伤寒杂病论义疏 卷十一下---辨厥阴病脉证并治

伤寒杂病论义疏 卷十一下

   

辨厥阴病脉证并治

    伤寒，本自寒下，医复吐下之，寒格更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。

   

干姜黄芩黄连人参汤方

    干姜黄芩黄连人参各三两上四味，以水六升，煮取二升，去滓，分温再服。

    此示厥阴病寒邪下凝，热格上逆之候。盖由其人体秉上盛，因见下虚，遇外寒乘虚内犯，伏处下焦。曰伤寒本自寒下，医复吐下之者，谓下焦本有寒在，寒邪下伏，阻胸中阳气下降之路，因令热格于上，上焦反现热证。医不辨上实下虚之治，用吐以宣其胸中之实，而上热不除，复下以荡其肠胃之积，仍内热不解。不知热气上逆，由寒格在中（寒格者，寒气间隔，不相上下之谓），失气机升降之用，必须清上与温下并进，而后清阳上升，浮热下降。乃因其寒格，误认热结，复加吐下之逆（逆者，治误之谓），遂使中府愈寒（中指脾胃），上热愈盛（上指包络与胆)，寒凝中下，必谷入不消。热格气逆，当引食不纳（热格胃口，故令食入不下，逆而吐出），故令食入口而即吐（《金匮》有食已即吐，用大黄甘草汤之治，可征食不得入口者，多为热上格也），于时一逆再逆，上热不除，复令中寒，变成中下俱寒之证。脉象当寸口大，关尺弦急而按弱（或左大而急，右濡而弱，势上寸口，按之不鼓），干姜黄连黄芩人参汤主之。君干姜者，明病机以下寒格热为本，必温中而浮阳始降。连、芩泻心胆之阳，人参升真气之陷，以气机偏于上盛，故当导格热下行，而后升降内复。凡里热屡泻不除，多属邪伏阴阖（厥阴主阖），病在血分。经曰：多阳者热，下之则硬是也。

    若太少二阴之证，则误下即吐利清厥，岂但寒格之变，此与除中苦寒反生热化之理，同一关乎相火，学者宜比类而熟玩之。

    下利，有微热而渴，脉弱者，今自愈。

    自此以下数条，历举下利病机，论其顺逆之变。厥阴下利，由于水寒木郁（即肾寒而肝热也），水寒则络气不升，木郁则脾阳内陷。有微热而渴，知肾气能外合太阳，且胃阳有内复之象，胃府阳盛，必渴能消水。脉弦强则邪胜（邪胜即相火上炎，而非胃阳内复），脉柔弱则正复。病系厥阴，脉至自有弦意，弦而兼弱，胃气内和之诊，《脉法》所谓肝病自得濡弱者愈是也，故曰：脉弱者，今自愈。自愈谓病机向愈，非不治待自瘳，宜用平肝补脾温肾之法，进退消息治之。

    下利，脉数，有微热，汗出，今自愈，设复紧，为未解。

    下利，脉数，有微热，汗出，今自愈者，明经系厥阴，则数中必兼弦象（数属察息，弦属辨象）。脉弦数而身有微热，为病机自阴出阳，加汗出则气通腠理，气机既出而升，知水津必不下注，络温水摄，而下利当止，故曰：今自愈。亦非言不治自愈也，宜黄芩汤法进退治之（黄芩汤见《太阳篇》，即桂枝汤以黄芩易桂枝是也）。设复紧为未解者，此指数中见紧，乃紧涩之象，血郁化热之诊，非客寒在表之例（表证之脉，必浮紧左右弹手）。厥阴之脉自弦，合紧象斯为弦紧，弦紧为肝郁乘脾（弦紧属肝郁，弦而紧属肾寒。脉弦紧合下利，故知乘脾），故知利必不止。未解即下利不止之互辞。宜桂枝、白芍、吴萸、黄芩、茯苓、乌梅之属治之，仍当辨兼证兼脉为准。弦紧而实者，枳、朴、大黄之属，皆可参入；紧胜而气郁不畅，可佐当归、川芎，或入芳香调气之品（木香沉香，皆可选用）；气陷而脉坠者，宜加人参、黄芪；血虚而脉涩者，宜加当归、阿胶；血郁，则丹皮、红花之属，皆合剂也（按以上数例，知厥阴下利，皆以脉数而渴为易愈，为相应。身有微热为阳和之象，为欲愈。

