伤寒杂病论义疏 卷九上---辨阳明病脉证并治

伤寒杂病论义疏 卷九上

   

辨阳明病脉证并治

    阳明一经，司六气燥化之用，外主津液之涵濡，内司糟粕之传导，盖其府更实更虚，升降不息，以成后天化源之本。津液气血由之资生，五藏六府之所秉气，故经喻居中主土，万物所归。胃气之灌溉百骸，犹大地之载生万类。其经气外合肌肤，内根肠胃，形层位太阳皮毛之里。所谓两阳合明者，谓二阳以阳明为之汇归。譬之太阳之热，丽地乃明，空化之光，返照以显（如太阳本热，而高处反寒，日光射地，始见热化；即空间日光之热，亦由地面返照而生，可以喻两阳合明之象），非假地负之功，不成生化之宇。是知二阳经气，悉以胃为中根（中根语出《内经》），胃阳以化生津液，大肠以行其燥化，随太阳之开以外濡腠理，返阳明之阖而内溉府藏，出入虽假于阳枢（少阳为三阳之枢），运化实本于中府，若胃家之运转稍乖，斯二阳之枢机不利。故阳明为病，必以胃实为因。胃不自实，由于津液之亡（胃之运化，在于胃津，故津亡则胃不消化；若太阴本属湿土，脾以纳津为主，脾不运化，多湿甚而非津枯，此府阳藏阴之异也），津不自亡，由于燥化之胜（经曰燥以干之是也）。胃实则浊气壅塞，糟粕内阻，外失阖闭之机，中逆升降之用，津液不能内返，传导不得下行。

    经曰：五藏者，藏津液而不泻，六府者，传化物而不藏，五藏当满而不实，六府当实而不满；既实且满，阳明之病因成矣。但亡津之道，有自内及外，自外及内之殊；致实之因，有本经自病，他经自病，他经转属之异（有实于未病之先者，有实于得病之后者；有风寒外束，热不得越而实者；有误汗吐下，重亡津液而实者；有本经热盛而实者，有他经转属而实者。但病随体变，必以胃家本燥为正因；若胃本不燥，则虽亡津夺液，亦不成胃实之变），故首析三阳阳明之分（有太阳阳明，有少阳阳明，有正阳阳明，故合称共阳阳明），以示病由体变之例。自太阳、少阳误汗吐下而转属者，津亡于外而糟粕内结也；由正阳阳明恶寒自罢而内实者，热盛于里而津液外越也，传变虽有殊途，胃实同归一贯，故阳明之治，必以存津液和胃气为之纲纪（百病皆以胃气为主，不独阳明。扶正攻邪，补偏救弊，其旨皆以和胃存津为主，非胃实便为可下）。六经为病，证有在经在府之辨，故各经皆有客邪之感（各经皆有表邪，惟太阳独称表证），经曰：邪中于肤，则入阳明。肤者肌肉之称（六经之排列，其深浅皆在肌肉之分），胃之外合，形层接皮毛而涵腠理。胃气外盛，腠理开泄，客邪内侵，直入阳明之界，或汗出而恶寒不罢，或无汗而喘息气粗（必兼恶寒），外不犯二阳之经（无头项身体强痛之太阳经证，无口苦、咽干、目眩、往来寒热之少阳经证），内未具府实之象，假令证因在表（脉浮故也），便当治从外解，无汗者当以麻黄发汗，自汗者宜以桂枝解肌。中伤有气门玄府之分，论治异开卫达荣之法，固当百病所同，不得阳明独异（六经皆有表邪，惟太阳独称表证），此属风寒入肤之治，亦阳明经病之外感也。若夫阳明外证之称，实非风寒外束之表，乃由府气外通，胃阳蒸泄，证虽见于外合，因实起于府本，以证象之外见也，故亦名曰外证。(亦即陽明經之外感治同太陽，而稱陽明外證與外感證不同)

    因胃家内实，必府热蒸肌（腠理阖闭之常，逢热则开，逢寒则闭），故以身热汗出恶热为胃实外见之谛。但证虽外见而病因实自里达表，故又以能食、不能食审在里之风寒，不依有汗与无汗决在表之虚实：府阳内盛，必津液外越而发热汗多；胃气久虚，当身如虫行而外反无汗，此又证随经异，不可执太阳以例阳明者也（太阳以无汗为表实，有汗为表虚；阳明反以无汗为胃虚，汗多为胃实，此证随经断之例）。至若病机传化，有变有常，阳明虽以胃实为纲，论治不乏虚寒之候，盖必先明其不可下，而后当下者乃料度无差，故师于胃实正治之前，先演胃虚禁下之例。若经热而府虚下利（如温病有外发热而内下利之证），便非胃实之因；假胃寒而传导仍阖（不大便是也），亦归阳明之治。是以府藏转系（太阴、阳明相表里，如脉浮而缓，手足自温一条，为两经共有之象，可以系在太阴，亦可转系阳明）、阴阳离合（在府则为阳为外，入藏便属阴属里），寒热可以错综，虚实可以互见。如同一外证无汗，有胃热内陷（胃热内陷，则瘀热在里而发黄），有胃气久虚（胃气久虚，则气不布津而无汗）；同一内证溲少，有津液自还（有小便数少，津液还入胃中之候），有水道内竭（阳明病有津液内竭而小便不利之证）。同一头痛，有胃阳内迸（胃阳内迸，虚气上逆，有手足外厥而呕咳头痛之证），有府热上潮（头痛热汗出，为胃热上潮之候）；同一腹满，有气弱津枯（胃津枯则气结而满），有气实液结；同一潮热，经虚与府热相悬（潮热发作有时，脉浮短者，属经气虚热；潮热日哺加甚，脉实大者，属胃府实热）;同一谵语，胃实与亡阳有辨（有胃热薰心之谵语当下；有胃阳外亡之谵语，脉短者不治，脉自和者不死）；同一不能食，或为燥屎内结，或为胃中虚寒（燥屎内结，胃中虚寒，皆令不能食）；同一不更衣，有属津液内枯，有属水气不化（胃实不大便无论矣，即就虚秘言之，有津枯肠结之便秘，宜用润导滑肠；有水气不化之便秘，宜用五苓利水，水气散而大便自调）；同一蓄血，大便有内闭、反易之殊（有蓄血而大便反易、粪硬色黑者，有瘀血便秘不通者）；同一发汪，病机有外解、里实之异（有谷气胜邪，奄然发狂而得汗解者；有胃热内盛，谵妄狂躁而里已实者）；同一邪结硬满，以位有高下，则和解与下夺之治宜分（如心下硬满，皆邪结在上，宜和而不宜攻；若腹痛中硬满而痛，为中焦实，法当下也）；同一热瘀发黄，因里有浅深，斯发汗与硬荡实之法各别（发黄为瘀热在里，但里之为义，有以肌里为里者，是言里而邪仍在经，法当汗解，麻黄连翘赤小豆汤之治是也：有以胃府为里者，法当下之，茵陈栀子大黄汤之治是也，故知里有浅深之异）；同一胃气生热，内实与阳绝，证异死生（有胃气实之生热，脉象沉实洪缓，于法当下；有阳绝除中之生热，脉象浮芤相搏，中气已绝）；同一面部发赤，热色与戴阳，法殊攻补（面有热色，言色深赤不变，为实；面合赤色，言有时赤，有时不赤，其证有虚有实，若色浅赤夭艳而光浮者，皆戴阳之虚证）；同一胃逆而呕，有寒热之差（有胃热之呕，治从少阳，用小柴胡法；有胃寒之呕，治从厥阴，用吴茱萸法）；同一口燥而渴，分气血之辨（气热则渴欲饮水，血燥则漱水不欲咽）。他如胃寒肠燥欲作固瘕，脾约胃虚将成谷疸（释见后条），在太阴既有便难之条（太阴脾约则大便难），在阳明岂无下利之例（胃阳外亡，有表热里寒，下利清谷之候），此皆料度易失，疑似难明，平辨一乖，顺逆立判。即举胃实正冶之中，亦有浅深次第之法，证象已过太阳，便当恶寒遂罢，始则续自微汗，进而濈濈汗出（濈濈，汗出甚速之貌），进而身热恶热，进而蒸蒸发热，进而潮热谵狂，手足漐漐（漐漐，小雨貌。手足漐漐有汗，为胃热外达之象），日哺剧甚，全于发热汗多如洗，津液尽越，便当急下存阴，以救强阳之亢；稍迟必阴精内竭，睛转不和，目不了了（阳亢而阴气未尽者，犹可急下），再甚则直视、谵语、喘满，而真气绝矣。又如糟粕内停，传导不利，初则脾约便难，继而大便硬结，继而腹中胀满，继而腹满不减，继而痛见绕脐，拒按失气，大满大实，至于躁烦谵妄痛胀，三者俱备，即宜腐秽速除，以荡燥屎之积；再缓必邪胜正夺，精消神乱，撮空独语（循衣撮空，独语见鬼，血气未散则脉弦犹为可生，脉涩则死），更进则神昏（复不识人）、直视、微喘，而胃阳亡矣。由此知热实二义，可合可分，热亢亡阴，尤急于糟粕之结。观本论里实宜下，每审慎以周详；邪热应攻，即当机而立断，如与汤而腹不转气，辄更迟回，待翌日而脉反微涩，便虑难治。既开补虚滋液之门（如人参麻仁白蜜煎是也），复立外导润肠之法。热而不实，虽潮热而大便仍溏；实而不热，虽便闭而中无苦满（热实者必满痛不减），或和津液以通上焦（潮热而大便溏者，治从少阳，用小柴胡法通上焦、和津液而大便自凋），或运脾阳而转中府（胃虚之便秘，当转运中气）。有若邪热既实，势同救焚，潮热而大便微硬者可下；病人无表里证，大便难而身微热者可下（目不了了，睛不和，病人无表里证，身微热，大便难者可下)；乃至小便不利而大便乍难乍易者，亦复可下（此证必喘冒不得卧）。明乎此而热实缓急之义，盖可知已。复若三阳合病，热虽实而在经，二阳（阳明为二阳）中风，邪客肤以非表（三阳合病，皆热邪在经，不可下实；阳明中风，邪在肌里，治当从少阳），或下早而实去热在，郁邪于膈膜包络之间（下早胃中空虚，客气动膈，胃热外泄，留邪膈膜包络之间，成栀子汤证治），或病久而正却邪浮（脉法正气却结于藏，邪气浮之与皮毛相得是也）。诊候有证内脉外之例（如病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者可下是也），有壮火气衰之脉弱可攻（如脉弱而烦躁，心下硬，无太阳少阳证，此为壮火食气，故证实脉衰，下之则邪去而正自复），有瘀热陷血之脉数当下（瘀血便秘，令脉数不解，或证变协热便脓血也）。初硬后溏者为虚，初溏后硬者为实。凡兹条理万端，大抵例随文见。中寒则治从太阴，中风则治从少阳。土胜木负，斯为微邪。木胜土负，便相克贼（凡阳明少阳合病，其脉不负者为顺，负者为失，释详后条）。学者苟能明著论之旨（平脉辨证、见病知源是也），以求通作者之愈，虽读之万遍，其义莫穷，然下学上达，自有温故日新者矣。

