伤寒杂病论义疏 卷七上---辨太阳病脉证并治中

伤寒杂病论义疏 卷七上

   

辨太阳病脉证并治中

    
 太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。

   

葛根汤方

    葛根四两麻黄三两，去节桂枝三两，去皮生姜三两，切甘草二两，炙芍药二两大枣十二枚，擘上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗，余如桂枝法将息及禁忌，诸汤皆仿此。

   
 此与上桂枝加葛根汤主治之证，项背强几几恶风皆同，惟发热（太阳病故发热）无汗为异，此皮毛闭塞，荣卫之两郁也，脉当浮缓且大，按之微紧，宜葛根汤主之。葛根汤即桂枝汤加葛根、麻黄，较桂枝加葛根汤，仅参麻黄一味，以开卫闭，乃方以葛根名者，知所重仍在葛根，但以无汗加麻黄耳。可知桂枝、麻黄之主治，惟视表实、表虚，有汗、无汗为辨，未可如泾渭之判，以桂枝为治风而不治寒，麻黄但治寒而不治风也。(會通P182)

   
 太阳与阳明合病者，必自下利。葛根汤主之。

   
 两经之证，同时并作，谓之合病，若一经先病未愈，复连一经，谓之并病。此证所谓太阳阳明合病者，即风寒中表兼中里，风邪直入胃肠之候也。其人本胃中寒，加以太阳伤寒，外寒与内寒相应，风性急而内犯，鼓荡肠胃之气（西学谓肠之蠕动增速，则下利，即此义也），故令下利，脉当浮大而按之濡紧。治此不用温中之品者，以胃本无病，因外寒相感而为病，虽下利病象在里，而病因实为在表，故治其外而内自安。此病常常见之，后贤以阳并于表则里虚释之，假令阳并于表，发表则阳亡，里既虚矣，且当先救其里，尚可用葛根汤以发汗乎，亦有释为太阳发热恶寒，合阳明之目疼鼻干，为太阳阳明合病者，更与论旨相违，且何以致下利，更与目疼鼻干无关也。此证若脉浮而大（大为气实，非虚大也），口渴发热恶寒，便为二阳并病，宜大青龙汤治之。本论所示证治，一一皆治源之法，学者宜熟玩焉。(會通P182-183)

  
  太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。

   

葛根加半夏汤方

    葛根四两麻黄一两，去节甘草二两，炙芍药二两桂枝二两，去皮生姜二两，切半夏半斤，洗大枣十二枚，擘上八味，以水一斗，先煮葛根麻黄，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。

     
此示风邪入胃，其人胃气上逆，因令水气上行，但呕而不下利，盖邪入胃而不及肠，故不利而但呕也，脉当浮大而按紧。病因在表，而证象见里，无论为呕为利，皆当治其外而内安。故仍用葛根汤法，加半夏以降逆气，风寒外解，水气化汗，则表和而里亦和，呕必自止。此证或脉浮甚，或呕不止，麻黄不可用，以发其阳故也。虚有误发其汗，必令中虚而吐下不止，故治其实，即当预顾其虚。经曰：有者求之，无者求之。用一法即垂一戒，自无实实虚虚之咎矣。

    
 太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之（促，一作纵）。

   

葛根黄芩黄连汤方

    葛根半斤甘草二两，炙黄芩三两黄连三两上四味，以水八升，先煮葛根，减二升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再服。

     
此示误下邪陷，协热下利之候，乃浊邪之内陷，非清邪之下陷也。经称协热利者，谓外实攻里，因使在表之热，相协俱陷，故曰协热下利。但化热化寒，为虚为实，不可一例，兹先举化热之变，曰：太阳病，桂枝证者，初起病象，当发热自汗可知。桂枝证非可下之证，必其人素秉阳盛，多阳者多热，虽病在太阳，已具内热之象，医家不辨为本体阳盛，又不辨证象之尚在太阳，未转阳明，此时脉必浮缓而大，治宜用桂枝法，加黄芩、石膏之属治之，即但清肌热之剂，外证未解者，仍在禁例，必待用桂枝汤后，外解转脉洪烦渴（此因未佐黄芩、石膏之变），始可议用白虎。今粗工凶凶，竟误以发热自汗，认为阳明潮热，遽用下剂，以攻其里，下后外热相协内陷，因成利遂不止之候。若府气偏实之证，虽服泻剂，大便当一二行自止，此因下而遂频利，故云利遂不止，非谓一日数十行也。惟邪虽内陷，病机仍为化热，必见暴注下迫，利后反快，与中寒气陷之利不同，要当平脉审辨。下后利不止，若脉转濡弱而坠者，此为里虚，今下后脉反急促，势上击手，此虽误下，而脉气仍欲外出，其势未降，故知为表未解也。误下表闭者，法当无汗，今喘而汗出，知肺气仍能外通。汗泄腠疏者，肺郁宜宣，今汗出仍喘，知表邪尚未尽解，但外证不言恶寒，知邪陷而火气内郁，非客寒外束之表，故因喘急气增，使皮毛乍开，喘且复汗。曰表未解者，明荣卫之气内陷，非谓便当发汗，且与麻杏甘石汤主治之汗出而喘，病因证象，微有不同（汗出而喘，谓时时微汗，而喘仍不解，为寒热内陷于肺，与本条喘而汗出，肺为火郁者不同）。盖肺为火郁，故忌用桂、麻辛温发阳之剂，当以葛根黄芩黄连汤主之；葛根解肌热以升胃津，连、芩清血燥而坚肠滑，甘草缓急，调和中府。

    凡热利皆因风邪内动，鼓荡肠胃之气（西医所谓肠蠕动加速是也），法当清心凉胆而利自止（西学谓胆汁输于肠者过度，则刺激肠之蠕动加速，胆汁之泄，由于胆气之热，故苦寒可以坚之），学者详焉（凡云汗出，皆指微微有汗，若汗多便云大汗出，出不止，即成漏汗。辨证不可含混也）。(會通P183)

     
太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。

   

麻黄汤方

    麻黄三两，去节桂枝二两，去皮甘草一两，炙杏仁七十个，去皮尖上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。

   
 此更举寒邪伤荣之证治也。曰太阳病者，即赅总纲诸证在内（头项强痛，脉浮恶寒）。

    头痛发热，（必头连项而强痛，因已见总纲，故但略言头痛也）证同中风，加身疼腰痛，骨节疼痛，为寒中于背，入自俞穴。骨节者，神气之所游行（即神经之用也），寒邪伤形（经云：寒伤形，热伤气），经络内阻，荣气郁而不畅，为身体诸痛。腰为肾府，其俞在背，少阴为太阳之里，故外寒内入则腰痛也。恶风无汗而喘者，寒伤荣，则玄府不通，皮毛致密，阻气门出入之用，使肺独营其呼吸，故喘。喘者，出入息之加速也。伤寒当恶寒，伤风当恶风，今太阳伤寒，而言恶风者，知伤寒之证，虽无风而亦恶寒，非恶寒更不恶风。

    中风之证，虽见风即恶，亦非恶风更不恶寒。故但据恶寒、恶风之病情，不足以为风、寒之辨。其表虚、表实之分，全在有汗、无汗，脉缓、脉紧之异。此证脉当浮紧且数，主以麻黄汤。麻、杏利肺气以开皮毛，桂、甘达荣气而和中府。不用桂枝法啜粥者，以中风汗泄，荣气内弱，当滋谷精以助卫阳，若伤寒表实，荣卫两郁，但开皮毛，即能化汗，且伤寒恶食，故亦不宜啜粥也。(會通P184-185)

