醫宗金鑑·訂正仲景全書傷寒論註-霍亂篇

 

卷十四

辨霍亂病脈證并治篇

霍亂者，因風寒暑熱，飲食生冷之邪，雜揉交病於中，正不能堪，一任邪之揮霍撩亂，故令三焦混淆，清濁相干，亂於腸胃也。表甚，則有頭痛身痛、發熱惡寒之證；裏甚，則有嘔吐瀉利、腹中大痛之證；寒甚，則轉筋厥逆冷汗；暑甚，則大渴引飲不已。病既不同，治亦各異，惟在詳審其因，分而療之，庶卒然之頃，不致有誤矣。

問曰：病有霍亂者何？答曰：嘔吐而利，此名霍亂。

【註】問曰：病有霍亂者，其狀何似？答曰：卒然嘔吐、瀉利者，是名霍亂也。

【集註】成無己曰：三焦者，水穀之道路。邪在上焦，則吐而不利；在下焦，則利而不吐；在中焦，必既吐且利。以飲食不節，寒熱不調，清濁相干，陰陽乖隔，而成霍亂。輕者只曰吐瀉，重者揮霍撩亂，故曰霍亂。

問曰：病發熱，頭痛，身疼，惡寒，吐利者，此屬何病？答曰：此名霍亂，自吐下，又利止，復更發熱也。

【註】此承上條，以詳出其證也。頭痛身疼，發熱惡寒，在表之風、寒、暑、熱為病也；嘔吐瀉利，在裏之飲食生冷為病也。具此證者，名曰霍亂。若自嘔吐已，又瀉利止，仍有頭痛身疼惡寒，更復發熱，是裏解而表不解也，宜用藿香正氣湯或香薷飲，散而和之可也。若不頭痛身疼，惡寒吐瀉，汗出發熱，渴而引飲，是表解而裏未解也，宜辰砂六一散或白虎加人參湯，補而清之可也。

【集註】方有執曰：發熱、頭痛、身疼、惡寒，外感也。吐利，內傷也。上以病名求病證，此以病證實病名，反復詳明之意。

程應旄曰：霍亂之證，僅見嘔吐而利，誰不知責重中焦者！若病有發熱頭痛，身疼惡寒，夾此吐利而來，表裏之間，倉卒難辨，故從屬定名，破去傷寒之稱，名曰霍亂，不欲人以表惑裏也。

沈明宗曰：吐利已止，復更發熱，乃裏氣和而表邪未解，當從解表之法。或無表證，但有腹痛吐利，此為裏邪未解，當以和裏為主。

傷寒，其脈微澀者，本是霍亂，今是傷寒，卻四五日至陰經上，轉入陰必利，本嘔下利者，不可治也。欲似大便而反矢氣，仍不利者，此屬陽明也，便必硬，十三日愈，所以然者，經盡故也。

【註】此承上條辨發熱、頭痛、身疼、惡寒、吐利等證，為類傷寒之義也。若有前證而脈浮緊，是傷寒也。今脈微澀，本是霍亂也。然霍亂初病，即有吐利，傷寒吐利，卻在四五日後邪傳入陰經之時，始吐利也。此本是霍亂之即嘔吐，即下利，故不可作傷寒治之，俟之自止也。若止後似欲大便，而去空氣，仍不大便，此屬陽明也。然屬陽明者，大便必硬，雖大便硬，乃傷津液之硬，未可下也，當俟至十三日經盡，胃和津回，便利自可愈矣。若過十三日大便不利，為之過經不解，下之可也。

【集註】魏荔彤曰：此申解霍亂病，似乎傷寒，應為辨明孰為傷寒之吐利，孰為霍亂之吐利，以定治法無誤也。傷寒中之吐利，有六經形證；而霍亂中之吐利，有表裏陰陽。俱應一一辨明，方有確見，而不搖惑也。

下利後，當便硬，硬則能食者愈。今反不能食，到後經中，頗能食，復過一經能食，過之一日當愈。不愈者，不屬陽明也。

【註】此申上條下利後便必硬之義也。凡下利後，腸胃空虛，津液匱乏，當大便硬，硬則能食者，是為胃氣復至，十三日津回，便利自當愈也。今反不能食，是為胃氣未復，俟到十三日後，過經之日，若頗能食，亦當愈也。如其不愈，是為當愈不愈也。當愈不愈者，則可知不屬十三日過經便硬之陽明，當屬吐利後胃中虛寒不食之陽明，或屬吐利後胃中虛燥之陽明也。此則非藥不可，俟之終不能自愈也，理中、脾約，擇而用之可矣。

【集註】張璐曰：若利止而不能食，邪熱去而胃氣空虛也，俟過一經，胃氣漸復，自能食矣。

霍亂，頭痛發熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。

【註】霍亂者，水飲內發，故吐瀉交作也。風寒外襲，故頭痛發熱，身疼痛也。熱多欲飲水者，是飲熱也，主五苓散以兩解其飲熱。若不欲飲水者，是中寒也，主理中丸以獨溫其中。理中丸，即理中湯和劑作丸也。

【集註】方有執曰：霍亂，熱多欲飲水者，陽邪盛也；寒多不用水者，陰邪盛也。五苓散者，水行則熱瀉，是亦兩解之謂也。理，治也，料理之謂。中，裏也，裏陰之謂。參、朮之甘溫裏也，甘草甘平和中也，乾薑辛熱散寒也。

沈明宗曰：此言霍亂須分寒熱而治也。頭痛、發熱、身疼痛者，風寒傷於表也。外風而挾內熱，飲食以致吐利，必欲飲水，當以五苓散兩解表裏，使邪從汗出，裏邪即從小便而去。不欲飲水者，寒多無熱，胃陽氣虛，當以理中丸溫中散寒為主。此以表裏寒熱辨證治病也。

