伤寒杂病论义疏 卷九下---辨阳明病脉证并治

伤寒杂病论义疏 卷九下

   

辨阳明病脉证并治

    阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤（方见前）。

    上条用桂枝法本为太阳中风之治，本条用麻黄法本为太阳伤寒之治，今不冠风寒之别，复统称发汗云者，盖以阳明为病，当以能食、不能食辨在里之风寒，不可以有汗无汗分在表之虚实（其汗出当用桂枝法达荣，无汗宜用麻黄法开卫，又为六经通治之法）。本条曰“阳明病，脉浮无汗而喘，发汗则愈，宜麻黄汤”者（六经虽皆有表邪，不可名曰表证），明脉浮无汗而喘为肺气外郁皮毛之象，以风邪入肌则气门乃闭，其证必身热微恶风寒（亦有不恶风寒而但觉喘息闭塞者），故宜与麻黄法径发其汗（若阳明表虚之无汗身痒或身热不属在表，则发汗所当禁用）。是知皮腠开闭，万病所同；荣卫中伤，六经一例（必脉浮大或兼腹满，且无头项身体诸痛，乃为外证），知其一则万事毕矣。

    阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。

   

茵陈蒿汤方

    茵陈蒿六两栀子十四枚，擘大黄二两，去皮上三味，以水一斗二升，先煮茵陈减六升，内二味，煮取三升，去滓，分三服。小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。

    此推演发黄之变，由于瘀热在里。曰“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也”，热越谓热随津越，汗出则荣气自和。凡发黄皆血盛得湿，热不得泄，有汗则热与汗并，邪自外解。若但头汗出，身反无汗，剂颈而还，此热虽上泄，不得外达，加小便不利，使浊溜经脉肌腠之间，更渴饮水浆，助湿郁中焦如沤之化，胃热搏湿，流于经合，内不得通，外不得越，陷于肌里，故成瘀热发黄之变。此所谓在里者，指热在肌腠之里，其气内根肠胃，非以入阴为里也。脉当沉滞而大数。宜茵陈蒿汤主之，茵陈苦寒体轻，泻经络之湿热（兼利小便），故以为君；栀子清血中气热，大黄荡气中血热（栀子走下焦，大黄泻中焦），瘀热解则黄从小便去，当溺色如皂荚汁（知未服方前，必小便数而赤）。本方大黄分量[“分量”原作“等分”，据文义改。]独轻，且茵陈先煮，知其意固不在荡实也。

    阳明病，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。

    屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。

   

抵当汤方

    水蛭熬虻虫去翅足，熬，各三十个大黄三两，酒洗桃仁三十个，去皮尖及两仁者上四味，以水五升，煮取三升，去滓。温服一升，不下更服。

    此示阳明蓄血在经，有屎黑喜忘之证。曰“阳明病，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘”，盖阳明胃家实热，可为燥屎，可为发黄，不必定成蓄血之证，所以成蓄血者，以本有久瘀血，病随体变故也。冠以阳明证者脉象必大涩而坚，不似太阳蓄血脉见沉结之象。所以决其蓄血者，以喜忘屎黑、便硬反易知之。经云：血并于上，气并于下，心烦惋善怒；血并于下，气并于上，乱而喜忘。阳明为气盛热壮之府，其经内多脂分，经热与瘀血并，令脉道失渗荣之力，血瘀则浊流经隧，故上干神藏而喜忘；经热则脂败肠间（由于脉不纳脂），故下化涎沃而粪滑。黑者败血之色（凡动物之血离体则败，败则色黑），因热迫络血内溢，杂和粪便，故令粪黑。以热灼肠失济泌，津液内干，故令粪硬。色黑粪硬而大便反易者，涎脂裹硬屎而下，以阳明瘀血在经故也（瘀血在里，又令不大便，义详后条）。此证外无谵狂，内无满痛，最为庸工难辨；下热攻实，两皆不达病所。脉象当涩大而数，宜抵当汤下其瘀血。凡攻瘀与泻胃不同，故不取硝、黄荡实之品。若大便已见瘀块者，此结血已动，则桃核承气法可中病，不必用抵当之峻剂也。

    阳明病下之，心中懊恼而烦，胃中有屎燥者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤（方见前）。

    此示阳明病有下后胃中更实之证，于法仍当再下。曰“阳明病下之，心中懊恼而烦”，既下则糟粕当去，心复懊烦，见热留胸中之象，宜栀子豉法清解上焦郁热。若心中懊烦而复见胃中燥屎之证者，此下少而荡实未尽，糟粕更结，胃浊不降，亦可上干见懊恼烦热之变（故知懊烦当有在上、在中之异）。脉转沉实者，法当再以大承气汤攻之。知前虽用下，必小承、调胃之类，剂轻病重，不为衰减故也。今燥屎复结，自当腹中满痛，故知懊恼之非虚烦。若腹微满而未至大实，虽不大便，此肠燥胃寒之证，攻之必初头粪硬，其后必溏。初硬后溏者为虚，则攻为误下。曰不可攻之，教学者审慎迟回之义。曰“若有燥屎者，宜大承气扬”，辞旨直贯上文，则又示学者以审谛既决，复不可养痈遗患。