   
 太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。

     
合病之义，己见上释。兹所谓太阳、阳明合病者，言其人胃阳素盛，初病太阳，即见胃实之象（两经同时而病），《阳明篇》所举太阳阳明者是也。温凉并进，虽当活法应机，发表攻里，亦自后先有序，是活法中仍有定法也。盖表里俱虚之候，多为寒中，法当先救其里，非温中无以助卫气之升；外内两实之证，多为热中，法宜先解其表，非表解必致成误下之变，是知救里宜急，攻里宜缓。今二阳合病（太阳、阳明），喘而胸满，为证尚在表，胸满为上焦气郁，肺主上焦，外闭则内喘，外证当发热无汗，脉必浮大而按之微紧，即内见胃实之证，不可遽下，宜用麻黄汤先解其表，俟表和而里证未去，再议攻里，乃为合法。喘证有虚实表里之异，若腹满而喘，脉沉实，又为内实之候，假令仍恶风寒，亦未可下，曰宜麻黄汤者，较主之之义，稍为圆活，示学者总当随证加减也。(會通P185)

     
太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤。

   

小柴胡汤方

    柴胡半斤黄芩人参甘草炙生姜各三两，切大枣十二枚，擘半夏半升，洗上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煮取三升，温服一升，日三服。

     
此明伤寒传经之证，当计日病传，法有程序，若不传经之证，则随体变化，谓之传变，而非传经。传变者，不可以日数拘也，兹曰太阳病十日已去者，犹曰病经旬日云尔。

    若脉浮细而嗜卧者，外已解也。盖外证若在，病人必烦热不能安卧，脉象亦浮盛或紧，今脉转浮细，已非表脉，而为荣气之虚，证复嗜卧，必身热已退，故知为外邪已解，外解而脉象未转和平，仍见浮细者，知外解里未和也。若病人无所苦，则候里和，当自愈，或外热尚未尽退，此为荣血内虚，宜仿当归四逆法进退治之。何以知为血虚，以脉浮细故知之。若其人外无身热，乃加胸满胁痛者，则平浮细之脉，知为太阳已去，而邪移少阳也，宜与小柴胡汤，和其胸膈自愈。下曰：脉但浮者，与麻黄汤。须知病十日已去，当已方药杂试，何以脉仍但浮，或病重药轻，未能发汗，或发汗后更加风寒复感，但浮之义，谓尺寸俱浮，并无别象，纯系表证，故可发汗。此处言脉不言证者，总见表脉既在，自然表证仍在，但浮不兼他象，故应以解表为法。上列病象两转，一为胸满胁痛，一云脉但浮，皆直接十日以去立说，古文曲折，大抵类此，学者宜细译之（本条义分三段，上一段为已解，不须治，调养自愈，中段言尚有余邪入少阳，宜小柴胡法，脉浮细或浮而弦；末段言太阳证仍在，脉但浮者，虽十日已去知前并未发汗，或发汗不澈，仍当以麻黄汤发表。总见治病当随证消息，不可拘于日数也）。(會通P185)

    
 太阳伤寒（通行本误作中风），脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。

   

大青龙汤方

    麻黄六两，去节桂枝二两，去皮甘草二两，炙杏仁四十枚，去皮尖生姜三两，切大枣十枚，擘石膏如鸡子大，碎上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗。汗出多者，温粉粉之，一服汗者，停后服，若复服，汗多亡阳，遂（一作逆）虚，恶风烦躁，不得眠也，

此示素秉阳盛之体，伤寒而兼内热之证治也（旧误作太阳中风者，非也）。发热，恶寒无汗，脉象浮紧，为寒邪伤荣正病，独加烦躁一证为异（疼者，掣痛时止之谓），烦躁知为府阳（胃府）之盛，宜大青龙汤主之。大青龙即麻黄法加石膏、姜、枣。用石膏清热除烦，即佐姜枣宣胃和中，预虑阳明之陷，所谓汗不出者，有不可与白虎之禁，盖指白虎汤全方而言，非谓石膏、知母，不可参入解表剂也。烦躁之证，有虚有实，实者胃热干心，虚者肾阳下厥。故本条烦躁之证，与少阴病之肾虚阳越，证象相似，最宜细审，辨之仍不外平脉辨证；假令得此证而脉象微弱，外证复汗出恶风者，脉微弱，知真气内虚；汗自出，则卫阳外泄，虽恶风知邪仍在表，法当温中和外，大青龙不可服也，服之必阳气外亡而生厥逆，阳亡则筋肉失养，掣惕瞤动，此误治之逆也，宜以真武法救之。此证若脉象微弱，而外证无汗者，则为血虚而非阳越，用当归四逆法进退为宜。若烦躁不得眠者，佐枣仁、牡蛎之属。温粉，古法也，即龙骨、牡蛎二味，烧热为末，涩以固脱，外用可以敛汗，凡汗出不止者，皆可用之。(會通P185-187)

    
 太阳（通行本阙）中风（通行本误作伤寒），脉浮缓，身不疼，但重乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。

    
 此示素秉阳盛多湿之体，中风而兼内热之证治也（旧误作太阳伤寒者误也）。大青龙之异于麻黄汤者，在参入石膏，以清里热，其所主治，即以不汗出而烦躁为证谛，所以与少阴证有疑似虚实之辨者，亦因烦躁故也。末条当具上条无汗烦躁之证，经文不重出者，以既有无少阴证一语，则义可隅反，古文曲折，每多如此，非缺文也。中风之证，脉象浮缓，法当腠理开泄，发热自汗，今中风而身无汗者（条文不言自汗，又用大青龙发之，其无汗可知），乃证兼湿邪，风为湿滞，致皮毛闭塞，故反令无汗。身不疼者，以湿滞则风性弛缓，气血无郁冲之争，无争故身不痛，身重者，以湿性凝重，湿滞则经气不举故也。

    但重仍乍有轻时者，以风性疏泄，虽湿阻气痹，复间一时通故也。凡发热，脉浮缓者，法当自汗，假令无汗，即风为湿滞之证。湿证亦有自汗、多汗者，必风湿化热，其气外行，热蒸分腠，乃开玄府。今烦躁为热陷于里，湿外风内，故外证无汗，脉必浮缓而按之濡滞（此缓乃脉象松缓），宜大青龙法，发汗以清里热，令风湿俱去。曰发之者，谓泄风于湿外，以发其表也。曰无少阴证者，即示后学审烦躁之虚实，必辨其无少阴肾虚之证，乃可用大青龙发汗，若证在少阴而误用之，必致亡阳之变。盖少阴烦躁，脉当沉微欲绝（若亡阴之烦躁，脉又当细数，去来不匀），或命火不藏，脉则洪大无伦，有出无入，临病尤宜精辨，一逆而夺人长命，治已晚矣。

   
 伤寒，表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。

   

小青龙汤方

    麻黄去节芍药细辛甘草炙桂枝各三两，去皮五味子斤半半夏半斤，洗上七味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。若渴，去半夏，加栝蒌根三两；若微利（通行本误入去麻黄，加荛花如鸡子，熬令赤色十四字），若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮；若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘（通行本误入去麻黄三字），加杏仁半斤，去皮尖（通行本多且荛花不治利，麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意，二十字或为叔和所注）。

