醫宗金鑑·訂正仲景全書傷寒論註-可汗、不可汗、可吐、不可吐、可下、不可下篇

 

卷十五

辨可汗病脈證篇

夫以為疾病至急，倉卒尋按，要者難得，故重集諸可與不可方治，比之三陰三陽篇中，此易見也。又時有不止是三陰三陽，出在諸可與不可中也。

【註】夫以疾病至急，倉卒尋求，治法難得，其要者，汗、吐、下也，故重集汗、吐、下諸可與、不可與之法，比之三陰三陽篇中，則易見也。又時有不止是三陰三陽篇中者，亦出在諸可與、不可與中也。

大法：春夏宜發汗。

【註】春夏陽氣舒暢，故宜發汗，醫治常道，此大法也。

【集註】程應旄曰：春夏宜發汗者，發汗有助宣陽氣之功，等於春夏發生長育之義。今人多以麻、桂二湯，作春夏之禁藥，其輕於畔經者，由其未明天道也。

凡發汗，欲令手足俱周時出，以漐漐然，一時間許，亦佳，不可令如水淋漓。若病不解，當重發汗。汗多者必亡陽，陽虛不得重發汗也。

【註】凡發汗，令手足俱周時出，是欲汗緩出周遍，則邪氣悉丟，正氣不傷也。以漐漐然，不得令如水淋漓為度，不欲汗急出過多也。若急出過多，則邪氣不盡，正氣反傷矣。倘若病不解，當重發汗，但前汗已多，更汗必亡其陽，陽虛即病不解，故不敢再發其汗也。

【集註】成無己曰：汗緩緩出，則表裏之邪悉去。汗大出，則邪氣不除，但亡陽也。陽虛為無津液，故不可重發汗。

方有執曰：此叮嚀發汗之節度也。

張錫駒曰：汗乃津液，汗多則亡津液，何以又謂亡陽也？經云：上焦開發腠理，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉。蓋汗雖津液，必借陽氣之熏蒸宣發而後出，故汗多亡津液，而陽亦隨之俱亡也。

凡服湯發汗，中病即止，不必盡劑也。

【註】服湯發汗，汗出病解，便可止再服，不必定然盡劑。

【集註】程應旄曰：中病即止，亦麻黃、桂枝互舉之詞，示撙節於「中」字，所以嚴不中之禁也。

凡云可發汗，無湯者，丸散亦可用，要以汗出為解。然不如湯，隨證良驗。

【註】凡云可發汗無湯者，一時倉卒無湯，以丸散代之亦可，要不過以汗出為解耳。然丸散乃定劑，不如湯可隨證而進，其驗甚準，故曰良也。

【集註】程應旄曰：丸散僅可從權，隨證則不如湯。

夫病脈浮大，問病者，言但便硬耳。設利者為大逆，硬為實，汗出而解，何以故？脈浮當以汗解。

【註】脈浮大，屬表未解，雖有便硬裏實，亦不可利下，何以故？因脈浮也。當先解其外，表解熱除，內外和諧，而大便自通矣。設用利藥，是為大逆也。

【集註】成無己曰：結胸雖急，脈浮大尤不可下，下之即死，況此便硬乎？論中有云：本發汗而復下之，此為逆；若先發汗，治不為逆，此之謂也。

辨不可汗病脈證篇

脈濡而弱，弱反在關，濡反在巔，微反在上，澀反在下，微則陽氣不足，澀則無血。陽氣反微，中風汗出，而反躁煩；澀則無血，厥而且寒，陽微發汗，躁不得眠。

【註】浮而無力，濡脈也。沉而無力，弱脈也。浮中沉俱無力，似有似無，微脈也。滯而不流利，澀脈也。巔謂浮也，上謂寸也，下謂尺也。脈濡而弱，弱反在關，濡反在巔，微反在上，澀反在下，謂關脈浮濡沉弱。寸脈微，尺脈澀，陽虛則寸脈微，血少則尺脈澀。此陽虛血少，不可汗之脈也。陽虛當汗出惡寒，血少當心煩發熱。此陽虛血少，不可汗之證也。若誤認為太陽中風而發其汗，必致陰陽相失而兩亡，則反煩躁不眠，厥而且寒矣。

脈濡而弱，弱反在關，濡反在巔，弦反在上，微反在下。弦為陽運，微為陰寒，上實下虛，意欲得溫，微弦為虛，不可發汗，發汗則寒粟，不能自還。

【註】此謂關脈浮濡沉弱，寸脈弦，尺脈微也。弦為少陽熱邪之診，微為少陰寒邪之診，故曰上實下虛也。然微弦同見，虛實未審，惟察其人意欲得溫，則非惡寒在表，而是畏寒在裏也，故不可發汗。若誤發其汗，則陰愈盛而生寒慄，陽愈衰而不能自還矣。

