不吐衄、圊血，而病腰以下重痹者，必其人素有濕邪在下，故從濕化也。重者，著也，重著不移也。然不以痹名者，以非風寒濕之痹，乃因火逆不相交通，故名火逆也。

【集註】方有執曰：痹，濕病也。因火逆治火邪夾陽邪而上逆，陽不下通，陰不用事，化不行而水不得泄，故濕著下體而重痹也。

程應旄曰：脈浮在表，汗解為宜矣。因火灸之，不能得汗，則邪無出路，因火而盛，即不焦骨傷筋，而火阻其邪，陰氣漸竭，下焦乃榮血所治，榮氣竭而不運，必重著而為痹，名曰火逆。示人欲治其痹，宜先治其火也。

形作傷寒，其脈不弦緊而弱，弱者必渴，被火者必譫語。弱者，發熱。脈浮，解之當汗出愈。(113)

【按】三「弱」字，當俱是「數」字，若是「弱」字，熱從何有？不但文義不屬，且論中並無此說。

【註】形作傷寒者，言其病形作傷寒之狀也。但其脈不弦緊而數，數者熱也。脈浮數，熱在表，太陽證也；沉數，熱在裏，陽明證也。數脈為熱，熱入陽明，故必口渴；若被火劫，其熱更甚，故必譫語。脈數之病，雖皆發熱，然其施治不無別焉。若脈浮數發熱，解之當以汗，汗出可愈，宜大青龍湯；脈沉數發熱，解之當以下，下之可愈，宜調胃承氣湯，若脈數無表裏證，惟發熱而渴譫語者，不可汗下，宜白虎湯、黃連解毒湯，清之可也。

傷寒脈浮，醫以火逼劫之，亡陽，必驚狂，起臥不安者，桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯主之。(112)

【註】傷寒脈浮，醫不用麻桂之藥，而以火劫取汗，汗過亡陽，故見驚狂，起臥不安之證。蓋由火劫之誤，熱氣從心，且大脫津液，神明失倚也。然不用附子四逆輩者，以其為火劫亡陽也。宜以桂枝湯去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯主之。去芍藥者，恐其陰性遲滯，兼制桂枝不能迅走其外，反失救急之旨。況既加龍、蠣之固脫，亦不須芍藥之酸收也。蜀漆氣寒味苦，寒能勝熱，苦能降逆，火邪錯逆，在所必需也。

【集註】喻昌曰：篇中誤服大青龍湯，厥逆，筋惕肉瞤，而亡陽者，乃汗多所致，故用真武湯救之。此以火迫劫而亡陽者，乃方寸元陽之神，被火迫劫而飛騰散亂，故驚狂起臥不安。有如此者，少緩須臾，神丹莫挽矣，故以此湯救之。蓋陽神散亂，當求之於陽，桂枝湯陽藥也，然必去芍藥之陰斂，始得疾趨以達於陽位。更加蜀漆者，緣蜀漆之性最急，又加龍骨、牡蠣，有形之骨屬，為之舟楫，以載神而返其宅也。

桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯方

桂枝（三兩）　甘草（炙，二兩）　生薑（切，三兩）　牡蠣（熬，五兩）　龍骨（四兩）　大棗（擘，十二枚）　蜀漆（洗，去腳，三兩）

上為末，以水一斗二升，先煮蜀漆，減二升，納諸藥，煮取三升，去滓，溫服。

火逆下之，因燒鍼煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。(118)

【註】火逆者，謂凡火劫取汗致逆者也。此火逆因火鍼之。燒鍼劫汗，而復下之，火逆之邪，雖因下減，而煩躁一證獨不除者，蓋因汗下，大傷津液而然也。故用桂枝、甘草以救表，龍骨、牡蠣以固中，不治煩躁而煩躁自愈也。

【集註】喻昌曰：此證誤而又誤，雖無驚狂等變，然煩躁則外邪未盡之候，亦真陽欲亡之機也。

程應旄曰：火逆下之，裏氣虛矣，不治其虛，更加燒鍼，自致亡陽。但見煩躁證，而不盡如前條之驚狂起臥不安者，由熱勢之緩急有殊，故前方之加減稍異，總不容煩躁之以假亂真也。

桂枝甘草龍骨牡蠣湯方

桂枝（一兩）　甘草（炙，二兩）　龍骨（二兩）　牡蠣（熬，二兩）

上四味，為末，以水五升，煮取二升半，去滓，溫服八合，日三服。

【集解】汪琥曰：此方即桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯，制小其劑而用之也。火邪迫內，則生煩躁，雖煩躁似帶表邪，不宜散以桂枝之辛熱，而火逆既經下之，則陰血受傷，較之救逆湯，似當增芍藥也。