   
 此示伤寒气郁化水之证治也。湿为水性，喻气体而含水，进为水气，以水体而含气。

    故伤于湿者，为水津不能化气；病水气者，为气郁还复成水（中焦不能化气则病湿，若胃气醒酿，尚能蒸发，遇外寒而气郁化水，则病水气。故燥湿邪，以温脾为先，散水气，以宣肺为急。温脾者，所以助中焦之化气；宣肺者，所以助上焦之散津），本条明气郁化水之变，观妙穷微，致知格物，学者当精思明辨，乃得洞病机变化之理。盖伤寒之候，由寒邪外凝，阳气内郁，腠理致密，玄府闭封。皮腠密则气不外宣，玄府闭而湿反内却，心阳外御，寒胜热生，故人伤于寒，转而发热（凡人被风寒，浴冷水，而皮肤反发热者，寒邪内胜，而阳气外拒故也，今西学以冷浴为健康身体之术，此属锻炼之义。若体弱者，必乍炼而体先伤矣）。平人水谷入胃，中焦如沤，津液四布，五经并行。遇外伤于寒，表邪不解，胜拒相薄，荣卫失所，胃散谷精之气，外不得泄于皮肤，内不得行于水道，乃郁气化水，停蓄于心下之分。心下者，心肺之下，胃脘之外，膈膜之间，胸腹藏府之郭（郭者，腔子空虚处也），太阴、阳明，失其开阖之用，而心下之水气见矣。此由膈气素虚，病缘体变，非宿有留湿之证。论病机则以恶寒表不解，为气郁化水之因，故曰：伤寒表不解，心下有水气也。曰干呕发热而咳者，此续明水气见证之象，而病因亦寓其中。盖初缘客寒外胜，既气郁化水于心下矣，已而阳气内拒，真邪相搏，外为发热之际，斯气机御邪于表，令心下之水气，随热布散，正负邪胜，中府乏游溢精气之力，而胃阳内郁，水气逆流，开阖阻则出入废，出入废则升降失，胃阳挟水气上逆，而干呕之证作矣。心下之水气，因发热外引，复不得泄于皮腠，以合太阳之开，则外内合邪，水寒上射，肺寒挟水气上逆，而咳嗽之变著矣。是知伤寒发热，又为心下水气干移肺胃之因，故曰：干呕发热而咳也。本证脉当浮紧而按之微弦，浮紧者表寒，按弦者水气，宜小青龙汤治之。小青龙即麻黄法去杏加芍、参、干姜、半夏、细辛、五味，桂，麻双解荣卫，以散外寒，姜、辛温散里寒，以化水气；半夏降逆；甘草和中；佐芍药者，以制荣气之溢；加五味者，以敛肺气之散，使发表无过汗之虞，宣肺免动气（动其冲气也）之变。医良法美，盖一方而外内合邪解矣。以下演水气病变不一，各由体异，因续举或渴或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘，诸变，皆宜以小青龙法主之，但须随证进退，故方后更示加减之例。若渴者，去半夏之燥液，加栝蒌根以生津，盖水气之证，由于气不布津，其证当有微渴，复不能饮，兹云渴加栝蒌根者，必证兼燥化，有渴而微烦之象，脉当浮紧，按之弦滑而急，乃为相应。若微渴不须增减，以水气散则津自生也，或服汤（即小青龙汤也）后转渴，又为欲愈之候。若微利，若噎者，去麻黄，加附子。利为水注于肠，噎为气窒于咽，或格或陷，升降各殊，为虚为实，病因不一，兹下利与噎，皆去麻黄加附子者，以本属气寒化水之变。加利知真阳下衰，见噎知浊阴上逆。卫气起于下焦，胃阳生于命火，故证具水寒，而兼见利噎之候，皆主附子下温阳根，以复升降之用。去麻黄者，以里虚不可发表。曰微利者，示学者当预于先也，脉象必尺中紧弱（或沉部紧弱）。凡辨证平脉，皆当合断，未可以概他证，便谓利噎总属肾寒。若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓。少腹满之因亦不一，今小便不利而少腹满，知水气蓄于下焦，加茯苓欲令水气下行，故去麻黄之外散也。若喘者，肺气逆也，水气射肺，当有微喘，今喘而气粗，加杏仁利肺下气。凡此皆随证消息之例，学者宜熟玩以求一贯之旨，则于见病知源，思过半矣。(會通P187-188)

   
 伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。

   
 此与上条证治略同，心下有水气，言病之因；咳而微喘者，言病之象。水气在肺，当有微喘，发热不渴者，此其常也（不言恶寒者，已冠伤寒也）。盖水气之渴，因气郁化水，则津不上布，与燥热灼津，渴而口燥之证不同，故水气内结，或渴或不渴，但仍以不渴者为常。小青龙为发散水气之剂，若初起不渴，服汤（此即小青龙汤）已后而反渴者，此非病加，亦非化热，乃水寒之气已去，而病欲解也。小青龙汤主之，义当直接发热不渴句(天問:意即［小青龍湯主之］當列於［發熱不渴］後)，若服汤已渴之候，当滋胃津，宜茯苓、白术、人参、粳米之属作汤与之。渴甚者，栝蒌根、麦门冬，皆可参用。(會通P188)

   
 太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。

   

桂枝汤方

    桂枝去皮芍药生姜各三两，切甘草二两，炙大枣十二枚，擘上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，须臾，啜热稀粥一升，助药力，取微汗。

   
 此示太阳病外证未解，凡荣气弱者，皆可以桂枝法助达荣化汗之用。脉浮弱即荣弱之诊，当以汗解者，服桂枝汤，当得汗而解也。本条不言有汗、无汗，亦不冠伤寒、中风，但举脉象浮弱，为辨证制方之法，是知或风或寒，在表在外，以及六气、六经之感，苟平脉而真审其荣弱血寒，气机宜于外达之候，则无论为表实之无汗，抑为表虚之自汗，病在太阳，或转系他经，皆可以桂枝法治其病源。令无汗者，蒸津液以化汗；自汗者，祛邪风以止汗。神妙无方，化裁不尽，明科目经旨，则桂枝法岂独可治伤寒，凡杂病内伤，病因属荣寒气弱之证，无不可以桂枝法治之。斯则一法不作一法用矣（后贤胶柱之见，或以为伤寒之方，但治伤寒不治杂病者，其说固陋，或以某方专属某经，某方可借治某病，自以为得圆通矣，其未解一贯之旨，盖仍在五十步百步之间耳）。(會通P188-189)

   
 太阳病，下之，微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。

   

桂枝加厚朴杏子汤方

    桂枝三两，去皮甘草二两，炙生姜三两，切芍药三两大枣十二枚，擘厚朴三两，炙，去皮杏仁五十枚，去皮尖上七味，以水七升，微火煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。

   
 此示辨证之法，当审病机消息。兹云太阳病，下之微喘者，知未下之先，必证象化热，始可议下。下之太过，当伤胃脘之阳，今下后无他变，但微喘者，必下时表邪未尽，因下而内陷于肺，故曰：微喘者，表未解故也。喘者，肺气上逆之候（此言实喘），脉象当寸口浮而促（此促言势上击手，凡下后之促，皆此义也），关上濡，用桂枝法以达荣郁，加朴杏开降肺胃，则余邪解而喘息和矣。此本太阳转属阳明之证，因下之太早，令肺胃气逆而微喘，但亦有大下伤中气而喘者，当喘甚而满（非仅微喘），脉象必虚濡可辨（或浮虚而数，或短数不匀）。大抵下后微喘，多表未解，汗后微喘，多属气虚，亦犹汗后腹满，多中府气滞，吐后腹满，多阳明内结，下后腹满，多脾气不运也。临证要以平脉为断。(會通P189)

     
太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤。

   
 本论之例，就在表之证，而更分深浅，则以皮毛闭塞，发热无汗，荣卫两郁者，曰表证。腠理不密，发热自汗，卫开而荣气仍郁者，曰外证。因病机不在皮毛之闭，而在荣弱不足以驱客邪，故自汗而外仍不解，因名之曰外证，以汗出于肌腠也（汗孔在外皮，汗腺根于内皮，内皮，即肌也），故桂枝法名曰解肌。凡发表攻里，自有程序，先表后里，此定法也（若统言表里，则有时外亦言表，如用桂枝汤反攻其表之例）。故曰：外证未解者，不可下也。误下为治之逆，治逆即成坏病。欲解外者，宜桂枝汤，盖本条外证，专指病邪在肌，桂枝汤即解肌法也。(會通P189)

     
太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈，今脉浮，故知在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。