諸脈得數動微弱者，不可發汗；發汗則大便難，腹中乾，胃燥而煩。其形相像，根本異源。

【註】凡諸病得數動脈者，有餘診也，可發汗，若按之微弱者，是外假實而內真虛也，不可發汗。若誤發其汗，傷其津液，則腹中乾，大便難，胃燥而煩，其形似胃實熱結之陽明，究其根本，實由發虛家汗，致成津枯虛燥之陽明也。故曰：其形相像，根本異源也。

【集註】程知曰：動數為熱，微弱為虛，發汗動津液，則便難腹干，胃燥而煩。此與陽明裏熱之證。雖曰其形相似，而根本則有虛實之不同也。

張志聰曰：數動陽脈也，微弱陰脈也。諸脈得動數微弱者，猶言左右三部，或得動數之脈而按之微弱者，皆不可發汗。發汗則津液內竭，故大便難；水氣外泄，故腹中乾；火熱上蒸，故胃燥而煩。其形相像者，汗後而燥證相同也。根本異源者，動數之脈屬乎陽，微弱之脈屬乎陰，有陰、有陽、有虛、有實也。

厥，脈緊，不可發汗；發汗則聲亂咽嘶，舌萎聲不得前。

【註】可發汗之脈，必陰陽俱緊，今厥而脈緊，乃少陰之緊，非太陽之緊也。若發其汗，則傷少陰之氣，聲亂咽嘶，舌萎聲不得前之證作矣。

【集註】成無己曰：厥而脈緊，則少陰傷寒也。法當溫裏，而反發汗，則損少陰之氣。其脈不能入肺中，循喉嚨挾舌本，故聲亂咽嘶，舌萎聲微，言語不得高也。

魏荔彤曰：此段就厥證論脈，知陽虛禁汗，因明諸逆發汗之貽誤也。厥也，凡厥有冷厥、熱厥、蚘厥、寒熱相勝之厥。但見緊脈，無論何厥，病皆在陰。若發汗反攻其陽，則氣散血竭。夫舌根於腎，聲出於肺，聲亂咽嘶，肺氣欲絕也。舌萎，即萎不為用也。聲不得前，本氣不振也。皆由於發汗，散亡其腎肺二藏真氣也。

動氣在右，不可發汗，發汗則衄而渴，心苦煩，飲即吐水。動氣在左，不可發汗，發汗則頭眩，汗不止，筋惕肉瞤。動氣在上，不可發汗，發汗則氣上衝，正在心端。動氣在下，不可發汗，發汗則無汗，心中大煩，骨節苦痛，目暈惡寒，食則反吐，穀不得前。

【註】動氣者，築築然氣跳動也。臍之上下左右，四藏之位也。四藏之氣，不安其位故動也。緣素為客邪所據，本藏之氣，已失其守，尚賴中州胃氣為主，即有表邪，不可發汗，恐胃中之氣液兩傷，本藏失養，則所不勝之邪，因而同病也。動氣在右，肺氣不治，心不恆德。若誤汗之，則心氣愈熱，血脈沸騰，故衄而渴、苦煩也；肺失治節，不能通調水道，故飲即吐水也。動氣在左，肝氣不治，肺不恆德。若誤汗之，則肝虛失升，故頭眩也；若汗出不止，津液失養筋肉，故惕瞤也。動氣在上，心氣不治，腎不恆德。若誤汗之，則心氣虛，故腎氣上衝，正在心端也。動氣在下，腎氣不治，脾不恆德。若誤汗之，腎水虛竭，故骨痛、惡寒無汗，心煩目暈也；脾土過燥，不守常化，故食則反吐，穀不得近也。

【集註】程知曰：此言動氣不可發汗也。蓋正氣內虛，藏氣不治，故氣築築然動。動氣為裏虛，故不可發汗。

程應旄曰：藏氣不安其位，故動。因素有邪據，本藏之氣，反在依附之間，最易離經，所恃奠定之者，全賴胃氣為之主。發汗虛其胃氣，則四藏失所養，反被邪攻，各見離經之象，病雖左右上下之不同，要其失於建中之義則一也。

咽中閉塞，不可發汗；發汗則吐血，氣微絕，手足厥冷，欲得蜷臥，不能自溫。

【註】少陰之脈，循喉嚨系舌本，咽中閉塞，少陰之氣不能上通也。若強發少陰汗，陽微不能作汗，必動其血，故吐血，氣微絕，蜷臥厥冷，不能自溫也。

【集註】程知曰：咽中閉塞，不可發汗，蓋陰邪盛也，強發其汗，必動其血。至於吐血、氣欲絕，則並腎中之微陽不能自存，故遂手足厥冷，欲得蜷臥，不能自溫。夫下厥上竭，蜷臥厥冷，在少陰皆危證也。