吐利止，而身痛不休者，當消息和解其外，宜桂枝湯小和之。

【註】霍亂吐利已止，而身痛不休者，此裏和而表未和，當消息輕重以治之，故宜桂枝湯，小汗以和其外也。

【集註】方有執曰：吐利止，裏和也。身痛，表退而新虛也。消息，猶言斟酌也。桂枝湯固衛以和表也。小和，言少少與服，不令過度之意也。

程應旄曰：吐利俱止，毫無霍亂證矣，僅是身痛不休，方可從桂枝例。一和解其外，以其中有芍藥之寒，故猶當消息，猶曰小和。況吐利未止，敢恣意於寒涼也哉！

張錫駒曰：本經凡言小和、微和者，謂微邪而毋庸大攻也。

即吐且利，小便復利，而大汗出，下利清穀，內寒外熱，脈微欲絕者，四逆湯主之。

【註】霍亂之為病，既吐且利，津液內亡，小便當少，而無汗。今小便復利，而大汗出，下利清穀，脈微欲絕者，是外之陽虛，不能固護，內之陰寒，獨盛於中，內真寒而外假熱也。故不用理中，而以四逆主之也。

【集註】成無己曰：吐利亡津液，則小便當少，小便復利而大汗出，津液不禁，陽氣大虛也。脈微為亡陽，若無外熱，但內寒下利清穀，為純陰證。此以外熱為陽未絕，猶可與四逆湯救之。

吳人駒曰：既吐且利，而大汗出，則泄路盡開。而小便又復利，云復利者，反不欲其利，而為收藏之地也。下利清穀，內寒外熱，且脈微欲絕，一線之微陽，挽回誠為不易，四逆之施，詎可緩乎？

吐利汗出，發熱惡寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆湯主之。

【註】霍亂，吐利汗出，發熱惡寒，四肢拘急，手足厥冷者，乃中外皆寒之證也，宜四逆湯助陽以勝陰也。

【集註】方有執曰：吐利，四肢拘急，手足厥冷，裏陰盛也；汗出，發熱，惡寒，表陽虛也。宜四逆湯中外合救之劑也。

程知曰：吐利而復汗出，陽氣幾於走失矣。發熱、惡寒，為陽未盡亡，四肢拘急，手足厥冷，不得不用四逆以助陽退陰也。又按少陰證云；惡寒身蜷而利，手足厥冷者不治。又云：下利惡寒而蜷臥，手足溫者可治。此之吐、利、汗出，四肢拘急，手足厥冷，而用四逆治之者，以有發熱一證也。發熱為陽未盡亡，猶是病人生機。故經又曰：吐利手足不逆冷，反發熱者不死。

吐已下斷，汗出而厥，四肢拘急不解，脈微欲絕者，通脈四逆加豬膽汁湯主之。

【註】霍亂吐、下已止，汗出而厥，四肢拘急，脈微欲絕者，乃中寒盛極，阻格陽氣不達於四肢也，宜通脈四逆湯加豬膽汁，從陰以通陽也。

【集註】成無己曰：吐已下斷，津液內竭，則不當汗出而厥。今汗出而厥，四肢拘急不解，脈微欲絕者，陽氣大虛，陰氣獨盛也。若純與陽藥，恐陰為格拒，或嘔或躁，不得復入也。與通脈四逆湯加豬膽汁，膽苦入心而通脈，膽寒補肝而和陰，引陽藥使不被格拒。《內經》曰：微者逆之，甚者從之。此之謂也。

方有執曰：已，止也。下，即利也。斷，絕也。言吐、利兩皆止絕，而又以其餘證之不解者，更出其治也。

惡寒、脈微而復利，利止，亡血也，四逆加人參湯主之。

【按】利止亡血，如何用大熱補藥？利止，當是「利不止」。亡血，當是「亡陽」。

【註】霍亂吐、下已止，若惡寒、脈微而復利，利不止者，是陽氣虛也，宜四逆加人參，益其陽補其氣也。

【集註】林瀾曰：霍亂要在審察寒熱而治。若果夏月中暑霍亂，脈虛、小便赤少，不可用附子、乾薑，須仔細辨之；利止脈微而惡寒，乃可用耳。又曰：中暑霍亂，只宜五苓散，加香薷、扁豆、葛根、薑汁炒黃連之類治之。

四逆加人參湯方

於四逆湯方內，加人參一兩，餘依四逆湯法。

吐利發汗，脈平、小煩者，以新虛不勝穀氣故也。

【註】霍亂，吐已利斷，汗出已止，脈平和者，內外俱解也。法當食，食之小煩者，以吐下後新虛，不勝穀氣故也。節其飲食，自可愈矣。

【集註】鄭重光曰：吐、利、發汗、脈平，陰退陽回，乃有此象，猶以新虛不勝穀氣，而致小煩。蓋霍亂吐利，晬時不可便與飲食，以胃氣逆反，倉廩未固，不可便置米穀耳！

張錫駒曰：霍亂一病，夏秋最多，是風寒暑濕之邪，中人皆能病霍亂，非止一寒邪也。若吐利過甚，損傷中焦之氣，以致陰陽間隔，手足厥冷，脈微欲絕，不多飲水者，無分寒暑，皆宜四逆理中治之。蓋邪盛而正實者，當瀉其邪；邪盛而正衰者，宜扶其正。況夏月之時，陽氣浮於外，陰氣伏於內，復以冷風寒其形，冷水寒其胃，內外皆寒，風暑之邪，未有不乘虛入於陰經者。所以夏月只有陰證，而無傷寒，今人患暑證死，而手足指甲皆青者，陰證也。古人以大順散治暑，良有以也。