     
木条共示二义，曰太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈，此谓病在太阳，已经汗下，宜表里之邪两解，即外证仍在，亦当消息气血之变，和其阴阳，治从坏病之例，但须以平脉为认。若汗下后脉仍浮者，此虽已经汗下，而外证不曾愈也。何以知之，以浮脉为气出于表，本不当下而宜汗，而反下之，宜令邪陷，乃虽下而脉仍浮，知表邪固仍在也。因浮脉不去，故令外证不愈，今据脉浮，故知邪尚在外，当须解外则愈，仍宜用桂枝汤以解肌，此一义也。其次则言用麻黄汤发汗之后，多继以桂枝法者，以寒邪伤荣，皮毛外闭，荣卫两郁，发汗则皮毛既开，寒邪即去，假令仍有余邪，必因荣气未达，令邪留肌里，非寒邪复感，决无得汗而卫气仍闭者，故治汗后不解，大抵皆从和荣之治。凡本论虽冠伤寒二字，而条文有汗后、或发汗、自汗、汗出已云者，俱不可视同伤寒正病，此又一义也。(會通P189)

     
太阳病，脉浮紧，无汗发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗，服药已，微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解，所以然者，阳气重故也，麻黄汤主之。

    
 此示卫郁并荣，气强因令血溢之证（西学谓人体之温度在血，国学谓人体之温度在气，气阳而血阴，气有余便是火，其义谓心血之所以温者，其源在肾间动气，盖心火以命火为根也，人死则肤冷如冰，血液固在，但气散则血死故耳。是知热力在气，惟借血以涵蓄之，非血为热源也）。太阳病，脉浮紧无汗，发热，身疼痛，寒邪伤荣证也、脉象浮紧，为气寒内束其血（此处气字，为气交客寒之气，非谓本体之阳气也），卫气外闭，郁不得泄，病经八九日，表证仍在，乃伤寒不传经之证，虽日久未经汗解，仍属邪在太阳，此当止发其汗，乃为合法，若发汗不如法，服药已仅得微除，微除者，谓证象略减，未向愈也。若其人发烦目瞑，发烦者，阳气内郁，目瞑者，合目畏光（阳盛则畏光，即灯光亦恶见，故合目以避光，非阴气盛则瞑目之谓）。病剧者，必致血从鼻出为衄，得衄则表证当解。所以然者，以其人阳气重（重即轻重之重，谓阳气盛重也），卫迫荣溢，故令从衄解也。盖素秉阳盛之体，卫闭日久，必气郁而化热（若索秉阳衰之体，必气郁化寒，此又病由体异之例），卫郁不能外越，则返而内并于荣，荣热复外不得泄，因令血溢于上，发为鼻衄，经所谓阳络伤，则血外溢者是也。汗之与血，异名同类，经云：夺血者无汗，夺汗者无血。今气热既由血泄，卫郁当从衄解，故曰衄乃解也。下云麻黄汤主之，义当直承此当发其汗句（谓发汗当用麻黄汤法），所谓服药已微除者，必发汗不如法，未用麻黄汤，而以他药发汗（如后贤羌活、防风之类），致令表解不彻，因致衄血之变。且病有得衄而解者，亦有衄后病仍不解者，如寒邪伤荣，脉象浮数（浮数有力，为寒将化热），发热汗不出者，此为表实，衄当解，若衄后不解，脉证如故者，仍可发汗。但病由体变，不可一例，如同属者后不解，若其人寒胜于热，则衄后热从血泄，或不发热而恶寒，不汗出，脉象当仍浮紧，其人必不更烦，此热泄而表寒仍在，可再与麻黄汤，以散表寒。若其人热胜于寒，则衄后发热，汗不出，脉必浮而数，应指有力，其人必仍发烦，此虽衄而荣郁犹未泄也（亦犹自汗而荣气仍郁之理）。恶寒仍在者（恶寒则表未解），宜大青龙汤发之，兼治表寒里热为宜。此二法常须识之，勿令误也。(會通P190)

   
 太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈。

     
太阳病，脉浮紧发热，身无汗，寒邪伤荣证也（冠太阳病三字，则恶寒自在其中）。上条举发汗不彻，有得衄血而解之例，木条所谓自衄愈者，明未经服药发汗，忽然衄血，卫随荣泄，邪因自解，此又一例也。盖得衄而解者其常，若不愈者，当平脉消息治之。

   
 二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒，若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之、薰之。若发汗不彻（通行本阙），彻不足言，阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气，但坐，以汗出不彻故也，更发汗则愈。何以知汗出不彻，以脉涩，故知也。

   
 此示卫郁并荣，浊气内陷，假二阳并病，推演病机之例。盖二阳并病，虽恶寒己罢，腠开汗泄，证已转属阳明，仍有太阳未罢，当小发汗之法，未可以汗出便谓表解，此义最为难晓，庸工易致误攻之变。故师更条记而明辨之，曰二阳并病（太阳未愈，续病阳明，两经之邪，相并而病，谓之并病），太阳初得病时者，谓初病太阳，未并阳明时也。发其汗，谓医发其汗，汗虽先出，未能透彻，使表邪尽散，因致转属阳明。何以知转属阳明，以发汗后续自微微汗出，不更恶寒，已似阳明外证（阳明外证，发热汗自出，不恶寒，反恶热是也）。此时虽转阳明，须辨太阳证是否己罢，若有少分余邪未解，使不可下，误下即表邪内陷，于治为逆。假令已离太阳，病入阳明，脉象必转洪大，证当多汗恶热，今续自微汗，而未至多汗，虽不恶寒，亦尚未恶热，未可便认为太阳过经也。凡病邪悉由体变，即发汗不彻，亦必寒中者气郁化寒，阳盛者气强化热，故转属阳明之因，虽由发汗不彻，必其人府阳素盛，表热不散，内并于里，所以转属阳明者，以其人阳气重故也。若发汗后，其人面色缘缘正赤（缘缘正赤，即所谓热色也，谓面深赤色，久视不变，若色赤而有时不赤，乃面合赤色，非热色也），便为阳气怫郁在表，须审太阳证未罢，法当解之、薰之。解之，即用汤药外解其表；薰之，谓取药气薰蒸，亦古发汗法也（薰法有火薰，汤薰二法，火薰取药之气，可以解疫，汤薰可以助药发汗）。下更明阳气所以怫郁之故，由发汗不彻，彻不足言（彻不足言，即虽汗仍不足言汗已彻也），因令阳气怫郁，不得外越，当汗不汗，故外见面色缘缘正赤之状，且其人必内而躁烦，不知痛处，若身有所苦，乃复乍在腹中，乍在四肢，按之不得其形，寻之不得其所，惟见短气息难，呼吸不利（若动气瘕结，必按之有形，若里实痞满，必应手拒按），庸工必以躁烦为内热之征，短气为里实之候，而误攻其里，师知面赤为阳气怫郁，短气为肺气内闭，加以病气游走于腹中，流行于四体，于是决此诸证，皆坐以汗出不彻故也（坐如惊沙坐飞之坐，即因此汗出不彻之谓），必更发其汗则愈，宜用小发汗法，如桂麻各半之例。何以知汗出不彻，以脉涩故知也（涩当为滞涩之涩，而非枯涩之涩），涩为气血阻滞之诊，必荣卫内郁(天問:此澀脈必然有力)，尚留未发之汗，故知仍当发汗始愈。此处举涩而不详兼象者，以效象随体秉病变而异，如兼风则弦，化热则数，惟按之必有涩象可验，非谓但涩而不兼他脉也。盖表里内外之称，亦有移光定位之义，如卫外而荣内，卫郁并荣，则邪为陷里，然内陷之中，复有外内浅深之别，如前条与本条，同为卫郁并荣，乃气机外迫，则病从衄解；气机内陷，则短气躁烦，不知痛处。又脉涩为汗出不彻，亦未可概论他证。是知一贯之旨，生于积义，固未可执一以类百也。(會通P191)

   
 脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可发汗，当须汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出而愈。(天問:會通P191此條一開始是［脈浮緊者］)