    又以有汗者为荣气之和，必不热传血分，若尤汗而脉数身热者，则多邪陷血分，此亦平辨之定例也）。

    下利，手足厥冷，无脉者，灸之不温，若脉不还，反微喘者死。少阴负跌阳者为顺也。

    此少厥并病，经络两寒之候（经言动脉，络言静脉）。盖厥阴为病，半属于阴中之阳，虽寒盛多有微热，此乃厥阴纯寒之证。所以然者，君相之火俱微，经络之气两陷，厥阴之微阳，被少阴之极寒制之，致令纯阴无阳，谓少阴厥阴并病自可，谓肝肾两寒之旺亦可（即少阴、厥阴两经俱寒之证）。以经络之气俱陷，故名系之厥阴（但少阴经气陷，而厥阴络气不陷，亦不至厥冷无脉，故知《少阴篇》厥冷脉不还之证，当亦君相之火两亡故也），虽列于厥阴而证属纯寒，又为厥阴之变例也（盖经温则络气自和，络通斯经气亦畅。阴阳一气顺接，故两经每多合并之例。但少阴主脉，凡下利手足厥冷之证，在厥阴虽有热深脉伏之条，然伏脉自与无脉不同。

    假令至于无脉，则君火内陷，心气不能至经，非病关少阴，决无此象，且无脉则皆为阳绝，断无热伏之证，即兼厥阴躁烦之候，亦为少厥同病。无脉则血流不行，血流不行，知心气已濒绝矣）。若灸以通阳（宜灸百会、关元、章门、行间诸穴），而手足不温，脉绝不还，此孤阴独盛，无复阳回之望。反加微喘，则真气将散，见奄奄一息之象，故知必死。无脉者，谓脉全不至，若微至而一去不还，亦为真阳内绝之候（凡杂病大脱血后，及一切虚脱之证，必脉至虚微停匀，呼吸不促者，乃为可救，若喘急胸腹引动，脉来浮散者必死）。所谓少阴负趺阳为顺者，少阴之动脉在太溪，趺阳之动脉在足趺，为两经独动之脉，古法分天地人三部，偏诊全体，故以两处动脉之胜负，决肾阴胃阳之盛衰，即以判病机进退之顺逆。盖趺阳为胃气下降之诊，脉来应指细微，较太溪动脉为尤小。胜负即大小之义，若趺阳胜者，胃气犹存，少阴胜者，胃阳绝矣。今古法不尽适用，假令独取寸口，当以脉微细之极，较趺阳尤小者，亦谓之顺，以趺阳脉平时本小于气口。今于真气垂绝之际，必脉来至微至细，乃为相应，顺者谓与证不相反云尔。

    下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血，柏叶阿胶干姜丹皮汤主之。

   

柏叶阿胶干姜丹皮汤方

    柏叶三两阿胶二两干姜二两，炮丹皮三两上四味，以水三升，先煎三味，煮取二升，去滓，内胶烊消，温服一升，日再服。

    此示传经化热，余邪下陷厥阴之证。盖由体秉上盛，因见下虚，热乘虚凑，内燔阴络，令荣气枯燥，转清利脓血之变，乃上病之下移也。下利证有虚实，气实者脉当沉弦下趋，气虚者脉当弦弱下坠。今下利而寸脉反浮数，寸以候气，其主上焦（上焦，心肺主之），浮数为热邪在经，肺气上盛，虽下利必不甚（但频后而便仍不畅），加尺中自涩（此为枯涩之涩），知下焦血虚且燥，此肺邪移肝，热伤阴络之候（肝肾皆主下焦，今虽尺涩，以辨证当为肿邪移肝，不得因尺涩断为在肾。此亦脉随证断之一例也）。气热陷荣，故知必清脓血。

    清脓血者，谓所下脓血，其汁不稠，故谓之清（即清谷之义，亦指利下谷不化而汁清，清者较水泄为稠，较便溏为稀是也）。盖厥阴热利，证有气血之分，便脓血者，治属血分；利清水者，治属气分。若清利脓血，则气血之俱病也（旧释清与圊通，《脉经》曰：清者厕也。犹下利清谷之清。清脓血者，谓脓血杂大便而下，今所谓粪中夹红白冻者是也。似与论旨尚未尽合），宜柏叶阿胶干姜丹皮汤主之。炮姜温脾而止血，阿胶滋水以润燥，柏叶敛荣气之溢，丹皮通血痹之阻。若尺涩且数甚，而关上弦者，宜百合地黄汤加当归、黄柏之属治之（或释清脓血为自小便下者，尤非也）。