    善哉！思邈之言医贵乎胆大而心细也。

    病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。

    此承上演示燥屎证谛。曰病人不大便五六日，不言误治之逆，此属正阳阳明，由胃燥渐转内实之象，若燥屎已成者，当绕脐痛胀，烦躁发作有时。以燥屎内结，胃气不得下通，燥屎必在大肠，大肠绕腹上下一周，故证见绕脐而痛。糟粕既结，则血行亦阻，胃热上干于心，故为烦躁。胃气于下降不通之际，气至相搏，病邪发作，故为烦躁发作有时。知烦躁之发作有时，则知绕脐痛胀当亦有休止缓急之变，惟内实必腹满不减，即痛有缓时亦当拒按，不似虚寒之痛有时乍止而病若失也。燥屎之候既审，则必以大承峻攻毫无疑义。惟屡经误治之变而转成内实者，既有燥屎，痛处亦不限绕脐，以糟粕所结不多，则邪著有处，痛无定所（但必有腹满拒按可凭）。他如杂病内有风冷，谷气不行，亦有绕脐痛见之证，当为疠痛而非胀痛，下之则其气必冲，不冲者，心下则痞。要当平脉为断，未可以绕脐痛便指为里实也。

    病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤（大承气汤、桂枝汤方见前）。

    此示日晡为阳明王时，不但胃实潮热甚于日晡，即发热当此时剧者亦多属阳明之证。

    曰“病人烦热，汗出则解，又如疟状”，则一日数发可知。发热有时，本似风疟之证（如疟疾状，谓热退复发，非指寒热往来）；若独至日晡得燥金王时而烦热加甚，此属阳明之为病也。烦热当较发热稍殊，发热又与潮热有辨。烦热者，热少烦多；发热者，热多汗少；潮热则蒸蒸如潮，热汗濈濈。日晡发热，虽证属阳明，未为可下之候，须审看脉变，以权虚实。若脉实者，此里实也，发热时必濈然汗出，故宜下之；若脉浮虚者，此为风疟，当从解肌之例，发汗即和外之互辞（即病人时发热自汗出藏无他病之例）。曰“下之宜大承气汤，发汗宜桂枝汤”，宜者有审慎较量之意，知又当随证以消息也。

    大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤（方见前）。

    此示大下后便秘内烦、腹中满痛，仍属燥屎再结之证（举大下后者，明虽下而热可再结，不可以曾经峻下，遂怯再攻）。盖大下后，六七日复不大便，烦热不解，腹满痛者，此虽曾经峻下，仍为内有燥屎。若证象既具，假令脉又沉实，不必虚揣既往之因，但据当前平辫之理，即宜随证施治，勿更迟疑。所以致操屎复结者，知必糟粕停蓄，下之未尽，故曰：所以然者本有宿食故也。曰宜大承气汤者，示法当再下，但宜消息进退云尔（每考后贤治按，多于既往之因附会推详，置目前脉证之辨忽焉不讲，是无异以意射覆，即意中亦为幸事，读此当知所轻重矣）。

    病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒（一作息）不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤（方见前）。

    此示因循失下，致酿燥屎内结之变（变者谓证异寻常）。病机有疑似难明之象，故师特条记之。夫三阳以气为用，凡壮热之证，多在阳明所阖，其热则脉证俱见，治当求之气分。假令邪气留连，热久伤血，虽燥屎内结，而病深邪陷，反有传导尚行，外无壮热之侯，如本条病列阳明，但云“病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤”，既无痛满不减之情，复无谵妄如狂之状，在里则大便仍通，在外则仅有微热，奈何遽主大承，议施峻下，非见病知源，未有不心迷意惑者也。盖病机非一逆所酿成，病情非一时之变化，初证已当急下，医乃审慎迟回，或主白虎泻热则遗府而求经，或主小承荡实则药轻而病重，用法虽无反正之违（正治反治是也），论治已失缓急之度，遂使府实不去，经气日衰，津液渐消，热邪内陷。小便不利者，乃阳明过阖而水府气窿也（阳明阖太过则太阳膀胱之气不开，令汁浊尿稠，溺出不畅。不利与小便少、小便闭不同，西学所谓尿素多而水分少是也），溺涩则浊气溜经，津亡而糟粕化燥。大便有乍难乍易者，以阳明热气乘之，则津枯雨乍难；热气旋有退时，复津生而乍易，所以时乘时退者，因其人胃本无燥，一时受邪化热（犹云热气乘之故尔，明非本体之阳），故有进退之变。时有微热者，热邪之时退复时乘也。以气热伤血，故证有隐见；以热陷入里，故外但微热。

    当知病人小便不利、大便乍难乍易时，因时有微热，便为欲作燥屎之候。若更滋润清凉，因循敷衍，忽转加喘冒不能卧者，乃燥矢己成。喘为在里，此时必小便利，大便难（或下闭不通）。凡燥矢既结，不论多少（前所谓五六枚者是也），必令升降中隔，胃气不转，浊气乘肺则喘，热邪干脑则冒，冒者昏瞀之谓，气涩血浊，隔者当泻，故须下之。见气喘知气上不下，若不急泻，必气上贲而脱矣。此推演欲作燥屎之病情，明以迁延致变（明此为燥屎之变象，与潮热谵语、绕脐满痛者不同），非传经之化热也。当喘冒不能卧时，脉象若沉实者，则沉而喘满，正合大承之治；若脉至乍数乍滑，便有邪胜正衰之虑。尝有宿食在小肠，日暮发热，脉寸关滑数，尺伏不应，通府则尺闭自出，失下必脉转数散，昏冒不解而死。大抵病机之变，不论在阴在阳，其终也未有不阴竭阳亡、邪胜正夺者。举凡救逆之治，或急下以存阴，或温中以回阳，必察真气犹存，始有加膏益光之用。若待精气已消，余烬欲绝，则救阳而阴竭，补阴而阳绝，虽致重竭逆厥之误，亦太息死病无良医者矣。