     
寒邪伤荣，里气实者，脉当浮紧有力，若脉数不紧，便为荣气较弱（释见脉法，以卫强则外鼓，荣强则内敛，故荣卫两实，脉乃浮紧），盖数虽化热，已属心气之虚（心气虚则强力以趋，故曰数为虚，若里实必不甚数）。本条不冠伤寒、中风者，以证为共象，麻桂两法之分，全在表实、表虚，有汗、无汗，脉缓、脉紧之别，而不在划风寒泾渭之界。脉浮数者，邪为在表，不曰宜发其汗，乃曰法当汗出而愈者，以汗生于谷精，化源于府藏（汗出之经界，虽在皮肤，其来源内根府藏，非仅肌腠之津液也）。六府之津液，逾出为汗，则大汗淋漓；五藏之津液，逾出为汗，则如油如珠（汗出于府，甚则气脱，汗出于藏，乃绝汗也）。凡荣卫失调，气血偏胜，皆足使阴阳不和，汗源内竭，所谓法当汗出而愈者，即示后学以见病知源，察体异秉之治。荣虚者，当养血则阴液自生；卫虚者，必益气而阳津始化，非发汗必以桂麻也。浮数之脉，本当禁下，病在外而误攻其里，则卫气伤而身重不举，荣气伤而悸动不安（身重当属脾虚，悸动当属心虚，本条推论气血，故但以荣卫释之）。假令误下而表里证不解，加身重心悸之候者，不可更发其汗，复不可不逐其邪，所谓当自汗出乃解者，即上举治源之法，非谷果调养，不药而能自汗解也。所以然者，以下后尺中脉微，此属里虚，寸统阳而主气，尺统阴而主血，今但云尺中微，不分言左右者，谓尺以候阴，为血之注，里虚即血虚也。下言须表里实，津液自和，便自汗出愈者，即示制方之法，表虚者当益其气，里虚者当养其血，脾虚者当运其中，肾虚者当温其下，非调其偏胜，补不足而损有余，则阴阳不能交济，即津液无由自和，便不能期其自汗出而愈。本条举尺微之例（宜加当归、附子之属），其他可隅反也。(會通P191)

  
  脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之，假令尺中迟者，不可发汗。何以知之然，以荣气不足，血少故也。

   
 此示不冠伤寒、中风，但据浮紧之脉，谓法当身疼痛，宜以汗解，足徵一贯之旨，惟在平脉辨证。凡脉浮紧而身疼痛者，总为气寒束血，无论伤寒、杂病，得此脉证，皆当得汗以解。下云假令尺中迟者，便为里虚，不可发汗，谓当实其里而后表乃和也。下更演其义曰，何以知之，此问者之辞。曰然者，此师答之辞，意谓诚然。盖以荣气不足，故令血虚不能化汗，以尺迟，故知荣气虚也。尺微、尺迟，皆荣气虚寒之候，假令外见伤荣之证，宜发汗剂中，加附子、当归治之（尺微者，可附子倍于当归；尺迟者，宜当归重于附子），固其根本，斯解表无发阳之虑，乃轻重佐使之合，尤当消息于微茫也。(會通P191-192)

    
 脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。

   
 此示太阳表邪，以浮为主脉，故曰浮为在表，有外得伤寒表实之证（无汗即表实）而脉但浮不紧者（或系传经化热而转急，或系荣郁不甚而未成紧），真验其病邪在表（表证，即恶寒发热是也），无里虚之候者，仍可发汗。曰宜麻黄汤者，较主之犹有损益之意，此亦垂示活法，恐学者但执浮紧之脉，始为在表，故条记以辨之。

     
脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。

    
 浮而按数之脉，假令得表实之证，亦可发汗。数盛有力者，为化热于里，数而无力者，心气内虚也，宜麻黄汤者。释同上例(天問:亦即同上上條［法當汗出而愈］之解釋，乃法麻黃湯斟酌之意，非即用麻黃湯)。(會通P192)

     
病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。

   
 此亦不冠风寒之异。曰病常自汗出者，谓无他病，而但常自汗出也。荣主秘固，乃以汗出为和者，以玄府开则荣气疏畅。荣阴外和而不能内返阳明之阖者(天問:以衛分有風邪故)，以卫泄令荣气外溢，不共荣气谐和故耳，所以然者，以荣行脉中，卫行脉外，虽自汗而荣气仍郁，不能外交于卫，卫外溢而不内返，复不内交于荣，故令荣气独行脉中，卫气独行脉外，外虽自汗者邪汗也，复以桂枝法达其荣郁，发正汗以解邪汗，荣外交则卫复内敛，荣卫和而病愈矣。曰宜桂枝汤者，则脉象浮缓可知也。(會通P192)

     
病人藏无他病，时发热，自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。

     
不冠伤寒、中风，乃曰病人藏无他病者，明发热自汗之证，因有外内，必平脉审辨，内无藏气为病之因，外见时发热自汗出而不愈者，乃为卫外溢不与荣和也。邪在外则脉当浮缓，先其时发汗则愈。宜桂枝汤者，谓此证必发热有时，当于病未发时，先令服药，斯正汗出而荣卫和矣。

    
 伤寒，脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。

    
 此补示伤寒得衄不解，当更发汗之例。脉浮紧，寒邪伤荣脉也，不曾发汗，因致衄血之变，假令脉紧仍在，虽衄后仍宜麻黄汤主之，俾卫开而荣气外泄，则上溢之势自平。

    学者不可以得衄未解，遂不敢更进麻黄法也。

     
伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤，其小便清者（一云大便青），知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者必衄，宜桂枝汤。

   
 此示伤寒不解，有里实而表气闭者，宜通其里而外自和。盖其人肠胃素热，病由体变，亦犹寒中者当以救里为急，虽寒热之化各殊，其为治里以通表则一也。曰：伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。不大便六七日，宜府气内结，但言头痛，而不项强，外证复不言恶寒、恶风，惟以有热二字概之，知必身热躁烦，渴欲饮水，热证悉具，脉当大而鼓滞不浮。凡里气不通，浊邪上逆者，亦令头痛，必昏重闷胀，与表寒头连项而强痛者不同，且小便必热而赤涩，故宜以小承气下其里结，府气通斯津液和，而腠理开泄，濈然汗解。但曰与承气汤，而不别三承气方名者，谓当消息轻重，与温里之宜用四逆辈者同例。此证若小便清者，知邪不在里，仍为在表，以热结肠胃者，小便必赤热，今小便清，知里无热，脉亦必兼浮象，当须发汗，宜桂枝汤加减治之。若头痛者必衄，此谓头痛有热而小便清者，证不在里，则热邪必并荣分，迫血上溢为衄（此辨证非府实，则当属邪入血分），衄后不解，宜桂枝法加黄芩、丹皮与之（旧释谓宜桂枝汤，当直承当须发汗句，此亦不可泥，若衄后不解，证象在表，仍可用桂枝法加减）。凡荣热内郁者，脉当汗数而涩，用桂枝法达荣，必佐凉解之品。若涩数而大者，此兼府热，可用桂枝加大黄法。惟涩数而细者，荣气枯竭，桂枝温经，所宜禁也。(會通P193)

   
 伤寒，发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。

   
 此示伤寒汗后，有乘虚复感之例，曰：伤寒发汗已解者，谓寒邪外闭之证，汗出当解，若半日许复烦热者，必汗出腠开之际，客邪再入，脉紧解转浮数者，可更发汗，宜桂枝汤治之。由此知汗后余邪，多留肌里，脉浮数，则胜拒之力已衰，故用麻黄法后，继以桂枝达荣之法。假令寒邪复感，脉再浮紧者，仍当以麻黄法发汗，不可拘也。(會通P193)