程應旄曰：汗劑為陽，施於陰經則逆。咽中閉塞，由少陰液少，腎氣不能上通也。發少陰汗，則下厥上竭，故見證如此。

咳者則劇，數吐涎沫，咽中必干，小便不利，心中飢煩，晬時而發，其形似瘧，有寒無熱，虛而寒慄。咳而發汗，蜷而苦滿，腹中復堅。

【註】咳者則劇，咳之甚也。數吐涎沫，肺傷液耗矣。故咽乾、小便不利，心中飢煩也。晬時，周時也，謂周時一發。其形似瘧，有寒無熱，中虛而生寒慄也。若誤以為形寒之咳而發其汗，則肺氣既虛而衛陽又亡，陽氣兩傷，不能溫及中下，陰氣凝於內外，自蜷而苦滿，腹中復堅矣。

【集註】程知曰：此承上言濡弱弦微之脈，其有咳者，則病劇，而不可汗也。咳則數吐涎沫，其咽中必干，小便必不利；膈中陽虛，必心中飢而煩。衛氣一日夜五十度周於身，陽虛不能自衛，故晬時寒慄如瘧，但有寒無熱。此而發汗，則陽氣愈虛陰寒益盛，必蜷而苦滿，腹中轉堅也。

咳而小便利，若失小便者，不可發汗，汗出則四肢厥而逆。

【註】咳多飲病，小便應不利，若小便利，知無飲也。今咳而遺失小便，是不但無飲，且系下焦陽虛，膀胱不固之咳也。故不可發汗，汗出則陽氣愈衰，四肢逆冷矣。

【集註】程知曰：《內經》謂腎咳不已，膀胱受之，膀胱咳狀，咳而遺尿，故咳而小便利。若失小便者，是腎中陽虛也，發汗則陽氣益亡，故厥冷。

諸逆發汗，病微者難差；劇者言亂，目眩者死，命將難全。

【註】不當汗而汗，當汗而過汗，皆致逆，故曰：諸逆也。發汗致逆之病，病微者難差，病劇者則死。劇者，謂陽脫見鬼則言亂，陰脫目盲則目眩也。

【集註】程應旄曰：諸逆屬少陰居多，陰寒極矣。發汗是重奪其陽，雖有微劇不同，皆關於死，明乎陽為人命之根也。

傷寒頭痛，翕翕發熱，形象中風，常微汗出，自嘔者，下之益煩，心懊憹如飢；發汗則致痙，身強難以屈伸；熏之則發黃，不得小便；灸則發咳唾。

【註】頭痛翕翕發熱，汗出則嘔，形相中風者，當以桂枝湯解肌。若下之，重則變結胸痞硬，輕則為心中益煩、懊憹如飢。不以桂枝湯解肌，而以麻黃湯發汗，表虛風入則致痙，故身強難以屈伸也。或以火熏蒸劫汗，則不得小便，熱從濕化而發黃也。灸則火邪傷肺，故發咳唾不已也。

【集註】成無己曰：若反下之，邪熱乘虛流於胸中為虛煩，心中懊憹如飢。若發汗則虛表，熱歸經絡，熱甚生風，故身強直而成痙。若熏之則火熱相合，消爍津液，故小便不利而發黃。肺惡火，灸則火熱傷肺，必發嗽而咳唾也。

高士宗曰：汗下火熏，施治各異，損正則一，故舉下之、熏之，與發汗而並論之也。

魏荔彤曰：此申明雖有表證宜汗，亦當詳察知禁也。似中風頭痛，翕翕發熱，桂枝證也，嘔則仍是水飲內蓄矣。誤下益煩，懊憹如飢，則未下時已煩可知，此特更甚耳。若再誤汗，表虛風入，故身強難以屈伸，火熏逼汗，熱入於裏，故小便不得。蓋小便利者不成黃證，發黃則小便為濕邪所阻，熱邪所耗可知。灸則熱上衝，故咳唾膿血也。

辨可吐病脈證篇

大法：春宜吐。

【註】汗、吐、下，治病之大法。謂春宜於吐者，是象天之春氣上升以立法也。然凡病有當吐者則吐之，又不可一概而論也。

【集註】程應旄曰：吐法從升，有發陳之義，故曰：春宜吐。

凡用吐湯，中病便止，不必盡劑也。

【註】凡用吐湯，原以去上焦之邪，中病即止，若病去而過用之，反傷中氣，所以不必盡劑也。

【集註】程應旄曰：吐以去上焦之邪。上焦為清陽之分，吐之過劑則邪去，而所傷者膻中之陽，陽固不可不寶惜也。

病胸上諸實，胸中鬱鬱而痛，不能食，欲使人按之，而反有涎唾，下利日十餘行，其脈反遲，寸口脈惟滑，此可吐之。吐之利則止。

【註】胸上諸實，謂或痰、或熱、或寒之類也。諸實為病，故胸中鬱鬱而痛，不能食也。欲使人按之，不但痛不能減，而反有涎唾，知邪在胸中盛滿，得按而上溢也。經曰：下利脈遲而滑者，內實也。今下利日十餘行，其脈反遲，寸口惟滑，知寒實在上，水不下輸膀胱而走大腸也，故但吐之利自止也。

