伤寒杂病论义疏 卷十一上---辨少阴病脉证并治

伤寒杂病论义疏 卷十一上

   

辨少阴病脉证并治

    少阴司君火之经。君火者，生阳之气（经有生阳死阴之称，生阳即阳和之化，亢阳则阳杀之气。言气不言血者，明生理以气化为本，血中无气，即为死血，故经曰：审察卫气，为百病母），温而不烈，清而不寒，润而不湿，热而不燥（少阴所至为热化，热言质，暑言气），所以煦濡经脉，长养府藏者也（心为君主之官，故称君火之化）。内统心肾水火之藏，外合骨脉奇恒之府（心合脉，肾合骨，骨脉属奇恒之府，奇即奇经之义），受纳精气而为先天性命之源，阴阳由之互根，水火由之既济，气血由之生化（气血之长养本于胃气，气血之生化本于阴阳，阴阳之根本于水火既济），荣卫由之循环（水下百刻，一周循环者是也）。五藏藏真原之气（五藏真气本于先天水火合化），守而不泄；六府司传化之气（六府者传化物而不藏，故曰传化之气。府气即藏气之外卫也），走而不守。故清气走阳（清气即西学所谓养气），浊气走阴（浊气即西学所谓炭酸气。经曰：浊阴走五藏者是也）。六府之内，则质浊而气清；五藏之内，则质清而气浊。

    行于经络则有清有浊，有清有浊，斯有阴有阳。阴阳之根，本于水火，既济之用，成为气血（故曰：水火亦阴阳，气血亦阴阳也），气血之行，流为荣卫（五藏之气，动静俱有常经，流行俱有常度，心肺脾皆主动，肝与肾则常静。五藏之动，复有有形无形之辨。静则无形，其应于府，其动也俱属无形；由府及于经络，其动俱属有形。故行动经络之气，悉以胃气为本）。经气之运行必始于中焦者，以中府为后天化源之本，谷入于胃，脉道乃行。胃气者，谷神是也。凡三阳经气之传化，必因胃气之使，乃得精合于皮毛（经曰：毛脉合精是也），三阴经气之运行，必假脾精之开，乃得脉荣于肌肉（西学所谓营养液必由淋巴传导者是也。以阳明、太阴同主中气，故三阳经之运转必起于胃，三阴经之行化必起于脾。脾者为胃行其津液，故又曰：三阴者，六经之所主也。三阴即指太阴，明津液有形之化，始于脾取中焦之汁，奉心为血之源，故血又以脾精为本）。手少阴心受中焦合化之汁，遏以经隧（经曰：壅遏荣气，令无所避，是谓脉），鼓以动气，升降周旋，出入游布，灌溉渗营，循环动作。经隧者，脉也，十有二经，皆具动脉。凡诸脉者，皆属于心，血有清浊，脉有动静。动脉之血，其气急，其行速，其推荡也，波动陇起（六经波荡是也），故曰动；静脉之血，其气微，其行缓，其运转也，停洄泮衍，故曰静。动者为经，静者为络。静脉之色青者，秉木气而属肝；动脉之色赤者，秉火气而属心故也。夫气血流行之妙，气无血则气无所生，血无气则血无所用（质以生气，气以使质），故气中必有血，血中必有气。但气无血犹可独行，血无气不能自将。凡血流之循环开阖（循环指升降，开阖指出入），皆由气化之使，令其反复运动（西学以血液之循环，由于心藏收缩之力；动静脉之流转，由于血压强弱。独不思动静脉二者之交，皆行绝道而后相接，决非压力可以升降。血液无气主之，便成无用之物，人乍死则血液固在，气绝而百脉皆停，自可悟脉之运动皆气使之，非血流之自动也）。气与气会谓之交，气与血遇谓之合（如合热消谷善饥之类，即气热与血遇而内合也），气血并行而至谓之会，气血多数聚至谓之大会。气之大会于太阴肺，血之大会在厥阴肝，故称肝为血藏、肺为气府。气血之在经络也，其行较速，在府则其蓄较盛，在藏则其行较缓，气微故也。藏气虽微而藏且固，故邪不易入，气不易损（藏气不易损，损则败；邪气不易入，入则伤。败则死，入则危矣。凡府阳主气之人，本象脉大；藏阴主气之人，本象脉细。但脉之本体大小，又与体秉寒热无关，思之自见）。少阴虽以血为用，其渗阳灌精之化，皆本于气煦而后血濡，故称少阴为多气少血之藏。脾纳水谷之精以上归于肺，肺行荣卫之气而淫精于脉，心气则合脉运行（手经先下而后上）先下流于肾肝，复上还于脾肺，以成出入升降之化。足少阴肾，左水右火（水主收敛，火主冲动。阳下阴上，水火乃交。阳自左降，大动脉亦在左，经所谓下者左行是也；阴自右升，大静脉亦在右，经所谓上者右行是也。形气自属一理，体用原无二致，学者因气求形，自得格致之用），同体异用（左司真水，右藏相火。两肾左水右火者，盖左右为阴阳之道路，阴道右旋而升于左寸，阳道左旋而降于右尺。由右尺相火，生右关土，土生右寸金，金生右尺水，水生左关木，木生左寸火，心火下济，以交于肾，则合于相火而复生土，以此旋而相生，司精气神之长养），中为生气之原，所谓肾间动气者是也（动气为水火之根，变化之母，古义喻以龙雷之火者，明其不可以寒折，不可以水灭。相火犹地心之热力，宜秘而不宜泄，故命门之火当内藏。龙雷之火如地中火井之象，即水中之火是也。火井川滇皆有之，地中有气，可以燃烧为煮盐之用）。

    经曰：肾者主水，受五藏六府之精而藏之者，明肾具一水一火之体，即全一阴一阳之用。

    火之性，炎上而升明（火为升明之纪，其令郁蒸）,水之化，润下而静顺（水为静顺之纪，其化清谧，其变冰冽）。肾气举阴精以上奉（肾气循络上行。经曰：阴者其精奉于上是也），心脉敛阳精而下交（少阴以血敛其气。经曰：阳者其精降于下是也）。凡经隧水精之行（经曰：水精四布，五经并行是也），本中焦合化之汁。形表居皮毛肌腠之间，气里则脂络膈膜之内（形表、气里，语本《素问》。此所谓气里者，谓气行膈膜脉络之里也。盖六经排列，皆在身形肌肉之分。论府与藏，则又气相连接，连接之处，又在脉络，脉络位置，藏于肌肉膈膜之内。处处有脉络，处处有膈膜，脉络之中有气，脉络之外亦有气，内气流通，外气应之、辅之、佐之。凡经络脉无论大小，俱有水随之，血与脂膏，皆水化之。脂络，即脂膏内之小络也。人身肌肉经络膈膜脂膏之中均含水气，西学以水为人体成分之要素者是也），盖触处皆津液之所涵濡，无孔非水气之所蒸泄（经曰：毛蒸理泄是也）。

    故经称水行经通（经曰：春者天气始开，地气始泄，冻解冰释，水行经通，故人气在脉者是也）而九窍为水注之气。但水生气化之源，系肺肾相合之用（肺主呼吸，与肾相应。肺与肾气呼吸之间，水气因之漏泄而出，由脂膏膈膜中内外流通），肺气出入于皮毛，肾气升降于孤府（三焦为孤府），于肺肾呼吸之间（肾气与肺之呼吸相应，非谓肾亦有呼吸。若以生理家内呼吸之说释之，则谓肾有呼吸，亦无不可），见气布津生之化。外达则因息游布，合精于毛脉，以化汗上腾（平人之汗，由肺肾呼吸之间泄出水气，自脂膏膈膜中达于毛脉，由皮肤之汗孔化气外散，虽汗而目不可得而睹。变则过劳，失其常度，迫肺气外泄为汗。炎热之天汗多者，因饮水亦多，暑气时时薰蒸故也。

    毛脉合精之义明汗乃由气化水，与生理家养气分解之理正同，非饮水入胃，渗漏而为汗也，义可参究）；内阖则以脉流通，摄水于经络而化溺下注（肾本降敛之性，故可收摄经络营养剩余之水，悉归于肾，化尿下泄），故称肾者主水。主水者，总百脉水气之传化，非藏水之谓也。肺为生水之源，脉乃运精之道，百脉循环，朝宗水藏。入肾之水，含清浊质，其气腥，腥者金之气也。肾受五藏之水，乃为分其清浊，化溺则其气变腐，腐者肾之气也（今剖猪肾臭之，内有似脂之物，其气极腐，可以验形气相合之理）。肾之度水入膀胱也，由纤小之血脉，其色赤，其细不可见，若有若无，气体为之，生气存似有，生气绝则无形（死则小血脉化为淡血质），虽洞见府藏，亦莫能睹（小血脉即三焦之类，盖水入膀胱，随处皆有小血脉可通，非仅限于输尿管之通尿也。今生理家取猪膀胱，包塞玻璃小管，盛盐溶液于管中，置砂糖于小盏内，未几则盏中发见盐分，管中发见糖分，以试渗透作用，可知膀胱处处皆可透水，古说谓膀胱无上口者，于理亦不谬也）。

    膀胱所藏者溺，清少而浊多，得相火之薰蒸，受小肠温气之化，尿满微胀，令水温蒸发而溲出矣（尿得相火之薰蒸，故其色微黄，若肾阳衰者则色清白。膀胱惟藏下行之水，所谓气化乃出，即水温蒸发之理。若上焦之津液，则由中州化气上腾，散津于肺，非膀胱津液之上蒸也。后贤不能尽明膀胱化气之理，乃有以口鼻之津，亦膀胱所化气上注者谬矣。至于汗出之理，乃由气化水。如炎热之时，暑气蒸于皮肤毛脉之间，由毛脉应之于肾，由肾达于膀胱，膀胱闻讯，取其清者还之肾，由肾转散毛脉，由毛脉达于皮肤再化为汗，此乃由膀胱取出之汗。凡汗不得尽由膀胱取出，但汗溺有互相消长之理，冬令汗少则溺多，夏令汗多则溺少。又如天热之时，人本尿急，因奔走汗出而尿胀之意若失，此则真由膀胱之尿返出化汗之证。生理感应之速者，电气为之也。经曰雷气通于心，即电气传导之义）。肾分清浊之后，乃纳其精微之水，循络养荣，内汇血藏（肾水生肝木者是也）,上升则化唾生津，内注则化精生髓（肾水入骨化髓，由髓生精。尿积膀胱，出由膀胱出尿之管，其管在阳物之前。精由髓化，精蓄两睾之间，其道在阳物之后面）。肾气之运行也，其气先上行于心肺，乃下贯于肝脾（足经起于下，先上升复还于下），以主清气交合之纽。心肾相交，水升火降，是为少阴君火之化（经曰：气之升降，天地之更用也。升已而降，降者谓天；降已而升，升者谓地。天气下降，气流于地，地气上升，气腾于天。故高下相召，升降相因，而变化作矣。少阴即主人身气血升降之枢纽也）。夫人身之真气，内藏于肺，人身之真精，内藏于肾（肺为气府而功在布津，肾为水藏而职司化气）。命火即上生君火之根，肾气为内充肺气之本（心阳下济以温肾水之寒，肾水上交以制心火之亢，故能平均相济，不热不寒）。盖人体温暖之化，下起于肾阳，上涵于心血。心为火府（府者气之所聚。经曰：少阴为火府是也），中环真水之精（真水即在血汁之中，但血汁为五藏合化之精，又不得专属肾水），肾主水藏，内根生阳之气；五藏之液（肾主五液）皆以真精为化源，六府之阳悉资动气而鼓荡（心火之下交者，以脾精濡脉，涵气而下行也，肾水之上济者，以命火温络，蒸液而升举也）。肾气上行，外合于肾，心气下行，内合于任（督在背为阳故曰外，任在中为阴故曰内。内外本相对之称），下输则化精以施天癸（天癸指肾精变化之源，生殖有形之化是也。所谓天一癸水，男女皆可互称，非月使之谓，亦非精虫卵子之称），上奉则生神而灌髓海（化精生神，由心肾二者交合之化，非心肾交则不能生神化精也）。肺肾之合，以胃阳为运枢（肺肾相交于出入之际，必由胃阳升降而后上下相合，故知肺肾不交者，皆升降不交，胃津竭则肺气浮越而息高者是也。息高属少阴之经，不属太阴者，义可深玩）；心肾之交，假脾阴之媒合（心肾相接于升降之际，其不交者皆在出入，心血必假脾精之开，乃能脉荣肌肉，故交通心肾，化气生精之用，皆在于脾。脾阴即脾精之互辞，是知中府之气，尤为造化之洪炉也）。少阴与太阳为表里者，以两经行化，俱系水火相交之用（心火肾水，小肠火膀胱水，两经皆为一水一火之用）。卫气本乎肾阳，荣阴根于心血，气血内合则既济于命门，荣卫外交则合精于毛脉。少阴即太阳之本（心为阳中之太阳），太阳即少阴之标，藏气实则里气外通，府气虚则经邪内陷，故府藏阴阳，各具雌雄表里之义（人身气血，在外则交会于皮毛，由毛脉合精，呼浊吸清，为新陈代谢之用。气血在内之交会，则在藏府内毛脉，汇于肝，朝于肺，而既济于丹田，所谓肾间动气是也）。