     
凡病，若发汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，阴阳自和者，必自愈。

     
木条汗、吐、下亡血，皆指自病，非谓医家发其汗也。凡论中但言发汗、不言医发其汗者，多同此例。因其人得病之后，若自汗出，若吐，若利，遂致亡血，亡其津掖，气阳而血阴，津阳而液阴，汗则亡津，吐则亡液，下则亡血，亡血、亡津液者。以汗吐下而致亡也。所谓阴阳自和必自愈者，示治源之法，当和其阴阳，病乃自愈。自愈者，谓不汗、不吐、不下而解，非不治亦得自瘥。如同一取汗，有养荣而得汗者，有益气而得汗者，亦有和荣卫而汗自止者。有温胃治吐之法（治吐多用辛温，如姜、夏之属），有滋液治吐之法（如百合鸡子黄汤之属），复有敛津治吐之法（久病转胃反吐涎沫，重用五味酸敛，佐甘草缓急则吐止，此肝邪之乘胃也）。自利，宜理中固肾，乃肠热风动者，当用苦寒（如少阳阳明合病之用黄芩汤，厥阴热利之用白头翁汤）。脱血，必益气养阴，而气迫血溢者，法宜清降（如用大黄黄连泻心治吐血是也）。至期津液之复，更无胶柱之方。热盛津灼，清热即以生津，气虚液结，补气即以化液，总不外交济水火之偏，使阴阳和而病解。轻者可以谷果调养，重者必须方药主治，每见因循不药，遂致病加、小愈之变，亦养生者所当知也。(會通P193)

    
 大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也，勿治之，得小便利，必自愈。

   
 大下亡肠胃之液而伤阴，发汗亡肌腠之津而伤阳，汗下后小便不利者，此非水气停蓄，乃亡津液故也；因亡津液而使水道不利，不可更用渗利，故曰勿治之，非谓可不治自愈。下云得小便利，必自愈者，知必明乎治源之法，而后小便始得利也。有上焦气不布津，而水道不调者，或滋肺液之枯（如栝蒌根、麦门冬之类），或助真气之转（如参芪之类是也。后贤不能明其所以，谓此等治法，如壶盖上闭，水则不出，启其盖则水自出矣，盖喻巧而实非医理也）；有中州水不化气，致水道不利者，或辛温以宣胃阳（如桂、姜、苓、术之类是也），或咸寒以启脾阴（如猪苓汤是也）；有下焦肾气不化，令水道不行者，复有寒热虚实之异（寒者，温以附子、肉桂。热者治以黄柏、泽泻；寒热相杂，黄柏、肉桂，可并用也），宜求津液内竭之源，以决平辨制方之法。亡津液之脉，当短而涩，按之空虚，至其合离变化，则无穷也。

   
 下之后，复发汗，必振寒，脉微细，所以然者，以内外俱虚故也。

   
 此再示汗下转坏，病由体变之例。如同一误治之逆，大抵素秉阳盛者，即亡阴而液竭（上条所举之例是也），素秉阴盛者，则无阳而气消（本条所举之例是也）。今汗下后而外见振寒，知阳衰于表，内而脉微细，知阳衰于里，所以然者，微为亡阳，细为亡阴，知内外气血俱虚故也，宜附子、当归、人参、炙甘草之属，随证治之。

    
 下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。

   

干姜附子汤方

    干姜一两附子一枚，生用，去皮，切八片上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。

    此示虚阳浮越，复有昼躁夜静之例。盖病机之变也，病由误下复汗，下既伤其阴精，汗复发其阳气，遂令阴陷于里（阴陷与阴竭不同），阳浮于表，致内外气机不能相应，故昼日卫气行阳，使阳气浮越，阴精不能上奉，则烦躁而不眠（平人昼精夜瞑，若病阳气虚者，当倦而多睡，兹云昼日不得眠者，谓日间不能安睡也），入夜而卫气行阴，使阳得潜降，阴王足以养阳，反安静而能寐。不呕，知胃气未逆，不渴知津液未枯；无表证（表证，即恶寒且发热也），知非外邪之陷（外邪内陷之证，如烦躁不知痛处条所举是也）；脉沉微者，肾阳之内衰也。

    身热而无大热，乃肾气不敛，因令胃阳外泄之候，至此便成阳外阴内之证，主以干姜附子汤，温脾肾之阳，则火敛水温，里气外应，阴平阳秘，诸证解矣。不用人参者，以无喘渴之象，知阴精固未竭也。此与阳虚暮乱、阴虚朝争之病机，当有浅深之辨。盖阳虚畏阴乘则暮加，阴虚恶阳扰而旦剧，为阴阳从乘之正。其阳虚而昼烦夜静，浮阳资阴入以内潜；阴虚而夜躁昼安，孤阴假阳升而上启，则为反常之例，故曰病机之变也。(會通P194)

     
发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝去（通行本误作加）芍药，加（通行本阙）生姜（通行本误多各字）一两，人参三两新加汤主之。

   

桂枝去芍药加生姜一两人参三两新加汤方

    桂枝三两去皮甘草二两，炙人参三两大枣十二枚，擘生姜四两芍药（通行本有芍药四两）

    上五（通行本作六）味，以水一斗二升，煮取三升，去滓，温服一升（通行本多本云桂枝汤，今加芍药、生姜、人参十三字）。

  
  此示发汗后，经气内虚之证（经者，对府藏而言，举气即以赅血也）。发汗所以解外，今汗后表证已罢，而身体疼痛未和，脉象沉部迟滞者，论诊法沉为在里，迟为在藏，今藏无他病，而证见经络之间，则平辨之例，法随证转，当以浮沉定病邪之浅深，举按审荣卫之内外。迟为阴阻，沉为气陷，此荣泣卫沉之候，非沉在里而迟在藏也。故不用姜、附之救里，而仍桂枝以和外；以沉迟为荣气之寒，去芍药之苦酸微寒，加生姜以宣胃阳，重人参以转大气，病在外而阴阳俱虚者宜之。曰新加汤者，以桂枝汤为古方，新加则师所损益，示学者消息制方之例，要当循法度以化裁也。(會通P195)

   
  发汗后(天問:通行本作［發汗若下後］)，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。

   

麻黄杏仁甘草石膏汤方

    麻黄四两，去节杏仁五十个，去皮尖甘草二两，炙石膏半斤，碎，绵裹上四味，以水七升，煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。

   
 此示发汗后，寒热内陷气府之候（寒热，指寒与热两邪杂合，俗所谓寒包热者是也）。发汗，谓自病不药得汗，或医发其汗者皆是，汗后余邪未解，或半日许复烦，有继桂枝法以达荣郁之例，此其常也。但发汗后，亦有不可更行桂枝汤者，因其人肺素有热，火郁则皮毛易疏，医不辨发汗之后（即自发汗，亦初起即有汗也），腠理已开，与太阳中风之初自汗恶风，卫泄而荣气仍郁者，病机不同，若更以桂枝法温达荣气，助津液外泄，必令汗出肺燥而喘，因汗出而喘，外寒即乘腠泄肺张之际，由息入肺，束其内热，汗后复感，成寒热蓄积于肺之候，脉象必大而按浮，自汗且喘，外证当有发热，兼恶寒口渴，虽有汗，但微微似汗，此初起为寒多热少之证，徒发汗以攻表，更继辛温，内燥荣气，治不得法，致令邪乘虚入，寒热内陷，虽外有微汗，而在里（指肺言之）之余邪未解，宜以麻杏甘石法主之。麻黄散发外感之寒，石膏清降内蓄之热，杏仁下气，甘草和中，一法而表里寒热俱解。所谓无大热者，谓身无大热（寒热内陷，故外无大热），身大热便转属阳明（当用白虎汤治之）。不恶风寒者，麻黄(天問按:指麻黃湯)不中与也。此证由皮毛素疏，故易复感，得汤中病即止，不可过剂，过服则表气虚而大汗出。若胃气素弱者，即今里气不守而为下利，当平脉以权救逆之治。假令脉大而浮，应指不鼓，而证象悉具，当用麻杏甘石法者，可小其剂，佐人参、五味以制多汗之变，亦化裁之例也（按此证太阳上篇，亦列一条，其证为下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤，证治全同，惟一在汗后，一在下后，盖下后一条，为初起热多寒少，当表里两解，徒下之以攻其里，令余邪未解，下早内陷于肺，脉象当濡弱而紧，久按之渐大可辨，余邪内陷，与汗后复感，病之来因不同，汗后、下后，所以误治之逆亦不同，而终致寒热蓄积于肺之变则同，故同以一法治之。学者当参互比类，于一贯之旨，思过半矣）。(會通P195-196)