    食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。

   

吴茱萸汤方

    吴茱萸一升，洗人参三两生姜六两，切大枣十二枚，擘上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服。

    此示胃寒欲呕之证。脉当濡弱，关上尤甚。食谷欲呕，乃谷入胃时，恶心欲呕而实不呕。稼穑作甘，不同腥臊脂腻之味，纳谷而亦欲呕者，此胃寒也，法用吴茱萸汤主之。

    吴茱萸苦辛性温，止里寒上逆，化胃中涎饮；佐人参益气生津以和燥烈，加生姜以宣胃阳，大枣以和中府。盖功专温降，与理中运脾之治不同，故干呕吐涎沫者亦宜之。若得汤而反剧者属上焦也，反剧指欲呕之情加剧，必其人胃虚肝燥，血热气寒，吴茱萸温中，转助相火，遂致胆阳上格，胃逆益甚，初由寒中，忽兼热化，病缘体异，不可预期，脉象亦必由濡弱转加弦数。此必初与吴茱萸汤时，未审中府虽寒，多阳异秉（多阳者多热，谓他藏府有热也），或脉势微急，或隐隐内烦，方剂但急温中，消J急未能周备，佐使稍疏，证变遂起（此证宜吴茱萸汤加黄连治之）。但既逆之后，当知上焦虽热，胃家仍寒，未可以得汤反剧，辄取清凉之治，宜用清上温中并进之法，消息进退，于泻心诸汤求之。

    太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴而饮水多，小便不利（渴字以下八字，通行本阙）者，宜五苓散。

   

五苓散方

    猪苓去皮白术茯苓各十八铢泽泻一两六铢桂枝半两，去皮上五味为散，白饮和服方寸匕，日三服。

    此演阴结脾约之异，藉示分部异象、随证平脉之法。曰“太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也”，太阳病当三部俱浮，寸仰尺俯，其势斜上（凡外感之脉，以寸关尺三部，浮沉迟数大小同等者为常），今乃效象各异，关上独浮，寸缓尺弱（脉气之至，以尺为根，自尺上升而成关，自关上升而为寸。尺弱则关上不常独浮；关浮则升举之力已充，寸又不应更缓，分部异象之理，义当明辨），缓谓松缓如绵，应指虚软之象；合发热、汗出、复恶寒、不呕、心下痞诸证辨之，关浮见胃气之伤（浮则伤胃、数则动脾是也），寸缓征肺气之陷（肺虚则上焦之气不敛，缓者即其气散漫，不能如毛之有春，合以痞且不呕之证，故知为肺气之陷），尺弱亡下焦之阴（寸主阳而尺主阴，寸司气而尺司血，见弱则血不足，在尺故主下焦）。虽发热汗出而恶寒不解，知表邪仍在；虽心下为痞而里气不逆，故内证不呕。此乃太阳病发于阴误下因成气痞之变，故曰此以医下之也。下令阴结，其证大便不行，传导下阻（论文略大便秘者，以下文反证，自可推知），此太阳误下之一变也（此证由误下成痞，寒多者宜桂枝人参汤，兼上热宜诸泻心法进退，虚实寒热，平脉自见）。次乃示转属阳明之例，若此证初在太阳不经误下，病人乃自转汗出不复恶寒而又渴欲饮水，则病机已见过经（过太阳之经，故转阳明外证），于是知关浮者胃气之强，渴饮者燥化之胜，心下痞者中焦之结（心下本属上焦，若胃实令心下痞者，当属中焦，亦犹懊恼有上中两焦之别），故曰此转属阳明也。但转属阳明，亦非遂成下证，加寸缓尺弱，气陷血虚，既汗若又溲多，必致胃中津竭，假令小便频数，应知大便必硬。若内无痛满，外无潮热，阳明虽阖，燥化未亢，即十日不更衣，亦中无所苦，则便硬但为脾约之证。胃虚而肠结者，法当禁下（关上一部独浮，知胃气亦未充满，即大便不通，亦为禁下之例。若胃气盛，必三部皆浮强鼓指）。

    此太阳阳明之一变也。以下更推论自阳陷阴（自阳明入太阴）复有水结、便秘之证，曰“渴欲[“欲”原作“若”，据前文改。]饮水，少少与之，但以法救之。渴而饮水多，小便不利者，宜五苓散”。本节辞意曲折，义当承上十日无所苦言之。谓病人不大便至十日之久，其间渴欲饮水，但宜少少频与，勿令恣饮。若饮水过多，胃虽消而脾不能纳，则水湿停蓄，津凝不化，由小便频数转为小便不利，由中无所苦进而腹中微满。病从太阴湿化，仍见便秘不通者，法当与五苓温脾利水，使气化津生则传导自畅，此真见病知源之治，非下学所能达也。是知化燥转润之功，在复其渗荣济泌之源（在脉络则曰渗荣，在府藏谓之济泌，即分泌吸收之作用也），而不在水饮外濡之力。所谓但以法救之者，即此见病知源之法。假令舍平脉辨证之道，乃欲于病机万变之中，各求一成不变之治，是削足适履而自矜其巧也，固哉高叟之为诗矣（国医禁方之传，西方特效之药，皆囿于执一废百之见）。