   
 问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。

   
 此设问以明阳明为病有自病与二阳转属之异，其归于胃家之实则一也。问曰：“病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？”盖古医经有三阳阳明之称，因设问以论辨之。胃司消融水谷，肠司分利渣滓（大肠是也）；肠为传导之官，胃主消化之器。

    所谓府实而不满者，食入，胃实而肠虚，食下，肠实而胃虚，更虚更实，传化不停是也。

    阳明病胃家实者，实而且满，中气壅塞之谓。所以致实之因不一，故有三阳阳明之异，亦病由体变之例也。答曰“太阳阳明者，脾约是也”，此言太阳阳明者，谓初病太阳，已兼内实之因(天問:意即病前病人已具備脾約的體質)，故汗后或吐下，即转阳明府证；非病邪之有途径，必始太阳次传阳明，为伤寒一定之轨。盖病由体异，或传或不传，即误汗亡津，亦不必悉转内实，所以转阳明者，以其人脾约故也。脾居胃下，体绵软而含脂膏，胃气热则脾精消灼，藏气约而肠液枯燥，必素大便难，故易转阳明内证（经曰：脾气热则胃干而渴）。脾约本非急证，乃体秉藏气之偏。论曰：太阳病，若吐，若下，若发汗后，微烦小便数，大便因硬者是也（例不止此，后当分释）。曰“正阳阳明者，胃家实是也”，此言正阳阳明者，谓其人胃家素热，府阳独盛，初病太阳，不必误治转坏，即恶寒自罢，续自汗出恶热而转内实，以胃家正阳素盛，非由治逆，所谓胃家本实是也。曰“少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也”，此言少阳阳明者，盖谓三焦主津液之运化（三焦为孤府，六府之所与合），胆阳属相火之寄位，胃津之外濡腠理、内润燥热者，实以三焦为之枢转；若其人胆气素盛，三焦液少，误汗则津液外亡，利尿而水精下泄，稚阳之体，津液本竭，误治即津枯胃燥，易转内实之证。曰胃中燥烦实、大便难者，明少阳之转阳明，亦非一例，必素有胃实之因，乃为此变；若寒中者，即发汗利小便，亦不成实，故必以燥烦实合释（燥烦而兼内实），方为胃热之候。大便难较不大便为缓，但加燥烦实，即已转阳明，毫无疑义；若仅不更衣，而无燥烦内实之象，则十日无所苦，尚不可下，或阳气微结，亦当以小柴胡法和之，皆非本证之谓。论曰“伤寒脉弦细，头痛发热者，属少阳，少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃”者，少阳阳明是也（本体气热灼血者病太阳阳明，血热气盛者病正阳阳明，血热灼气者病少阳阳明，皆病由体异之义）。(會通P258)

   
 阳明之为病，胃家实也。

     
上虽举三阳阳明之异，其病因转归胃家之实则同。何谓胃实，热盛灼津，津亡而糟粕内结，燥实痞满，传导失职是也（由胃热而肠液灼干，屎结不得大便或大便难者，皆是也）。

    胃不自实，由于津液之亡，津不自亡，由于府阳之盛（寒中而府阳不盛，即津枯亦不成胃实）。

    府阳奈何独盛，由于体秉之偏，故汗下诸逆（赅吐言之）虽皆可伤津，而亡阳亡阴当病随体异，所以得阳明病者，以其人多气多血故尔（但热而不实，虽自汗恶热而肠虚下利，不得为阳明病；假令腹满内实，不更衣，虽中寒亦得属之阳明者，以阳明主阖，太阴主开故尔）。病在阳明，亡脉外之津液而糟粕内结，与少阴之病在脉中者证有外内阴阳之异，其急下之治虽同而病因不同，又学者所当辨也。(會通P258-259)

    
 问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。

    
 此设问以明由太阳转属阳明之例，所谓太阳阳明者是也。问曰：以何因缘得阳明病（缘者致此之故）。答曰：太阳病，发汗，若下，若利小便，此亡津液，谓病在太阳，汗下利小便，皆可使津液内亡，津亡则胃中干而燥化（胃燥因转属阳明），转阳明则燥气内阖，必肠结而糟粕不下。不更衣，即不大便之谓。凡胃干内实而大便难者，此皆名阳明为病。

    所以由太阳亡津而转实者，以其人胃家本燥，故曰太阳阳明也（由此知津竭而不属胃中干燥，便秘而不系胃气内实者，皆不得曰阳明病。本条言治不及时而转属，但不如传经病之剧也）。(會通P259)
   

 问曰：阳明病，外证云何？答日：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。

   
 六经为病，各有在经在府之分，兹所谓外证者，经证是也。问曰：“阳明病，外证云何？”外证谓证象外见，非客邪在表之义。答曰：“身热，汗白出，不恶寒反恶热也？”此言阳明之经，外合于肌；身热与发热稍异，发热指阳邪外发，翕翕居皮毛之分（客邪外感，虽有伤寒、中风之殊，有汗、无汗之别，其发热而仍恶风寒则一也），身热谓热气内盛，熇熇在分肉之间（以手按之，热蒸在肌腠之里）。阳明虽有外证，而病因实自里达表，盖胃热外蒸之象，当身热汗出，不恶风寒，反恶热不近衣被，似身苦皓日之状，非胃实决无此候。

    上虽举三阳阳明之辨，假令邪已过经（过太阳之经也）转属阳明，则外证皆汗出，身热恶热，脉象大而胜按，此正阳阳明之正象也（若由二阳转属，但汗出不恶寒，已为过经，不必恶热甚，始为阳明外证）。温病外证，虽发热不恶风寒，但不至阳明身热恶热之甚，且不必悉汗出漐漐（漐漐言汗出续自不止，且非微微之汗），脉象亦自有辨(天問:溫病外證不會漿漿汗出，也不會惡熱之甚)，学者当比类以审明之。(會通P259)

  
  问曰：病得之一日，不发热而恶寒者何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。

   
 此承上更设问以明旧明为病必始太阳之义，非如温病之发自伏气，始证即发热不恶寒也。问曰：“病得之一日，不发热而恶寒者何也？”所谓病得之一日者，言初病已见胃实之象，而外不发热，反见恶寒，故疑而问之；若本无胃实之机，则一日病在太阳，发阳发阴（释见《太阳上篇》），恶寒皆其正象，何疑之有。答曰：“虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热”者，意谓假令属正阳阳明之候，胃家本燥，虽得之一日，乍感恶寒，当续见胃热外蒸，恶寒自罢，不必待医发其汗，即转自汗出、反恶热也。以阳明胃实，必起自太阳，初以外寒为引发之缘，乃得为病，不论传经与否，决无直中阳明府证，故师更设问以辨之。(會通P259-260)

   
 问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。

  
 此更设问以明恶寒自罢之故。问曰：“恶寒何故二日自罢？”答曰：“阳明居中主土也，万物所归，无所复传”者，此设譬以期开悟之义，明六经之化源（此指后天）悉秉于胃，犹万类之资生，皆依于土，故以胃属阳明，见居中主土之义。凡热实可攻之证，无不以胃实乃为真实，各经果热化有余，亦无不薰蒸于胃。胃之为府，譬若洪炉，邪入肌肤，如土涵热，故以喻万物所归，无所复传之旨。土热而地气上升，胃热则津液外泄，故胃家本实者，始虽恶寒，二日即续自汗出，恶寒自止，此正阳阳明之为病也。凡传经之证，邪既入胃，府实便不更传，义详序例。(會通P260)

   
 本太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。

   
 此示转属阳明，有由发汗不彻与自呕汗出之异。曰“本太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明”者，此指太阳阳明，胃家本燥，若发汗如法，适中机宜，表解而津液不伤，即肠结便难，亦但成脾约之候，不转阳明汗出恶热也；若先汗出不彻，令表热内郁，热气内郁则胃津枯竭，复发其汗，津液再伤，与胃燥相合，误治遂致转属之变。由此知汗多固可亡津，汗出不彻而邪留于表，亦可与内热合并，助阳明府气之实，但不假外寒引发，无由径成府证（即内实糟粕不传，亦但为便秘而已），此阳明之所以多起太阳乃转属也。次举伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也，此指少阳阳明病机之变。盖伤寒发热无汗，当证为表实，加呕不能食，则证象胃寒，虽呕中有发散之机，而寒胜少自解之例，乃其人反濈然汗出、恶寒自罢者，必由胃气既强，胆阳又盛，火为寒郁，气以逆升，因呕而郁热外宣，得汗而津随气越，本以胆胃两实，故能热迫腠疏，转濈濈汗出不止，便属阳明外证，故曰是转属阳明也。但虽转属阳明，仍有虚实之辨：伤寒见呕不能食，虽曰邪气入胃，若反汗出时其热不除，是属阳明有馀之证（濈然汗出有虚有实，实则汗出时发热，虚则汗出时无热或恶寒）；若反汗出时热除，仍呕不能食，当知郁热既泄，今转胃寒，是属阳明不足之证（凡病机变化，悉缘体异，且阳明病以多呕者禁攻），非转属阳明者便可攻也。(會通P260)

   
 伤寒三日，阳明脉大(會通此文為:傷寒三日，陽明脈大者，此為不傳也)。

   
 阳明为水谷之海，五藏六府之所秉气（经曰：阳明主胃，大富于谷气），胃气实则脉为之大，其象当大而充实，位在中部。兹云伤寒三日而不云二日者，以二日既传阳明，胃气当实，脉气自必内充，证在则脉在，入阳明无所复传，故至三日而脉大可验，脉不大者不得为阳明病也。阳明为多气多血之经，三阳以气为用，凡病在阳明，虽云气血俱盛，尤必气分偏实，经云：大者，多气少血是也（若气血俱盛，必大而洪）。(會通P260-261)