    下利清谷，不可攻其表，汗出必胀满。

    此统论三阴下利，病机表里轻重之辨。清谷，即谷食不化。利下清汁，证属脾弱肾寒，脉当沉而微弱，即有表证，法当先救其里。若误攻表实，竟发其汗，必引里气外越，外不得出，内不得入，阻于大腹，滞于肓膜，故令汗出之后，腹为胀满，宜茯苓四逆汤，稍佐行气之品治之（虚不甚，可用厚朴。虚而腹胀散漫者，宜用沉香，亦有真气散乱之胀，当以五味、白芍、吴萸之属温而敛之）。若体秉过虚，则误汗必吐利不止，又不仅变生胀满之变。

    今统论三阴病机，乃独列于厥阴者，以但自利当属太阴，加清谷则兼少阴，若外无太阳之表，加身体疼痛，则为证系厥阴。医家不辨肝肾两寒，筋膜气郁之候，辄以身体疼痛，妄攻其表，必令肝邪乘脾，腹中胀满。兹盖先示医律之戒，后更条举证治而专论之。

    下利，脉沉弦者，下重也；脉大者，为未止；脉微弱数者，为欲自止，虽发热不死。

    此正示厥阴下利，脉证病机进退之辨。盖里寒下利，脉当沉细而弱。厥阴下利，为水寒木郁之变（水寒木郁，则肾寒肝热，气寒血热是也），故脉象法当沉弦。下重者，谓肝肾在心肺之下，气主下焦，木郁则肝气下趋，水寒则相火内陷。肝肾之气，升令不遂，反而下迫，见里急欲后不能之象，故曰下重。若脉大者，阴病反见阳脉，邪气方盛，故知利未欲止。若脉微弱而数，则木郁渐升，故知为欲自止。微弱而数者，谓脉象沉弦之中，按之见微弱且数，无复弦强急大之意。微弱即稍弱之意，非两象并举，既微又弱之称。

    沉弦而弱，肝气尚和，肝病自得濡弱者愈是也。沉弦而弱，则邪气渐退；按之微数，则阳气有余（微数亦稍数之意，微字直贯弱数两脉，谓既沉弦而按之稍弱，复稍数也。若数其又为邪强化热，非愈征也）。云虽发热不死者，因脉数故当尚有微热。阴经发热，必时发时止，即发热亦甚微，此为阳和内复之候。若大发热，则又虑阴弱阳强之变，必脉数退而发热始退。若数退只见微弱，于时微弱之中，复有圆润和平之象，则真气内复，可以期之旦日夜半愈矣。盖阴经发热，总为阳泄于表，虽微热亦非顺候，故但曰反发热者不死而已（滞下发热大甚者必死，但外有表邪者，不在此例。脉象亦见表实之象）。

    下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微厥。所以然者，其面戴阳，下虚故也。

    此示厥阴病下虚戴阳之候。下利脉沉而迟者，里寒而气陷也。其人面少赤，身有微热者，表热而阳浮也。复见下利清谷，则中府无阳，证谛已具，此似里寒外热，阴逼阳泄之证。假令经系少阴，必致水火分离，咽痛吐利，脉绝不至，断无但见阳微阴阻，沉而按迟之象。所以然者，以少阴为阴内阳外之经，里寒外热，则阴不维阳，既失血敛其气之常，必见阳越欲飞之变。病机至此（《少阴篇》有下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝一条，宜比类参究），未有不脉微欲绝者（若脉来浮散，便为不治）。今证象虽见阳浮，脉气尚能内秘。盖厥阴以气迎其血，即以阴束其阳（阖者收束之义）。证由络脉外寒，经气内陷，络寒则血泣而阳微，经陷则气沉而阴阻，此乃阴乘于下，逼阳上行，外证虽似少阴，乃据沉而按迟之脉，决为经系厥阴。病机属升降之失常，非表里之捍格，故虽见戴阳，仍当郁冒汗出而解。病人必微厥者，因浮阳欲敛，乍而内却，得汗出则营气外和，卫阳内秘，斯厥回而身热亦退。所以必郁冒乃汗出解者，以真气不足，下虚故也。郁冒者，郁闷昏冒之意。戴阳者，谓阳戴于上，义如冠戴（即阳气上而不下），较阳散、阳亡之义稍轻。下虚者，谓肾失封藏之守，因令阳越于上，总由厥阴之阖未折（《内经》有开折、阖折之文），乃能脉至沉迟，免阳气浮散之变。由此知证随经异，其理至微，且以见厥刚阴外阳同，病机错综之变，盖以阳伏热郁者为常，其阳浮而外散者，皆合并转系少阴故也（后贤于三阴合并之义，不能究明，故释三阴病变，多难洞彻，厥利戴阳之治，宜茯苓四逆汤加龙骨、五味之属，消息制方。若不利者，则当归尤为要药）。