    脉阳微而汗出少者，为自和也，汗出多者为太过。阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过。太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。

    此就阳明病，审气机出入，示阳绝津亡之义，亦分部异象法也（上条举寸口三部，以上下分部言之；本条举阳微阳实，以表里言之，一辨升降，一辨出入）。阳微指在浮之部脉微，阳实指在外之部脉实，此以浮沉分阴阳，即以外内察表里。脉阳微而汗出少者，此表气外微，卫阳内敛，故曰：为自和也（此示临病诊法，见其人脉已阳微，身复汗少，不似濈濈之甚，即表气已和，不必更治其外，须重取以审其在里之象而为施治。若中沉两部，脉象又和，则所谓病愈而未了了者，饮食谷果调理故也）。假令阳脉转微，汗出不止，腠理大开，津液尽越，卫气疏泄过甚，此为太过。太过者，是为表虚，以经系阳明，气盛热壮，表虚即成里实之因，多汗仍为有余之变，故曰太过（在阳明脉转阳微，中沉两部必实，故知表虚即为里实之因。若不属阳明，脉象浮取既微，沉按又弱，是为亡阳漏汗，法当温敛肾阳，非本条辨证之义）。以下更示阳实多汗之例，此气机之外迸者也。曰“阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过”，阳实本气盛于表，法当津液外充，假令因发汗而津随气越，既多汗而脉仍外盛，气泄不能内返，脉实不为汗衰，故曰亦为太过（阳实即浮部脉实，医不辨阳明脉大之实与太阳浮盛之实，故有发汗津越之误）。凡阳微阳实，皆以多汗为太过，太过则阳绝于里，亡津液大便因硬者，此证随经异之义。以阳明气血俱盛，脉至当出入阖辟，其势高深，里实者尤当重取益坚，沉降有力，故府实当下之证，必脉位转沉，乃为真实。今阳实外盛，开多阖少，虽与阳微汗漏不同，其为气机外迸则一，故皆以太过为喻。本津液内竭，乃谓之阳绝于里者，以阳化气而阴成形，质为体而气为用（气无质则气无所生，质无气则质无所用，质以生气，气以使质），阴之与阳，异名同体（故以精液血脉论之，则气阳而脉阴也，津液阳也，精血阴也。再加分析论之，则津阳而液阴，精阳而血阴；又以血气分荣卫，刚卫阳而荣阴，故曰推之可千，数之可万），故阳之所丽则阴存焉，气之所至则津生焉，阳绝于里，即津液内竭之互辞。阳绝则津无所用，中府之化源内竭，实亦无异亡阳。今不曰无阳，乃曰阳绝于里，知绝于里者，为其偏迸于表，仍为阳明胃实之证，非阳气外绝而藏寒也。本论辞旨委曲，义当明辨（西学以血液为消化之主，血行为心藏之动，独不思无气以生，则血为死血，血液之循环，不过气使血流，反复运动，人死则气机绝而血固尚存，其动息者，气绝故也）。但津枯粪硬，脉偏外实之证，虽太过又实为不足，与府实急下之变一不同，宜相体消息，随机润导。立一法必垂一戒，作者之意深矣。

    脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。

    此示正夺邪胜，精竭气浮之变（与上例同一气机外迸，但有虚实邪正之分）。曰“脉浮而芤”者，此非浮盛在表之象，谓脉体轻浮，泛泛于皮毛之分，下指即见，如水漂木（旧以如水漂木形容表脉之浮误矣，如水漂木，乃轻浮非外盛也），举之既虚浮不实，按之复中空如芤。

    浮为在阳，芤为在阴，阳以候气，阴以候血，浮而按芤者，此荣气内竭，卫气孤行之候（若统论辨脉之法，则芤为脾阴内竭，中焦不能化汁奉心之象；今列之阳明之经，则阳明为病，法当以胃实为病因，脉大为相应，乃见浮芤之脉，此为邪胜正夺，胃气将尽之象），犹能苟延旦夕者，因胃中尚有谷气未尽，谷气尽则胃中生热，生热即阴竭阳飞，精消气散，阳先绝而阴亦随亡。脉转浮芤相搏者，即举之浮毛，按之中空似无之象，脾阴内绝，即反能纳食，亦成除中。所谓生热者，但客阳尔。证为阴竭，乃曰：“其阳则绝”者，明阳散而后阴亡，阴尽始见阳绝，盖两者互根之义。救逆之治，必于胃气未生热时，用人参、阿胶、当归、白术、半夏之属佐人乳和服，庶可十全一二（大抵脉浮而芤之时犹可救逆，至浮芤相搏则胃气已生热也）。此则真阳内绝之证，不可与阳实外迸者，同年语矣。

    跌阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。

   

麻子仁丸方

    麻子仁二升芍药半升枳实半斤，炙大黄一斤，去皮厚朴一尺，炙，去皮杏仁去皮尖，熬，一升，别作脂上六味，蜜和丸，如梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。