【集註】張璐曰：痛不得食，按之反有涎唾者，知有寒痰在胸中也。下利脈遲，寸口惟滑者，為膈上實，故吐之則利自止也。

病手足逆冷，脈乍結，以客氣在胸中，心下滿而煩，欲食不能食者，病在胸中，當吐之。

【註】病人手足厥冷，脈乍結者，以寒邪結氣，結在胸中，陽氣不能四達也。心下滿而煩者，實結則滿，陽鬱則煩也。欲食不能食者，是客氣病在胸中，故當吐之也。

【集註】成無己曰：此與瓜蒂散證同。彼云脈乍緊，此云脈乍結，惟此有異。緊為內實，乍緊則邪在胸中，實而未深也。結為結實，乍結則邪在胸中，結而未深也。雖所治俱同，但輕之、重之不無別也。

程知曰：脈來緩，時一止復來，曰結。結者，痰氣結滯之名。此與瓜蒂散證同。但彼云脈乍緊則為寒邪盛，此云脈乍結則為痰氣實也。

張錫駒曰：病人手足厥冷者，氣機內結，不能外達於四肢也。心下滿而煩者，邪實則滿，正傷則煩也。

魏荔彤曰：脈乍結，非脈之本然，乃有形之邪，阻礙其胸中宗氣，故榮衛之氣不能暢行，非同於氣血虛微，不能流布之結也。

宿食在上脘者，當吐之。

【註】胃有三脘，宿食在上脘者，痛在胸膈，痛則欲吐，可吐不可下也。在中脘者，痛在心口，痛欲吐或不吐，可吐可下也。在下脘者，痛在臍上，痛不欲吐，不可吐可下也。故曰：宿食在上脘者，當吐之。此詳凡在上者，皆可吐也。

【集註】成無己曰：宿食在中下脘，則宜下，宿食在上脘，則當吐。《內經》曰：其高者，因而越之；其下者，引而竭之。

方有執曰：上脘，謂胃府之口也。

張志聰曰：胃為水穀之海，有上脘、中脘、下脘之分。上主納，中主化，今食在上脘，不得腐化，故為宿食，當吐之。

程應旄曰：宗氣聚於胸中，升降呼吸出焉。清陽之分，豈容濁物留滯，吐以宣之，使無障礙也。若屬表邪傳入無形而有形，則痞滿結胸，另有治法，均非宜矣。

辨不可吐病脈證篇

具見六經中。

辨可下病脈證篇

大法：秋宜下。

【註】天至秋則氣降，物至秋則成實，實則宜下。凡邪在下者，俱宜取法乎此義也。

凡可下者，用湯勝丸散，中病便止，不必盡劑也。

【註】湯者蕩也，丸者緩也。下藥貴速，故凡服下藥用湯，所以勝丸也。中病即止，不必盡劑者，恐盡劑反傷其正氣也。

【集註】程應旄曰：用湯勝丸，貴活法也。中病即止，示節制也。

下利，三部脈皆平，按之心下硬者，急下之，宜大承氣湯。

【註】下利心下硬者，諸瀉心湯證也。若寸、關、尺三部脈平實有力，雖下利仍宜攻其硬也。

【集註】方有執曰：三部脈皆平，血氣和可知矣。心下硬實也。所以急下之也。

張錫駒曰：《本經》云：若自下利者，脈當微厥。今反和者，此為內實也，宜下之。

下利，脈遲而滑者，內實也。利未欲止，當下之，宜大承氣湯。

【註】脈遲不能兼滑，惟浮取之遲，沉取之滑，則有之矣。今下利脈遲而滑，謂浮遲而沉滑也，浮遲則外和，沉滑則內實。欲止內實之下利，仍當下之，使積去則利自止，宜大承氣湯。