    下利，脉数而渴者，今自愈。设不差，必清脓血，以有热故也。

    此亦示厥阴下利，病机进退之辨。厥阴为阴中之阳，凡水寒木郁之利，必以微偏热化者，乃为顺候。今曰下利脉数而渴，既经系厥阴，则数中自兼弦象，脉弦微数，又口渴欲饮，无躁烦胀满下重之变，此阳和内复，木郁渐升，故知利今自愈。自愈者，谓治之易愈，非待其自瘳也。设令病仍不差，脉数日进，渴不止而利且益甚，则知阳邪过亢，自必由气陷血，厥阴为多血之藏，气热血燔，荣郁化腐，故知必清脓血。所以清脓血者，血分本自有热故也。此肝家热气有余之证，与肺热移肝之候不同。脉数口渴，宜黄芩汤进退；转而清脓血，宜白头翁汤加阿胶、丹皮之属，消息制方。后治时利大法，可比类化裁用之。

    下利后脉绝，手足厥冷，晬时脉还，手足温者生，脉不还者死。

    此示阴厥脉绝，病机生死之辨。盖下利为三阴共见之候，手足厥冷，亦少厥两经悉具，但病加至于脉绝，则证象必转归少阴，以少阴主脉，脉绝即心气内绝。凡病而至于脉绝，命根已悬绝如丝，诚所谓譬如堕溺，不可为期，短命则死者矣。真气之能复与否，当以晬时为断，晬时者，曰一周时也（《说文》曰：周年也。盖晬时，即俗称对时，如今日日中至明日日中之例。盖对即晬之讹）。经一昼夜五十营之度，而脉仍不还，则生机已尽，故曰晬时脉还则生，不还者死。又脉还则厥亦自还，始征真气之复。若脉还仍手足厥冷如故，则经气已绝，但余烬回光之象，故必脉还而手足温者，乃可生也。此亦聊示病机之概。

    假令细绎顺逆之辨，脉还必仍有胃气，乃见生机，非脉动应手，便可曰还。还者，还复如故之意，学者当合平辨之义，以参究之。

    伤寒下利，日十余行，脉反实者死。

    此示伤寒下利，脉证顺逆之辨。《八十一难》曰：脉不应病，病不应脉者，是为死病。盖脉证相违，皆为逆候，但必有效象之因，非可以泛论吉凶，妄生舍脉从证、舍证从脉之见。今曰伤寒下利，日十余行，既经系厥阴，当为肝邪乘脾之利。脉象宜弦而微数者，为欲愈。若利下至甚，反见弦直坚硬实大之脉，此脾气素弱，肝邪偏盛，邪胜正夺，则肝之真藏外见，胃之真气内绝，病邪胜藏，攻补两无所施，故知必死。盖阳和不至于经，则阴精内沍于脉（西医所谓石灰质沉淀者是也，释详《脉法》革脉条。西学能言其物质之变，而未详其致变之由）。假令脉不弦硬平直，但见实坚之象，亦属脉证相反，仍为大逆。

    所以然者，下伤胃阳者，脉当微弱，下伤脾阴者，脉反实大，有阳无阴故也，脉证相反，必死不治。余藏余邪，皆可类推。假令病为暴发，脉为有胃之实，则脉真证假，即利下不禁，犹当通因通用，何脉证相反之有，此又学者所当辨也。

    下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。

   

通脉四逆汤方

    人参二两甘草二两，炙附子大者一枚，生去皮，破八片干姜二两，强人可四两上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。其脉即出者愈。

    此示厥阴病阴逼阳泄，里寒外热之变，亦少厥两经之并病也。下利清谷，脾肾之两寒也。外热里寒，阴内而阳外也。在少阴遇此病变，见汗出即有阳散之危，脉象必由沉微转而浮散。今以经系脓阴，阴阖未折，故虽汗出而厥，阳犹未至离根，脉当沉弦而微，甚则乍为不至，此较下利清谷戴阳之条，病机为重。彼由升降之违，此缘开阖之失。故一则汗出而厥，一当郁冒汗出而解。所以然者，以厥阴为阴外阳内之经，又为阴极生阳之藏，即身热汗出，汗必不多，或大汗亦必旋即自止，君火未动，则犹有阳回利止之望，故主通脉四逆汤，大剂急救。本方即四逆汤加人参一两，是知通脉之功，全资益气之效。

    读方后曰其脉即出者愈，则又知凡脉绝无脉之证，当以晬时渐还者为顺，若脉微欲绝，或乍不至者，必以得汤即出，乃征元气之速复也（按茯苓四逆汤，但云加茯苓一味，知四逆汤本应有人参一两。通脉四逆汤，加人参至二两，四逆加人参汤，则加人参至三两也）。