    少阴主阴阳升降之纽，凡气血运行之度，行于上，上升气力强，则上盛，上盛必下虚；行于下，下降气力弱，则下虚，下虚多上盛（心肺皆主上焦，肝肾皆主下焦），或下虚为上盛之因，或下盛得上虚之果（上升力强则上盛，上盛必致下虚；下降力弱则下虚，下虚多致上盛，多与必义自有辨，故知体秉之变，有上盛下虚，下虚上盛、上虚下盛、下盛上虚四种不同。此言未感于邪，本原如此，非因邪变化而致，上下盛虚之变，学者宜细思之）。假令适感于邪，上盛者邪必中下，下盛者邪必中上，乘虚而入故也。邪中有六气变化之机，脉至异去来升坠之势（病因体异，其变难穷），邪之偏迸为实，气有所馁则虚，故于盛虚本原之中（本原即是体秉）复有虚实寒热之辨（有上实下虚者，有下实上虚者，虚实表邪之所舍）。或上实而下虚，或下寒而上热，内外左右，因之类推。盖盛与虚举体秉藏气之偏，实与虚表邪中偏迸之舍，寒热者赅邪正变化之性情而为言。但寒者不必尽虚，热者不必皆实，故盛实不可并为一谈，语虚亦当析为二义，盖其理久晦而易淆矣（上盛、下盛，指体气不同；上实、下实，指邪之所并。

    上盛下虚之虚与上实下虚之虚，同一虚字，而应分二解。盛虚者言正气之虚，实虚者表邪气之虚。上盛下虚之虚，又不得谓之下衰，故只能以虚分二义。方书每于上盛下虚、上实下虚混同莫辨，乃于上热下寒、下热上寒之证亦名曰上实下虚、下实上虚，更为不妥，以寒者不必尽虚，热者不必尽实故也。若求平辨之精，则正名不可忽略。且上热下寒、下热上寒，亦不如直断为某经热，某经寒，某邪虚，某邪实、更为精当。后贤不明此旨，故于虚热之证不能明辨。虚热者，乃邪热正虚，治当清凉，佐以补益。非虚火亡阳之证，不可以甘温除大热，尤不可用引火归原也）。少阴主精血生化之源，血以养气，血和则气化而精生；精以纳气，精充则神完而气固。血枯而后神散，精竭乃见气消，故凡阴阳离决之诊，悉关水火性命之本（息高本太阴肺见证，乃属之少阴者，以精竭而后气散故也）。

    少阴司精气封藏之守，真火不秘者，命绝而脉至浮洪（必外见喘而不休，身汗如油，释详《脉法》），心气之孤行也；真水不藏者，精越而脉来浮散（凡绝汗出，乃五藏之真精散出，其汗如油如珠，真精竭而气亦散矣），肺气之外绝也。肺肾合于出入（肺肾合精于毛脉之间），其离也由胃反升降之常；心肾交于升降（心肾以脉相通），其绝也由脾失开阖之用（肺肾以出入相合，加升降失则两者分离；心肾以升降相交，加出入废则两者分离，升降出入，不可偏废故也）。

    肺肾离则眩冒而息高，心肾离则躁扰而神乱，故经曰：出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。病有府藏内化痈脓，乃其人神情不变，因循不即死者，形已伤而气未绝也（此指肺痈、肠痈之类，若西法用光学照验，实已溃烂，乃其人尚不死者，形伤而气未绝，必至真气内绝乃死。

    若邪入藏而死，病在气分者，则死后剖视，形象如故，知病变不尽属有形也）；有形体中无苦痛，乃其人饮啖如常，色夭而气夺者，气先损而形未弊也。有胃阳未尽，神气孤悬，虽形色已夺，仍神情饮食言语如故（形色既夺，则气亦必夺，见呼吸微喘之象），真藏之脉自见（此言真气先损于内，而胃阳未尽，故能饮食；神未绝，故知觉如故；呼吸之气未绝，故能言语；以胃气存则神气虽消，犹能浮寄孤悬，但久则无不死者），久则必死不治。凡藏真内损之证，病人反无所苦者，因一切举动痛苦皆经脉络与府之统系，与五藏不相亲接。所谓不亲接者，非表里不相应，内外远近故尔（不亲接非无关系之谓）。形气者，质力之谓也（《内经》有质同异等之文，王注谓形质虽问，力用则异是也）。外感多由气及形，内损则自形归气（本论所重在气损，越人《八十一难》所论在形损）。气伤而形未弊者，补精犹存化气之功；形损而气未消者，益气尚有生形之力（凡内痈之类，其能恢复与否，全视生气之力为转移）。形气未至偏绝，病机虽危可治。三阳以气为用，故开阖难以形求；三阴以血为宗，故出入可以物验（阳化气，阴成形，三阴以血为宗，故有形可验）。凡经气开阖之道路（此赅阴阳经言之），自内则由经出络（由动脉小管渗出小静脉是也），由大络出小络（大络如淋巴节、淋巴管之大者皆是，即脾之大络也。经曰：邪客于皮毛，入舍于孙络，留而不去，闭塞不通，不得入于经，流溢于大络而生奇病。夫邪客大络者，左注右，右注左，上下左右，与经相干而布于四末，其气无常处，不入于经俞。盖络之大者，其形犹小于经，以经无小经之名，故支而横者，皆称络脉，经有阴络、阳络之名。按动脉之小者，其运动亦无波澜，故亦可曰络。阴阳络，盖即动静脉之分尔），由小络出脉（脉即动脉之小者，盖动脉开于静脉，静脉则开于动脉是也），由脉出皮毛，故太阳者，气血在外之交会也。其阖也则自皮毛而络而经（入则循此开之道路）复会于府藏内之毛脉，故三焦者，五藏原气之别使也。

    开阖之义，又与循环不同，循环指升降之通流（上下左右循环一周），开阖论出入之交易（络为回流之血，论循环则必自小络，汇为大络，内归于心。论开阖则可自大络开于小络。非中西医学之相反也，谓开阖即循环则不可，谓循环中必有开阖则可），但于循环之中（上下左右是也）必具开阖之用。开阖有出入缓急之分（有开阖素缓急者，有因病缓急异常者），循环无升降迟速之变（西学谓血液循环一周为二十二秒零者是也，至开阖则时间难以确定。循环无缓急之变者，如呼吸脉至之常，虽因人略有缓急之异，假令因病而脉至加数，其循环则不因脉数而流行加急。盖动脉之数，即因静脉流行之阻，脉数如人之竭蹶奔赴，实未能急趋于前，故循环一周之时间仍未大变，以动脉之急，即由于静脉之缓故也。一藏之气，其开阖之缓急以气口为标准之大概，六府以人迎为标准之大概。若论详细，以十二经之动脉为标准。但诊道难以通用，不必细究）。三阴以太阴为开者，肺为脾行其津液；少阴为枢者（少阳为阳枢，主行津液以行于脉外；少阴为阴枢，主化精气以运于脉中），心为肺行其津液；厥阴为阖者，肝为心藏其津液。循环虽由于经隧，渗灌必假于脾络（渗灌即渗阳灌精之义。西学所谓营养液必由淋巴传送于组织者是也），故三阴者又为六经之所主也（脾气绝则饮食不为肌肤，脉不荣于肌肉故也。三阴即指太阴）。枢转无过不及，随开阖为转移，故少阴一经，半皆两阴转系之证，或由厥阴之过阖，或由太阴之失开。统三阴传变之机，尤多在阳合并之例（后贤不知三阴有合并病之例者，以论无其名，遂不深究故尔）。论举少阴之为病者，明水寒直伤君火之令，故以“脉微细，但欲寐”揭病情之纲，经所谓六气之用，各归不胜而为化者是也（经曰：六气之用各归不胜而为化，故太阴雨化，施于太阳；太阳寒化，施于少阴；少阴热化，施于阳明；阳明燥化，施于厥阴；厥阴风化，施于太阴。又曰：少阴所至为热生，中为寒是也）。寒水胜火，阳光不治，荣卫内陷，巨阳伏沉（巨阳者，太阳也，经曰“冬者水始治，肾方闭，阳气衰少，阴气坚盛，巨阳伏沉，阳脉乃去”者是也。凡少阴病皆由太阳气陷，邪乃深入）。

    微者卫衰，肾气之不能上充也；细者荣陷，心气之不能旁达也。血主出入，气主升降（血主出入，故心气以旁充为盛，心气束而不展则脉细，细者洪之反也。气主升降，肾气以上达为盛，肾气陷则脉微而不坚，微者石之反也，肾气必下盛而后能上充，故肾脉当沉而石）。微为气虚，细为血少，微则亡阳，细则亡阴，阴气少则虚烦而不眠，阳气微则神倦而欲寐。但欲寐而不得寐者，阳气沉抑而非下交，内陷而非入阴之谓也（经云：阳入于阴则寐）。卫气动则行阳，静则行阴，欲寐不寐，正阴枢内失开阖之象。伤寒惟传经之证，入阴仍当化热。若少阴自病，在足经者，半由水寒之胜；在手经者，则寒热交互（经曰上下交互是也。寒热交互，则病之寒热参半可知），水从相持（经曰：水火寒热，持于气交是也）。上胜者多从热化（经曰：上胜则天气降而下，在人则心火应之），下胜者多从寒化（经曰：下胜则地气迁而上，在人则肾水应之），故热病生于上，清病生于下，寒热凌犯而争于中（厥阴之经，则每热病行于下，风病行于上，风燥胜复行于中）。气郁于上则热生（语出《素问》），血凝于下则厥发。脉微与细者，言其或微或细也。见微当早计其阳亡，见细当预虑其阴竭。阳微则化寒，阴弱则化热，阴阳偏胜则危，阴阳离绝则死。其阳气之偏衰者，脉微恶寒，自利而渴（肾间动气，不能上生胃阳，则中焦失如沤之化，水不化气则津不上腾，故自利与渴并见，必小便白、口中和是也），进而腹痛身踡，进而手足厥冷，至于吐利四逆（寒厥入胃故也），一厥不还，脉绝不至，则真阳内绝而生机息矣；其阴气之偏衰者，则脉细咽痛，虚烦不眠，进而上利咳呕，进而身热溲血（一身手足尽热便血之证，系指由小便下血，故用溲血二字，更为明显），至于咳利谵语，下厥上竭，脉至数散，则真阴竭而真阳亦飞越矣，此阴阳偏绝之变也。若夫水火分离，阴阳易位，内寒外热，厥利戴阳，胃阳亡则肺肾之合离，脾阴尽而心肾之交绝（心肾不交，则四逆而躁烦；肺肾不合，则息高而眩冒）。但少阴以血敛其气，经气之出入重于升降，病阳上而阴下者其势缓，病阳外而阴内者其机危（少阴以血敛其气，则其运化之正，当卫内交而营外和，阳内而阴外者为得令，变则反常，反常则阴内陷而阳外亡）。升降之失，半由水寒之抑；出入之废，每缘经气之损（厥阴之经阴外阳内与此相反，心脉以头小本大为在表，以来衰去盛为在里者，即此义也），此阴阳离决之变也。阳明、少阴俱有急下，病在脉外，亡津液而成胃实则属阳明，病在脉中，灼荣血而枯肾精则属少阴。在阳明所重在糟粕之结，在少阴所攻在强阳之亢。故有水去而糟粕不去之变（后贤所谓热结旁流者是也），治同而病异。此阴阳气血之变也（阳明下证在气分，少阴下证在血分，病因皆由胃府阳盛，以肾阴内束，心气不得旁充，则胃火中炎，热无泄越之路，故至内灼脾精，伤及肾水。邪陷脉内，外证故无汗而手足时热时寒。凡阳明证失下，亦必内陷少阴也）。所谓亡阳者，即阳气外散，脉内反寒之义。阴不纳阳，即为血不敛气（亡阳之义，即热力尽泄于外而内无余阳，无阳便寒，说内寒亦通。阳亡于外则脉微；阳越于上则脉大硬且数而尺涩不应，又为百脉奋张之象，即上所谓命绝心气孤行者也。其变多为卒中，西学所谓脑充血者是也）。肾主五液之藏（汗为心液，由肾阴以敛束之），脉乃荣阴之守（经隧所以壅遏荣气），心阳得肾阴之固，故在阴不得有汗，脉紧汗出者则为阳亡（阳乃阳和生长之气，非壮热炎烁之火）。厥者，冷也，四逆者，谓冷气始于四末，上侵肘膝，而外且肤寒也（心肾之阳俱微，则阳不周于四末）。少阴主阴内阳外之经，君火之气易衰，封蛰之藏易泄，故但有亡阳藏厥之条，决无伏阳热厥之变（少阴但有阴陷阳越之证，若阳内陷则真火亦内熄矣）。