【集註】程應旄曰：遲而滑，滑在下而遲在上，知為物阻之遲，非寒陰之遲，故但下其所阻，則內實去而利自止矣！

問曰：人病有宿食，何以別之？師曰：寸口脈浮而大，按之反澀，尺中亦微而澀，故知有宿食，當下之，宜大承氣湯。

【按】尺中「微」字，當是「大」字，若是「微」字，斷無當下之理。

【註】寸口脈浮而大，按之反澀，謂按之且大、且澀、且有力也，關上尺中亦然。大澀有力，為實而不利之診，故知有宿食也，當下之，宜大承氣湯。

【集註】程知曰：滑為有食，結滯經宿，則脈澀矣。尺以候內，沉以候裏，故宿食之脈，按之反澀，尺中亦大而澀也。

下利不欲食者，以有宿食故也，當下之，宜大承氣湯。

【註】初下利不欲食者，是傷食惡食，故不欲食也，若久下利不欲食者，是傷脾，食後飽脹不欲食也。今初下利即不欲食，故知有宿食也，當下之，宜大承氣湯無疑也。

【集註】程應旄曰：傷食惡食，故不欲食，與不能食者自別。下利有此，更無別樣虛證，知非三陰之下利，而為宿食之下利也，故當下之。

下利差，至其年月日時復發者，以病不盡故也，當下之，宜大承氣湯。

【註】下利差後，至其年月日時而復發其利者，此宿食積病攻之不盡故也。若其人形氣不衰，飲食尚強，當攻其未盡，自不復發矣，宜大承氣湯。

【集註】方有執曰：其期也，謂周其一年之月日期也。

程應旄曰：下利差後，而餘邪之棲於腸胃回折處者未盡，是為伏邪。凡得其候而伏者，仍應其候而伸下，則搜而盡之矣。

下利脈反滑，當有所去，下乃愈，宜大承氣湯。

【註】此承上條互發其義，以詳其脈也。下利脈反滑，是證虛脈實，不相宜也。若其人形氣如常，飲食如故，乃有當去之積未去也，下之乃愈，宜大承氣湯。

【集註】程應旄曰：滑為實，故可行通因通用之法。

病腹中滿痛者，此為實也，當下之，宜大承氣湯。

【註】腹中不滿而痛者，病或屬虛，若滿而痛，則為實矣，當下之，宜大承氣湯。

【集註】張璐曰：腹中既滿且痛，為實結無疑，急須下之。

程應旄曰：病腹中滿痛，雖在陰經，亦可下，不必其為陽明矣。

傷寒後脈沉，沉者，內實也，下之解，宜大柴胡湯。

【註】傷寒後不解，脈沉，沉而有力者，內實也，宜以下解。然其人必午後小有潮熱，故取大柴胡兩解之也。

脈雙弦而遲者，必心下硬，脈大而緊者，陽中有陰也，可下之，宜大承氣湯。

【註】雙弦，謂左關、右關皆見脈弦也。左關脈弦，肝本脈也；右關脈弦，木刑土也。弦者，飲也；遲者，寒也。心下硬者，是肝邪挾寒飲而傷胃，故不可下，乃生薑瀉心湯證也。若脈大按之緊，是陽有餘而陰亦實也，乃有餘之硬，非胃傷者比，故可下之，宜大承氣湯也。

辨不可下病脈證篇

脈濡而弱，弱反在關，濡反在巔，微反在上，澀反在下。微則陽氣不足，澀則無血；陽氣反微，中風汗出，而反躁煩；澀則無血，厥而且寒。陽微則不可下，下之則心下痞硬。

【註】此即前不可發汗之條。所謂關脈浮濡沉弱，寸脈微，尺脈澀，陽虛血少之診也。汗既不可，下亦不可，均為陽虛故也，若誤下之，則寒虛內竭，心下痞硬，必成太陰誤下下利之痞硬矣。

【集註】程應旄曰：誤汗亡陽分之陽，誤下亡陰分之陽，無陽則陰獨，而地氣得以上居，故心下痞硬。

脈濡而弱，弱反在關，濡反在巔，弦反在上，微反在下。弦為陽運，微為陰寒，上實下虛；意欲得溫，微弦為虛，虛者不可下也。

【註】此亦前不可發汗之條。所謂關脈浮濡沉弱，寸脈弦，尺脈微，上實下虛之診也。微弦為虛，既不可汗，亦不可下，下虛故也。

【集註】成無己曰：虛家下之，是為重虛。

脈濡而弱，弱反在關，濡反在巔，浮反在上，數反在下。浮為陽虛，數為無血；浮為虛，數生熱；浮為虛，自汗出而惡寒；數為痛，振而寒慄；微弱在關，胸下為急，喘汗而不得呼吸，呼吸之中，痛在於脅。振寒相搏，形如瘧狀，醫反下之，故令脈數發熱，狂走見鬼，心下為痞，小便淋漓，少腹甚硬，小便則尿血也。

【註】此謂關脈浮濡沉弱，寸脈浮，尺脈數也。關濡弱為中氣虛乏，寸浮無力為陽虛，尺數無力為血虛。陽虛故汗自出而惡寒，血虛故身痛振寒而慄，中氣虛乏故胸膈氣急，喘汗而不得呼吸，呼吸之中痛引於脅也。振寒相搏，形如瘧狀，裏邪不實，表邪未解，醫反下之，虛陽未罷之表盡陷於裏，故令脈虛數無倫，發熱狂走見鬼，心下為痞，少腹甚硬，小便淋漓、尿血也。

【集註】張璐曰：寸口浮濡而關弱尺數者，以其人陽氣本虛，虛陽陷於陰分也，若誤下傷血，必致狂走、痞滿、尿血也。

魏荔彤曰：前虛寒之忌下易知，此虛而兼熱之忌下難知，故兩條相映互言，以示禁也。

脈濡而緊，濡則衛氣微，緊則營中寒；陽微衛中風，發熱而惡寒；營緊衛氣冷，微嘔心內煩。醫為有大熱，解肌而發汗，亡陽虛煩躁，心下苦痞堅，表裏俱虛竭，卒起而頭眩，客熱在皮膚，悵怏不得眠。不知胃氣冷，緊寒在關元，技巧無所施，汲水灌其身，客熱因時罷，慄慄而振寒；重被而覆之，汗出而冒巔，體惕而又振；小便為微難，寒氣因水發，清穀不容間，嘔變反腸出，顛倒不得安，手足為微逆，身冷而內煩。遲欲從後救，安可復追還！