    热利下重者，白头翁汤主之。

   

白头翁汤方

    白头翁二两黄柏三两黄连三两秦皮三两上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服一升。不愈，更服一升。

    此示厥阴热利下重之变。热利者，举其病因，下重者，举其病情。热言肝气郁热；下重即后重之互辞。肝热气郁下陷，当腹中气下趋而胀重，与气虚下坠者不同。热利不必尽下重，热利延久，或一二日三四日不等，必转下重。利脓血者，治责血分；利清水者，治属气分（利清水涎沃，必腥臭浊秽），脉象当沉弦而急。沉弦为肝气下郁，兼急则化热之诊，宜白头翁汤主之。白头翁味苦性寒，入肝胆以制内风，清营热而通血阻（可以通经络血气之郁），故以为君。秦皮凉肝气（味苦寒，清肝家气分之热，丹皮则清血分之热）。黄连泻心火（苦寒入心，泻心火及上焦热结，兼治热毒疮疡）。黄柏苦寒，专走下焦，并入肝肾。

    此清血熄风之妙剂也（利脓血者，加阿胶治之）。盖苦寒止利之义，即泻血热而敛肝气，因肝热则胆气外溢，心荣鼓荡，血流薄疾，乃化内风，搏于肠间，遂见暴迫后重之象，清其源而流自静，亦见病知源之治例也（今生理家所谓胆汁促肠蠕动则下利，其义与此正同）。

    下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤（四逆汤方见前）。

   

桂枝汤方

    桂枝三两，去皮芍药三两甘草二两生姜三两，切大枣十二枚，擘上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，须臾，啜热稀粥一升，以助药力。

    此示太阴厥阴合病之例。下利腹胀满，为太阴本病（后重而胀者多热，但胀满而不后重者多寒），以下利则气陷而水津下注，肠胃应谷气空虚，乃腹仍胀满者，脾气之滞于中焦也。

    加身体疼痛，证似太阳之表，以外无发热恶寒，知非客邪舍太阳之界，但为气血阻下经络。经络对于府藏，位为在表，故亦可以表里俱病言之。所以外体疼而内见下利胀满者，由厥阴肝经一气之郁，内而乘脾，则下利而腹满；外而及合（肝外分于筋），则络阻而经滞。因藏气（肝藏之气）之内陷（内陷即乘脾），使经气（厥阴之经即静脉也）不得外通，故见表里同病之变。盖本证内开外阖（内开指下利，外阖指体疼），病源在少阴失其枢转，致太阴厥阴不相顺接，脉象当沉弦而微，时一紧滞，法不当先温其里，后攻其表。温里不用理中，而用四逆者，恐转壅中府运转之气（参术合用，或专用术，皆以补虚，非以温寒，气滞者转贻中满之患，以甘性壅塞故也），故独取峻温中下之剂（四逆汤，干姜温中，附子温下，回阳之峻剂也），俾肾气下温，则络升水摄而利止，肾阳外布，斯气通血畅而痛除。设里和而下利腹胀己愈，外证体疼不解，更宜桂枝汤攻其在表经络之邪。桂枝法本达营之剂，凡各经营气不畅之病，皆可治之。桂枝佐当归，便入厥阴，以利乍止，恐当归转增肠滑，故不用也（当归有滑肠之用，若后重利不畅，又为合剂）。

    下利，欲饮水者，以有热故也。白头翁汤主之。

    此补示厥阴热利病情之详。下利欲饮水，水者冷水之谓，夏饮水而冬饮汤者是也。

    言饮水而不言饮冷，以两者病情各异，饮冷者，但意在恶热，或漱或咽，一二口而止；饮水者，当渴而能饮，故知在里必有热故也。此指经系厥阴，见沉弦而急之脉，具下利后重之证，复加欲饮水之病情，乃可以白头翁汤治之。若他经或杂病、温病，属热利者尚多，或下利热者，当利其小便，或里实脉滑，当有所去者，下之乃止，非可执此一方泛治热利之变。大抵平辨之精，皆无成法，学者当触类而旁通之。

    下利，谵语者，有燥屎也。宜小承气汤。

   

小承气汤方

    大黄四两，酒洗枳实三枚，炙厚朴二两，去皮，炙上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分二服。初一服。谵语止，若更衣者，停后服。不尔，尽服之。