    
 伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日大便硬者，为阳明病也。

     
上既示三阳阳明之分，此更举太阴阳明之辨，脉法所谓料度府藏者是也。阳明、太阴俱主中府而合肌肉。阴之与阳，异名同类，三阳以气为用，三阴以血为宗；病在三阳者，邪在脉外，病入三阴者，邪及脉内。阳明、太阴，居气血之中，阳明司气，太阴统血，语阖则用系乎阳明，语开则职司乎太阴（开者布散之谓，阖者收束之谓，阖即合也。阳明则出气而阖津，太阴则散津而纳气）。太阴为自阳入阴之界，其为病初入脉中，未伤血分（太阴脾络，今生理家称淋巴系，属循环系统）。曰伤寒脉浮而缓者，举浮为客邪在表，按缓为胃气有余。手足自温者（脾主四肢，当手足掌热，不在手背），胃阳内合于脾，以外布四末也。阳明当身热有汗（胃阳外蒸），入阴则身必无汗（胃气内陷）。是为系在太阴者，谓得浮而按缓之脉，手足自温之候，为阳明太阴表里俱病之象，假令不属阳明，便当系之太阴(天問:此表指陽明對照太陰而言表，非太陽表衛之表)。系在者，关系之义，非指太阴自病（如《太阳篇》之柴胡诸证，亦可谓系在少阳，非少阳自病，故脉象弦浮。必独弦不浮者，乃少阳自病也）。盖脾气热则胃干而渴，胃气燥则脾约而闭（闭谓不大便，痛而闭者是也），胃阳内迸，脾实而热蒸不得外越，必湿热相搏，郁于肌里，身当发黄。发黄者，脾热之外见也（亦有虚黄，不在此例）。湿热交蒸，内外无泄越之路，四末为阴阳之会，气之大络，故令手足温而发黄。若小便自利者，则水道下通，湿气不注于脾，虽化热亦不为发黄之证，故曰不能发黄，若热邪不干脾络（脾之大络，今生理家所谓淋巴系是也），但在胃中，热盛津干，至七八日转大便硬者，此糟粕不传，胃气内实，证属阳明病也。盖阳明、太阴相为表里，太阴实则外出阳明，阳明虚亦内陷太阴，故病机之变，随体秉之偏，可阴可阳，可内可外。太阳伤寒，当四末寒，脉浮紧，今手足温，脉浮而缓，故知非太阳也。(會通P261)

     
伤寒转系阳明者，其人濈濈然微汗出也。

     
此示伤寒转系阳明外证，其人必濈濈然微汗续出。凡伤寒为寒邪在表，皮毛闭塞，得汗即表寒已解，若汗后不解，便成坏证，不得更作表实治之；假令汗后复感，亦当仍自无汗，皮毛再闭。故外见濈然微汗续出，更不恶寒者，便为过经，转系阳明证谛。所谓转系者，指各经皆有化热之证，若联系阳明，便当有汗，此为经热在肌之候，非转系阳明者便可下也。(會通P261)

   
 阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶风（通行本误作寒），脉浮而缓（通行本误作紧），若下之，则腹满小便难也。

   
 此示阳明经证，亦中风伤寒之辨（凡六经经病，皆手足两经连类而及；若府与藏病则手足不相连，惟表里乃相应耳。相应与相连不同，细玩自知）。曰阳明中风者，言胃家本燥，外中于风。 口苦咽干，证类少阳；腹满脉浮而缓，证象太阴；发热恶风微喘，证似太阳，所以属阳明者，以胃实大便难，脉大故也。外证似连三阳之界，乃名曰阳明中风者，以无头项身体强痛故不属太阳，以无目眩、往来寒热（且脉不弦）故不属少阳，以无自利而复能食（太阴当食不下，阳明中风则必能食）故不属太阴。盖以胃气外布三焦，内溉府藏，胃热浊升，津干燥化，咽路内焦，胆阳受灼，亦可见口苦咽干之候，但脉不浮弦而自大，则病以胃实为因，因胃燥迫胆阳逆升，不得属少阳之证；胃实而阳明内阖，津焦气阻，亦令腹满，虽腹满仍能食不利，不得属太阴之证；腹满而兼微喘，以胃逆令肺失肃降（气以上迫为喘），非外寒闭其呼吸，不当属太阳之证。但发热恶风实为在表之诊（六经皆有表邪），脉浮而缓又非在里之象，举浮知风邪外鼓，按缓为胃气有余。不言汗出者，以阳明中风，法当无汗，与太阳中风自汗者不同。所以然者，由胃气外盛，膝理开泄，风邪直入。内舍经络肌肉之分，腠理得风性之急，反闭塞而无汗，盖伤皮毛则内开腠理，风入肌肉则外闭腠理（经曰：外伤于风，内开腠理，毛蒸理泄，卫气走之，因不得循其道；此气剽[“剽”原作“慄”，据医理改。]悍滑疾，见开而出，故不得从其道，命曰漏泄是也），以不犯二阳经气（太阳、少阳）

    故但属阳明为病。此证若发皮毛之汗，必津液外亡；攻胃家之实，则经气内陷；但宜从少阳阳枢，以和表里，自濈然微汗而解。故阳明中风，多治从少阳之例，使肌里之邪，由膜腠外达，法宜小柴胡法加厚朴、杏仁，和其津液，降其逆气。若误认里实而早下之，则胃阳内陷，转系太阴，必腹满加甚；外邪陷而太阳之气随抑，令膀胱无气以化，故小便难也（惟此例以隅反之，知阳明中风法当治从少阳，少阴中风法当治从厥阴，太阴中风法当治从太阳，又为活法中之定矣）。(會通P262)

   
 阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒。

   
 此示辨阳明为病风寒之异。病在太阳，以表实表虚、有汗无汗别风寒。病入阳明，已为在里，法当以饮食别风寒者，以胃者水谷之海，风为阳邪，性动而行疾，风邪入胃，必鼓荡胃阳，胃阳动则消谷引食而善饥，故以能食知为中风；寒为阴邪，性凝而行滞，寒邪入胃，必沉凝谷气，中气寒则恶食欲呕而不纳，故以不能食知为中寒。今伤风之人，必能食或转加于平时，外解而食反减者以胃中风去故也。(會通P262)

   
 阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。

   
 此示胃寒肠燥，因成固瘕之证。盖阳明病以胃实为正因，胃虚为变象，若中寒不能食，此胃脘阳衰，不能杀谷（胃实则燥，胃虚则寒，燥则消水而布津，燥胜必津液枯竭；寒则气郁而化水，寒胜必津液凝滞）。中寒指寒邪外中，与胃家本寒者不同，脉象当虚大而急（阳明脉大，乃就阳盛气偏强者而言，故阳明中寒，脉当虚大而急；若胃本寒，则脉当迟弱，见关上或中部，不必大也。但亦有脉象本大者，大固阳明本脉，若见大而迟，虽是胃中寒，乃以迟断胃寒，不必以大断在胃中。须知见大而迟之脉，胃中虽寒。迟中见大，乃知其人本象脉大，非应阳明之大，所差不过毫发间耳）。凡阳明虚证，脉大为其本象（平时脉大，因气分偏强；假令大而空，乃阴不养阳，非阳明虚证，大当作有余。凡大中参阴脉，则大多系其人本象脉也，治当责所参之脉断之；若大中参阳脉，便属有余之证，细心体会，自能分别）。寒中于胃，当不能食。中寒而小便不利者，以胃寒则水不化气，阳明之经气开缓而阖不相应（胃热则气不化水，开急而阖不相应，亦令小便不利），因令水道行阻（不利者，谓溺出不能流利，与小便难、小便数少者不同）。其人反手足濈然汗出者，因邪在脉络肌肉之问，寒凝分肉，令卫气不能内返，迫荣阴外泄为汗(天問:此說難懂)（但濈然汗出，亦有虚有实，实则汗出时发热，虚则汗出时无热(天問:此說易懂)）。此欲作固瘕者，瘕谓瘕结，似有块形隐见，推之则移；固瘕者，结而不移，或在胸腹，或在腰背（在四肢者少见，亦多无关系），或痛或不痛，五藏皆有之，其结皆在肌肉之分，如肝气结则外合于筋，心气结则外合于脉，脾气结则外合于肉，肾气结则内附于骨，肺气结则外着于皮（所谓合者，谓如结一肉核，有筋多者，有肉多者，有有血管者，有无血管者，有在皮者，有近骨者，因藏气所分注而异），因藏气之分注（经曰分气，即脉内之气，藏气之所分行也），气结于所合而质凝焉，质凝则形成矣。瘕结以肌肉为体，故独系之阳明为病，其证当初硬而后溏，所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。

    盖胃纳水谷，消磨以注于受盛之官，肠化血食，济泌而司其别汁之用（济泌者谓吸收与分泌，别汁者分别其汁而吸收之也），脾取合化之汁（合化之间，水谷血食并用）以上散于肺，肺行荣卫之气而淫精于脉；胃府之化，先以清气注肺，后降浊秽下行；大肠之气，先导糟粕下行，后合皮毛外布（凡手经起于上，先气行于下，复还于上；足经起于下，先气行于上，复还于下，释详达旨）；胃之用在消融水谷，肠之用在分利渣滓，肠燥故大便初硬，胃寒故大便后溏；水谷不化则秽积肠间，小便不利则浊流经脉，肠燥而经气外泄（大肠合肺，外布皮毛）胃寒则清阳下沉。凡手足两经，相交于升降之中，即相合于出入之际，以经实府虚之因，致荣开卫阖之变（卫气当开，荣气当阖，卫主疏泄，荣主固秘是也），此固瘕外结之所由成也。他如瘰癧瘿瘤之类，虽证象各殊，其为浊溜经合则一，病源悉以胃冷水谷不别为本（西学论肠胃消化，以形求气，亦可参证，不适国学诊断，故不援引），法当温运脾阳，佐以破固化瘕之品。平脉辨证，细察何藏而攻之，相体制方，治无定法。凡阳明中寒，治同太阴；少阳中寒，治同厥阴；太阳中寒，治同少阴，则又活法中之定例也。(會通P262)
(手足濈然汗出者，以錢天來解釋最好:見傷寒論P349)

   
 阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状，奄然发狂，濈然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈(會通此四字為［脈小則癒］)。

     
此示阳明中寒，有谷气胜邪(天問:中寒而化熱傷少陰)，如狂自解之例。凡所谓阳明病者，皆指在经而言。大抵六经为病，经病则手足连类而及，府与藏病则手足经不相联，惟以表里相应。本条乃阳明中寒之证，中寒当不能食，初欲食者，以胃阳素盛。胃燥当消谷化水，小便数大便硬，今小便反不利而大便自调者，知胃燥而大肠自寒，开急令阖不相应(天問:開急，言中寒；闔不相應，言大便自調)；小便不利则浊溜于经，大便自调则热未入府。自调者，谓不硬不泄，盖以肠寒减其燥化。胃家虽热，热而不实，邪气散漫，外注于经合之间，经气外盛，客寒内袭，不得外泄皮毛，郁而内薄于筋骨之分。六经排列，皆在肌肉之界，在外者皮肤为阳（皮者皮毛，肤者肌肤，非指一物），筋骨为阴，其人骨节疼、翕翕如有热状者，此阳明经热内迫少阴之象。经曰：少阴者冬脉也，伏行而濡骨髓者也（十二经皆有动脉，其分布于形层，各有深浅，故有经合之异）。