    此释脾约病机之义。盖阳明为气盛热壮之经，趺阳属胃气下降之脉，胃气上升力强，下降力弱，今降力有余，浮鼓见于趺阳之分（降力有余，则升力可知），故知阳明热气内伤脾络津液。趺阳无寸口三部之分，但以举按度浅深，郡以表里分府藏，故曰“浮则胃气强，涩则小便数”（举浮料胃气之强，按涩度脾精之结，涩乃枯涩之象），明胃阳盛迫水气以外行，脾阴涩阻津液之内返也（太阴以内注为开，脉法曰脾涩不通是也），胃燥脾涩，故令水道下急（小便频数），胃中干燥（胃中干则大便硬，此以胃统肠）。浮涩相搏者，示胃强脾约在脉之象，两因合并，谓之相搏。其脾为约者，谓脾络津液枯涩，则藏气内束而体缩也，此由阳明过阖，令太阴开之不利。主麻子仁丸者，乃荡热润燥缓下之剂。麻仁润燥滑肠，大黄荡热攻实，枳、朴降胃气之结，芍药疏荣气之壅，杏仁润肺下气，别捣作脂，开肺气即以通传导之阻，以肺与大肠表里故也。和蜜为丸，少服频与，意在缓通糟粕，与承气之用实异。凡便秘之证，必外见阳明燥化，如口渴、健纳、溲数之类。脉象浮盛，按之涩大鼓指，乃为脾约之候。若但取寸口，则当关上独浮，沉降有力。若不系阳明而但为便硬，则阴结之变正多，即趺阳脉浮而涩，亦有脾气不足、胃虚下利之变（释见《脉法》下篇）。则知平辨之例，必审证先属阳明，已得胃热干脾之因，再察脉变，辨其浮盛枯涩之象（若虚浮而按之濡涩者为虚），进而求制方轻重之旨（以方用杏仁，知脾者为胃行其津液，肺者又为脾行其津液），则临病自无疑似之感，假令阴结者，即缓下亦相违也。

    太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之（方见前）。

    此示蒸蒸发热，为胃实外著之象。太阳伤寒三日，已发汗，客邪当解，乃汗后发热不解，反蒸蒸汗出者，知已转阳明外证，非复太阳之表，此属胃热之外见也。府热未至成实，当以调胃承气汤和其胃气。所谓三日云者，谓二日既入阳明，必无所复传，越一日而胃热加甚，脉实大者，此可下也。平辨既精，自无迟回之虑；制方中缓急之度，则热邪去而真气亦旋复矣。

    伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤（方见前）。

    此示吐后腹中胀满，为糟粕内实之候。伤寒吐后，当胃中空虚而复腹胀满，脉实大者，故知为里实也。此亦分经审辨之例，必证属阳明，医曾用吐，病有仍腹满不减而胀痛者，乃可以调胃承气泻其府实，经曰：“诸腹胀大，皆属于热”者是也。若脉沉而濡，腹满而吐者，治属太阴藏寒之例。学者宜平脉以辨之。

    太阳病，若吐，若下，若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈（方见前）。

    此示阳明病内烦溲数，为津亡便硬之机，盖太阳转属阳明之缓证也。吐下发汗诸逆，皆可内亡津液，若胃家本燥者，则津液渐枯，燥热渐甚。微烦知热邪内陷于里，溲数知胃燥迫水于下（胃燥迫水道下行），大便因硬，里实之象见矣。脉滑而疾，或数而大者，宜与小承气汤下其糟粕。曰和之愈者，明当少少缓服，证非急下，则大便利，内热去而胃自和也。

    得病二三日，脉弱，无太阳、柴胡证，烦燥，心下硬。至四五日，虽能食，以小承气汤少少与微和之，令小安，至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不受食（一云不大便），但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。

    此示阳明病壮火食气，复有证实脉虚之变。曰得病二三日，脉象弱而不鼓（在阳明则弱必兼大），外无太阳、柴胡诸证（即无发热恶寒，亦无寒热往来诸证），知病由内变，非自二阳传来。乃烦不安，心下硬满者，此胃家自实，非他邪之为病也。烦躁不由误下（非外邪内陷），硬满位当中脘，此糟粕内停，热聚胃口之象。胃之与肠，更实更满，若至四五日，胃气不转，大便不通（即再过二三日），虽尚能食（燥屎既结，当不能食），宜以小承气汤少少与服，微和胃气之燥，令烦躁小安，待时更下（此处先用小承，并非以药试病，因病势较缓，实为府实，故当法重剂轻，少少频与。若改他法，便不中病。后贤有畏硝黄之峻，乃以玄参、麦冬、苁蓉、地黄之属滋液养阴，迁延遗误，此乡愿之见也）。若少与小承气后，药病相投，至第六日，可稍重剂，再与大承气汤一升（但云承气汤者，示学者消息之意，本处与小承后，宜继以大承）。假令中府气转，糟粕欲下，得汤后便当失气，是为中病。若服汤不转气者，未可再攻，须静审病机。待不大便至六七日，小便初数今转少者，为津液内竭，非还入胃中之象，此里虚也；虽不受食，乃胃虚不纳，非燥屎内结恶食之证。小便虽少，胃阳不能运化，饮水入胃，必至水谷不分，消化失力，即不大便，亦为肠燥胃寒，攻之必粪下但初头硬其后必溏。初硬后溏者为虚，法不可下，若上工不必待误攻后溏，始明治逆，见其溲少不受食，脉象又弱，便审知未定成硬，攻之必溏。故胃燥转实之证，必须小便利，屎定硬，乃可攻之，以胃燥未有不迫水道下行者。但利者，谓其通利，内热成实必溺色黄赤热臭，非小便清利之谓。惟转辗误治而成坏证，则亦有小便不利者（如病人小便不利，大便乍难乍易，喘冒不得卧者是也），此阳明之变例也。既真审其确成硬屎，则虽见脉弱，亦当从壮火气衰之例，以大承气汤攻之，邪去而正亦旋复。然形色虚实，外自可辨。学者临病不可有畏葸惜已之情，尤当存戒慎济人之念，假心安而理得，则虽不中亦不远矣。

    伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤（方见前）。

    此示热亢精消，法当急下之证。曰伤寒六七日，已传经尽，大邪应衰，乃目中不了了，睛不和者，此热甚精灼，目系不转，经曰：诸脉者，皆属于目。又曰：热病目不明，热不已者死。盖此证不但津液内亡，且使精血受灼，必平日阳气太盛，常令血过温热，病阳明则经气内阖，热陷血脉，上犯神藏，以阳明气血俱盛，故虽气涩血浊，危而未亡。

    目中不了了，谓视物不明，必热瞀畏光如火。睛不和，言未至直视之甚，但目系不灵活尔。无表里证，谓表无恶寒，里无满痛。大便难，为阳明内结。身微热，知热邪陷里。

    曰此为实也，证实则脉当沉大而实，盖可知矣。宜大承气汤，急下以救阴精之竭，不急下必邪陷入阴（少阴下证是也），精枯气散。若脉转数大而散，则胃气将绝，下之亦死。

    由此知强阳之亢，其证更急于糟粕之结。此证必有汗出，若无汗而手足乍厥，便属少阴。

    假令目盲直视，呓语见鬼，脉浮而洪，是为魂脱，法在不治（无论阴脱阳脱，皆非本证之比类矣）。阳明虽血气俱盛，仍以主气为用，故曰：阳明者，为行气于三阳。此证若加血偏盛，则病机顿异，不属阳明而求之肝，是为卒中大厥之变，又当于厥阴求之。毫厘之别，诚有下学难达者矣（凡阳明病不能说到血偏胜也）。

    阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤（方见前）。

    发热汗多，即蒸蒸发热之甚。邪热内实，府气外通，若汗出如洗，此热迫津亡，顷刻将尽。脉象实大者，当急下存津，以泻强阳之亢。宜大承气汤主之，非白虎、连芩所能治也。阳明发热大汗，外开而内阖也，外开即为内阖之因，故曰表虚里实，久则谵语。

    凡各经开阖枢转，皆有缓急轻重之异，失其常则病作矣。

    发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤（方见前）。

    发汗而身热不解，转加腹满痛者，此传经入府之证。脉象必实大可攻，濈濈手足汗出，便当以大承急下，失下则目不了了，睛不和之证成矣。

    腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤（方见前）。

    腹满不为骤减，此大满大实之证，如上条当急下者是也，此加减不足言，谓证象有似减时而实未轻减，故曰减不足言，盖已较满痛不减者为缓。曰当下之宜大承气汤，当下则较之急下，自有迟回之意。若腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。然脉象必有实大虚小之辨，且其证不系阳明。知辨脉则虚实不眩于心矣。

    阳明少阳合病，必下利，其脉不负者，为顺也；负者，失也，互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤（方见前）。

    凡合病有在经之合，有在府之合，有两气之合。今曰阳明少阳合病，必下利者，言胆邪乘胃，木气疏土太甚，迫胃阳下泄为利（此热利也），其象必暴注奔迫，一气倾泻。

    此犹风入肠胃，称太阳阳明合病之类，盖府邪之相合也（西学知胆汁排泄，促肠之蠕动而为下利，即此种下利是也）。少阳之秉气相木，阳明之秉气相金，少阳脉当弦浮，阳明脉当实大，若两阳合病，脉象必大而弦急。所谓负、不负者，谓弦大两相较量，弦多则木胜而土负；大多则胃气不负，虽受木贼，其病为轻，故曰不负者顺，负者失也。所谓互相克贼者，谓阳明属金，少阳属木，若两阳合病，肺脉与肝脉平等者（肺气行右，肝气行左，故亦可以左右分之），金不克木，兼治自愈；若见肺脉过强，金必贼木，肝脉过强，木必乘土，金木互乘，故曰互相克贼，有胜则必有负，故曰名为负也。此推论病机之意，示平脉辨证，当知此法，不必临病常有此象。合病下利之治，宜小柴胡汤加茯苓、枳实消息。以下更举宿食脉象滑数之例，即示阳明不负之证，非承上指二阳之合病也。中有宿食，当恶食、腹中痛满；脉滑而数，与滑而疾者相似（数者至数之加，疾者其势躁疾，疾较数为甚），胃气实之诊也。其证必下利反快，痛随利减，以脉不兼弦，故知阳明不负恨（即胃家自实，非受木邪之克），此当通因通用，宜大承气汤下之。曰当下之者，示审慎迟回之意。然亦有寒凝宿食之证，脉如转索之无常者，又当温里，非宿食便可下也。

    病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵当汤（方见前）。

    此示府热溜经（即正气内结，邪气外浮之例），气邪移血之变。曰“病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之”，论脉象浮数，当为客邪在表，于法宜汗宜清，法皆禁下，乃师独谓为可下之者，以经系阳明，气血俱盛，病人无在表之证（如外恶风寒之类）