    此示厥阴阳明合病之证，又热利之一例也。热利属气分者，当下利而无屎滓，盖由肝热移胆，胆汁溢而下注，其色必微青，下利热而奔迫。今下利而又兼谵语，此为胃热薰心，水去而糟粕不去，虽利必内有燥屎，后贤所谓热结旁流者是也。此肝热与胃燥相合，阳明与厥阴同病。假令脉沉弦而实者，可主通因通用之法，曰宜小承气者，犹示进退踌蹰之意。由此知阴经阳经，尚可合并，则病机之变，益无定轨。但谵语郑声，必当精辨，神色病情苦欲之间，尤宜细察。须知下利谵语，若无满痛胃实之象，而脉不胜攻者，又未尝不有虚候也。

    下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也。宜栀子豉汤。

   

栀子豉汤方

    肥栀子十四个，擘香豉四合，绵裹上二味，以水四升，先煮栀子，取二升半，内豉更煮，取一升半，去滓，分再服。一服得吐，止后服。

    此示厥阴余热留于手经之候（心包属手厥阴经，为心之宫城）。下利后，谓热利止后，余热未解，邪留包络，而更内烦。按之心下濡，则心下胃脘之间，复无有形之结（有形兼痰食言之）故知为虚烦也。脉象必利止仍弦急不退，寸口大而关上弱，宜栀子豉汤，以清上焦虚热。若寒利止后之烦，则病人旧微溏者，栀豉且当禁用，未可以泛论而妄施矣（此虽热在心包，既系阴经，脉势必微沉，若太阳栀豉证之脉，必微浮，或时一浮，其象不一，但平辨之理，不可误也）。

    呕家有痈脓，不可治呕。脓尽自愈。

    此示求源定治之法，举呕家吐脓血者为例。呕家者，亦犹汗家、淋家之称，言其人素易致呕。今见脓血，故知必有内痈。痈脓者，因内痈而有脓也（内痛如肺痈、胃痈之类）。

    盖由先有内痈，得伤寒入厥阴，引发宿恙，法当分别证治，不可治呕，治呕则脓伏于内，必致加剧。且止呕多辛温之剂，转助营热，则化脓愈甚，而呕仍不止。脉象必数，按之紧而弦，紧者紧涩之意，属寒因者，脉虽数而势静，偏热化者，脉必数而急躁，其紧弦之象则一，学者宜细辨之。

    呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治。四逆汤主之（四逆汤方见前）。

    此示少厥并病，真气上逆之证。呕为胃气上逆，脉当势微上盛，今呕而脉弱，知胃气之内衰。呕则气上，当小便难。今小便复利，知肾阳之下馁。胃虚气逆，肾阳复不能升水，故令呕而脉弱，小便复利，加身有微热，则阳气外越，不应又见厥冷，今既见厥冷，而身仍微热，乃寒胜逼阳外泄，心阳浮而肾气内陷，令真气上逆为呕，故为难治。

    盖证系少阴水寒之证，即身见微热，已为阳气不藏，况厥热并至，自非顺候。但难治者，非不治也，当以四逆汤峻温中下，得利止而厥回者生，厥不止而反加躁烦者，死期至矣。

    干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。

   

吴茱萸汤方

    吴茱萸一升，汤洗七遍人参三两大枣十二枚，擘生姜六两，切上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服。

    此示厥阴肝气，挟脾寒犯胃冲脑之候。盖五藏化液，入脾为涎，故呕吐涎沫之证，治属脾寒，不责胃府。经曰太阴之复，呕而密默，唾吐清液，治以甘热者是也。脾寒得肝气乘之，故为干呕。因干呕而肝邪犯胃，因胃逆而厥气上冲，遂致循经干脑，头痛不堪。此厥阴阴气上逆之证（此为纯寒），以经脉会督上巅故也（经所谓冲头病者即此）。脾寒者，因脾家素湿，或客寒外致，或内食寒冷，皆能使脾寒为病，若由外致者，必微恶寒，食寒冷而致者，必腹中微冷或微满。假令胃寒，当呕吐或下利，今但吐涎沫，故知证属脾寒。脾寒而病不在胃，虽吐涎沫，当仍能引食，此亦可辨（须知胃燥者，决无脾寒之理，脾寒病者，虽由湿来，多属胃中素寒之故，二者隐隐相应，非功深识到，不能明胃寒与脾寒之别也）。