    热气乘之，血痹令气涩不通，故见翕翕热疼之状。热迫少阴故小便不利，经气于脑（少阴之气，缘督以通脑）故奄然发狂。所以然者，以阳明经气既盛，外中严寒，阳明主胃，大富于谷气（语出《灵枢》），经气之运行皆以谷气为本（谷气即日食谷味所化之中气，犹机械之加煤者是也），胃不实则诸脉虚（语出《灵枢》），谷气盛则胃气实，得食入于阴，长气于阳（胃脾为胃行其津液，先归肺注脉，而后灌溉百骸，故曰：“食入于阴，长气于阳”也），阳与阴并(天問:胃氣并於少陰)，真邪相薄，胃气宣发，水津四布，阴为阳胜，故见奄然如狂。濈然汗解之象，经曰：阴不胜其阳，则脉流薄疾，并乃狂。奄，忽也。忽然若狂者，乃乍欲登高弃衣，其时只一瞬间，非府热内实谵狂之证。此由水寒不胜谷气，故得邪随汗越而解。所以如狂者，阴阳相搏也；脉紧则愈者，谓汗出当紧象自解，知未解时，脉必紧而大也。阳明谷气内盛，无脉紧在表之候，所谓入阳明则无所复传者，以阳明为三阳外卫，胃气盛则邪难内陷，但阴阳相搏之际，脉至必流行薄疾。设阳搏而反为阴胜，则气负必为陷于阴（阳明与太阴为表里），若此证如狂不解，便成脾阴竭大烦而口噤躁扰之变（《脉法》有：病人手足三部脉皆至，大烦而口噤不能言，其人躁扰者，未欲解也），则又自阳明而转系于太阴矣。(會通P262)

    
 阳明病，欲解时，从申至戌上。

   
 藏气法时之义，释见《脉法》。一昼夜十二时，藏气各有分王，申至戌为阳明燥胜之时，病气得天气之助，当各以王时而解。其邪盛而不解者，必又值经气之王而病加，如阳明府证日晡潮热者是也。(會通P263)

  
  阳明病，不能食，攻其热必哕，所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，故攻其热必哕。

   
 此示经热府虚，误攻转哕之变。经云：胃为气逆为哕。又曰：肺为哕。《说文》释为气牾。盖有声无物，其象在干呕、呃逆之间。古盖以哕统呃，故经论皆无呃名。呃者声急而短，哕则息缓而其声较长，干呕则虽云无物，必有涎沫，非但气忤也（牾者忤也）。

    经曰：谷入于胃，胃气上注于肺，今有故寒气与新谷气俱还入于胃，新故相乱，真邪相攻，气并相逆，复出于胃，故为哕（补手太阴，泻足少阴）。又曰：寒气客于胃，厥逆从下上散，复出于胃，故为噫。是噫属谷气之反出于胃，哕为胃气之逆冲于肺（西学谓哕呃为横隔膜挛急，盖亦神经作用也）。凡哕、噫、嚏唏、呵欠之类，皆奇邪之上走空窍者也（语出《灵枢》。奇邪，即奇经之邪，西学所谓神经系是也）。阳明病不能食，知为中寒，外复有热象可攻者，此热浮经合，寒在中府，经热不当妄攻，误攻则外热内陷，迫在里之冷气上逆，由胃中冲肺以为哕（与《厥阴篇》之与热水而冷气上逆者，病情适反，以厥阴阴外阳内故也）,“所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，故攻其热必哕”者，明哕以胃寒为因，里虚为本，以胃气迫肺为正象，总由寒热相搏，新故相乱。本论一见于太阳，再见于阳明，三见于厥阴，于以知邪有干移，热有虚实，或肝阳上越，或肾气逆冲，皆可见哕逆之证，故经又曰：病深者，其声哕。攻之指泻其热，不必属承气之类。通乎平辨一贯之旨，则治哕亦无定法可执矣。(會通P263)

   
 阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩，必小便难，此欲作谷疸。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。

     
此示胃虚脾约，因成谷疸之证。足阳明为五藏六府之海，其经脉大血多，气盛热壮（语出《灵枢》），不当脉见迟滞。病在阳明而脉迟者，因其人脂膏偏盛，胃气内寒，阳明经内，含脂分多，脂盛则卫气行迟；胃寒则谷入不化，阳衰则水气凝留，肠胃大而皮肤湿，分肉不解，令卫气徐行，荣气从之。此为胃中本寒，法当迟见关上。胃中热必消谷善饥，胃脘寒必恶食不纳，今食难用饱(天問:不能吃太飽)，饱则烦头眩，必小便难者，明其人知饥引食，但难用饱，所以然者，以胃虚脾约，两者并见。胃虚本于阳衰，脾约由乎阴弱，阳衰则气寒，阴弱则血燥，胃虚则不能化谷，脾约则难以纳精，食入胃满则心气下注，饱伤心气则中焦闭塞，故令荣气郁而微烦（荣气出于中焦），上气虚则头眩，胃脘寒则胃气逆上而下焦无阳以化，使气不下送而小便难。荣卫稽留于经脉之中，脉迟则血行不利，血气壅遏而不行，故生热（语出《灵枢》），热郁内陷而干脾，故为疸。欲作谷疸者，病机先见，谓因谷气不化而成疸；疸者，皮肤发黄是也（疸证不一，故特举谷气以明之）。胃中寒则中焦气滞而腹满，脾气约则肠液枯竭而便难，故令庸工易于误下。虽下之腹满如故者，以脉迟为寒，证非阳结，因腹满故食难用饱，误下后必满如故而转不纳食，不但难饱而已。尝有胃气不转之证，进硝黄而便终不通，与姜、附乃反至下利者，此温中而阴凝冰解，糟粕之腐秽自去，学者不可不知。本证宜用白术、干姜、半夏、厚朴之属治之。阳明虚则治从太阴，少阳虚则治同厥阴，太阳虚则治同少阴，又可以比类知矣（太阴实则出阳明，厥阴实则出少阳，少阴实则出太阳，皆可类推，寒则虚，热则实也）。(會通P263)

  
  阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。

     
此示阳明外证无汗属虚之例。盖太阳以无汗为表实，自汗为表虚者，因邪由外感，故当以皮毛开闭，定其虚实。阳明虽有外证，乃胃气外布于肌，热实气盛，必津随气越，汗出恶热，故阳明病法当多汗；若胃气内虚，不能布津于表，则应多汗者反为无汗，阳明以无汗为表虚者，气虚津陷故也。无汗而其身如虫行皮中状者，淫气往来（淫气者，阴阳之乱气也），痹而时通，肌肤间作痒之象，痒者阳也（语出《灵枢》。合无汗而身如虫行，乃为阳明表虚证谛）。此以胃气久虚，故使然尔（又任脉之别，名曰尾翳，下鸠尾，散胸腹，实则腹皮痛，虚则痒搔）。(會通P263)

   
 阳明病，反无汗而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛。若不咳不呕，手足不厥者，头不痛（一云冬阳明）。

   
 此示胃阳内迸，有上逆干肺冲脑之证。阳明病应有汗小便不利，今无汗而小便利，故曰反。“二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛。若不咳不呕，手足不厥者，头不痛”，此示阳明之经，起于头维，阳明虽有头痛，非缘外邪内束，由胃阳上冲于脑，位在额前，痛重昏胀，其证有虚有实，与太阳之头痛项强掣疼者不同（少阳、厥阴之血虚头痛，皆为掣疼）。

    实者必热汗出，头更甚，口渴，痛甚如破，脉大而滑疾，当用竹叶石膏汤治之；本条为胃寒虚证，阳明以无汗为虚，无汗而小便利，气机之下行也。二三日忽转呕咳，此胃气上逆，自病为呕，干肺为咳，胃逆乘肺之咳，当咳而声重。呕咳作而手足厥冷者，知胃阳内迸而上冲，内迸则气不外布，胃寒上迫于脑，必苦头痛（头部之阳，为胃寒所迫，以气并于里而上逆也）。脉象当迟弱见关上，宜用干姜附子汤，温胃阳以纳肾气。若不咳不呕则气不上逆，若手足不厥则阳不内迸，当无缘令胃气逆冲，故曰头不痛者也。若不咳不呕，手足不厥，反头痛、无汗、小便利者，此胃虚而非胃寒，治属湿家，必腹中胀满而口微渴，脉象当虚大而涩，宜茯苓、白术、半夏、生姜之属与之。(會通P263-264)

     
阳明病，但头眩不恶寒，故能食而咳，其人咽必痛，若不咳者，咽不痛（一云冬阳明）。

    
 上既举胃寒冲脑之条，兹更示胃风犯脑之例。曰“阳明病，但头眩不恶寒”者，乃阳明中风，胃阳为风鼓上犯，风眩之证是也。风中阳明，故能食，能食而咳，则胃阳上干于肺，胃气逆冲于上，其咽必痛。咽为胃系，胃咳当声高而重（咳由胃出则声高），咳甚而气呛，斯咽伤而痛作矣。若胃气不逆冲者，当不为咳，不咳则咽亦不痛。咳而能食，咽痛者，脉象必大而弦。此风邪中经，未入于府，故能食，宜竹叶石膏汤主之。若不咳，不咽痛，但头眩，不恶寒者，则邪不干肺，仅中于面，脉必虚弦而大，宜用人参、竹叶、石膏、半夏、茯苓、白芍、甘草之属为剂，凡此皆阳明之虚候也。(會通P264)

  
 阳明病，无汗，小便不利，心中懊恼者，身必发黄。

     
此示胃阳内郁，热蒸肌里，因成发黄之候。阳明病无汗者，气陷不能外达，当为表虚；又复小便不利，必致水气内蓄。心中懊恼者，本心包有热之证，此由胃气不降，治当责之中焦。热既不得外越，水复不得下利，热与湿搏，陷脉而入于脾络（今所称淋巴系是也），荣热郁蒸，血盛得湿则发黄。凡发黄，总属脾胃受湿；脉滑大者在胃，脉濡滑者在脾，在经者脉当微浮，在府者脉当微沉，沉而细者在藏，水寒侮脾故也。本条热在经府之间，脉当大滑而微滞，宜栀子、柏皮、茵陈之属随证消息治之。(會通P264)

    
 阳明病，被火，额上微汗出，而小便不利者，必发黄。

   
 此更示发黄之证，由热蒸荣分所致。盖阳明病即外证无汗，亦缘胃阳不得外布，非由客寒在表，假令医家误认表实，辄被火攻（火熨艾炙，皆为火攻），意发其汗，火热外劫，邪无出路，郁蒸莫泄，迫而上行，额上微汗者（阳明主头额之部），阳虽上通，热不得越；加小便不利，气机复不下行，火气虽微，内攻有力，两热相合，脾液受薰，热蕴湿搏，泄于肌里，必成发黄之证。若遍身得汗而小便利者，热得泄越，不成黄也。本证由被火发黄，脉当大涩且短，荣枯气燥故也（若头汗身冷，便为虚证）。(會通P264)