    凡四逆不还之候，悉本命火之微。凡脉绝不至之诊，皆为心阳之绝（厥阴阴外阳内，故有厥热往还、阴阳胜拒之象；少阴藏寒之厥，则一厥不还，肤冷无汗。盖寒厥为阳气之脱，热厥为阳气之闭，脱之与闭，外证亦神色可辨，断未有神夺色惨、息微脉绝为热伏邪实者。惟阴厥阳散之证，有外见假热之象，亦自与阳伏之候不同。大抵阴阳不相顺接之厥，有手冷足不冷者，足冷手不冷者，或上厥下热，或下厥上热，或左右偏见。所谓邪伏之脉，或一手单伏，或两手双伏，多入尺以上，仍寻之不绝，非寸口全无脉息也，要当参合脉证为准）。病机一入少阴，顺逆动关性命，阴既易竭，阳亦易消（有初由阳微气泄，因循遂致阴竭阳亡之变，故本经尤详《医律之戒》），故未演正病之前，先示生死之决。心阳内陷则病加，肾气外充为欲愈（肾气充则阳微阴浮）。其死也，则纯阴无阳者死，阴尽阳孤者死，水火分离者死。其复也，则肾阳内复者生（肾阳复则脉紧自解），脾阳内复者生（脾阳复则手足自温），心阳内复者生（心阳内复，则外合太阳而时烦，身反发热者是也）。

    大旨以阳复为生机，以阳亡为死兆，而尤以胃脘之阳为三焦阳气之本，胃阳未尽，必真气留恋不绝。凡阳气内还之候，脉不至而得汤即还者生，脉已绝则暴出旋隐者死（无脉脉绝与脉不至之义不同，凡脉微欲绝、脉不至，皆指下仍隐隐有脉。得汤而即出者微阳复之速，故曰生，若久不出则真气反有内绝之虑。若病至于无脉可诊，则服药后必须微续而还者，乃为真气渐回之象，若暴出则元气将散，俗所谓六脉聚会者是也，暴出则自必旋隐，故曰死，暴出即出之义，宜加明辨）。

    肾为胃关，主司二便，此言二阴之气化（前后二阴，为分水谷之道路）以肾间动气为枢纽也。

    少阴、太阳俱有水气之证，在阴则水不化气，乃络陷而肾寒；在阳由气不化水，本荣郁而卫闭（气郁则化水），少阴、厥阴俱有便利脓血之证，在少阴为血气下脱，治责经气之虚；在厥阴乃筋脉横解（横解即横塞之意），证属络血之郁。少阴之反发热，经虽在里，而仍为表邪；太阳之脉反沉，邪客在阳，而实为气陷。故一主四逆之温中（太阳脉沉者，当温里不可发表），一主麻辛之解外（少阴表证，仍主麻黄细辛发汗，但佐附子固里）。经气各有形层，病象亦分畔界。太阳头项身体俱痛，由真邪相拒于皮肤之表。少阴之脉，濡骨髓伏行者也，心肾之经气内微，荣卫之抗拒不甚，故少阴经证，但有骨节疼痛之文，不涉太阳经络之界（骨节为神气之所游行，故骨节痛属之少阴，凡少阴证必无身体头项强痛，假令外见太阳之表，身体头项俱痛而脉沉细者，此虽素秉藏寒，不得属少阴之证。又如府阳主气之秉，脉象素大而实为中寒之体，虽日服姜附，不得为少阴病。此平辨之要义，学者思之）。论以咽痛系少阴之经者，明咽为肾液上注之门（肾主五液，自入为唾）。举咽而遗喉者，示学者平辨正名之义。盖喉不受邪，病皆在咽，俗所谓喉痛者，实皆咽痛之证。病机虽有化热化寒、在气在血之异，但既系阴经，无不病涉血分，大抵由心火上炎，肾阴内束，营气不得旁通，客热郁而上犯。故少阴咽痛之脉，必以虚数而细者为常。太阳、少阴、厥阴，悉具邪实胸中之证，皆由饮结气痹于膈膜之间，以病因之各殊，当分经而论治。在太阳则系乎孙络之结，在两阴当分属经络之阻（少阴胸中实，为动脉之阻；厥阴胸中实，为静脉之滞）。邪同而行异，此病机之辨也。三阴惟少、厥两经证变最为曲折，下病有上取之机（如少阴下利，呕而汗出，脉微涩，数更衣反少之证，病属肠滑之象，证见于下而根原肺虚，则治当温灸其上，此下病上取法也。

    若用汤，仍当下温阳根，以补气之剂佐之），阴阳有互根之义（阴阳以互根为用，故精竭而后神亡，血枯而后气散，假阴气一分未尽，则客阳不去，真阳亦留恋未绝。则所谓扶阳救阴之义，又当于见病知源之训，三复以求之矣）。学者若离体求证，则研几皓首病变难穷，假令求平辨于气血之源，统料度于府藏之内，以脉至之滑涩去来，候经气之开阖轻重（以脉气之出候开，以脉气之入候阖，以去来缓急滑涩候开阂之轻重流滞），审病机，察脉色，而神之得失、气之升降、血之流滞不必假洞垣之照，皆可以心想往而自得之。病虽万变，治虽万殊，总不外疏其血气，令其调达而致和平之旨。通乎六经之变，医之道可以示诸掌矣。

    少阴之为病，脉微细，但欲寐也。

    少阴统心肾而为君火之经，客邪伤君火之化而为病者，是为少阴正病。脉微细者，言其或微或细也。微为肾气之下衰，细为心荣之内陷（肾阳上壮心火，则脉至洪大而悠长；心气下温肾水，则脉至沉石而和缓），心肾之气俱沉，则阳抑而沦陷于阴。经曰：阳入于阴则寐，阴出之阳则寤。此言卫气动静出入之度（卫气昼则行阳，夜则行阴，动则行阳，静则行阴），今阳气内陷而非下交，故但欲寐而实不能安眠也。凡五气（即五行之气）各有所胜，制君火之化者，厥为水寒，故少阴正病，以阳衰气陷者为常，水火不交者为变，阴阳别离者则死。肾间动气，是为阳根，古义喻以龙雷之火，谓其不可以水折也。阴阳互根，水火交济，乃见平秘之常。阴虚则阳越，血枯则气散，所谓引火归原之治，即温肾水而兼养血补精，合滋水补火两法，佐以收敛之品（有时但敛肾气，有时须兼敛肺气），其用在制方化裁之巧，非恃一二物性之专长也（后贤不明此旨，或以肉佳一味，有引火归原之功。然血枯脉细者，忌辛温之剂，非加佐使，断难用也。至有用大剂滋阴之品，稍佐辛热，乃号为回阳之治者尤谬）。

    少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐。五六日，自利而渴者，属少阴也，虚故引水自救，若小便色白者，少阴病形悉具。小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。

    此示少阴病阳上阴下，水火不交之变（凡阴阳不交，有出入升降之异，即一纵一横之谓。此乃心气上热，肾气下寒，阴下阳上，病机关乎升降）。所谓少阴病者，即脉微细欲寐之候。欲吐不吐，知里寒而气不逆，吐为胃病，此肾寒移邪于胃，火衰不足生土故也。心烦当为心气虚热，今与但欲寐同见，则为心阳浮越，不能下交。心阳不能下交，斯肾水不能上济，于是阳浮于上，阴治于下。五六日自利而渴者，此肾阴独治于下而真阳不能上升，中州失化气生津之力，上则津液不濡而口渴，下则水气不化而自利（若太阴藏寒之证，则自利不渴，以中焦湿土如沤，脾家虽寒，胃阳犹能蒸水上散，咽路不至津干，故虽利而不渴。惟少阴藏寒，则水气下注，乃有自利口渴之证），故知病之属少阴也。所以然者，以肾阳下虚不能蒸水化气，故口渴引水自救。其寒渴所以异于热渴者，热渴必小便黄赤，寒渴必小便清白，故曰：

    若小便色白者，少阴病形悉具。凡中焦合化之汁，纳于脾以上散于肺，自肺而淫精于脉，下输于肾，肾受五藏之水，渗其浊者入膀胱以为溺，得相火之气薰蒸则浊尿出，故平人之尿其色微黄；若肾阳下衰，则相火不足制水而溺色转白。白者谓其色清白，溺久则其状如泔。故曰：小便白者，以下焦虚有寒（肾主下焦），不能制水，故令色白也。不能制水，即肾阳不能蒸水化气之意（此少阴阳虚在里之证）。心烦自利且渴，脉当沉细而微弦。

    少阴主血敛其气，凡水火不交之变，反升降之常者，病机为缓；失出入之用者，病势较急（即阴内阳外之变），庸工最易误认化热，故师特条记而论辨之。

    病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛而复吐利。

    此承上更示阴内阳外（血不敛气），水火分离之变（此乃心阳外越，肾阴内陷，阴内阳外，病机关乎出入），较水火不交尤为加甚。曰“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也”，阴阳脉，义兼浮按沉按与寸阳尺阴言之。紧脉效象之因为气寒内束其血，阴阳俱紧，则心肾之气俱为寒束。汗为心之化液，脉紧者不当有汗而反外证汗出者，此真阳外亡、水火分离故也。以脉紧不得有汗，故曰反。所以谓之亡阳者，明心火法当下济，肾水法当上交（言升降义赅出入），乃为阴平阳秘；今脉紧汗出，为心阳外泄而火浮于表，故客阳蒸液以为汗，肾阴内陷而水寒在里，故脉气内束而为紧；紧乃荣卫内寒，血气无阳以化，斯经隧寒凝而敛缩，证为阳外而阴内，阴阳易位，故曰亡阳（所谓亡阳者，即热力外散，脉内反寒，阳尽泄于外而内无余阳。无阳便寒，说内寒亦通。盖人身热力，当内藏血脉之内，血不敛气，即阴不纳阳。阳泄脉外，必脉象微细欲绝；若亡阳而见脉象大硬且数者，又为百脉奋张之象，此属命绝之脉，盖由肾气不能敛心，虽同亡阳之证，不得属少阴经病），非客邪在表之紧象也（表脉之紧，必浮紧而左右弹手；亡阳之紧，必紧而微硬）。阳浮上越，阴沍下沉，是为水火分离之候。阳浮于上，故当为咽痛，则外见戴阳可类推也。阴沍于下，故当为吐利，则外见清厥又可知也。肾阳亡，则胃脘之阳亦失中官之守，是以吐利交作。法当以四逆汤进退治之。盖水火将离而未至偏绝尚可急救，若脉转数散不匀则阴竭阳气已散，虽急温之，亦无济矣。经曰：

    六阳气俱绝，则阴与阳相离，离则腠理发泄，绝汗乃出，故旦占夕死，夕占旦死。绝汗乃五藏之真精外散，汗出如油而沾手者是也。

    少阴病，咳而下利谵语者，被火气劫故也，小便必难，以强责少阴汗也。

    此承上更示阴亡阳动之候（此乃阳陷于里，阴泄于表，气动于上，水注于下，病机赅升降出入言之），盖少阴病情之又一变也（以上二例，一为水火不交，虚烦自利而渴，温其下而浮阳自敛；第二例为水火分离，咽痛吐利，汗出脉紧，病情更进一层，当交济阴阳，乃得水升火降。本例为阴亡阳动，乃升降出入皆失，证变尤为难治）。曰“少阴病，咳而下利，谵语者，被火气劫故也”，咳利皆证属太阴，惟谵语为少阴心气之变，此由脾精不纳，太阴失开，影响少阴枢转之象。脾精不注于脉，则血涩而汁枯，心荣不纳其气，则阴亡而阳动。咳则气动而上冲，利则津泄而下注。人身大气之转运，气下则化水下润，水下复化气上腾，故肺为气府而功在布津，肾为水藏而职司化气，交通心肾之源，所赖中焦之汁（交通心肾在脾，交通肺肾在胃）。今咳且下利，则气上而不下，水降而不升，在阴反纳气散津之用，阴虚阳越而气机之升降危矣。谵语一证，有虚有实，实为胃实热结，虚则神乱阴亡。此由医家不辨微象与细之分，以脉细阴虚之诊，认脉微阳虚之候，妄加火攻劫迫，致令火气内逼真阴强责汗出，真阴动而真阳亦动（亡阴而阳亦随动，义详《太阳篇》阳旦条疏释），故见咳利谵语诸证。气上不下，故膀胱无阳以化而小便难。脉当沉细而数，时而大散，宜阿胶、当归、牡蛎、干姜、附子、黄柏之属救之。数甚者可少佐黄连，以阳动不宜复用泻心之品故也。

    若更发热汗出，脉不沉细数，暴出而大散者，阳动有离根之象，其证更危，宜人参、干地黄、附子、龙骨、五味之属救真精以交肺肾。经云：治五藏者，半死半生。病至此，仅能十全其二只而已。假令利下不甚，脉细数沉而有力，此阴虚而阳未浮越，可用黄连阿胶汤治之：盖证之顺逆，全系乎脉诊之进退也。