【註】脈濡而緊，謂浮濡而沉緊也。濡則衛表微，緊則營裏寒，外有發熱汗出惡寒之表，內有微嘔心煩之裏。醫為有熱，解肌發汗，表陽愈虛，而生煩躁，裏寒更急，心下痞硬，表虛裏冷，故卒起頭眩，悵怏不眠。若徒以客熱在膚，不知中寒在裏，而以冷水灌身，雖客熱因而時罷，但慄慄振寒，不容不重被而覆之，汗出必眩，惕振厥逆，下利清穀，煩躁不安而死，以中外之陽兩亡，不能復還也。

【集註】張錫駒曰：汗出而冒巔者，汗出則陽氣外亡，頭昏冒而目不明，故曰冒巔。小便為微難，陽亡而氣不施化也。清穀不容間，不利清穀無間隙之時也。嘔變者，嘔出之味變也。腸出者，下利而廣腸脫出也。

脈浮而大，浮為氣實，大為血虛；血虛為無陰，孤陽獨下陰部者，小便當赤而難，胞中當虛，今反小便利而大汗出，法應衛家當微，今反更實，津液四射；營竭血盡，干煩而不得眠，血薄肉消，而成暴液。醫復以毒藥攻其胃，此為重虛。客陽去有期，必下如汚泥而死。

【註】脈浮而大，謂脈浮取有力，按之大而無力，乃革脈象也。浮為氣實外急，大為血虛中空，血虛甚則亡陰，陰亡則陽無偶也，故曰：孤陽獨下陰部。謂衛陽下就其陰，小便當赤而難，以胞中虛竭也。若陽不下就其陰，則小便反利而大汗出，是衛陽表虛，邪陽內入，無陰以化，故反更實，致津液四射，營竭血盡，肉消胃干，煩不得眠也。醫不知此，乃以中空暴液之陽明，誤為胃實，復以峻藥攻之，則為虛虛，胃陽之去可期，必下汚穢如泥而死也。

【集註】程知曰：此言氣實血虛之脈，小便利而大汗出者，不可下也。

程應旄曰：無陰而孤陽獨下陰部，倘得小便赤而難，則胞中不虛，僅為陽摶。陽未離，則陰得滯而未散，今反小便利而大汗出，則衛氣更微矣。其反更實者，非衛陽之實，而客陽之實也。衛陽猶或抱陰，客陽則專於攻陰，故津液四射，而為小便利，為大汗出。熱甚逼陰，所以營竭血盡，干煩而不得眠，血薄肉消而成暴液。暴液云者，點滴皆火氣煎熬而出也。毒藥攻胃，則土敗而四藏無生，下如汚泥而死矣。

傷寒，脈陰陽俱緊，惡寒發熱，則脈欲厥；厥者，脈初來大，漸漸小，更來漸大，是其候也。如此者，惡寒甚者，翕翕汗出，喉中痛；若熱多者，目赤脈多，睛不慧。醫復發之，咽中則傷；若復下之，則兩目閉，寒多便清穀，熱多便膿血；若熏之，則身發黃；若熨之，則咽燥。若小便利者，可救之；若小便難者，為危殆。

【註】傷寒，脈陰陽俱緊，惡寒發熱，太陽表證也。則脈欲厥，謂浮緊之脈，初大漸小，知為欲厥之脈也。初來大，陽為之也，故發熱；漸漸小，陰為之也，故發厥。更大更熱，更小更厥，是其候也。如此者，當以寒熱別其厥。惡寒甚，翕翕汗出，咽中痛，是少陰寒厥也；發熱多，目赤脈多，睛不了了，是陽明熱厥也。寒甚熱多之厥，而誤發之，則咽痛似傷；而誤下之，則兩目多閉。凡厥者必下利，寒厥之利，下利清穀也；熱厥之利，下利膿血也。此又以利辨厥之寒熱也。若以熏蒸取汗，則發身黃，濕熱合也。若以火熨取汗，則咽燥，火甚傷津也。若小便利者，則陰未亡，故可救之；小便難者，則陰已亡，為危殆也。

【集註】程知曰：言外傷於寒，為濕熱之病，不可汗、下、熏、熨也。

張璐曰：脈來厥者，知厥逆之寒熱交勝也。初來大者，為邪氣鼓動；漸漸小，為正氣受傷；更來漸漸大，為邪氣復進也。蓋因其人正氣本虛，不能主持，隨邪氣進退，故其脈亦隨邪氣進退，忽大忽小也。小便利者，津液未竭；小便難者，津液已絕，為危殆也。