    本证若不兼干呕，则治但责脾，与肝无与。脾寒肝乘之变，脉当微弦上寸口，其势微急（少阴兼厥阴烦躁欲死之证，同主吴茱萸汤，而脉则沉弦而微，比类可悟一贯之旨）,证象当呕甚则头痛昏重，呕略间而头痛亦缓，宜吴茱萸汤主之。吴茱萸苦辛温降，止里寒上逆，为肝气虚寒要药（入肝脾两经），故以为君，佐人参补肺生津，且以缓苦温燥烈之性，入姜枣调和中府，以宣胃阳，俾真气升则客气自降。不用干姜、半夏之属者，病不责胃故也（往岁曾治一人，病才两三日，干呕涎沫，头痛欲死，身热无汗，直视谵语，舌深红而中青，时狂而躁烦欲死，指甲乍青乍赤，脉象沉弦而微，乍一动数，如麻豆应手，余决为少阴厥阴并病，用吴萸、人参、黄连、阿胶、枣仁、茯苓之属治之，一二剂而瘳，知平辨固全在化裁也）。

    呕而发热者，小柴胡汤主之。

   

小柴胡汤方

    柴胡（八两）黄芩（三两）人参（三两）甘草（三两）半夏（半斤，洗）生姜（三两，切）大枣（十二枚，擘）

    右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，更煎取三升，温服一升，日三服。

    此示厥阴病机，外出少阳之候。呕为肝气乘胃，呕而发热，谓呕时身怫然热，呕止则发热亦缓，与发热且呕者不同。此因呕动气，而厥阴之经气外越，由筋膜以宣达腠理，脉当自沉弦转浮而微急，宜小柴胡法，因势利导，和少阳以转阳枢，致津液而通气道，此又自阴出阳之一例也。

    伤寒，大吐、大下之，极虚复极汗者，其人外气怫郁，复与之水，以发其汗，因得哕。所以然者，胃中寒冷故也。

    自此以下两条，辨哕有寒热虚实之异。按哕病一见于太阳，再见于阳明，复申论于厥阴。盖在阳以胃气冲肺为本因，在阴则邪有干移，或肝邪上犯，或肾气逆冲，皆可迫胃为哕。他经虽兼热化，必以胃寒为本。兹曰伤寒大吐、大下之者，明其人初病必兼热化，医工误认里实，辄与吐下，因诛罚过当，大吐伤阳，大下伤阴（阴阳即气血），元气以吐下而极虚，腠理以外疏而过汗（极汗即汗出太过之意）。故曰极虚复极汗者，因吐下复汗，而表里俱虚，因表里俱虚，而外邪复感，故令极虚极汗之后，其人仍外气拂郁。外气拂郁者，客邪在表，未尽解也。外以卫阳衰而客寒复中，里以津液亡而渴欲饮水，脉象当虚弦而滑，时一濡紧，治宜理中法，温胃降逆，加桂枝以和外（外气即外邪，外言邪，气指卫，即因外邪复感，而卫气怫郁于肌表之谓），医不明表里不解之治，复与之水，意发其汗，且止其渴。与水发汗，指用热水，因胃中寒冷，得热水急饮，热令寒气上逆，迫胃中冷气逆冲，气牾有声而哕病作矣。此为热水入胃，迫胃寒上逆为哕，与阳明浮热在经，误攻其热，内陷为哕者，病因适反。总之皆寒热二气，新故相乱，气并相逆之为病也。

    哕者，声似干呕而实不呕，证由膈气外阻，胃逆乘肺。膈者，肝之所治，其部有络无经（膈膜之间，有静脉，无动脉）。膈气即肺之余气，若膈气不闭，则肺胃即寒，亦但为呕为咳，虽气上不至作哕，《内经》论胃气上注于肺者，明其正因；本论推肝郁乘胃者，演其变例，使学者知阴阳经各有哕。在阳者，由三焦膜气之郁，其病浅；在阴者，由肝络膈气之阻，其病深也（今生理家以呃为横膈膜拘挛，正合经旨）。治无定法，要以平脉制方为准。

    伤寒，哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。

    此示声哕亦有内实之证。冠以伤寒者，明病因起于外感。哕而腹满者，知胃气郁于中焦（凡腹满皆气郁三焦手少阳之府，但部有上中下之异。胸膈属上焦，腹部属中焦）。视其前后者，谓察其二便之通闭也。气不下通，必并而上逆，故当问其前后二便，何部不利，利之则气机下行，而哕逆之邪愈矣。凡胃寒而哕者，脉必沉细而弱；里实而哕者，脉必沉弦而强（以经系厥阴，故当脉兼弦象，若在他经，不必弦也）。兹曰利而不曰攻，则知通传导之府，不必硝、磺；浚州都之官，非专苓泽。要当见病知源，本无定法，且二阴之閟，各有虚实，尤未可见下闭上逆之证，即辄与妄攻也（有病大腹水肿者，以半夏、茯苓重剂至两许，佐猪苓、附子各三钱，已而水自大便下，由此益征肾主二阴及肾为胃关之理，制方之化裁，难言之矣）。