    少阴病，脉沉细数，病为在里，不可发汗。

    此示寒热内陷少阴，微兼化热之候。证为邪陷，则病机较浅，但治逆亦易转危（病机关乎出入）。盖本经为阴阳气血之根，临病者所宜戒慎以平辨也。经曰：脉沉细数者，少阴厥也。厥者阴阳气不相顺接之谓。沉为气陷，细为血束，数为阳迫，此为寒热内陷少阴之经。少阴寒藏，虽有热亦甚微，沉细兼数当有微热内伏。入阴则病为在里，戒曰不可发汗，知外证必发热恶寒，但无太阳头痛诸证，宜附子、干姜、人参、细辛、黄连作汤与之。非麻黄、桂枝汤法所宜施也，以麻黄发阳，桂枝燥血，非脉沉细数者所宜（麻黄开皮毛以发汗，非脉沉在里者所宜；桂枝温荣气以助汗，非脉细血少者所宜，故皆禁用。后有麻附细辛汤，义当参究）。惟细辛可以散脉内之寒，助荣气旁充之力，故脉细而客寒入里者宜之。

    少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。

    上既论脉细为亡阴之诊，兹更示脉微为亡阳之候（病机关乎升降），知所谓少阴病脉微细者，言其或微或细，或举微而按细，或举细而按微，未可以微细两象混同以施治也。

    微者按之体小而濡，与肌肉相亲，有模糊不辨之象，与细脉之形体敛束，虽小而萦萦如丝如线者不同。微形气血散漫，细为血气枯缩。故脉微阳气已衰，不可发汗，发汗则阳亡；脉细亦不可发汗，发汗则阴竭。此少阴气血二者之辨，微则气衰，细则血少故也。

    更有少阴禁下之例，曰“阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之”，阳已虚指病因而言，意谓少阴寒藏，其阳已虚，假令余部数大而尺脉独弱涩者，此弱为气衰，涩为血少，气阳而血阴，此少阴肾经阴阳之俱虚也。尺以候阴，为血之注，根本不固（凡尺脉弱涩，多为肾精内损之诊。尝有嗜欲过度，耗伤精血，身体虽行，内精已竭，脉必涩促，若作静乍乱者，为难治），虽见下证，亦不当下。《内经》论脉，其象虽大急沉而尺涩不应，便为虚候。故下证必尺脉实者乃可攻之，尺弱涩既不可下，知脉微者尤不可下也。凡平脉皆当辨证定治，乃得效象之源。如宿食在小肠，日暮发热，亦有尺伏不应之例，此为下焦气结，下之则脉出气通，又未可以弱涩之例断也。

    少阴病，脉紧，至七八日，自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者，为欲解也，虽烦下利，必自愈。

    此示少阴病有肾阳内复，脉紧自解之例（病机关出入升降）。盖少阴脉紧，为紧象在里，血气内寒，非客寒外束之紧。少阴病而脉紧，为肾阳不化。肾主二便，有阴结便秘之证，当口中和，或手足厥冷。至七八日之久，必中无所苦可知，假令忽自下利，脉暴转微，手足反温，脉紧反去者，此肾阳王而胃气内复，胃阳复而脾家转实，故曰为欲解也。至七八日自利，则以前必不下利。今忽自利，脉由紧而暴微，有里气不守，病机加甚之象。

    若先见手足厥冷，今反自温，则知四肢为诸阳之本，以手足反温，决为真阳内复，阳复故脉紧反去；肾阳得上蒸中府，使阴凝结解而糟粕下行，骤然自利，此与太阴腐秽自去之例正同，虽利必不甚，且当自止，故知为欲解也。阳能内复，当见微亢之象，故曰“虽烦下利，必自愈”，以虚烦故知其阳复也。但少阴寒藏虽有自愈之机，仍当以理中加附子之属助其转运。自愈者，言病有愈机，非不治自愈。若脉微而手足不温，又将虑其阳微，且利遂不止矣。

    少阴病，下利，若利自止，恶寒而踡卧，手足温者，可治。

    此亦示脾阳回于四末，为少阴可治之候。盖少阴下利，有阳气内复之自止，脉象必静而沉缓；有水精内竭之自止，脉势必躁而浮数（水精内竭即利止亡阴也）。故曰“少阴病，下利，若利自止”，此时虽利止而顺逆难知。假令恶寒而踡卧（踡缩而卧也），乃阳衰内陷，法当利下不止，今虽利止，有吐下已断阴竭阳亡之象，非病机之欲愈也。若利止而手足转温，则为脾阳内复，虽剧可治。以四肢为诸阳之本，脾精为肾水之源，太阴当手足自温，且恶寒踡卧亦为阳气内敛之象，故知病可治也（若利止恶寒踡卧，手足虽自温而躁扰不安，时揭衣被者，此阴竭阳气欲散，脉转虚数者，死期近矣）。

    少阴病，恶寒而踡，时自烦，欲去衣被者可治。

    此示心阳内复，外合太阳，为少阴可治之候，又阳内复之一例也。盖少阴水寒之藏，病机之顺逆视真阳之存亡。但阳复之外候不一，上条以利止手足反温征阳气内复之机，本条以时烦欲去衣被见阳气外布之象。时烦乃心阳内复（心为阳中之太阳），外通太阳之表，以阳复必见微亢，且心气郁而未畅，故时自微烦。若大烦则又为阳陷入阴，非阳和之自复也，阳烦与阴躁不同，烦为胸中虚烦，躁为四肢躁扰。此指由少阴一味沉重欲寐之状，转时烦欲去衣被，故知为真阳之复。且欲去衣被，表病人苦喜之情，亦非真自揭去衣被之比，踡卧则必无躁扰之意。若神清而脉又沉缓者，此真阳复，为可治也。但辨证必以平脉为断，大抵脉转缓弱者为真阳之复，转数散则阳亡，转细数则阴竭矣。

    少阴中风，脉阳微阴浮者，为欲愈。若烦躁不得卧者，为未愈也（若烦躁不得卧者二句，通行本阙）。

    此示少阴中风，病机进退之例。盖肾气外充为欲愈之机，心气内陷为病加之候。以少阴主脉，风入少阴，即邪及脉内，治属血分，当尺部沉陷者为常。脉阳微阴浮为欲愈者（阳脉指寸，阴脉指尺），阳微主寸以候气，气微故风得内入，阴浮主尺以候血，尺浮则风欲外出，病机自阴出阳，故知病为欲愈，但外出仍为在阴，脉法所谓浮者在后，其病在里是也。设未愈者，宜桂枝汤加人参附子治之。若其人烦躁不得卧者，则寸微尺浮，又为心阳内陷，肾气外泄之象，病机以入里而加甚，故曰为未愈也，当用桂枝法加当归、阿胶、人参、枣仁、半夏之属进退。此又脉随证断之例。大抵少阴中风，法当治从厥阴，少阴中寒法当治从太阴。盖经络一气之顺接（经言动脉属太阴，络言静脉属厥阴），而枢纽随开阖为转移也。

    少阴病，欲解时，从子至寅上。

    以一日分四时，子为一阳初生，丑为二阳，至寅而三阳俱盛，少阴病以此时解者，阴得阳则解也。设少阴阴枯之证，又当值王时而加剧矣。

    少阴病，吐利，手足不逆冷，反发热者不死。脉不至者，灸少阴七壮。

    此示少阴病阳亡而未至离根者，虽危可治。少阴为阳外阴内之经，内而吐利，外而发热，阴治于内，阳泄于外。若汗出、脉转数散则中气将绝，若躁烦、四肢厥逆则水火已离，今手足不逆冷知脾阳犹在，但身热为阳气外越，虽未至汗出阳散，病机亦非顺候，故但曰反发热者不死。阳亡则脉象沉微盖可知矣。假令吐利暴虚，心气乍为不至，则脉亦应指不至。脉不至者，迟而不及四至，势无起伏，应指若有而复似不动者是也，与脉不出、脉绝、无脉不同，此肾阳内熄，动气不能上达于心。故当灸丹田以壮肾间阳气，加大剂四逆汤救之（阳复则发热退而吐利自止）。此由吐利而中气暴脱，心肾之经气骤失顺接之度，虽危犹可急救云尔（若久病而脉不至者必死，盖久病见危脉即属死脉，须加等诊看，乃免千虑之失）。盖发热为心阳之外浮，厥冷为肾阳之内陷，故反发热则不当更厥，既厥冷则不当发热，若发热与厥冷并见，此为阴阳逆格，证属少阴难治之候（凡发热而厥者，皆病系少阴），学者详焉。

    少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。

    此示少阴病有热入血分，藏实出府，一身手足尽热之证。盖身热与发热不同，身热者温温常在于肌腠之间，发热者翕翕外发于皮毛之表，发热见病情之机（自觉证候为主），身热为抚摩之象（他觉证候为主。外感之发热，固亦身热，其他如热病、温病、暑病及杂病湿热久蓄胃中，与夫阴虚血竭孤阳飞越，皆有身热之候，要当平脉证，乃见病源）。今云“少阴病，八九日，一身手足尽热”者，乃少阴化热之邪渐灼血分，内无躁烦而外见身热，知邪实自阴出阳，由藏移府。膀胱经属太阳，与少阴肾相表里，故曰热在膀胱。膀胱者，肾之府也。何以知邪移膀胱，以必便血而知之。膀胱热而便血，指小便溲血，与膀胱蓄血证之不同。脉象当细数而尺中大涩，宜猪苓汤加黄柏、丹皮治之。虽化热而仍为虚证，以少阴多气少血故也（太阳多血少气，故膀胱蓄者可攻）。更有水结膀胱之证，身热甚壮，惟少腹冷而胫寒（或下肢皆失温），不得小便，热气上而不下，寒气下而不上，甚则尸厥，脉闭不出，宜刺少商，以附子、芒硝合并治之（附子倍于芒硝），溺通则脉出而病愈。此奇恒之证也（尸厥之证，当属少阴，其证寒厥为常，其变则亦有热厥。昔年昆湘曾治一杨氏妇，病六七日，初发热，大便秘，潮热，后转体僵身冷，无汗，脉尺中微动而寸关俱无，昆湘用师传治尸厥中热厥之法，以附子一两，半夏一两，麻黄二钱，细辛八分，葱白二十茎，煎汤与服，得汤后微汗出，声开壮热，脉转洪大，继以白虎汤加附子而瘳。少阴热厥，惟尸厥中有之，亦奇恒之治例也）。

    少阴病，但厥无汗而强发之，必动其血，未知从何道出，或从口鼻，或从目出者，是名下厥上竭，为难治。

    此示少阴病经气内陷（在阴不得有汗），发汗必致气动血溢之变。又阳亡阴动之一例也（与上阴亡阳动之例，一正一反）。曰“少阴病，但厥无汗”，厥者，手足逆冷是也，外证必见恶寒，脉象当沉细而数，故庸工每致妄发其汗。盖在阴不得有汗之义，乃邪气入脉，荣阴内陷，心气不能外合太阳，当外无发热而但厥，若强发之，必致荣气内竭，卫气孤行，血枯不能涵气，反令气动迫血。所谓必动其血者，因汗发其阳（发汗令阳气内动，气动乃迫血妄行），血气妄动则不得循其常道，故曰“未知从何道出”。或从口出而为吐血，或从鼻出而为衄血，或从目出而为目衄，邪乘经虚而凑其所，迫胃则血出口，迫肺则血出于鼻，迫肝则血出于目，各从出于上阅之窍。是名下厥上竭，为难治者，厥者，逆也，阳当下秘而反上动，自下逆上，故曰下厥；因阳动迫血上溢，血溢而阴精上奉者为阳灼而内竭，故曰上竭；因阳气误汗而逆厥，致令血溢阴竭于上，故曰下厥上竭。证成气伤血损，邪胜正虚，故为难治。但难治亦非不治，救逆之法，仍不外平脉辨证。大抵血从口出，治当责胃，脉必细数而关上滑鼓，宜阿胶、柏叶、半夏、知母、茯苓、牡蛎之属进退。血从鼻出，治当责肺，脉必毛而按之细数，宜麦冬、阿胶、柏叶、五味、茯苓、牡蛎之属进退。血从目出，治当责肝，脉必细数而弦劲，宜干地黄、阿胶、白芍、丹皮、山茱萸、茯苓之属进退。凡少阴厥，法当无汗，厥阴为阴中之阳，虽厥必有微汗，此又少厥二经之辨也。

    少阴病，恶寒身踡而利，手足逆冷者，不治。

    此示心肾之阳两亡，阳气内绝不治之证。曰少阴病，当脉微欲寐，阳气已见内陷之象。加恶寒身踡而利，恶寒则阳不卫外，身踡则阳不养筋（经曰：阳气者，精则养神，柔则养筋，养筋当属之肝阳也），下利则阳不消谷，表里之阳气皆馁。复见手足逆冷，阳不至于四末，盖真气已几乎熄灭矣。阳根内竭，如灯焰已尽，即加膏亦无回光之效，故曰不治。