    
 阳明病，脉浮而短（通行本误作紧）者(會通作［脈浮而大者］)，必潮热发作有时；但浮者，必自（通行本误作盗）汗出。

  
  此示阳明经热气虚之征。阳明病以脉大为相应，今病在阳明，脉反浮而按短，短为气病津伤（《内经》：长则气治，短则气病。气病即气虚之意。又肺脉短，短者津液伤，津伤则气结故短），故知其人元气虚也。阳明病当潮热无休止时，而反发作有时，又无汗出、口渴、恶热诸证，自与下证潮热不同，宜人参竹叶石膏半夏汤下之（主之即以此为主，随证加减之意）。若脉但浮不短，气机外出，必为自汗；或浮而按之空虚，阴不养阳，当亦有盗汗之证（旧作盗汗证，亦不甚相违，但就脉浮之义，作自汗乃为正解），宜黄芪、石膏、牡蛎、半夏、甘草作汤与之（自汗盗汗，皆可用之，以脉同则病因司也）。此皆虚热在经之治，得此意以化裁之，其用无尽藏矣。(會通P264)

   
 阳明病，口燥，但欲漱水，不欲咽者，此必衄。

    
 此示阳明病热入血分之变。阳明府实而气热，必咽路津焦，口为燥渴，法当饮水不止，今口燥但欲漱水，不欲咽者，知热不在气而陷血，荣阴枯燥故也(成無己認為熱在經而裡無熱也...經中熱盛迫血妄行，由此可見［經］字即含血管在內)；阳明多气多血，经热迫血上行，胃气冲肺，故当出鼻而衄，阳明之脉，起于鼻，终于口。胃热乘肺，脉当大涩而升，宜白虎加地黄汤治之。(會通P264-265)

   
 阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。

     
此示阳明病误汗亡津，有病随体变，津液自还之例，当以小便之多少决之（小便多少与利不利不同）。曰“阳明病，本自汗出”，是胃阳已外布腠理，或背微恶寒，或身尚恶风，医不待其二日自止，更重发汗。“病已差”，谓外证已愈（即不恶风寒之谓）。“尚微烦不了了者，此必大便已硬故也”，所以然者，以外证已解而其人微烦，烦为在里，必由汗亡津液，胃中干操，故令大便转硬。此虽胃家转实，无燥实满痛之象；病机虽阖，亦未成可攻之证。阳明以气开而津阖，尝有胃阳不至过亢而津液自复者，当问其小便日几行，若本小便日三四行，今忽转日再行者，此胃阳消水而脾能纳精，水不下行前阴，必可内润肠燥，故知大便不久当出。大便之所以自调者，今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。盖水津之化由于胃阳，必先蒸气外布，然后化水内返，故阳明之阖非先开无由后阖，内返则胃津自生，津生则燥结转润（胃津即西学所谓胃液，盖胃中分泌消化外，并能分泌水分，所以润操者，在分泌之增加，不在水饮外灌也）。此教学者审慎迟回，静察病机进退之义，但仍须平脉定治。若误汗亡津便硬之证，脉当大涩不坚，津液还必涩解而转濡滑；假令脉转短涩而大，当为津液内竭，虽小便数少，亦非本证之例，宜病之工，宜两审之。(會通P265)

   
 伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。

    
 呕多则胃气上逆，胃气实则下降，虚则上逆，故伤寒呕多，无论或寒或热，皆不可下，即内见燥实满痛，亦当先和其外，后攻其里，外解则呕逆当止。若表里两急者，宜仿大柴胡汤例治之。

    
 阳明病，心下硬满者，不可攻之。攻之利遂不止者死，利止者愈。

   
 此更示热实在里，有上中两焦之辨，热在上焦者不可妄攻。兹所谓阳明病心下硬满者，心下位当胃口，此为热结在上，在胃而不在肠，不可用承气妄攻。脉当寸口独大，宜石膏、半夏、茯苓，厚朴、甘草之属治之。若妄攻其实，必致胃阳亡而下利不止，利不止则胃气告匮而其人死矣；若治之而利自止者，病为可愈。所以然者，以病机进退，有顺有逆，悉由体变，有一逆而夺人长命者，学者可不慎乎。(會通P265)

   
 阳明病，面合赤色(會通作［眼合赤色］)，不可攻之。必发热色黄者，小便不利也。

    
 此示热色有疑似之辨。面合赤色与面有热色有别：合赤色者，谓面色赤，而有时不赤，其色赤而不深；若热色当深赤色，久而不变。面合赤色，复有虚有实，实为浮热在经，虚为阳气外发，总非可攻之候；真热色则无虚候也。本条曰阳明病，盖举浮热在经之例，故误攻则经气内郁而发热色黄，湿为热搏，必小便不利。此犹逆之小者，假令阳浮于外，攻之则其人死矣。(會通P255-256)

    
 阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。

   

调胃承气汤方

    甘草二两，炙芒硝半升 大黄四两，清酒洗 上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。

    
 上既举禁攻之戒，至此乃示其可攻之证。能辨其不可攻，则当攻者自无过矣。曰“阳明病，不吐不下，心烦者”，吐下指自病而言，犹曰不吐复不泻也。此言正阳阳明，外内之证悉具，外而汗出不恶寒，内而里实不大便，医复未经吐下，知非转属坏病。外内证具，而加心烦者，此邪已入里，胃热干心，宜与调胃承气汤，荡其府热。大黄、芒硝佐以甘草，荡热而非攻实，下剂中之缓剂也。知其胃实而犹以缓剂先之，戒慎之意见矣。(會通P266)

    
 阳明病，脉实（通行本误作迟），虽汗出不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也（一法与桂枝汤），其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。

   

大承气汤方

    大黄四两，酒洗 厚朴半斤，炙，去皮 枳实五枚，炙 芒硝三合上四味，以水一斗，先煮二物取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。

   

小承气汤方

    大黄四两，酒洗 厚朴二两，炙，去皮 枳实三枚，大者，炙 上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤当更衣，不尔者尽饮之，若更衣者勿服之。

   
 此辨胃实与府热，病机消息进退之异。曰”阳明病，脉实，虽汗出不恶寒者，其身必重”，乃先举胃家初实，未至亢热之际。脉实征里气不虚，汗出则表邪应解，不恶寒为邪已过经（过太阳之经），但阳明外证虽见，假令身重，便知糟粕内结，津液未干，胃实而气留于阴，令筋脉懈情，见热气伤脾之象（热传脾则身重）；若并见短气腹满而喘者，知壮火灼津，邪已陷里，盖胃热则腹气满，津灼则肺叶焦，短气腹满喘粗，虽异在表之邪，未为可攻之候。阴之与阳，异名而同处一域之中（语出《灵枢》），此时出阳入阴，通者必汗出如蒸，四体轻跷，发声壮历（身重则或为木虚，或为湿滞），故曰“有潮热者，此外欲解，可攻里也”。潮热，即蒸蒸发热之谓；外解即表虚之互辞（表虚里实转谵语者是也）。明府阳外通，以潮热为正象（潮言皮肤而潮湿，热言身出热汗，非冷汗也）。潮热而大便难者，仍为可攻；不更衣而无所苫者，决难议下。四肢者，诸阳之本，阴阳之所交会，而气之大络也。阳盛则四肢实，故府热外达者，必手足濈然汗出，始为表里通澈之象。

    津液外越则胃中干，故曰此大便已硬也（手足汗亦有虚实之分，释已见上）。胃实热亢，故可以大承气汤主之。若潮热而汗出不至手中，则或为经实府虚，未可便与峻下。假令汗出虽多，仍发热恶寒者，此外邪未解，证自易辨。若其热不潮者，谓身热微汗未至蒸蒸之甚，亦不可遂与承气汤，恐下早转令邪陷，如寇未集而先攻之，则兵为虚发，真气自伤，病气不泻。若腹大满不通者，病人有极下之苦，但外证未至潮热，此糟粕实而邪热未实，可与小承气法，微和胃气之燥，勿令至大泄下。凡此皆先后缓急之辨，临病务宜精审。

    盖大承气主治之证，脉当沉实；小承气主治之证，脉当滑而按疾，或洪缓而滞，调胃承气主治之证，为胃气不和，脉当大而滑，或大而滞，邪实各有浅深之异，能平脉以辨之，则权衡在手矣。(會通P267)

   
 阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中转失气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转失气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转失气者，慎不可攻也。

     
此承上更示胃热成实，自里达表，必以潮热为证谛。故阳明病而外见潮热，虽大便微硬者，仍可与大承气汤下之；假令不硬而溏，则属经热府虚，不可与也（热结旁流，或温病之下利，不在此例）。若不大便六七日，糟粕内结，外无潮热，则虽胃实而未至亢热，亦不可遽与峻下。恐燥屎内结，不能审谛，欲知之法，宜少与小承气汤，缓缓试之。如汤入腹中转失气者，此必内有燥矢，因得汤而腹中气转，迫而下失，气出魄门，有声且臭者，内实之象无疑，可攻之以大承气汤（承气之义，使胃气下承也）；若服汤不转失气，此中府不运，脾阳内结，强下之，但初头粪硬，其后必溏。初硬后溏，胃寒肠燥，证属虚象，不可妄攻（即失气而出不臭，或自觉气冷如风，亦为虚候），攻之则脾阳转伤，中气益陷，必腹中胀满，愈不能食；或下伤阴液，虚烦欲饮水，而胃中本寒，与水则哕，胃为水寒所迫，虚气逆上故也。自“初硬后溏，腹张满，不能食”举“与水则哕”，皆为转虚之证。若误攻以后，虽下伤中气而邪仍未解，病本阳明府热，但嫌下早，下后必热气留连，复聚成实，以胃燥而阳明下阖，故令糟粕更结，其后复发热者（论不言汗出恶热者，以阳明外证悉当如此，不待烦言，若发热无汗则未可定为便硬也），必大便复硬而少也。复硬而粪少，知所结亦不甚，故但以小承气汤和之，大便复硬，则更衣前后当有失气，若不转失气者则虽硬亦慎不可攻。师于当下之证，每反复叮咛若此，所以垂戒者深矣（本论于下证每示迟回审慎，盖以戒医家妄攻，若真能乎脉者，自无顾虑，然未可以语下也）。(會通認為失氣應為［屎氣］，P268)

     
夫实则谵语，虚则郑声。郑声者，重语也。直视谵语，喘满者死，下利者亦死。

   
 实则谵语者，妄言骂詈，不避亲疏，声粗气壮，胃热薰心而如狂。虚则郑声者，重言琐屑，繁复郑重，声低息微，心气自虚而神乱，故曰郑声者重语也（旧释取《毛诗》郑声淫之义，以声不正为解非也，医家专名，不可引经训诂）。若合目即呓语不止，自言自笑，呼之乍止，旋复恍惚，此神魂飘荡之象，死期近矣。直视谵语喘满者死，谵语喘满而不言腹胀痛，则喘满不由胃实，已有元气离根，攻补两难之象，加直视太阳气绝（经曰：太阳之脉，其终也，戴眼反折，瘛瘲，其色白，绝皮，乃绝汗，绝汗则终矣），故为不治。盖人身以精气神为之主宰，谵语者血乱，喘满者气逆，直视者神夺，三者俱病，不死何待。脉象必转数散，或三五不调，或脉微欲绝，或洪数无伦，硬大而来如省客，皆垂死之候，故知必死。若直视谵语，不为喘满而为下利，则胃气下绝，所谓六府气绝者利下不禁，亦不可治，故曰亦死，脉象当沉微而乍疏乍数也。假令脉象犹和，沉实可攻，或为邪胜一时之变，攻邪而正犹可复，则十中冀全一二，视下后之病机，以定顺逆（如下后脉弦则生，脉涩则死之类）,但证象既败，亦未有十全者矣。(會通P268-269)