    则邪不属表，复无里实之证（如腹中满痛之类）则病不在里，但发热七八日之久，不衰不变，既非潮热之外形，又非伏邪之内发。谓证无表里，则邪便在经；复脉不内实（浮数为外实之脉），知热当移血，此乃府热溜经（府气本当内实，溜经则反外实，故令脉证相反），欲作瘀血之变。盖由阳明初感（即初得之一日，仍恶寒者是也），经实府虚，荣受热薰（凡血受热气薰蒸，则脉失渗荣之用，必外阖内开，反令汗少），气为寒胜（外经内胜，经气外拒），故证虽过经，汗出不彻。胃气内结，经热外浮，荣为卫迫（血受热气逼迫，则反外实），为转数之因；卫不内交，成外浮之变。是以恶寒虽罢，发热不解，此与《平脉法》上篇正却邪浮之理（即“脉数者久数不止，止则邪结，正气却结于藏，邪气浮之与皮毛相得”一条是也），同一表里气机不能通贯（但彼属浮毛者为虚，此举浮数者为实，府藏虚实不同，其外内不相应则一也）。内具胃实之因（不大便是也），外见身热之表（表者谓证著于外，辞不可泥），譬之炉火内塞，烟焰外浮之象，必当空其中而后浮焰自消，亦犹通其府乃得发热外解，故脉虽浮数者，于法当下。病在外而取之内者，知源故也（若但清外，必反陷邪）。然可下亦非指峻攻，宜用厚朴七物汤法，经府同治（《金匮》有“病腹满发热十日，脉浮而数，饮食如故”一条，用厚朴七物汤，即小承气合桂枝汤减芍药一味，与此病理脉证，大旨相同）。且荣热外迫之浮（本条脉浮，因荣气受热气逼迫），若细审形容，自当与客邪在表不同应指之象，其至虽外鼓于在浮之部，非轻浮于皮毛之表，此自差在微茫，初学难喻。若医工治不如法，或下之太早，用失缓急之度，假令已下，浮象虽去，数象不解，便知糟粕乍通，结热未泄，由气移血，邪陷日深。合热云者，谓经热合府。初以卫邪外迸于荣（未下前卫热外迸于荣，故脉见浮），转而经热内合于府，在经络为荣卫，在藏府为气血，故热移血分，便为在里。府者气之所聚（如风府疟无常府之例），意指内外两热，相合于肠胃之外，血溢其间，得热遂结，故令病成瘀血之证（肠胃内外，有水气而无赤汁，不取用赤汁者，以血液浓厚，不胜肠胃过温之气，故血溢其间，必热结变成块血）。脉数不解则邪热不去，胃阳盛则消谷，阴血燥则善饥，病本多阳者热，是以下之则硬，已下而糟粕更结，至六七日复不大便者，此为瘀血已成之象（故曰有瘀血也）。盖同一瘀血之证，乃复有便易、便秘之异者，学者亦当明辨，大抵瘀血在经（此就阳明经而言）则脉热脂溢（经气热与瘀血并，则血管不能纳脂，阳明经内脂分为多），虽粪硬而肠滑易通（肠内亦多脂分）；蓄血在府（府者气之所聚，指肠胃之外）则气结津越（津液越出胃中），故肠燥而便秘不下。瘀血便秘之候，脉当数涩而大，按之坚实，治宜抵当法，直攻血结，以宣荣卫开阖之用，使脉道复其渗荣，则气畅血融，传导自利。凡攻瘀与荡实不同，故抵当汤中，不取泻胃之品。医工若畏攻血之峻，泛用三承下实，必致胃气转伤，病邪深陷（以硝、黄、枳、朴，不达血分，不中病所故也）。但攻血亦须当邪正俱盛之际，若病象迁延，真气渐夺，脉转涩数而虚者，此则荣气已枯，不可更下，虽相体救逆，亦未有十全者已。

    若脉数不解，而下不止，必协热便脓血也。

    此承上示治不得法，病机再逆之变。曰若“脉数不解，而下不止”者，意承上条消谷善饥，六七日复不大便，蓄血便秘之证而言。假令医工临病，审谛不明，畏抵当之峻攻，进承气而数下，必令糟粕既通，转而利下不止。虽利而脉数不解，频利而结热不去，此乃气热并血，相协下陷，以内合之热随利而逼血入肠，使已败之血杂粪而化脓自下，必由下利不止进而成便利脓血之变，故曰必协热便脓血也。至此，则气血两伤，阴阳俱病，所以仍属阳明不属阴经者（入阴脉象便当转沉），知在外必见身热不去，在里亦痛满不减（虽痛随利减，必利后复痛）。若脉象仍数涩而大者（必按之坚实渐减），宜桂枝、黄芩、丹皮，桃仁、人参、厚朴、大黄之属消息进退，即救逆得效，亦成焦头烂额者矣。

    伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也（通行本多以为二字）

    不可下也，于寒湿中求之。

    此示发黄复有寒湿之变。曰“伤寒发汗已，身目为黄”者，此属变例。夫阳黄多由湿热相搏，郁于肌里，经热不得外越，水湿不得下行，乃成斯证。故阳明病，无汗，小便不利，心中懊恼者，身必发黄。阳明病，发热汗出，此为热越，不能发黄。是知瘀热成黄，必以无汗，小便不利，为之证谛，即有热泄上蒸，亦但头汗剂颈，决无热随汗泄，复为湿热相搏之候。今以汗后转黄，断为寒湿在里者，此就病机之道路立论，以黄家所起，从湿得之（语见《金匮》，汗出热去，当湿气独在，故曰所以然者以寒湿在里不解故也。盖黄证为脾色外见，湿气内著，滀渍肌里，因令血水相和，变性改色（凡血盛得湿则黄），或寒或热，皆可成黄，但属热者色当光明，属寒者色必黯晦，属热者必溺色深黄（服药后当小便色如皂角汁），属寒者多溺色清淡，且脉象更虚实可辨。即就寒湿发黄之候，亦其例正多（如肝郁脾弱肾虚，皆可见发黄之证），兹盖聊示审察病机转变之法，故但曰“不可下也，于寒湿中求之”（此后贤所谓阴黄之证）。

    伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之（方见前）。

    此示湿热发黄证治之例，后贤所谓阳黄者是也。但同一湿与热搏，既有两邪胜负之分（或湿少热多，或湿多热少），复有经府浅深之辨（在经为浅，入府为深），本条乃湿多热少，瘀热在里之治（里即指府）。曰伤寒七八日者，明湿热相搏，当以渐积。身黄如橘子色，形容热气薰蒸，黄明光润之象。身黄，谓黄色至颈而止，所以然者，瘀热上泄，外证必有头汗，汗出则热越，不能发黄故也（寒湿发黄，则身目皆黄，此又辨证应知义）。小便不利则湿蓄不行，腹中微满则热邪不泻。此盖湿热两邪，搏结于筋脉皮肤之间，郁积薰蒸，不得泄越，渐次影响于中焦之部（《脉法》曰：三焦不归其部），中焦感湿热之气，闭塞不通，津液不化，热盛气满，不上不下，故令腹为胀满。脉象当实大而涩（此言滞涩），其势沉降（所谓阳明脉微沉者是也）。茵陈蒿汤主之，茵陈泻经络之湿热（味苦性微寒体轻，入肝与膀恍两经，兼利小便），大黄荡中焦之胀满，栀子味苦性寒（入心脾三焦三经，生用专入脾胃），清血中气热，兼走下焦。服后小便当利（未服方前，小便必数而赤），色如皂荚汁状（其色正赤）。湿热解则黄从溲去而腹中胀满自减（本证泻胃热则小便自利，不专用渗利之品，盖利大便而小便反通，与水停脂膏之证与温肾利尿之剂反水还于脾从大便下者，两例皆有治源之妙，学者宜比类熟玩）。方中菌陈独重而大黄偏轻者，湿多热少故尔（若瘀热发黄，外证头亦无汗，则亦有头与目悉黄者，此为变例，知辨证不可拘泥也。）

    伤寒，身黄发热者，栀子柏皮汤主之。

   

栀子柏皮汤方

    肥栀子十五个，擘甘草一两，炙黄柏二两上三味，以水四升，煮取一升半，去滓，分温再服。

    此承上示热多湿少，瘀热在经之例。凡伤寒身黄而兼发热者，此为热气外浮，与湿相搏（未至入里成实）,但外证不恶风寒，则病因不属在表。其证必小便数赤不利，身热乍有微汗，心中懊恼，此胃热溜经，荣气受灼（荣气受灼，较热陷血分者，此为在外），脉象当寸大关濡尺急，宜栀子柏皮汤主之。栀子走上焦以清荣，黄柏入下焦而凉血，佐炙草缓中和胃。不取渗湿之品者，知热多湿少，清其热则脉络复渗荣之用，气畅血行，三焦自写（《灵枢·五癃津液篇》：三焦不写。写与泻通，写即通利之谓），水道利而身黄发热解矣。

    又甘草有中满之嫌，栀子有微溏之禁，知此证固当大便硬且无腹满，学者可隅反也。

    伤寒，瘀热在里，身必黄，麻黄连翘赤小豆汤主之。

   

麻黄连翘赤小豆汤方

    麻黄二两，去节连翘二两，连翘根是杏仁四十个，去皮尖大枣十二枚，擘赤小豆一升生梓白皮一升，切生姜二两，切甘草二两上八味，以潦水一斗，先煮麻黄再沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服，半日服尽。

    此所谓伤寒瘀热在里者，乃湿热两邪，胜拒不下（即两邪相等），病舍在经府之间。

    里者，指外寒郁热于肌里，非以肠胃为里也。故知同一在里，复有病舍浅深之异（当随文别义，不可胶柱）。既冠以伤寒二字，不言曾经发汗，知外证必微恶风寒；身虽发黄，脉象必仍在表，当浮紧而按之大滞。法当开皮毛闭塞，以清肌里内瘀之热。以无头项身体强痛诸证，当知不属太阳之表，盖由阳明初感，体既多阳，又复蓄湿，客寒引发，外内合邪。阳明为气盛热壮之经，见浮紧在表之脉，惟此一例（上有谷气胜邪发狂自解之例，虽脉紧旋即自解，与此微殊）。法当用麻黄连翘赤小豆汤主之，麻、杏主开卫闭，连翘以清荣热（味苦性凉，入包络，清上焦之火，泻血中气热），赤小豆（味苦性平，入小肠、膀胱两经，利水除湿消肿）、梓白皮（味甘性寒，入胆、胃、大肠三经，除湿热疮毒）泻热渗湿，分走二便，和以甘草缓中，佐以姜、枣宣胃，煎用僚水，取味薄气清（潦水即地上所积之雨水也），引药力外走分腠。此解经络间湿热之治例也。凡六经为病，各以气血体秉之偏，因有虚实寒热之变，本沦演绎周详，法无不尽，学者宜熟读精思，比类隅反，奇恒之巧，不难循规矩以求之矣（本证用麻黄为君，知必周身无汗；无头汗至颈而还，则头面身目皆黄，可以类推）。