傷寒發熱，口中勃勃氣出，頭痛目黃，衄不可制，貪水者必嘔，惡水者厥。若下之，咽中生瘡，假令手足溫者，必下重便膿血。頭痛目黃者，若下之，則目閉。貪水者，若下之，其脈必厥，其聲嚶，咽喉塞；若發汗，則戰慄，陰陽俱虛。惡水者，若下之，則裏冷不嗜食，大便完穀出；若發汗，則口中傷，舌上白苔，煩躁，脈數實，不大便六七日，後必便血；若發汗，則小便自利也。

【註】傷寒發熱，口中勃勃氣盛而出，頭痛目黃，將欲作衄，衄不可制，以陽邪盛，故衄之甚也。貪水者，水與熱搏，故嘔也；惡水者，裏陰寒盛，故厥也。傷寒發熱，口中出氣盛者，若下之，熱邪入淺，咽中生瘡；入深，下重膿血。頭痛目黃者，若下之，則兩目閉，液傷乾澀也。貪水者，若下之，熱去水停，故肢厥聲嚶，咽喉塞也；若發汗過多亡陽，故戰慄，表裏俱虛也。惡水者，若下之，裏寒更甚，故不嗜食，下利完穀也；若發汗動其虛陽，故口中瘡，舌上白苔煩躁也。若脈數有力，不大便而惡水，熱在於陰，故六七日後必便血也。若更發其汗，陰陽俱虛，故小便自利也。

【集註】程知曰：傷寒發熱，熱在表也；口中勃勃氣出，熱在裏也。頭痛目黃，衄不可制，所感之寒與所鬱之熱，共蒸於上也。此當以貪水惡水辨之；貪水者，陰虛而熱勝，水入而熱與之拒，故嘔也；惡水者，陽虛而寒勝，水入而陽氣不任，故厥也。蓋熱氣挾寒邪上蒸，法當辨寒熱多寡而用清解，設不知而妄下之，是強抑之而邪不服，必至咽瘡，若手足溫而不厥者，其熱為勝，必以下而致便膿血也。頭痛目黃者，下之則熱內陷而目閉，若貪水者，陰虛為寒下所抑，其脈必厥，其聲必如嚶兒餲（ㄞˋ）塞不揚也。此而更發其汗，則亡陽戰慄，陽亦與陰俱虛矣。若惡水者，陽虛，加之寒下，則有裏冷不嗜食，大便完穀出之變也。此而更發其汗，則虛陽外發，必口爛、舌白苔而煩躁也。脈數實不大便者，至六七日後當便血，此當下之，若更發其汗，則非惟大便不行，並小便亦為之不利矣。

微則為咳，咳則吐涎，下之則咳止，而利因不休；利不休，則胸中如蟲囓，粥入則出，小便不利，兩脅拘急，喘息為難，頸背相引，臂則不仁，極寒反汗出，身冷若冰，眼睛不慧，語言不休。而穀氣多入，此為除中。口雖欲言，舌不得前。

【註】陽盛為痰，陽虛為飲，咳而脈微為陽虛之咳，故咳則吐涎飲也。若脈實，下之可也，今脈微，下之寒虛更甚，故咳雖止，而利因不休也。胸中如蟲囓，是胃寒蟲動，故粥入則出也。下利上吐，中寒也；小便不利，停飲也；兩脅拘急，喘息為難，頸背相引，臂則不仁，此皆中外寒飲之證。比之少陰停飲，此無身痛，彼無項背相引，臂則不仁也。若極寒而甚，則反汗出，身冷如冰，目睛不慧，語言不休而死也。以如是之證，而穀氣多入，此為除中。口雖欲言，舌短難伸，亦死也。

【集註】張璐曰：誤下之下利不止，胃中空虛，而反暴食，為除中。少陰虛寒而反冷汗，為外脫，及口雖欲言，舌萎不能前等死證皆起。誤下之害如是。

脈數者，久數不止，止則邪結，正氣不能復，正氣卻結於藏，故邪氣浮之，與皮毛相得。脈數者，不可下，下之必煩，利不止。

【註】脈數者，謂久數不止，有熱之人也。若脈數動時一止，熱仍不退，是邪氣結，正氣不能復，正氣結於藏，邪氣浮於外故也。脈雖數促，不可下也，若誤下之，則邪熱乘虛入裏，必煩利不止也。

脈浮大，應發汗，醫反下之，此為大逆。

【註】脈浮大，此為表實之脈，應發其汗，若醫誤以大為裏實而反下之，此為大逆也。

【集註】程應旄曰：脈大與脈浮而大，差別盛實，純在表也，雖有裏證，仍宜從表發汗，下之則為大逆。

動氣在右，不可下；下之則津液內竭，咽燥鼻乾，頭眩心悸也。動氣在左，不可下；下之則腹內拘急，食不下，動氣更劇，雖有身熱，臥則欲蜷。動氣在上，不可下；下之則掌握熱煩，身上浮冷，熱汗自泄，欲得水自灌。動氣在下，不可下；下之則腹脹滿，卒起頭眩，食則下清穀，心下痞也。