   
 发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语。脉短者死，脉自和者不死。

    
 此承上更示谵语复有虚实之辨。知所谓谵语、郑声之别，盖当以脉之虚实为断，未可但审证以施治也。本条所举之证，里虚而非表实。发汗多，指自汗已多，不可更汗。

    若汗多，复重发汗者，必亡其阳。重者，复之意；而阳者，胃脘之阳也，故属之阳明之证。谵语，脉短则胃阳亡而津液亦竭，故曰必死；脉自和，谓但濡弱或虚微而三部调匀，尚可急救，以真精尚在故也，宜四逆汤加龙骨、牡蛎救之。若阴虚谵语之证，治属少阴，非阳明之例也。(會通P269)

   
 伤寒，若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安（一云顺衣妄撮，怵惕不安），微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。

   
 此示误治转坏，府热内实，证见邪胜正夺之变。曰伤寒若吐若下后不解，吐引胃阳外越，下使胃津内亡，两逆之后，病仍不解，津枯而糟粕内结；不大便五六日，上至十余日，热聚成实，乘日晡阳明王时而外发潮热，不恶寒，独语如见鬼状者，此病久迁延失治，邪以渐实，正亦渐虚，阳亢阴亡，气涩血浊。若再剧者，则不但独语谵妄，至日晡病发，且不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，见气散精消、神魂无主之象。此虽证在阳明，实已邪系少阴，神夺气衰，危在旦夕，其生死一线之机，全视真精存亡以决顺逆，喜微喘未至息高，真气尚存根蒂。所谓脉弦者生，脉涩则死者，弦为血凝其气，血气未至枯散，则真精尚存，犹可攻邪以冀正复；脉涩则血液已枯，微喘便为气散，则攻之亦死，不攻坐待亦死，故不可治。但病象至此，已为难治，若弦有胃气，按之沉实，去来停匀，无疏数强弱之变者，乃为可下；若弦硬少胃，乍疏乍数，或弦大而空，出强而按之即逝者，则胃气告匮，皆为不治，非见弦而不察兼象，概可许以生也。下曰“微者，但发热谵语者，大承气汤主之”，微者二字之义，谓病象微轻，未至剧甚；但发热谵语而无撮空、惊惕、直视诸逆，则正属府实之象，邪盛而真气未夺，以大承气汤主之，攻其热而壅浊下行，病机解矣。发热即蒸蒸发热之略辞，非太阳表证发热之谓。若一服利，则止后服者，戒诛罚无过云尔。(會通P269)

   
 阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。

  
  此正示胃热薰心之证。曰“阳明病，其人多汗”者，虽属阳明外证，其病因实自里达表，由于胃热外蒸令津液越出，津液外出则胃中干燥（津液外出为阳明病根，胃中赅二肠言之），胃燥则糟粕内结，大便必硬，便硬则胃中为浊，壅遏不通，脉气受薰，血浊神乱，胃热干心，则为谵语。此阳明府证之轻者，以谵狂满痛燥烦诸证不备，故示以小承气汤主之。小承气汤较大承气汤减芒硝一味，且枳、朴分剂较轻，其力为缓。一服若谵语止，更莫复服，则知小承亦当慎也。

    阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与小承气汤一升，腹中转失气者，更服一升，若不转失气，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。

    上既举小承主治之证，兹再示小承主治之脉，且示服汤后随证消息之法，合平脉辨证以度之，病无遁情也已。阳明病谵语发潮热，府气实之正象也，若脉沉实者，糟粕既结，热已聚于胃中，法当以大承气峻下；若脉滑而按疾，滑为血实，疾为气奔，乃里热犹带散漫之象，与大承气峻下，枳、朴强抑太甚，或致反激之变，故宜以小承气汤主之，则下实而不致伤气。以下示随证消息之法，曰因与承气汤一升（此指小承气汤），即初一次服汤后也，若腹中转失气者，此气转而糟粕欲下，故更服一升以促药力；若服汤一升后不转失气，是腹中毫无动静，中气无转运之机。勿更与之，谓不可更与。至此当静观病变，以定进退，或小承气力尚不胜，即宜改进大承峻攻热实，俟翌日再加审辨。若明日竟不大便，而脉反转微涩者，此里虚也，阳明气盛血实，脉当滑利，与下剂便既不通，脉微转涩，此为血气内馁之象，邪不衰而真气反夺，故为难治，不可更与承气峻下明矣。

    欲权救逆之治，当细审端病情，详参脉候，断无一成不变之法。至若里不虚者服小承气后，果属病重药轻，至明日热聚胃中不下，脉象必由滑疾而转沉实，又当以大承气继之，可隅反也。

    阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬尔。宜大承气汤下之。

    此更示胃实热结，亦见恶食之证。因前辨胃中风寒以能食、不能食为证谛，明胃热当消谷善饥，胃寒必呕逆拒纳，此其常也（即凡诸杂病，亦莫不以能食、不能食定胃气之虚实盛衰而为常例），但亦有胃实热结，反不能食之变。今云“阳明病，谵语有潮热”者，此胃热之薰心也。胃热本当消谷引食，乃竟不能食，故曰反，所以反不能食者，知胃中必有燥屎故也（胃中赅肠而言，以二肠与胃一气相通，肠中温热本于胃阳，故以胃中统之）。燥屎内结，则胃气不转（胃气不转则运化中停，宿食不消，邪热内壅，因令拒食不纳）。所谓五六枚者，约略言之云尔，意指但有燥屎，即不多亦使中府失运，非计数之谓也。凡燥屎既成，必当恶食，备谵语、潮热、便秘诸候，则内有燥屎无疑，脉象必沉实洪缓，宜径与大承气汤以荡糟粕而逐结热。若谵语潮热而仍能食者，此中府运化未停，病机较缓，必大便已硬，未成燥结，故曰“若能食者，但硬尔”，此宜小承气汤主治，不必遂急峻下。本条宜大承气汤下之六字，义当直承“胃中必有燥屎五六枚也”句下，古文曲折，每多如此，学者细释论旨，当知阳明府实之证，乃以能食犹为病浅，不能食反为热深。辨证之道，诚有下学难达者已。

    阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。

    六经为病，皆有气血之分，阳明为多气多血之府，胃热自气及血，即为热入血室。

    凡热邪陷络，必注于肝，肝为藏血之藏，故曰室（血分皆指静脉，若动脉虽为血府，实以气行，故曰荣气，亦曰经气。盖静脉为络，以经与络对，则经属气而络属血也）。阳明病，下血谵语者，此为热入血室之候（凡下血或吐，皆为络血，经血不可动，动则吐下不止，其病可危。)，以胃热气盛，迫伤阴络，血溢下行，故为下血之证。热陷血分则气迸于里，阳明病法当多汗，邪陷则热不得越，郁热上泄，故为头汗之证。当刺期门以散血室之热，随其实而泻之者，谓刺法但泻经实，不伤府气，血和则津液得通。必濈然汗出而愈。凡阳明下血谵语，必有块血，以肠胃内外但有水气而无赤汁，赤汁者血也，肠胃内外不取用赤汁者，因赤汁浓厚，不胜肠胃过温之气，血液遇寒则凝、遇温则结，故血溢肠胃之间，必致热结成块（五藏之内及肌肉经络之间皆有赤汁流通，所谓肠内外无赤汁者，指无血液，非谓肠胃本体无血管也）。脉当弦大而急。若用汤液，宜大黄、丹皮、桃仁、桂枝、黄芩之属治之。若下血脉大而涩或大而空，此非阳明府实，证属虚热，宜丹皮、黄芩、桂枝、人参、下地黄作汤消息，虚甚加阿胶以生血滋水。假令后血脉细，便为荣气内枯，桂枝不中与也（用小柴胡主治热入血室之证，热邪较轻，未至成瘀，故可和肝而解）。

    汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为实（通行本误作风）也。须下之，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之愈，宜大承气汤（一云大柒胡汤）。

    此示汗出谵语为燥屎内结之证，所以明汗出为荣气之和，辨府热分血气之异。曰“汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为实也”，论意谓病在阳明，若血结谵语之证，但有头汗，今周身汗出而谵语者，自为糟粕内结，胃热外蒸，病在气分之象，故知已为内实，应须下之，但糟粕之结与热亢精枯之治复有缓急之辨，又当以能食不能食之病情与夫脉象之在浮在沉、或虚或实参伍互证，非谓汗出谵语者使为当下，故曰此为实也，而不曰此可下也。本论分演病机，每有此详彼略，学者比类参合，其例自见。即就胃实应下，又须待其过经，过经必不恶风寒，内实当续自汗出。下之若早，指微恶风寒仍在。下早则燥屎虽除，荣卫必陷，荣卫陷则气血必乱，气血乱则神乱而语言亦乱，所以然者，表虚里实故也。表虚谓自汗不止，里实谓热邪内结。外开即为内阖之因，表虚乃有里实之变。设下早而胃热内聚，续自成实，因表虚而津液愈亡，本里实而糟粕更结，则虽经误下，辗转复聚成实，必复下之始愈。此热结所以有一下复再下也，宜大承气汤。不言主之者，仍有较量之意，学者审慎进退用之。

    伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语。

    此承上更示因表虚转成里实之故。曰“伤寒四五日，脉沉而喘满”者，意指本太阳阳明之证，延四五日，热邪入里，渐聚于胃，脉转内沉，腹满微喘。此沉为在里，胃热将实，里证已具，即见微恶风寒之象，亦当从阳明中风之例以小柴胡法和之，而反误发其汗，汗出腠泄，胃热外蒸，津液越出，内转干燥，胃燥故大便为难。以腠开而汗泄也，故曰表虚；以津越而内燥也，故曰里实。表虚本内热外达而反为里实之因，则所谓表虚者亦但取腠理疏泄之意，非指卫阳之外亡也。经曰“热则腠理开，荣卫通，汗大泄”，正此表虚之义。汗多亡津，津亡血燥，胃热薰心，遂为谵语。以证由渐成，津非骤竭，故曰久则谵语。本条证治，脉沉喘满在里，宜黄连、黄芩、半夏之属治之；至大便难而谵语，当用调胃承气微攻，便溏即止，非峻下之证也。

    三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁面垢（又云枯，一云向经），谵语遗尿，自汗者，属白虎汤（通行本汗字下有出字，属白虎汤作白虎汤主之，错简在手足逆冷句后）。

    若（通行本在自汗句首）发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。

   