    
 发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。

   

桂枝甘草汤方

    桂枝四两，去皮甘草二两，炙上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。

   
 此示发汗伤阳，经虚络郁，风搏水气，逆冲心下之候，盖同一发汗过多，病由体异（阳虚者伤阳，阴虚者伤阴是也）。今过汗之后，其人叉手覆冒其心（冒即按而护之之意），觉心下悸欲得按者，乃汗伤在脉之津，津亡则荣血不濡，脉道行滞，经气弱令络郁不畅，致风搏水气上凌，逆冲心下膈膜之间，欲得叉手护心，按止悸动，脉当浮缓按之濡涩，故用桂枝以降气冲，甘草以缓里急。证为邪乘，而非心伤忪悸之候，补敛之剂，不宜与也。荣气和则络温水摄，冲悸自止。病太阳中风，自汗过多，外证已缓而未尽解，用桂枝甘草汤，兼治其风为相宜（本论但言发汗者，多指自病），此奔豚之初证也。(會通P196)

     
发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。

   

茯苓桂枝甘草大枣汤方

    茯苓半斤桂枝四两，去皮甘草二两，炙大枣十五枚，擘上四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

    作甘澜水法：取水二斗，置大盆内，以勺扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。

   
 此与上条，同一汗后悸动，惟病舍有心下、脐下之辨。盖脐下属丹田气海，为肝肾藏气所主之部，脐下悸动，乃肝风（即静脉中郁气）挟水寒之气，上干于心，肾肝之合邪也，欲作奔豚者，未成奔豚之候。《内经》名肾之积曰奔豚，但本论撰用古医经，多义有删订，如关格之类是也（释详《脉法》），今所谓奔豚者，明豚为水蓄，病因由肾寒络郁，水气逆而上凌，其候发自少腹，直上冲咽，发作还止，如豚之奔于野（如野豚之奔驰，但直行者是也），与心气寒而络阻，悸发心下者不同（不必引肾积之义释之，且证为共象，病名更为共象，不可胶柱），脉象必弦紧而急，按之空虚（或寸沉关滑尺弦），用茯苓、桂枝、甘草、大枣主之。桂枝甘草降冲以缓中，苓、枣扶脾而利水，茯苓君药先煎（药之须久煮乃出味者，亦当久煎）。法用甘澜水者，取扬水成珠，气水相逐，中含大气之阳（今所谓空气中养气，亦名酸素，因勺扬含于水珠之内），可以助风木之条舒，鼓动气之升发，非如法作汤，则治效顿减。先圣格致之精，有如此者。此证若脉象寸沉尺滑（不言关，知关上和也），为肾水凌心，证象较重，宜桂枝、附子、茯苓、半夏作汤与之，若关上濡弱，手足厥者，宜更加干姜也。(會通P196-197)

   
 奔豚病，从少腹上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之（通行本佚，文见《金匮》）。

   
 此明奔豚之证象也。奔豚证属杂病，为肝阳挟肾气上逆之候，病发则觉有气自少腹上冲，直抵咽喉，似动冲气而喘急，发作甚者，郁烦心懊，口不能言，手足微厥，故云发作欲死。发后或身有微汗，或但得头汗，旋复气下而病已，但精力疲苶(天問:【苶】艸-05-09. 音讀. ㄋ｜ㄝˊ. 釋義. 疲倦、疲累。)而已，故曰复还止也。病本在肾，而以肝阳上越为因。平人致此病者，多从惊恐得之，以惊则气乱而伤肝，恐则气下而伤肾故也。脉象发作时，当弦紧而急，若频发遂成宿恙，平脉当于未发时，验其藏气偏胜，治源乃可以起废也。(會通P197)

    
 奔豚气上冲，胸腹痛，往来寒热，奔豚汤主之（通行本佚，按此条亦见《金匮》）。

   

奔豚汤方

    甘草 芎藭 当归 黄芩 芍药各二两 半夏 生姜各四两 生葛五两 桂枝三两，甘李根白皮亦可用（通行本作甘李根白皮一升）上九味，以水二斗，煮取五升，温服一升，日三夜一服（通行本阙）。

   
 奔豚之证，不必定兼往来寒热。病因为土湿木郁，风水相持，肝邪挟肾气上逆之候，脉当弦紧而急，按之空虚，宜用桂苓草枣汤法加减治之，此其常也。至若病因体变，斯无定例，当平脉消息制方。兹所谓气上冲胸腹痛，复往来寒热者，乃外邪引发宿恙，其证本挟肝邪，加外风相引，故邪连少阳，而见寒热往来之象，脉当浮弦而急，以厥阴之表，便属少阳故也。肝风上乘，故气冲胸腹而痛；肝邪干肺，则痛在胸。肝邪乘脾，则痛在腹。所谓奔豚汤者，示法以证成，古方命名之义，大抵如此，亦犹草呼寄奴，汤名越婢云尔。方中君以甘草，缓急和中；臣以夏、姜，降逆宣胃，桂枝、归、芍，达荣郁以疏肝。生葛、黄芩，解气结而清胆，病在少阳而不用柴胡者，法当治内以和外，用芍药以止上冲，故云柴胡之升剂也（柴胡但入经络，小柴胡法，乃和腠理通津液之剂，所以和外而治内也）。甘李根白皮，味涩性寒，入足厥阴、太阴两经，主降热气下行，证象偏热者可用（偏热者，宜去桂枝，用甘李根白皮也）。生葛可解腹中气痛，阳明燥气郁结者宜之。(會通P197-198)

    
 发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。

   

厚朴生姜半夏甘草人参汤方

    厚朴半斤，炙，去皮生姜半斤，切半夏半斤，洗甘草二两人参一两上五味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

    
 此汗后气郁中焦，病转太阴之证。发汗虽出自皮肤，实由汤药入胃，鼓舞胃阳，宣化水谷之精，外泄玄府，故经曰，汗生于谷，谷生于精。虚人误发其汗，必吐下不止者，以伤胃动脾故也。兹云发汗后腹胀满者，知未发汗前，腹必不满，因汗而致腹满，不呕、不渴、不痛，无他兼证者，乃胃散水谷之气，发汗不澈，留而阻于脾络，使中焦气郁津凝，腹为胀满，脉当濡而按滞，以厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。厚朴、姜、夏，降逆气以宣胃阳（生姜和胃，半夏降逆，厚朴通降气结）；甘草、人参，缓中府而生津液。此和脾胃解气结之剂也。以气由虚滞，故补而通之（厚朴降气直下，若腹满而自觉气散漫者，宜用沉香）。

    若吐下后腹满，多为里实，以吐下糟粕不尽，故为实也。但病变无常，亦有汗后转实，吐下伤中转虚满者，要以平脉辨证为本。(會通P198)

   
 伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头弦，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。

   

茯苓桂枝白术甘草汤方

    茯苓四两 桂枝三两，去皮白术 甘草各二两，炙上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。

  
  此示冲气扶痰食上逆之候。吐下皆指自病，谓自吐或利，非医吐下之也。其人伤寒，乃若下之后，心下逆满，气上冲胸，起即头眩，此因吐下伤中（吐伤胃阳，令胃气上逆；下伤中气，胃气陷，亦令客气上逆，故或吐或下，皆致气冲之变），致令胃气虚逆，心下逆满者，以宿有痰饮故也。气上冲胸者，以动其气冲故也。起即头眩者，坐卧乍起，则形动而气浮，浮气干脑为眩，以其人阳气虚故也（亦有风火之眩，脉当弦数滑鼓）。脉象沉紧，为寒邪束饮在里（若饮气已流者，脉当弦滞），因内动冲气，不可纳麻黄更发其阳，宜茯苓桂枝白术甘草汤主之。桂、甘降冲以缓中，苓、术运脾而利水治其痰饮，使邪无所附，则诸证自愈，此温中化饮法也。里寒重者，细辛、姜、附，皆可参用。若此证误发其汗，必动经气，令阳虚于表，而身为振振动摇，脉必转细而涩，方中宜加附子、当归治之。(會通P198-199)