    凡阳气内绝之证，其死也静，经所谓重竭者是也（经曰：五藏之气，已绝于内，而用针者反实其外，是谓重竭。重竭者必死，其死也静。即指阳气内绝之证）。身踡，谓卧则踡缩，病者怯冷之状，非筋脉之拘急不能伸也。手足逆冷共含二义：四末为阴阳之会，当温而反冷，故曰逆冷；又冷气自手足逆而上行，故亦谓之逆冷。此又审证者所当明辨也。

    少阴病，吐利，躁烦四逆者死。

    此示心肾不交，阴阳离决之证，盖阳气外绝之为变也（吐利则太阴不能纳精，失其内开之用；中焦不能取汁奉心，因令少阴失其枢转而心肾水火分离，故见吐利、四逆、烦躁并至）。吐利四逆（四逆者四肢俱冷是也）则胃阳与肾阳俱亡。加躁烦则心肾水火已离（脾精不奉心，即水火两离），阳亡而阴精亦绝（因脾精不入心，心血枯则阳亡而外绝）。脉象必转数散，或乍大乍小。阳飞明尽，故知必死。凡阳气外绝之证，其死也躁，经所谓逆厥者是也（经曰：五藏之气，己绝于外，而用针者反实其内，是谓逆厥。逆厥者必死，其死也躁。即指阳气外绝之证）。勉欲救于万一，宜四逆汤加枣仁、龙骨、牡蛎之属，大剂急进。若阳已绝则肢厥不回，阴已尽必神昏躁扰，盖全十一于千百而已。

    少阴病，下利止而头眩，时时自冒者死。

    此示肺肾不交，液竭而气浮无依之证。此所谓下利止者，非胃阳内复之自止，乃胃津内竭而阴尽，液竭则无利可下，与吐下已断者同例，非下焦之内阖也。盖气无液则气无所涵（质以生气是也），液无气则液无所用（气以使质是也）。故五气入鼻，藏于心肺，以华五色；五味入口，藏于肠胃，以养五气，气液相成，神乃自生，液竭则气立孤危，气浮则神机散乱。胃津尽则肺气不能下纳，致客气上浮于脑，头目眩运，时时见昏冒之证。

    经曰：五阴气俱绝，则目系转，转则目运，目运则志先死。即此气浮神散之候。脉象必如羽毛之中肤，病人微兼息高之象，胃阳内绝于里（阳即胃津）而肺肾之交离矣（冒者神不言主，气不司神之变）。此阳随阴尽之变，当内无躁烦，外无四逆，真气已漓，故死不治。

    勉欲挽于万一，宜四逆汤加龙骨、牡蛎、五味救之。

    少阴病，四逆，恶寒而身踡，脉不至，不烦而躁者死（一作吐利而躁逆者死）。

    此示心肾不交，精竭而神乱无主之证（此指肾精内竭），荣阴尽而肾阳飞越故也。盖气为血涵，血资气运，神由精化，阳自阴生。四逆恶寒身踡，知真阳将尽。加脉不至，则心气濒绝。不烦而但见躁扰，此阴随阳越，动气外散，神机无主之象。于时水火已离，救阳必转增躁扰而脉仍不还，救阴则客阳立去而真气垂绝，故知为必死之候（经曰：五藏之气已绝于内，而用针者反实其外，是谓重竭，重竭者，其死也静。五藏之气已绝于外，而用针者反实其内，是谓逆厥，逆厥者，其死也躁。观死时之躁静，而阴阳外内之绝，了若指掌。于是知阴竭反误实其阳，下虚竟峻补其上，或阳亡而重滋其阴，或气散乃转救其血者，皆可致重竭、逆厥之变，临病之工可不慎乎）。夫阳烦出心，阴躁出肾，假令不躁而微烦，虽脉绝不至，尚可有回阳救脱之望（此神不御气之变，故躁扰而不自知。凡病深垂绝之际，诊脉而病人手自转捩者，皆此类也），宜灸丹田，以大剂四逆汤救之（用人参、天生磺、肉桂、鹿茸尤佳）。

    少阴病，六七日，息高者死。

    此示肺肾不交，宗气离根之证。所谓少阴病六七日者，言病以渐而变逆，非传经之计日也。六七日间，必数经误治，乃转息高之象。息高者，谓病人胸中多气，出多入少，而不自觉其喘息之急。此为肺精内竭，宗气离根，液不涵气，呼吸不能下至丹田，往来仅至胸而止，故曰高。高者气浮无依，上而不下，出而不入是也。交通肺肾，其枢在胃，故知息高由胃气之内绝。脉象当浮散参差不匀，宜人参、白术、半夏、附子、五味、龙骨、牡蛎之属救之。若应指如羽毛之中肤，则肺已绝矣。

    少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐，至五六日自利，复烦躁不得卧寐者死。

    此示初由阳微气泄，次转阴亡阳陷之证。曰“少阴病，脉微细沉，但欲寐”，微为阳衰，细为阴弱，沉为气血内陷，但欲寐知阳气下抑，论脉证病悉入阴，不当有汗，乃反汗出不烦，自欲吐者，汗出为阳浮而心荣外泄（营气不秘则汗出），欲吐为阴盛而胃气内寒，此不但真阳下衰，且复不能内秘。医见无吐利四逆之急，以为证象颇缓，迁延失治，至五六日之久，阳气外愈泄而内愈微，致令气不统液而为自利，血不纳气而见躁烦，中宫失守而心不交，则烦躁不得卧寐。盖初见阴随阳泄（阴随阳泄故汗出），转而阳偕阴陷，水火分离，自利烦躁并至。脉象当数散参差不匀。已成虚不受补之象，故知死不可治。

    本证当于未自利时，以四逆加龙骨、牡蛎、枣仁、五味之属，大剂急进，使阳气下秘，则汗出虚烦自解，非纯阳温燥之品所宜与也。

    少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。

   

麻黄细辛附子汤方

    麻黄二两，去节细辛二两附子一枚，炮，去皮，破八片上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

    此示客寒外中少阴之候。所谓少阴病始得之者，明非传经之邪，亦非转系之证，乃其人荣卫惵卑，客邪深入，直伤君火温养之化，后贤所谓直中阴经者是也。何以辨经属少阴？必其人无太阳头项强痛、身体疼痛诸证（少阴但有骨节疼痛之证），乃病情则但欲沉睡，实又不得安眠。曰反发热者，以阳气内抑，不当发热，故谓之反，经所谓无热恶寒发于阴者是也。今曰：反发热而不言恶寒者，以少阴发热，虽同为心阳外拒，但脉既内沉，则血气皆陷，力难御邪于皮毛之表，不当外见发热；反发热则阳气虚浮，虽非外散，已少内秘之力，故少阴之证，虽身热欲近衣被，必不似太阳恶寒啬啬之甚，但感衣被不温或背微恶寒而已。经所谓“身热欲得衣，为热在皮肤，寒在骨髓”者，少阴其一例也。

    少阴脉沉，当沉紧而脉体束敛（不言微与细者，以沉紧而微则阳衰，沉紧而细则阴弱，皆非平人邪中少阴之象。但邪既中于少阴，心肾之气俱陷，则脉体必不能大如其故，当较不病时为小，故以束敛二字形容，较免语病）。此虽里寒为重，而论因实为表邪，故治法宜从外解，方用麻黄细辛附子汤主之。麻黄开皮毛以散外寒，细辛祛里寒而展脉道（助荣气旁充之力，故可以展脉道），加附子以温固阳根，则麻黄无发阳之弊。化裁之巧，至庸且至奇也。少阴为精气之府（府者舍也，犹气府中府之称），性命之源，寒中少阴，虽当汗解，但审辨稍疏，即有下厥上竭之变，故本篇未举证治之详，先示顺逆之辨，医律之垂戒精且密矣。学者必先明不治之候与夫汗下火劫之逆，乃得权衡毫发，悉中机宜。假令证无逆象，乃转坏而卒以不起，此则医杀之尔。

    少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无里证，故微发汗也。

   

麻黄附子甘草汤方

    麻黄二两，去节附子一枚，炮，去皮，破八片甘草二两，炙上三味，以水七升，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

    此亦少阴直中之证。得之二三日，病情无大变化（二三日无变化，则病势自较轻缓），邪仍在表而无里证，故可微发其汗。用麻黄附子甘草汤，即前方去细辛加甘草，药力较为轻缓。盖前证里寒甚重，脉象当沉紧束敛，故用细辛助荣气之旁充以散里寒；本证里寒较轻，脉象必沉细微紧，故去细辛，加甘草以缓药力。所谓无里证者，指无吐利四逆、躁烦不寐诸证。里急则当先救里，非麻黄细辛所宜与矣。

    少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。

   

黄连阿胶汤方

    黄连四两黄芩二两芍药二两鸡子黄二枚阿胶三两，一云三挺上五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓，内胶烊尽，小冷，内鸡子黄，搅令相得，温服七合，日三服。

    此示心阴虚而化热之候（五藏各有气血阴阳，非心属火便无阴。阴者赅诸液言之），证属手少阴经为病。病由体变，必其人心气偏盛，心血素虚，加外寒引发为缘，故曰得之二三日以上。气盛则多阳，血虚则化热，心中烦不得卧，脉象当沉而数（心气盛则脉必不甚细），宜黄连阿胶汤主之。黄连泻心，黄芩泻胆，阿胶滋心液之枯，芍药通血脉之壅，鸡子黄补脾精以养营气（鸡子白引药力入气分而上升，鸡子黄引药力入血分而下降）。盖心气热则胆阳上犯，故泻心必兼泻胆。又心为生血之藏，故治心必兼补血。凡少阴手经之证多从热化，足经之证多从寒化，本条乃少阴热化之一例也。

    少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。

   

附子汤方

    附子二枚，炮，去皮，破八片茯苓三两人参二两白术四两芍药三两上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

    此示肾阳虚而化寒之候，证属足少阴经为病，亦客寒直中之一例也。得之一二日，口中和，知里寒而津液未伤。背恶寒，知阳衰而寒中于里，以背为阳而反为寒侵，故知为阳气衰也。口中和，即不苦不燥之谓。以外无发热，知寒悉在里。当灸丹田以壮动气，与附子汤以温肾水。附子温肾以散寒，苓、术运脾而化水，人参益气生津，芍药和荣通脉。脉象当沉而弱，时一弦。盖心病多化热，肾病多化寒者，又其常也。

    少阴病，脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，则疼痛如掣，宜桂枝汤加当归主之（方治通行本阙）。

   

桂枝汤加当归方

    即前桂枝汤加当归二两（通行本阙）。

    此示风中手少阴经之为病也。盖血虚而邪客于经（动脉是也）则属少阴，血虚而邪陷于络（静脉是也）则属厥阴。以心主于脉，脉者经也，心为神藏，神寄于脉（即西学所谓神经附于血管是也），故风入少阴，必脉势浮而象弱，浮者风邪之外鼓，弱者荣血之内虚，血不敛气，使精不养神（经曰：阳气者，精则养神，即西学血养神经之意），风血相搏则疼痛如掣。少阴中风，治责血分，故以桂枝法加当归，补血以达荣气之郁，大旨与厥阴之治无异（西医所谓神经性疼痛者此也），假令邪入厥阴则脉当弦涩，证当痛酸，或筋脉拘急可辨，以肝合于筋，络血虚则筋急失养故也。

    少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之（方见前）。

    此寒中足少阴经之为病也（此少阴阳虚于表之证）。肾合于骨，肾寒则经气内陷，故气寒血痹而身体痛、手足寒。手足寒者，言四末寒冷不温，未至厥冷之甚，盖寒为抚摩不温，厥为冷气侵袭（一为他觉，一为自觉）。骨节为神气之所游行，骨节痛者谓逢骨节则痛，与湿气下注逢一关之节而疼者不同，以少阴之脉，主伏行而濡骨髓。脉象当沉而细弱。

    外无发热，与太阳脉反沉之例不同。宜附子汤以温散里寒。凡少阴病反发热，则阳气外通，必无身体诸痛；若身疼骨节痛，则经气内痹，必外无发热，辨证者所当精审。

    少阴病，下利便脓血者，桃花汤主之。

    

桃花汤方

    赤石脂一斤，一半全用，一半筛末干姜一两粳米一升上三味，以水七升，煮米令熟，去滓，温服七合，内赤石脂末方寸匕，日三服。若一服愈，余勿服。

    此示少阴病血脱气陷，便利脓血之证。盖太阴、少阴之并病也。脾不纳精由于心阳之衰，络不藏血由于肾气之陷，发病在太阴，受病在少阴。后贤谓先利后便脓血为脾邪传肾之证，亦未尽合。实由太阴不开，影响少阴枢转，脾肺之气不升，心肾之阳俱陷，肾虚则肠滑不固（肾主二便），脾寒则血流失统，阴络伤则血内溢，内溢则后血，杂脾液而下，故成便利脓血之变。脉象当沉细而尺中濡滑。与厥阴里急后重之象不同，必腹中冷痛或疠痛，少苦满而多虚努，小便清，口中和。此气血之下陷也，故宜以桃花汤温而敛之。赤石脂入心、肝、大肠三经，能止血气下行；干姜温脾而止利，粳米助胃以生津，姜、米皆宜炒黑入煎，功可止血，桃花汤乃温敛气血下脱之剂，惟肠滑不守者宜之。其他便脓血之病尚多，若施之时痢及中有积滞之证，必邪气内闭而腹中转加痛满，非可以泛治而误施也（桃花汤之义，大意取血色红如桃花，凡古方命名，本无深义不必拘泥）。