白虎汤方

    知母六两石膏一斤，碎甘草二两，炙粳米六合上四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。

    此所谓三阳合病者，言胃家素操而胆气热，更加外邪之感，故太阳、少阳邪俱入胃，今胃中津液伤，因发生多证。谓之合病者，明二阳（太阳、少阳）之邪，皆合于阳明也。

    腹满身重者，胃津伤而壮火食气（津伤则腹满，气伤则身重），证属阳明；身重加难以转侧、口不仁面垢，证属少阳。以少阳经行身侧，且为阳枢，口不仁开阖不自如也；面垢如有不洁之象，与面尘同义，胆气热也（太阳在背，阳明在前，少阳在侧，皆奇经之关系）。谵语遗尿，本为胃燥，以胃燥迫水道下行，令膀胱失约，故当属之太阳。若加自汗者，此表邪已解。虽三阳合病，而两阳皆合于阳明，经热而府气未实，脉当浮大上关上，宜白虎汤主之，泻胃燥以清肌热。若发汗则津越而转内实，谵语必甚，脉转滑而疾者，宜小承气汤与之。若无汗则非胃燥，反遽下之，必亡胃脘之阳，令额上生汗、手足逆冷。逆冷者，厥也。宜四逆汤重人参以救逆。玩额上生汗之文，知未下时必无汗出。假令自汗者，属白虎证，而大下之，病轻药重，亦可亡阳，但不至额汗厥冷之甚，学者详焉。

    二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤（方见前）。

    并病之义，或一经未解复病一经，或两经同病而证象并见，皆可谓之并病（并病者，两经之病象杂而不合；合病者有合化之义，两证既合，则畔界不甚分明，学者思之）。本太阳病不解，复并阳明者，必续自汗出，脉初浮而转大，汗出则表邪应解，稍待必太阳证罢。但发潮热，乃手足漐漐汗出者，胃热已转实也。热实已聚于胃，大便难而谵语者，虽能食未成燥屎，法当下之荡腐秽之积，传导通则热结解而病愈，不必待邪亢而始攻也。曰宜大承气汤者，犹示审慎之意云尔。

    阳明病，脉浮而大（通行本误作紧），咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦（公对切）反谵语。若加温针，必怵惕烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊恼，舌下苔者，栀子豉汤主之。

   

栀子豉汤方

    栀子十四枚，擘香豉四合，绵裹上二味，以水四升，煮栀子取二升半，去滓，内豉，更煮取一升半，去滓，分二服。温进一服，得快吐者，止后服。

    此示阳明伤寒之证。曰“阳明病，脉浮而大，咽燥口苦，腹满而喘”者，颇似阳明中风，但以发热汗出、脉大不缓，知力阳明中寒。盖风袭皮毛则玄府开，风入分肉则腠理闭，寒伤皮毛则气门阖，寒中肌肤则汗孔开。所以然者，以阳明气盛热壮，无浮紧在表之诊（分肉气盛则皮毛自疏），寒邪在脉络肌肉之间，分腠寒凝，必迫令卫反泄荣外出为汗，寒愈胜则反激愈强，甚且致奄然发狂之变。此证随经异之理，学者宜深思而熟玩也。

    假令续自汗出濈濈不止，不恶寒而反恶热，则已过太阳之经，转属阳明外证。惟身重知经热而府气未实，不可遽下，此白虎汤所宜与也。以下三变，皆直承首节，加以误治之逆。第一变为误汗，若以脉浮与喘认为表邪未解（初感时虽有汗亦不多，故易误治），竟发其汗，则汗出过多，津液外越，胃枯而转内躁，必心中愦愦无奈，反神昏而谵语，脉转滑而疾者，此糟粕热结，宜小承气汤和其胃气；若脉数大而仍在外者（即不沉而在浮中两部之谓），犹当治从白虎之例，此一变也。第二变为误加温针，若以脉浮与喘认为肺寒气逆，径与温针，温针伤荣，邪循脉陷，热灼血分，必至怵然惊惕、烦躁不眠，脉涩数而大者，此邪之干心也，宜白虎汤加干地黄法双清荣卫之热；若脉转沉数者，此为入里，宜黄连阿胶汤法治之，此又一变也。第三变为误下，若医以腹满而喘为热实在里，不辨经府之分，但属阳明便与峻下，则府热未实，必糟粕去而胃中空虚，正气陷而客气上逆，筑动膈内，懊恼烦热，此胃阳外泄，热郁宫城之内，外不在表，内不在里（表言肌腠，里言胃中）,心中悗热，若舌上有白苔者，此邪结上焦，下后脉象必关上濡弱寸口独大，宜栀子豉汤清浮热而解郁结，此第三变也。凡此皆随证消息之例，病因体异，其变化盖不可胜穷，学者求气血之源，法与方皆未可执也。

    若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。

   

白虎加人参汤方

    知母六两石膏一斤，碎甘草二两，炙粳米六合人参三两上五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。

    此承上推论之辞。凡证属阳明，若渴欲饮水即为胃热，口干舌燥便属津枯。盖饮水指思饮冷水，所谓夏饮水冬饮汤者是也。口干舌燥而未至芒刺焦裂（热在胃，舌苔当黄黑厚腻），乃津干而非热亢，此为虚候，故宜白虎法重加人参以救真精之竭，此府热而气虚之治例也。

    若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。

   

猪苓汤方

    猪苓去皮茯苓泽泻阿胶滑石碎，各一两上五味，以水四升，先煮四味取二升，去滓，内阿胶烊消，温服七合，日三服。

    此亦承上推论之辞。若证象阳明，脉浮发热（发热较蒸蒸发热为轻），渴饮冷水而小便不利者，乃血虚化燥，水气内停。以脉浮知热浮经合之间，以溺涩知浊溜经脉之内（凡脉内浊邪，皆当外泄水府，不得直通传导），此证法当有汗，脉但微浮（不若表证脉浮之甚），兼象虚大而涩，宜以猪苓汤滋阴渗湿，导热邪出自水府。假令脉短涩，舌燥不润，又为津液内竭，不可更与渗利，即猪苓汤亦当禁用，下条乃推演而备论之。

    阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤。以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。

    此承上更示阳明利水之禁。曰“阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤”，盖以汗之与溺，异名同类，既化津而外越，自无水以下行，汗溲互为消长之机，津亡当禁渗利之治。汗多必胃中干燥，岂可与猪苓法复利其水，纵有阿胶之滋阴，不敌四苓之渗泄。

    由此知临病平辨之法，必当反正参稽，思周心细，乃得远五过四失之弊。猪苓不可与，则他方更在禁例，可隅反已。

    脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。

   

四逆汤方

    甘草二两，炙干姜一两半附子一枚，生用，去皮，破八片人参二两上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温二服。强人可大附子一枚，干姜三两。

    此示平脉辨证之例，以垂料度府藏之法。盖阳明之气主阖，太阴之气主开，故以便秘属之阳明，下利属之太阴，此其常也。但太阴既有脾约之条，阳明岂无下利之候。今下利清谷，不属太阴、少阴而属之阳明者，以表热里寒，脉浮而迟故也。表热指身有微热（若大热便非此证），里寒指清谷下利。表热里寒，即阳外阴内之证，太阴、少阴之所共见，今乃以属之阳明者，以在太阴当腹满而吐，脉象沉濡；在少阴当恶寒清厥，脉微欲寐。今乃脉浮而迟，脉浮而证非在表，则当从浮为在府之例（此当以浮沉分府藏，非浮为在表也），按之而迟，象与浮对则为在里，位与沉对犹为在外，合浮而按迟之脉，辨下利清谷之证，则知胃阳外泄，为里寒表热之因。表热里寒，见身热下利之变，以清谷不化而无胀满清厥，知胃中自寒，未至阳去入阴之甚，故当属之阳明。法用四逆汤回阳救里，固与藏寒自利之治无异，而必分府藏以立论者，示平辨正名之微旨也。考昔贤治验，其得效神而论治误者，不胜枚举。此同运斤之巧，技妙而意不可传，以无尺寸绳墨故尔。

    后贤假医者意也之谈，虚造师心，自矜玄妙，而斯道日亡，技同射覆，盖可叹也。

    若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。

    胃中本虚且冷，复不能食者，加饮冷水则水寒与胃阳相搏，真气逆冲射肺为哕。哕义已见上释，《千金》以咳逆为哕者亦非。

    脉浮发热，口干鼻燥，能食者则衄。

    此亦示病有气分血分之辨。脉浮发热，证象在表而不恶寒，此热邪在经，非表寒也。

    口干鼻燥，当为津枯化热；肺胃津枯，必气短微喘、不能引食，今能食者，又里和也。

    津枯病属气分，今病不在气，自为血分浮热。能食而胃阳复王，气盛迫血，上干于肺，故当鼻干而衄。口渴而漱水不欲咽，又可知矣。所以然者，以阳明脉起于鼻，又鼻为肺窍故也。脉浮而大者，宜自虎加地黄汤治之；若脉虚大而涩者，宜百合地黄汤加丹皮、阿胶与之。

    阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊恼，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之（方见前）。

    此示误下而胃阳外泄，有热郁留邪包络之证。凡栀子汤证，皆热陷膈膜之间，外不在表，内不在里，热客胸中内干包络，故以心中懊恼为之证谛。若表未罢而误下者，应荣卫内陷，必外有热而手足反寒，今日阳明病下之，则知但为下早，胃热未至成实（如炉火炭未悉燃，强通抑之，必至烟焰冲激，郁而上泄）。下早则糟粕虽通而热邪未聚，胃中空虚，客气上逆，令邪留胸膈表里之间。其外有身热者，胃阳之外泄也；下后手足仍温者，知证里寒也。下之而不结胸，知内无蓄水。独心中懊恼，见热乘心包之象。饥不能食者，相火干胃而血虚化燥也。但头汗出，知郁阳仍能上泄。脉象必寸大而关濡，或虚大按之濡弱（脉象有见于纵横上下之异）。宜栀子豉汤清浮热以畅胸中郁结，非引吐之治也。

    阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，小柴胡汤主之。

   

小柴胡汤方

    柴胡半斤，洗黄芩三两人参三两半夏半升，洗甘草三两，炙生姜三两，切大枣十二枚，擘上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。

    此示阳明病既有胃寒下利之条，复有胃热便溏之证，使学者知病有正变，不可一例。

    阳明病发潮热者，宜为胃实，当大便硬而小便数，今乃大便反溏，小便自可，则知胃热未实，水道亦复下行。大便溏而小便不闭，是传导之职未失，气机应得下降，胸胁之满当解，今反证在而不去者，知为胃热移胆，散漫膈膜之间，胆气上乘则胸胁为满。胆气下泄，斯便塘为利（胆以汁为体，气为用，其汁苦，其气腥，凡相乘皆指气化，气至则汁自行焉。

    藏府皆有精汁，西学所谓内分泌是也），传导虽开而阳明仍阖，必粪溏而少，虽溏而便仍不畅，有腐秽欲去之意。此不云转属少阳，复不冠二阳并病（此指少阳与阳明为二阳，非太阳与阳明之谓也），少阳阳明者，以胃热独为病因，虽系少阳，不得属一阳之证。潮热知府气内实，脉象必大而弦，大弦两象较量，必大甚而弦微，大主而弦客，权轻重兼独之义，故当属之阳明为病。但胃热移胆，即邪陷半表半里之间，非汗下所能取效，法当从小柴胡之例和表里而通津液，治同少阳而仍曰阳明病者，亦平辨正名之旨也。

    阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解也。

    此再示胃热移胆复有上呕下闭之证。曰“阳明病，胁下硬满（胁下满与腹满不同），不大便而呕”者，此传导下阻而浊气上逆，加舌上白苔，则邪未入府（入府则当舌苔黄厚），盖胆气泄则口苦，胃气逆则呕苦，合胁下硬满、呕吐、便秘诸证，而中无痛满，外无潮热，是知胃气不转之因，实为气结津凝之故。胆气内畅心荣，外疏肝络，流布于胁肋之间，出入乎表里之际，合三焦以司气行津，导阴阳而开通闭塞，故少阳气结则阳明不运，因令浊升清陷，下闭上呕。凡发汗利水调胃诸治，皆不得直达病所，法当以小柴胡法和之。“上焦得通，津液得下，胃气因和”者，明小柴胡汤之治效也，膜膈之气既通，津液之阻自畅。濈然汗出而解者，腠理之气外和而水津四布，则肠枯得润而大便亦调。脉象必大而弦急。此又治从少阳之一例也。

    阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时秽，耳前后肿，刺之小差，外不解。病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤（见方上）。

    此示阳明中风，证见阴阳错杂之候。阳明中风，脉当浮大而缓，今脉弦浮大，三象并举，弦属少阳，浮属太阳，大属阳明，有脉兼三阳之象，脉杂故见证亦杂。短气腹都满，胃热气壅，阳明中风之正象也；加胁下及心痛，久按之而气不通，知为气结津枯，邪循络陷，膈气不得外泄则内乘心包，郁于胁下，治当属之少阳，非手少阴之为病也（若寒凝气结之证，必得按而暖气入肤，气行转畅则痛缓，故虚痛必以喜按为常）。鼻干不得汗者，乃胃热乘肺，肺胃俱燥，不得散津于表，肺津枯则呼气短，胃津枯则腹气满（经曰：胃热则腹气满，腹都满者，谓满在腹皮之分），与胃实胀满之象不同（胃实之满为中有燥屎，其痛胀当在腹内，今但在皮里耳）。嗜卧之证，有虚有实，虚为心阳下沉，实属胆气上热；虚则神清而欲寐，实当昏倦以善眠（虚为阳抑不伸，实为神昏热壅）。一身面目悉黄者，瘀热搏湿，内陷脾络故也。小便难为膀胱气癃不畅，以阳明不阖，因令气机不得下行，水府虽系太阳而病因仍在胃气之逆（六经皆有小便不利、小便难之证，太阳属膀胱不化气，阳明属津不内阖，少阳属三焦气阻，太阴属水谷不分，少阴属心肾不交，厥阴属络不行水，平脉辨证，自可知源）。综以上见证，错杂不一，有阴有阳，有经有府有藏，但细绎病因，不外胃热散漫，流移经合之象。少阳为二阳之枢，三焦（此指手少阳之府）为府藏所合（五藏六府皆合于三焦）。由条首至小便难一节，以鼻干不得汗最为病机之主，因无汗则热难泄越，气不外通，法当从小柴胡例治之，与白虎必令邪陷。以下补叙有潮热、时时哕、耳前后肿者，乃指既备以上诸证，复加潮热、哕逆、耳前后肿三证。论阳明证转潮热，当为府气外通，法宜虚用白虎，实则承气，但时时作哕则经热而府寒，耳前后肿乃经虚而络满，凡荣郁气陷之证，即邪属外毒，亦忌凉泻（此即方书所谓发颐之候，阳明经脉虽出大迎，循颊车，上耳前，过客主人，但少阳经行身侧，手足少阳经，皆绕耳前后，故当以此证属之少阳，不属阳明），故当刺之以泄经热。刺之小差者，谓耳前后肿小愈。此证必先用刺法者，以论潮热则当用白虎，但兼耳前后肿，恐清凉陷邪，外毒转成内毒。此时若不用刺法，可以小柴胡法加清解热毒之品（如银花、败酱、蒲公英之属）。外不解者，谓刺后耳肿渐消而身热不去，以上证变皆迁延郁热致，故曰“病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤”。脉兼浮则日久邪仍在表，与小柴胡者，正阳明中风治从少阳例也。

    脉但浮，无余证者，与麻黄汤。若不尿，腹满加哕者，不治。

   

麻黄汤方

    麻黄三两，去节桂枝二两，去皮甘草一两，炙杏仁七十个，去皮尖上四味，以水九升，煮麻黄，减二升，去白沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，覆取微似汗。

    此承上推演之辞。脉但浮，谓不兼他象，如上举弦大之类。无余证，谓无潮热时哕及耳前后肿诸证，则病象但为短气腹都满、胁下及心痛久按之气不通、鼻干不得汗、嗜卧、一身及目悉黄、小便难者是也。以脉浮审无汗短气之因，嗜卧合身目悉黄之象，是知湿与热搏，卫为邪陷，浊气内郁于络（浊气即卫气，西学所谓炭气是也）则胁痛及心，经气逆陷于府（此指太阳经气）则小便难出。与麻黄汤者，取外开卫闭之意，发其内陷之邪（发即蒸发之意，如大青龙汤发之是也），此盖六经之通治也。若上证悉具，不但小便难，且至于不得尿，不但腹满不减，乃哕逆加甚者，此言手阳明大肠气寒（大肠秉金性而气寒），令膀胱无阳不化。水府气陷则尿闭不通，腹满甚者，肠寒故也（肠寒令腹满尿闭，乃本条之病理，非统论腹满不尿之因）。初见腹气都满而证非胃实，合身黄嗜卧，邪有入阴之机，病气留连，反从寒化，加哕则府邪乘藏（大肠邪上攻肺），真气逆冲，病深声哕，胃阳内绝，故为不治。脉象当毛浮虚数，乍大乍小。盖胃寒肠寒，皆有腹满之证（胃热胃实亦有腹满，此但就寒令中满者言之，当有肠胃之异。），胃寒则脐以上皮寒，肠寒则脐以下皮寒（胃热则脐以上皮热，肠热则脐以下皮热，可以类推），若当脐握[“握”疑作“窝”]热者，则又脾阳之内陷也。

    动作头痛重，热气潮者，属阳明（通行本佚）。

    阳明之经起于头维，阳明头痛由胃阳上冲于脑，必热汗出，头更甚，口渴而胀重如破，动作益剧，位在额前，脉大而数。热气潮者，谓热汗皮肤潮润，即蒸蒸发热之象，与太阳之头项强痛，少阳之头角掣疼者不侔矣。

    阳明病，津液竭者，虽不大便，不可下，人参干地黄麻仁白蜜煎与之。

    腹中痛者，汤中加厚朴与之（通行本佚）。

   

人参干地黄麻仁白蜜汤方

    人参一两干地黄六两麻仁一升白蜜八合上四味，先煎三味，以水一斗，煎取五升，去滓，纳蜜，微火[“火”原作“水”，据文义改]煎十余沸，待小冷，每服一升，日三服。腹中痛者，加厚朴二两，先煎。

    此示阳明病津竭化燥之治例也。阳明病津液竭者，盖燥胜而非热实，经云：操以干之。胃燥则肠液内枯，便难不下，虽不更衣，不可荡实，故曰不可下也，宜人参干地黄麻黄仁白蜜煎与之。人参益气以生精，地黄养阴而滋液，麻仁、白蜜润燥滑肠，津液内濡，便秘自畅。凡大便不通，脉虚大而微涩者，皆为合剂。若腹中痛者，此气结也，汤中加厚朴以降气。但津亡有在肺在胃之异，肺津竭者，脉象当短而涩；胃津枯者，脉象必大而短，随其虚而润之，津液复则燥结解矣。

    阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。

   

蜜煎方

    食蜜七合上一味，于铜器内，微火煎，当须凝如饴状，搅之勿令焦著，欲可丸，并手捻作挺，令头锐，大如指，长二寸许。当热时急作，冷则硬。以内谷道中，以手急抱，欲大便时乃去之。

    又大猪胆一枚，泻汁，和少许法醋，以灌谷道内，如一食顷，当大便出宿食恶物，甚效。

    此更示津液内竭，直肠干燥，粪硬不下，有润导外通之法。曰“阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者”，津液外越而复下渗，故知便秘为内竭之候。脉象当短涩在下。

    蜜可润肠，煎凝作挺纳谷道中，得暖气消融，硬屎软化（今西学谓大肠亦有吸收之用，有胃不能纳者，可以食料如牛乳之类灌肠，大肠吸水，亦燥化之见也）。土瓜根，味苦微寒，能解经脉血热，兼润大肠枯燥（用根取汁，灌入谷道）。猪胆汁亦苦寒（专入胆经），功可兼利二便。

    三者皆可为外灌谷道之用，传导通则浊气下溜，胃气因和，阳明病燥而不实者宜之。

    阳阳病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。

   

桂枝汤方

    桂枝三两，去皮芍药三两生姜三两，切甘草二两，炙大枣十二枚，擘上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，须臾，啜稀粥一升，以助药力取汗。

    此示脉随证异，证随经异之例。阳明为气盛热壮之经，以脉大且数为其本位，今反迟者（迟必兼大，不甚浮，迟即迟滞之意），乃分肉不解，卫气行徐。阳明病法当多汗，津越则邪应过经（过太阳之经），今汗出多仍微恶寒者，此寒中于肤，邪在阳明之表（就太阳而论则有在表在外之分，就阳明而言则外合即表），故曰表未解也。曰“可发汗，宜桂枝汤”者，明开卫达荣，为六经通治之法。但有汗反责其在表，解肌而谓之发汗者，此证随经异之义。太阳以气布其血，故寒伤荣则卫闭不开；阳明以津阖其气，故寒中卫则荣泄不秘。

    太阳主开，故风袭气门则玄府自开；阳明主阖，故风入分腠而皮毛反阖。此由荣郁必外束其卫，卫郁则反泄于荣，理随经气而不同，知见病源则一贯（未可以太阳在表在外、有汗无汗之理以例阳明）。桂枝法温达荣郁，助正汗以止邪汗，故解肌发汗，本可随文互用（《太阳篇》不乏先例）。今阳明病汗多恶寒，脉仍迟滞不畅（迟滞与迟涩之意相近），知邪气内郁，尚有未解之表，与《太阳篇》以脉涩决汗出不彻同一义例（以无头痛、身体诸痛，故知不在太阳）。又脉迟汗多之证，假令经属太阳，便为表虚漏汗（脉象必浮虚而急），治当从桂枝加附子法，或入人参以益气生津，或参五味而敛肺实表。脉证随经异断，推演其例无穷，凡此皆举一以开隅反之门，故知平辨两法，如车轮鸟翼之不可分也。