    便脓血，相传为病者，名曰时利。此病多发于秋。秋令燥，移燥于血，血燥相搏，其病乃成。脉当浮弦而涩，宜桂枝当归阿胶茯苓黄芩半夏汤主之。

    若弦数者，加黄连与之；得汤则呕者，去黄连，加干姜与之；腹中胀满者，加厚朴与之；假令发寒热者，表未解也，当先解外。此治时利之大法也（通行本佚）。

   

桂枝当归阿胶茯苓黄芩半夏汤

    桂枝二两当归三两阿胶一两半茯苓二两半夏一升黄芩三两芍药二两半上七味，以水一斗，先煮六物，取五升，去滓，内胶烊尽，分温三服。

    若胸中有热者，加黄连三两；得汤呕者，去黄连，加干姜二两；腹中胀满者，加厚朴二两；外有寒热者，方中去阿胶，加柴胡四两，生姜二两，大枣十二枚；热多者，去桂。

    此示时行便利脓血之证，名曰时利。时行之气，即令失常之变，病亦相传，较疫疠之邪为轻。时利之证，便利脓血，里急下重，古所谓滞下者是也。滞下者，谓其下重而数后，后重即利，利后旋复里急，故曰滞下。时利多属滞下，滞下不必尽属时利也（西学以微生物为病源，乃国学则虽知有微物，而主治不重于此，以万物之滋演，万有之生成，莫不自气成质，气为成质之因，质为气聚之果，故必先有时行之气，而后微物以生，非先有微物，而后有时行也。西学盖不免因果倒置之差）。时利多发于秋，俗曰痢疾，病由秋行燥令，其人素有血浊之因，乃致移燥于血，病由体变，血燥相搏，其病乃成。病因半属热化，脉象当浮弦而涩，浮者气强，弦而涩者血郁，血气相搏，法当腹痛且胀，宜调达肝郁，兼滋血燥，桂枝当归阿胶茯苓黄芩半夏汤主之。桂枝、当归入厥阴而达荣郁，黄芩、阿胶清少阳而滋血燥（肝胆同气故也），茯苓利水道，以通三焦之气，半夏通液阻而降胃气之逆。若脉弦数者，血热风发（内风鼓动），加黄连以泻心，且苦寒可坚肠止利。得汤则呕者，血热而气寒也，胃寒气逆故呕，去黄连加干姜与之，以温胃阳。若腹中胀满者，脾气结也，加厚朴以降气除满（厚朴之降，直下大肠）。假令发寒热者，表未解也，当先解外。但血燥之证，病系厥阴，不可正发其汗，宜于当归四逆汤、柴胡桂枝汤法，化裁用之，此治时利之大法也。

    但病变无常，证由体异，若素秉中寒者，即时利亦有虚寒之证，假令沉弦涩弱，则吴茱萸、肉桂、附子、艾叶之属，皆为合剂。其寒热相格之呕，非黄连、干姜并月，不能治之。脉弱而坠，气短，大便虚努，参、芪、升麻之属，所当参入。若脾虚中府气馁而胀，尤非参、术不治，所谓塞因塞用者是也。久利肠垢不去，宜佐鳖甲、桃仁，搜毒去瘀（鳖甲味咸，气腥性升，入肝胆两经，能破癥瘕，消痈肿，兼能使邪外达，后贤以为养阴之品谬矣）。脓血不止，而积已去，可以赤石脂、粳米炒黑敛之（尺中濡滑，则积已去，若尺中滞塞者，不可敛也）。大抵腹胀直上下行，或气（石昆）磊而痛者属实，宜枳、朴降逆，破其气结；若胀而散漫者为虚，宜沉香、粟壳之属，敛而和之。气虚散漫之胀，白芍、五昧子、乌梅、龙骨之属随证佐使。若病久邪胜正衰，邪气散漫无归，当独取中焦，用干姜甘草汤，功专力峻，引邪聚于中府，再施消息之治（此指虚利而言，若病久脓血不止，元气已伤，上焦与下焦，若分而为二，各不相属，如上则气冲，下则气陷之类，宜与干姜甘草汤，专治其中，用后必腹中散漫之胀，渐归于中部，而胀痛转加）。总之百病皆备寒热阴阳虚实之变，证治断无一成之法，至其或移或干，或传或化，或始热而终寒，或初虚而后实，不通平脉辨证一贯之旨，未有能见病知源者也。病情之变化，以少厥两经，最为繁赜，学者能熟读而深玩之，于斯道之会通，思过半矣。