    少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之（方见前）。

    此补示太阴转系少阴，病机变化之象（即后贤所谓脾邪传肾之证也）。所谓二三日至四五日者，明初由太阴自利时腹自痛之证。脾精不纳则水谷不分，下利不止，故小便不利。

    由津液下泄而气陷，由真气下陷而血脱，皆以太阴不开因使枢转不利。凡下利不七复加便脓血者，则病势甚重，与上便利脓血同时并见者不同，盖彼为合并之邪，而此属传移之变，病机有浅深轻重之辨。脉象当下坠而弱，按之涩，独尺中濡滑，见肠滑不守之象。

    先宜用桃花汤治其便脓血，温脾以止血气之陷；便脓血止，更平脉辨证以消息之（凡便利脓血之证，必尺中濡滑，乃知中无积滞，可用止涩之剂，最为平辨之要，学者宜熟玩深思）。

    少阴病，下利便脓血者，可刺。

    经明刺法之用，通其经脉，调其血气，故血气本体之虚弱则宜汤液以补之，气血运行之阻滞则宜针刺以调之。针法虽有补泻，大抵皆制其所胜而真气自复（如泻肝即以补脾之类），非能生津液以补气血也。凡府藏生化之用，生之者以质为主而气附之，克之者以气为主而质附之，故味有所藏而后气生，气得所养而后神王，有形精血之投必取资于血味之养，草本之功且不能与，而针之用已穷。《针经》详刺法之禁，且曰：凡将用针，必先按脉。则知承家技而相对斯须，问病源而按图取穴者，虚虚实实之过，盖有难言者矣。

    但汤液之用，必先入胃，资胃气之运化，乃得布护四体。故有经实府虚之证，则针刺之妙，可随其实而泻之，不伤中府之化（汤药必先入胃，若胃气已虚而经气外实，则通经之药必先伤胃。推之如大腹水肿诸证，胃气既衰，宜用针刺，不可用攻水之剂，故知针法自具特长也）。少阴便利脓血，虽属血脱气陷，实由经络横塞，刺之则脉气内畅，血络上通，气畅血流，便利脓血之证当止，故曰下利便脓血者可刺。至刺法则学有专攻也（今西学注射之法，亦深合经实府虚之治，可以补国学所不及，学者当阔域内之观，以期沟通世学，则医术之进，当有不可思议者矣）。

    少阴病，吐利，手足厥冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。

   

吴茱萸汤方

    吴茱萸一升人参二两生姜六两大枣十二枚，擘上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服。

    此示肾寒肝郁之变，盖少阴、厥阴之合病也。病由厥阴主阖太过，因令少阴失其枢转，心肾之阴阳不能顺接，乃见厥冷、烦躁并至之证。若水火分离者，当为不治。其可治者，皆由肾气下寒，肝阳郁陷，络不渗水，相火抑而不伸，则虽手足厥冷，烦躁欲死，仍为可治之候。何以辨其顺逆？若心肾离绝之证，必四逆（四逆之证甚于厥冷）而脉象数散（或不至），微见息高之象；若肝阳郁陷之证，虽吐利而呼吸不粗，脉象必沉弦而微，无去来疏数之变。故可以吴茱萸汤，温升肝气以降浊阴之逆，络温水摄，阴阳顺接，而烦躁、厥冷并解。此学者所当审思以明辨也。

    少阴病，下利，咽中干（通行本阙中干二字）痛，胸满心烦，猪肤汤主之。

   

猪肤汤方

    猪肤一斤上一味，以水一斗，煮取五升，去滓，加白蜜一升，白粉五合，熬香，和令相得，温分六服。

    自此以下，备论少阴咽痛病机之变。本条则咽中干痛而兼下利、胸满、心烦者也。

    燥胜则干，本于水少，此由肺胃津伤，因致心肾气热。肺津不淫于脉，则热乘心系而虚烦；胃津不注于肺（经曰：水谷入胃，其清气上注于肺，浊气溜于肠胃），则气滞胸中而微满（津干则气滞，气阻则津凝，两者互为因果）。肺金为生水之源，肺津伤则水不得生，生源竭则内铄，内铄则上乘于咽，故为咽中干痛。发病在肺胃，受病在心肾，故属少阴为病。此津枯为气热之因，内铄见外干之象（脉内为阴，脉外为阳）。少阴以血敛其气，因津烁而热气上冲心系，仍为少阴有余之变。心系热则脉失渗营（渗营者，分泌与吸收之作用是也。凡脉热、脉寒，皆可失渗营之力），胃津伤则气失升降（胃津伤则上升不利，降亦不利），故咽痛与下利并见，胸满而心烦交作。但此种咽痛，仅微干而纳唾隐隐似痛，虽利不多亦不快，数更衣而利物甚少（时时微利）。所谓胸满、心烦者，亦只微烦、微满而己。脉象当微弦而急，按之细。用猪肤汤主之。猪肤即猪胃，味甘性平，补脾胃之津竭（旧释作猪皮者非也）；白粉，即大麦为粉，味微酸而性敛，入脾、肾两经，泄水湿而纳脾精；白蜜生用滑肠，熟用补中，三味和合，有滋液补精止利之效。此病颇轻，故宜和平之剂，盖谷果调养之意云尔。

    少阴病，二三日，咽中肿（中肿二字，通行本阙）痛者，可与甘草汤，不差，与桔梗汤。

   

甘草汤方

    甘草二两，不炙上一味，以水三升，煮取一升半，去滓，温服七合，日二服。

   

桔梗汤方

    桔梗一两甘草二两上二味，以水三升，煮取一升，去滓，温分再服。

    此示少阴咽中肿痛之证，盖心邪乘肺之变，而营热外泄于气之为病也。经曰：气伤痛，形伤肿，先痛而后肿者，气伤形也，先肿而后痛者，形伤气也。故知同一肿痛之证，因病情有先肿、先痛之殊，则病机分在阳、在阴之异。痛先而肿后者，气热烁血之诊；肿先而痛后者，血热移气之变。盖咽隘之部，在阴为肾液上注之门，在阳属中精内阅之使（经曰：五藏常内阅于上七窍。又曰：胆为中精之府，咽为之使），故知阴经阳经，皆有咽痛。

    但在阳则邪在脉外，多先痛后肿，肿连颐颊之间；在阴则邪在脉内，多先肿后痛，痛在咽门之内。凡少阴咽中肿痛，必肿痛不甚，昼缓夜剧，口中胶而小便清，或时清时热。

    脉当浮而急，按之微弦（必兼细象）。有痛引腹中之意。何以知引腹中？必微咳而知之。

    宜不炙甘草一味作汤，备清热解毒、缓急润燥之功，则急痛壅肿并解。设不差者，肺气之上结也，宜桔梗汤治之，苦甘合化，散结滞而消痈肿，此为利窍排浊之剂，非外达邪气于皮毛也。桔梗，味苦性平微散，解结滞，排脓血，开肺窍，利咽喉，肺气虚损者忌之。

    少阴病，咽中伤，生疮，痛引喉旁（通行本阙），不能语言，声不出者，苦酒汤主之。

   

苦酒汤方

    半夏洗，破如枣核，十四枚鸡子一枚，去黄，内上苦酒，着鸡子壳中上二味，内半夏着苦酒中，以鸡子壳置刀环中，安火上，令三沸，去滓，少少含咽之。不差，更作三剂。

    此示咽中伤痛之证（所谓咽痛似伤者是也），盖气热陷血之为变也。病机由厥阴过阖，令心营之热内陷肝络。所谓“咽中伤生疮，痛引喉旁”者，明热邪陷脉，则经气稽凝，营气不从，则逆于肉理，上乘于咽，必脉热肉败，变生疮痛。其痛隐隐似伤，故曰咽中伤也（后贤所谓喉蛾、喉痈、喉菌之类，皆此例也）。痛引喉旁，形容痛而掣疼与喉旁牵引之意。此发病厥阴，受病在少阴，因肝热上灼于肺，血痹痰凝，气结不畅，故令不能语言，声闭不出，但邪乘仍为有余之变（若久病则为肺精上竭，证为不治）。脉象当寸口急，按之涩，关上弦滑而细。痛在左则脉见于左，痛在右则脉见于右。苦酒汤，古方也，在汉时已为习用之品，古无市药，家所常备，其方亦不一，大抵用白酒加黄芩、黄连、桔梗、射干制之，亦有用黄连、生蒲黄、柏叶三味者。因味极苦，故得是名，盖药假酒力易于上达。

    半夏降浊而通液阻，鸡子白滋润肺津（且使药力上达。凡鸡子黄入血分，白入气分），和苦酒清热解毒，故有治咽疮声嘎之效。凡肺燥伤津而声嘶者，鸡子白皆可随证参入，以其质轻气浮，引药力上升，达血分之邪外出气分。旧释以苦酒为今之醋，与病相违特甚，盖咽疮最忌酸敛。且白酒亦宜取气味轻淡者和水制之，古代之酒殆不及今之烈也。夫平脉辨证之理，自无今古方宜之异。至于药味之发明，则今胜于古者甚多，西方格致之精，其制药之法尤多精于中i几。学者能见病知源，自能相体制方，知制方不患无药品使用。

    本论所以取药最简者，以化裁之妙在于佐使，凡药性不得其确性真解者，宁守多闻缺疑之训，泥古方反增古人之憾，此又学者所当知也。

    少阴病，咽中痛，痰饮气逆（通行本阙），半夏散及汤主之。

   

半夏散方

    半夏洗桂枝去皮甘草炙上三味，等分各别捣筛已，合治之，白饮和服方寸匕，日三服。若不能散服者，以水一升，煎七沸，内散两方寸匕，更煮三沸，下火令小冷，少少咽之。

    此示少阴咽中硬痛之证。盖肾寒上移于肺，气寒而液结之为变也。当咽中痛，其痛如硬。硬痛者，客寒外中，内引肾阴上乘，气涩血痹，咽门肉理寒凝，因见硬痛之象。

    病因体变，由其人宿有蓄饮在肺，外内合邪，液为寒结，液结气浮，故为痰饮气逆之变。

    凡少阴热化之证，营血内枯，本当忌用桂枝，加咽痛者尤忌，惟气寒液结之咽痛，则宜温达荣郁，以化水寒。半夏散主温荣化饮，以制冲气之逆。脉象当沉细而滑，时一急数。

    白饮即白水。凡病在上焦者，皆宜少服频与，俾药力继续不断。不能散服者，必咽中闭塞，有饮食如梗之意，改汤服之亦可，论治效则以散为良也。

    凡少阴病，有咽痛者，脉必虚数而细（通行本佚）。

    本论以咽痛系少阴之经者，明肾主五液，自入为唾，肺金既下济以生水源，肾水复上渗而濡空窍（肾液入心为汗，入肝为泪，入肺为涕，入脾为涎）。故咽者，水谷下引之路，而津液上注之门也。肾水不足之证，发于上多咽中痛，发于下多足心热或少腹热。方书每以咽喉并举，师乃独著咽而遗喉者，盖以喉为气道，体乃骨质，位在深密之间，直通真藏之气，假鼻息以障秽浊之侵，得会厌而避水谷之入，故其中不可纳一微尘，不可渗以滴水（微尘入则血伤，滴水入则气呛），虽为分气上泄之关（喉之周围有无数小血脉，上通于脑，旁及耳鼻，司分气上泄之用），实非受邪发病之所。世所谓喉痛者，大抵皆咽痛之谓，此平辨正名之微旨，尤学者所当研讨而明辨也（经曰：咽喉者，水谷之道也。喉咙者，气之所上下也。

    会厌者，音声之户也。口唇者，音之扇也。舌者，音声之机也。悬壅垂者，音声之关也。颃颡者，分气之所泄也。横骨者，神气之所使，主发舌者也）。凡少阴病，不必悉有咽痛，有咽痛脉必虚数而细者，以数为阳迫，细为阴枯，虚数而细，大抵为血虚化热之象。以少阴为精气内藏之府（此犹气府、中府、疟无常府之意，即精气所在也），其经多气少血，虽化热亦甚微；且阳迫之因，其源不一，或阳格而上奔，或阳亡而外迸，火盛、火衰皆可见化热之证（但虚实有分），亡阳、亡阴皆可得数疾之脉，故少阴咽痛，寒热虚实之变悉具，而尤以亡阳吐利咽痛者为多。其手经咽痛之证，每热多寒少，半属杂病之候。学者若执方应病，即广之万卷，其例莫穷，假令约病变于气血之源，纳外合于府藏之治，能于上举四变（或为津枯气热，或为气寒津凝，或为营热泄气，或为气热陷血）错综演绎，已足尽病机变化之因，穷病情苦喜之状（其痛，或硬或干，或伤或肿，合离则变化无尽），通乎平辨一贯之用，斯法法皆无尽藏矣。