【註】動氣在右，肺失治矣。下之則肺先虛，津液內竭，故咽燥鼻乾，頭眩心悸也。動氣在左，肝失治矣。下之則肝氣益急，故食不下，腹內拘急，動氣更劇，表實未減，裏虛益甚，故雖有身熱，臥則欲蜷也。動氣在上，心失治矣。下之則陰液益傷，心火更甚，故掌心握熱，煩熱汗出，欲得水澆，即有身上浮冷，亦火盛格陰使然也。動氣在下，腎失治矣。下之則寒虛內甚，而腹脹滿，故卒起頭眩，心下痞滿，食則下利清穀也。

【集註】程應旄曰：動氣誤下，是為犯藏，左右上下，隨其經氣而致逆，故禁同汗例。

咽中閉塞，不可下；下之則上輕下重，水漿不下，臥則欲蜷，身急痛，下利日數十行。

【註】咽中閉塞，燥乾腫痛者，少陰陽邪也，宜下之。今不燥乾，不腫痛者，少陰陰邪也，不可下，下之則陽愈衰，陰愈盛，故曰上輕下重也。水漿不入，臥欲蜷，身急痛，下利日數十行，中外陽虛也。

【集註】張璐曰：言初病咽乾閉塞，以其人少陰之真陽素虧，故汗下俱禁，若下之，則少陰虛寒，諸證蜂起矣。

程應旄曰：腎邪上逆，故有咽中閉塞之證，下之陽氣益虛，陰氣益甚，故有上輕下重等證。

諸外實者，不可下；下之則發微熱。亡脈厥者，當臍握熱。

【註】諸外實者，裏必虛，即有不大便，無所苦之裏，亦不可下。若下之，外發之熱雖微，內虛之寒則盛，若無脈而厥，當臍握熱始暖，亦寒之甚也。

【集註】方有執曰：諸外實，指一切之邪在表而言也。發微熱，邪入裏也。無脈，陽內陷也。

程知曰：下之則表邪內陷，外不熱而內發微熱也。其亡脈而厥者，則寒氣內深，惟當臍一握熱耳。

太陽病，有外證未解，不可下，下之為逆。

【註】此重出，以申叮嚀告戒之意。

【集註】程應旄曰：未解較不解稍異，勢雖欲下，仍須俟之。

病欲吐者，不可下。嘔多雖有陽明證，不可攻之。

【註】欲吐者，邪在膈上，可吐之證也。嘔多者，邪在少陽，可和之證也。雖具裏證，戒人不可先攻下也。

夫病陽多者熱，下之則硬。

【註】陽病裏熱多者，宜乎下；表熱多者，宜乎汗。若表裏熱多，當兩解也。若單下之，表不解則裏虛，表熱內陷，因作硬也。

【集註】張璐曰：陽熱證多，即有陽明證見，亦屬經證，不可下也。不當下而誤下之，則陽邪乘虛內陷，不作結胸，則為痞硬也。

程應旄曰：陽病，謂表裏熱俱多，下之則胃中水竭。其硬也，非轉屬陽明之硬也。

無陽陰強大便硬者，下之，必清穀腹滿。

【註】亡陽陰盛，燥而無熱，雖大便硬者，此乃不大便無所苦之硬也，下之則中寒猶盛，故必利清穀腹滿矣。

【集註】成無己曰：無陽者，亡津液也。陰多者，寒多也。大便硬，則為陰結。下之虛胃，陰寒內甚，故清穀腹滿。

方有執曰：陰，以寒言。強，猶言多也。清穀，陰不能化也。腹滿陰寒，凝滯而內脹也。

傷寒，發熱頭痛，微汗出，發汗則不識人；熏之則喘，不得小便，心腹滿；下之則短氣，小便難，頭痛背強；加溫鍼則衄。

【註】傷寒發熱，頭痛背強，微汗出，若不惡寒，非溫病即邪傳陽明也。若誤發汗，不成風溫，外熱如灼，必成陽明，熱甚神昏不識人也。以火熏、溫鍼劫之，火氣入裏，壅塞於胸則喘，於腹則滿也。火傷衛分津液，則不得小便，火傷營分血脈，則必作衄也。若下之，則中氣傷，故氣短；津液傷，故小便難也。

【集註】程應旄曰：此證近於溫，有熱無寒，汗下溫鍼，均在所禁也。

下利脈大者，虛也，以強下之故也。設脈浮革，因爾腸鳴者，屬當歸四逆湯。

【註】下利脈大，裏虛也，以其不當下而強下之故也。設脈浮革者，謂脈浮大，按之空虛，表急裏虛，因爾腸鳴，屬當歸四逆湯，和其表而溫其裏也。

【集註】成無己曰：浮為虛，革為寒，寒虛相搏，則腸鳴，與當歸四逆湯。