    少阴病，下利，白通汤主之。

   

白通汤方

    葱白四茎干姜一两附子一枚，生，去皮，破八片上三味，以水三升，煮取一升，去滓，分温再服。

    此示少阴肾寒下利之证。冠以少阴病，则病情但欲沉睡，脉当沉细而微，口中和、小便清，盖可知也。此为肾水下寒，中府失温运之化（气液俱陷），胃脘之阳既陷，而心气亦内微矣。君葱白以通心阳，臣姜、附而温胃肾。附子生用力峻而效速；葱白味辛性温，功可通脉，能开肺痹气塞，通关节经络阻滞，其色白，故以白通名汤（又白为金色，金为肺德，肺为气府，气行则血行，亦白通之义也，不必深究）。凡脉至乍歇之候，随证皆可佐使（后贤以葱白为感冒散寒之剂，而葱白之功用遂隐。但制方全在佐使，如佳圆补心，葱白通脉，鸡子黄白引药力分走气血，若专作食品则功效不著，西学专欲以化验求物性之真，难矣）。

    少阴病，下利脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通汤加猪胆汁汤主之。服汤脉暴出者死，微续者生（白通汤用上方）。

   

白通汤加猪胆汁汤方

    葱白四茎干姜一两附子一枚，生，去皮，破八片人尿五合猪胆汁一合上五味，以水三升，煮取一升，去滓，内胆汁、人尿，和令相得，分温再服。若无胆，亦可用。

    此示少阴病格阳于上而脉气内闭之候。盖初由下利脉微，中下二焦之阳已馁，与白通法回阳通脉，利仍不止，反转厥逆无脉（无脉与脉不出、不至不同），真气有垂尽之象，此时审辨，当知有内闭外脱之候。若见干呕而烦，神色未至变散，目睛自和，呼吸不促，神清能语，则无脉乃心气一时之闭，因肝肠[“肠”字疑误。]挟肾间相火格于上而不下，以至阴阳乍失顺接，心气抑而内伏。当以白通汤法，加人尿、猪胆，苦咸合化，以通阴阳之格。人尿，味咸气臊而性微寒，取童子清白者为佳，入肾与膀胱，开水道阻塞，导血气下行；猪胆，味苦性寒，入胆经，利大小便，可以壮脉气之流行，降格阳之上逆。

    服汤后脉气一通，则呕烦自止。但暴出则真阳外散，如灯尽回光，故死不治。若渐出则真阳内复，故曰微续者生。总之本证已成危象，若稍兼逆候，如戴眼躁扰、息高冷汗、神昏不语之类，便为阳脱，非白通、四逆所能治矣（宜以大剂人参、白术、附子、肉桂、天生磺、龙骨、牡蛎之属救之。盖暴病犹可幸生，久病则必死不治）。

    少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。

   

真武汤方

    茯苓三两芍药三两白术二两生姜三两，切附子一枚，炮，去皮，破八片上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。若咳者，加五味子半升，细辛一两，干姜二两；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍药，加干姜二两；若呕者，去附子，加生姜足前为半斤。

    此示少阴病肾寒肝郁，脾阳下陷之证，乃三阴合病之为变也。曰“少阴病，二三日不已，至四五日”者，明病机当以渐至，初由肾气下寒，因致肝阳内郁，转而脾气下陷。

    必先见腹痛，小便不利，进而四肢沉重疼痛，再进而藏寒自利不止。病机皆以水不化气为因，故曰此为有水气也。腹痛时作者，肝气横塞以乘脾。小便不利者，水府无阳而不化（膀胱失肾阳之温，则气不化）。肾寒肝郁，则络不渗水而水气溢于四末，脾络失温，故见沉重疼痛之候。加自利，则脾阳陷而太阴失其开矣。盖各经皆有水气之证，以肌肉经络膈膜之间均含水气，运行之机缄不利，水气之停蓄遂生，但所留之处不同，所生之因不一。太阳则由于卫寒气郁，水蓄膀胱（或留心下)；阳明则由于经气失阖，水流肌腠（发为黄肿是也）；少阳三焦，虽为中渎之官，实无自病之例（三焦为水道，本为蓄水之府，皆由各经移邪，非少阳之自病也）；太阴水气由脾络之失开；少阴水气由肾阳之不化（亦有心气不行而生水者，名曰心水）；厥阴水气，由络乏渗液之力（经曰：饮入而液渗于络。渗言吸收）。大抵在阴主脉络失其渗营，在阳主分腠失其济泌（即组织间不能分泌吸收也）。病因以联属转系者为多，一经相失而独注者，实为罕见。少阴水气之证，脉象当右沉而细，左沉而弦，或两手脉皆关弦尺弱，或举弦按弱，肾寒不能制水故也，宜真武汤主之。附子温肾以化寒，苓、术扶脾而制水，芍药疏脉气之壅以敛肝阳，生姜宣胃脘之阳而化水气。以下更示消息加减之法：若其人兼咳者，水寒之射肺也，加五味子、细辛、干姜，散水寒以敛肺气；若其人小便利者去茯苓，以水道本通，不可更加渗利故也（小便利更利其水，必使肾阳下陷）；若其人下利者，去芍药，恐令肝气益陷，加干姜以温运脾阳。盖脉象沉弱不弦，不可更佐平肝之品；若脉象虚大不敛或弦而微急，则正资芍药酸苦之剂敛肝气以制疏泄之甚，非下利者便不宜与。若其人呕者，去附子，加生姜，以呕多气逆，寒在中焦，故去温下之药。此亦聊示进退之例，明制方贵药无虚设，假令肾寒而呕，则附子正为合剂，非呕者当禁附于也。相体制方，要以平脉定治为准。

    少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。

   

通脉四逆汤方

    甘草二两，炙附子大者一枚，生用，去皮，破八片干姜三两，强人可四两人参二两。通行本阙人参上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。其脉即出者愈。

    面色赤者，加葱九茎；腹中痛者，去葱，加芍药二两；呕者，加生姜二两；咽痛者，去芍药，加桔梗一两；利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。病皆与方相应者，乃服之。

    此示少阴病肾气内陷，心阳浮越之证，盖阴盛而格阳于外者是也。曰“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤”者，盖以里寒外热统病因之纲领，厥利戴阳，明病机之证候。所谓下利清谷、脉微欲绝、手足厥逆者，里寒之见证也；身反不恶寒、其人面色赤者，外热之见证也。阳热尽泄于外而中无余阳，无阳便寒，谓之内寒亦通。胃脘无阳，故清谷不化；阳泄于表，故面色反赤。平脉微欲绝之诊，知真阳内衰于里，乃寒为真寒，热为假热，其下利清谷、厥逆属中下两焦之阳俱亡，其身反不恶寒及面赤之象乃里寒逼阳于外。阴阳易位，使心气浮散在表，虽面赤必色浅光浮，略似微酣之状。此阴阳逆格之为变也，宜通脉四逆汤主之。即四逆汤加葱自一味。人参救精气之脱，姜、附回胃肾之阳，赤为荣气外溢，加葱白以通脉气，故以通脉名汤。假令面赤戴阳，脉象浮洪，汗出气喘，便为命绝之候，乃命门之火外越，病虽属肾而非少阴经证，当用四逆法加龙骨、牡蛎、肉桂、鹿茸、五味之属救之（今有天生硫磺尤佳），非纯阳刚燥之品所能治也。方后演加减诸例：如腹中痛，去葱，加芍药，意以腹痛当为肝气乘脾，去葱之通心气妨其过升，加芍药以制肝邪，肝气和则痛止；若呕者，加生姜以宣胃。《千金》以生姜为呕家圣药，但惟胃寒气逆者宜之，若胃热而呕，仍当加以佐使。咽痛者，去芍药，加桔梗，去芍药恐其酸敛，加桔梗以利咽消肿；利止脉不出者，去桔梗，加人参，去桔梗恐其耗散，加人参以救真气之脱。凡加减法皆不可泥，故曰：病皆与方相应者，乃服之。

    少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄下重者，四逆散主之。

   

四逆散方

    甘草二两，炙附子一枚，去皮，破八片干姜三两人参一两上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，内薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕内汤中，煮取一升半，分温再服（通行本四逆散即今《少阳篇》柴胡白芍枳实甘草汤是也，原有加减法，亦附方后。按加减诸法与少阳情不合，当属四逆散后为妥。盖流传失真，方讹而方后加减实不误也，今仍移本方之后，并附记以存真相）。

    此示少阴纯属水寒之证。少阴病至于四逆，则胃肾之阳俱亡，法当呕吐下利。因三焦尽属寒证，水隔在上，得汤不受而吐，故改汤为散。脉当沉滑而微（兼滑者水气之象）。

    四逆散即四逆汤四味为散，白水和煎数沸，并渣服之（通行本以柴胡、白芍、枳实、甘草四味为四逆散，与病相违，方见《少阳篇》），则虽呕而不得尽出，药力达胃，必呕吐渐疏，仍可以汤法继之。其随证加减之例，如咳者加五味子、干姜，并主下利，敛肺则大肠自收摄也；悸者加桂，降冲气且导心阳使下行也。小便不利者加茯苓，淡味以渗泄也；腹中痛者加附子，温肾寒以启胃阳也；泄利下重者，以薤白煮汤下散，通肺与大肠之气痹也。

    要当随证消息，平脉定治，诸例皆略示准绳云尔。

    少阴病，下利，六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。

   

猪苓汤方

    猪苓去皮茯苓阿胶泽泻滑石各一两上五味，水四升，先煮四物，取三升，去滓，内阿胶，烊尽，温服七合，日三服。

    此示少阴病上盛下虚，阴弱化热之证。盖由心气不能行水，与上条虽同为水气停留，而虚实寒热病情各异。上例属水从寒化，足少阴之为病也；本例为湿从热化。手少阴之为病也。水之与湿，异用同体，少阴属主水之藏，病则每心肾相连。本证乃湿注少阴，肺燥血虚之候。脉当浮急而按之濡涩。湿为水气，得郁蒸之化则升举上腾，故经曰：湿上盛为热。气郁于上而化热者是也（气含水，其体轻浮，不似水之沉重就下，故湿病可上可下、可外可内，散则化气，郁则化水）。今湿注少阴，因心气热而吸水上引，上盛则下虚，下虚则肾气不升，络难摄水，令下行之脉，减其渗营之力。心热虽引水上行，肺燥难布津四散，致湿郁肺胃之间。肺家外湿而内燥（湿注故为外湿，肺因湿注不能布津故内燥），不能通调水道，下输膀胱，水停心下，则咳而呕渴；水流肠间，则时时下利。水不入经而荣气受灼，故令心烦不眠；水饮濡渍而津液不生，故使肺燥而渴。咳而呕者，因液结气浮而上冲为咳，因咳嗽气上而动胃为呕，因呕亡胃津而咽路内干为渴，故为咳、利、呕、渴并见之象。此证必呕多涎沫，不咳时亦不动呕，虽利亦下物不多。当小便不利，且利有暴注奔迫之意。故且清营利水之法，用猪苓汤主之。四苓利水而清金（猪苓味甘性平，入脾、肾、膀胱，利脉内之水；泽泻味咸微寒，入肾与膀胱，利络内之水；茯苓甘平，有利水扶脾之功；滑石利水，且清肺燥。合之可称四苓，亦古名也），阿胶养阴而滋液，水气化则营血内濡，脉道复渗营之力。不用治咳止呕之品，而下利、咳呕俱解者，所重在求源故也。推此义以隅反之，当知心气或热或寒，营血或枯或淡，皆可失渗营行水之用。故五藏悉具水气之变（因藏气不能行水者，如心水，肺水之类是也。若水邪移于某藏者，则当曰水在某藏，如水在心、水在肺之类，两义不同，学者宜加明辨），本例乃湿在脉外而营虚化燥之证。假令湿凝于脾而水与血并，水气内溢于脉，则血得水而淡，血淡亦渗营力薄，水舍于脾，令脾气凝，脾气凝而津液不达于皮毛，则皮肤粗而色白。所以然者，因灌溉之血汁淡，血淡则其色亦淡（淡则色白，无津液灌溉故令手摸之粗糙），此脉气内湿而外燥，病属太阴。迁延失治，血汁由淡转枯，则气上迫肺转为肺病，脉象当外涩而内滑，按之时紧时弦，法当先和荣郁，从血分渗水。俾水血渐分而汁仍未浓，继之以补脾利水养血之剂，皮毛转细腻则病愈。此病机变化之例，学者不可不知，至相体制方之治，则又无成法可执也（往岁余子定国，患蛊胀甚剧，暴起腹大如鼓，腹痛短气，昼夜不能暂安。经昆湘治愈后，翌年仍皮粗肌肤不充。昆湘为制二方服之，渐愈。初方用附子三钱，当归四钱，桂心一钱半，半夏三钱，百合三钱，薏米三钱，炙草一钱，生姜一钱，加高丽参二钱，服十余剂，水血渐分。改方用白术四钱，附子二钱，薏米三钱，黄芪四钱，当归三钱，阿胶二钱，桂枝心一钱半，猪苓一钱半，佐生姜、大枣，服二十余剂，肌理转润而廖。方剂固不可执，但病在太阴，补肺气以行脾精，亦可悟制方之旨。附记于此，以备学者研讨之例。更有少阴气水相搏，下寒上燥之证，清其上则心阳愈陷，温下太过必转增上热而内烦，宜降胃渗水，轻佐温下之品。

    余昔年曾治一水肿之证，用苓、夏各一两，佐附子二钱，猪苓三钱而愈。凡水当下渗者，与术、草则壅中为满，亦制方所当知也）。

    少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。

   

大承气汤方

    枳实五枚，炙厚朴半斤，去皮，炙大黄四两，酒洗芒硝三合上四味，以水一斗，先煮二味，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上火令水一二沸，分温再服。一服得利，止后服。

    急下之证，惟见于阳明、少阴二经。盖病在阳明，亡脉外之津液，所攻在糟粕之实；病在少阴，枯脉内之精血，所泻在强阳之亢。旧释于脉内、脉外分辨阴阳之义不能究明，遂于两经下证，亦混同难以审析。盖阳明下证，当发热、汗出、口渴、唇枯、舌枯；少阴下证，当发热于内，外时热而时厥，身必无汗，以脉气内陷，则孙络不能输津外通腠理，故在阴不得有汗，至其病机之变，仍以胃燥为本，以胃燥则伤脾精，脾精竭而枯燥，则伤肾水，故发病在阳明，受病在太阴，病归在少阴，所谓土克水之义者即此。大抵凡急下之证，或当下而迁延失治，初见津液越出，继而津液已竭，则邪热内陷，灼及脉内精血，燥胜水涸，未有不转归少阴证者。少阴急下之证，共示三变，邪有上下分攻之异：，本条乃火炎土燥上乘之候。曰“少阴病，得之二三日，口燥咽干”者，此为胃火炎上而灼肺金，金枯不能生水，则水绝其源，源绝其涸可立而待；胃实内陷能令水涸，口燥咽干，肾液有立竭之象（口燥咽干四字宜重看，肾液上行即为唾津），脉当数大而实，不急下则金水二藏俱绝矣。外候当时而躁烦，时而欲寐，宜大承气汤急荡其热，攻阳明即以救少阴之水涸也。

    少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大柴胡汤（大承气汤）。

   

大柴胡汤方

    柴胡半斤黄芩三两芍药三两半夏半升，洗生姜五两，切枳实四枚，炙大枣十二枚，擘大黄二两上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。

    此邪结于中而上下分攻之证。所谓色纯青者，乃浅绿之色，盖相火迫胆气外溢，水去而糟粕不去，后贤所谓热结旁流者是也。心下痛者，肝邪乘心之证，胃实而浊气内陷，肝络横塞，相火内炎，浊气乘心，故为心下结痛，非由胃中糟粕之积。此少阴、厥阴合病，以厥阴主阖太过（今生理家谓动物之肉食者胆汁黄，草食者胆汁绿，人类兼食动植，故胆汁色青。胆汁出于肝，肝气盛则生胆汁多，胆汁入肠，促肠之蠕动而下利，可以参证经旨），脉象当弦大而急沉，宜大柴胡汤双泻胆胃之邪。所以病属少阴者，以邪陷脉内，具少阴外证故也（即上无汗而发热在里诸证）。

    少阴病，六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤（方见前）。

    此火炎土燥而下攻之候。乃胃阳过亢，热不得越（以无汗故也），内陷脾络，灼及肾阴。发病在阳明，受病在少阴，正土燥克水之义。脉象当沉紧而实。腹胀痛，发热于内，外证无汗，大便不通，宜大承气汤峻攻热实。须知阳病下证失治即内陷少阴，至阴枯阳散，未有不神昏躁扰，脉转数散而死，急下即以救阴精之绝。假令迁延贻误，邪胜正夺，则下已无及，不下亦死，此师所以独著急下之例。但即就少阴下证而论，同一急下而病情各殊，脉象亦别，乃治法则同归一贯，则知平辨之妙，独在知源而已。

    少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤，

   

四逆汤方

    甘草二两，炙干姜一两，炙附子一枚，生用，去皮，破八片人参二两上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。

    上既举少阴病热亢急下之条，兹再示少阴病寒胜急温之例。既冠以少阴病，则脉微或细而病情欲寐可知。三阴之脉当从沉见，但有时亦不至全沉，如少阴中风之例，惟决无太阳浮在皮毛之象。今独著脉沉几字，则知必重按始见，入多出少，脉体既微，脉势又陷，既无吐利四逆之候，亦当急温以救阳脱。四逆汤正少阴寒胜之主方也。

    少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐。始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若隔上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤（方依上法）。

    自此以下二条，演示气机有升降强弱之殊，病邪有上下虚实之异，推病因体变、邪同行异之情（情者病情，病机之外见也），以结本经病机错综之变。明少阴主精气升降之纽，在人体秉之偏，其气之运行，既有上盛下盛之分，复有上虚下虚之别（凡气之运行，行于上者为升，上升气力强则上盛，上盛者必下虚；行于下者为降，下降气强则下盛，下盛者必上虚，此正例也。复有因下降气力强而下虚，下虚遂相形见为上盛；因上升气力强而上虚，上虚亦相形见为下盛者，又例之变也。由此推之，知在人体秉之殊有上盛下虚、下盛上虚、上虚下盛、下虚上盛四种不同。但上盛者必致下虚，故为正例；下虚者多致上盛而不必定成上盛，故为变例也）。上盛者必下虚，盛于此则虚于彼，盈虚消长之义也；下虚者不尽上盛，虚于彼或未盛于此，损益进退之例也（所谓盛与虚，皆两者比较之义。盛于上必虚于下，犹利己者无不损人；虚于下不尽盛于上，犹损人者未必尽利于己也）。邪有六气变化之机，气有上下交互之位，假令适感于邪，则上盛者邪必中下，下盛者邪必中上。邪之客体，乘虚而入，凑于上则实于上，凑于下则实于下。

    邪之所并则实，气有所馁则虚，故于盛虚体秉之中复有上下虚实之辨（上实下虚、下实上虚以邪所在言之，邪实则实，邪虚则虚，虚实表邪之盛衰，与体秉之盛虚不同。昔肾每多混同，不可不辨）。

    盛与虚明本气之偏，实与虚示邪气之舍。盛实[“实”原作“虚”，据前文改。]不可并为一谈，语虚亦当析为二义。且就虚实之邪仍分寒热之性，热者不必尽实，寒者不必悉虚。是知上盛下虚、上虚下盛之义，既与上实下虚、上虚下实者不同，而上实下虚、下实上虚之称又与上热下寒、下热上寒者有异。本条共示二变，皆属寒中少阴之证。初举手少阴经气寒郁，邪实胸中之变，此以下盛上虚之秉，令寒邪乘虚中上而转成上实下虚之一例也。少阴经气之运化，心火易炎，肾阳易陷，每以上盛下虚者为常，故寒入少阴，多乘虚中下，见腹痛吐利、清厥之证。今寒入少阴而反实于下者，必其人属下盛上虚之秉，心气上虚，邪乘虚受。心受寒而移邪于胃，令胃寒气逆，故饮食入口即吐，虽证象胃寒，而实不吐利（不纳食时必不吐，故曰饮食入口即吐也）。合心中温温，欲吐复不能吐之病情，与手足寒、脉弦迟之脉证辨之，知邪虽干胃，而病因不系于胃。以弦为血凝其气，迟为阴阻其阳（此迟为迟滞之象），若果属胃寒，脉当濡弱在关，中寒而下虚者且当自利，今但心中温温欲吐不吐，乃心阳内郁，使胃气不得敷布之象。弦而迟则咏气内寒，今但手足寒冷而不至于四逆之甚，知心阳虽郁而肾气未陷（心肾之阳俱微，乃见四逆厥冷之象，但手少阴之气微者，仅手足寒冷而已。《脉法》所谓少阴脉弱而涩，弱者微烦，涩者厥逆，即心气微而手足厥冷之证。其证但手足抚摩寒冷，病人无四逆冷气上侵之甚）。所谓胸中实者（胸为大气宣发之所，胸中较胸下略浅，亦指平卧取之，胸中即食道气道之间，为心气通胃之道），乃气寒内束其血，令心气郁而上实（心气本虚，邪并则实），脉道闭其渗营之用（脉气闭则津液凝结，必胸中微见闭塞之象）。实谓邪积于中（痰饮、食积皆可患。有宿食在上脘者宜吐，亦胸中实也），凡津液痰食之阻皆可成实。脉弦迟知病因为寒，虽邪实并无热气相杂（可知虚实与寒热不可混同论治。凡积证脉象，皆当兼有弦意），以邪实在脉而不在胃（太阳、少阴、厥阴三经，皆有胸中实之证而病因不同。属太阳者，孙络之结；少阴则动脉之流滞；厥阴则络血之中阻也），故当系之少阴之证。

    此上实而中下未虚，故可取涌吐之治，宣胃阳以通心气之阻（吐中有发散之意），宜用瓜蒂散引吐（或以指抑舌根上，亦可取吐）。吐后必手足自温，脉象弦迟转畅。曰不可下者，知下焦必阖，见阴结便秘之象，庸工或致误攻之逆，乃为补申禁下之戒。若下焦虚寒自利，则禁下自不待言，且胃虚者必用吐亦在禁例，又言外可隅反矣。以下更演示膈上寒饮干呕之治。论饮结上实之证正宜涌吐，乃独申用吐之戒而主重温其下者，明此为下虚上实之变。缘其人体偏下虚，下虚者不必上盛，若肾气封蛰之用微，则肺气下交之力弱，寒乘虚入，令肺寒气郁化水，阻胃阳外布之用，水饮停于心下，胃气反逆，上为干呕（膈上在胸之下。胸之上为膈，此指平卧深浅之分，故胸上即膈上，胸中即膈下；若论三焦上下之位，则膈下义即心下也）。但饮结气逆，病邪虽属上实，气机实非上盛，气上由下焦之不摄，则病机以下虚为上实之因。肾寒而肝络上阻，用吐必动气冲，甚至致哕逆之变。寒饮在上，其证必呕吐涎沫，脉当弦滑而微，尺弱而寸关势微上溢。下虚而上实者，法当重温其下，故曰不可吐也，当温之。宜四逆汤者，示温中化饮，即以治水气之源，亦上病下取之义云尔。

    少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出，必数更衣，反少者，当温其上，灸之（《脉经》云：灸厥阴，可五十壮）。

    此示心肾阳衰，肺气不固之候。曰“少阴病，下利，脉微涩”者，微为气衰，肾阳之下馁也；涩为血弱，心气之内衰也。凡中寒下利之证，皆初由下虚而寒乘虚入。下虚者不必上盛，故令气机俱陷，有降无升，此一变也。假令下虚令上焦之气不摄，若肾少封蛰之藏使肺失下降之用，有寒中于下转而上越之变。如初见自利，本属气机下行，稍待乃病机再变，转呕而汗出。呕而汗出者，谓因呕使气机上逆而实非上盛，故气上则泄越不敛，令腠疏而汗出。在阴不得有汗，病系少阴而反汗出者，肾气微而元阳上泄也（元阳谓头部之阳。呕而汗出时，必先有头汗，或续自身亦微汗）。但因气逆为呕，因呕得汗，汗出而津液外泄，水气亦因之上行，必不再为下利。气上而下焦不摄，仅数更衣而屎出反少，此则以下虚而似转上盛之象，乃其实则仍为上虚，肺气下交之用弱，使肠滑而收摄不固。

    病见于下而因系于上，故治当温其上则下焦自阖。灸以通阳，宜取头维穴主之。用灸则灸上温上，灸下温下。假令用汤药温上，必当从阳根下温，佐以补肺升气之品。气能升而后能降，阳上升则上温矣。宜附子、黄芪、川椒、干姜、五味之属治之，气升则呕止而便固。又下病上取之一例也（凡气化之运行，能升而后能降，能出而后能入，故虚咳、虚呕之证，虽为气上逆，乃客气虚逆，必以参、芪升其正气，则客气自降。庸工每于虚实之诊不能明辨，故畏升补之品不敢尝试。能于脉势之去来升坠权之，则气之出入升降无遁情矣[此句原作“遁则气之出入升降无情矣”，据上文及文义乙正。

    ]）。