   
 发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。

   

芍药甘草附子汤方

    芍药甘草各三两，炙附子一枚，炮，去皮，破八片上三味，以水五升，煮取一升五合，去滓，分温三服。

   
 此示发汗伤阳之例，发汗赅自病言之，得汗表邪应解，乃发汗病仍不解，反恶寒者，以其人阳气虚故也，此证必先为太阳中风，因汗多而转恶寒，故曰反（或伤寒发汗，恶寒应解，今仍恶寒，故亦可曰反），脉当转弱而微，弱者象势弱而脉体不减，血虚于经，故病不解而外仍发热。脉法，诸弱发热者是也；按之微则阳微于里，动气内衰，脉法，诸微亡阳者是也。故以芍药甘草附子汤主之，芍药外敛荣气，附子内温肾阳，甘草缓急和中，君芍药则附子外行经脉，用随制方而变。此证若脉沉微者，宜四逆辈，芍药不中与也。

  
  发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。

   

茯苓四逆汤方

    茯苓四两 人参一两 附子一枚，生用，去皮，破八片 甘草二两，炙干姜一两半上五味，以水五升，煮取三升，去滓，温服七合，日二服。

     
此示汗下后阴阳两伤，烦躁不解之例。汗发表寒，下除里热，表里之邪应解，今病仍不解，反加烦躁者，此因汗而阳亡外越，因下而阴伤内陷，阴精不能上奉，阳根失于下交。津虚于表，故发热无汗，液虚于里，故烦躁不安，外证当身热不去，而不恶寒，脉象微弱，故宜四逆汤急救其里（姜附救其阳，人参救其阴，四逆方当有人参，说详《脉法》）。

    加茯苓者，既以导心气下行，且恐阳气随陷，水寒上凌心肺，致心悸肺胀之变，愈为难治。凡汗下后病不解，转烦躁者，宜虑阳气之脱，脉转虚数无根，加息高者不治，即四逆亦难挽矣。本条平辨关键，全在病仍不解（因知心肾不交，阳浮阴陷），若外解（无恶寒发热者，即外已解）而证转烦躁者，或为内实，或为亡阴，非此证之谓也。(會通 P200)

   
 发汗后，恶寒者，虚故也，不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。

   

调胃承气汤方

    芒硝半斤甘草二两大黄四两，去皮，清酒洗上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更煮两沸，顿服。

     
此举同一汗后，病机有伤阳、伤阴，化寒、化热之例，亦由体异秉之变也。曰发汗后，恶寒者，虚故也，即上举芍药甘草附子汤冶例，以其人素秉阳虚，因发汗而亡阳，所以然者，阳气本虚故也，重言以申之者，比类以示病机云尔。曰不恶寒，但热者，实也，以其人素秉阳盛，因发汗而亡阴，当不恶寒而转但热，但热者，谓身热恶热，法当有汗（但亦有津枯无汗者，脉必大而滞，虽亦热实，而非阳明正象），此由胃热蒸肌，自里达表，所以然者，胃家本实故也，脉象必大而滑，或大而数，宜调胃承气，以和其里。三承气中，调胃为泻热缓剂，盖不恶寒则太阳已罢，但恶热知转属阳明，虽病已入府，未成燥矢之候（未成燥矢，故不用枳实，芒硝），较白虎治例，证有经府之分（白虎治热在经，以泄肌热；调胃治热在胃，以泄府热），较大小承气，法有经重之别。本条实也之义，意指热为在里，对外热虚热言之，示临病之工，当明辨府藏（若热已入里，不可拘以日数）；假今病已入府，仍用滋润清凉之剂，坐此因循死者，其为杀人一也（今大江南北，相习成风，六气之感莫辨，辄曰此温病也，又不解治温之法，惟视大热苦寒，皆在禁例，但以清凉滋润，因循敷衍，亦医家之乡愿也）。(會通200)

   
 太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。

   

五苓散汤方

    猪苓十八株，去皮泽泻一两六钱白术十八铢茯苓十八铢桂枝半两，去皮上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈，如法将息。

    
 此示同一发汗后，复有病随体变，化燥、化湿之异。曰太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠者，明多阳之体（经云：多阳者多热是也），过汗即伤阴化燥（燥胜则干），津液竭令胃中干，胃中干则运化失，不能淫精于脉（经曰：食入于胃，淫精于脉），水不入经（脉法曰：水入于经，其血乃成），令血汁浊而荣气枯燥，荣血枯则心气化热，心气热故烦躁不得眠，病象见于心，而病因本于胃，故经曰：胃不和则卧不安也。欲得饮水者，胃干故渴欲索水，水者意指冷水，夏饮水，冬饮汤者是也。胃燥得水饮而液渗于络，和合于血，津液四布，脉络复渗荣灌溉之用，胃和而烦躁不眠解矣，脉当短涩而大，证属燥化而非热实，故少少与水饮之，令胃气平和则愈。用药宜麦门冬汤加黄连治之，滋肺胃之津，以泻心火。若医不辨燥热之分，但见病家索水，辄令恣饮，水寒气胜，必致胃寒反成湿化，转脉浮小便不利，微热消渴之证。消渴者，谓渴饮消水，而无中满水逆之象，当小便频数者为常，饮一溲二者为变，以水入而频消也，故曰消渴（经所谓肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴者，此指杂病，由胃热内蒸，腠理外密，肺不散津，脾不纳精所致，与此不同）。今本证非消渴正病，小便不利，亦非消渴正象，故特举之，脉浮为气机在表，证由胃阳内弱，中府乏散纳水精之功，下焦失注决渎之用，太阳、阳明，阻其开阖（太阳之气不能外开，则阳明之气不能内阖），故令气窒不泻，水道不行，亦气郁化水之变也。微热者，谓身有微热，消渴者，见胃中燥化，此因发汗使胃津外越，水所停蓄于三焦腠理之间，虽汗出仍彻不足言。气郁津凝，故身热消渴而小便不利，脉必浮而按之微有弦象，宜五苓散主之。茯苓、白术，化水气以运脾阳。泽泻、猪苓，走下焦而通水道；桂枝温达荣气，条畅脉络。血海温则膀胱气化，表里和。津液布，汗自出而身热去，小便利消渴止矣。本方变汤为散。散者，散也，并渣入胃，且多饮暖水（知饮冷水者，非所宜也），助中焦如沤之化，使药力缓缓发作，非专恃渗利之剂，亦治源之法也。(p201-202)

    发汗已，脉浮弦（通行本误作数），烦渴者，五苓散主之。

  
  此就上条病机，因示平脉辨证之例，发汗义赅自病。曰发汗已，脉浮弦烦渴者，浮为气机在表，弦为水气内郁，浮属分部，弦属辨象。脉诊须备四法（分部、察息、辨象、审势），乃得其全。弦在浮部，为饮在皮肤，证由胃阳内弱，不能散津化汗，因令气郁成水，水郁则心气内抑，故烦。津凝则咽路上干，故渴，必渴欲热饮，小便不利。病因非化热之候，则脉但浮弦，不兼数大可知，五苓散主之，化水气即所以除烦也。(會通P208)

   
 伤寒汗出而渴，小便不利（通行本阙）者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之。

   

茯苓甘草汤方

    茯苓二两桂枝二两，去皮甘草一两，炙生姜三两，切上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。

    
 凡伤寒无论自得汗，或医发其汗，汗出寒解，津液和，自无口渴，但见口渴，知因汗而胃津泄越，水气外留于肌腠之间，使二阳失其开阖，寒邪去而湿邪未去也。渴而小便不利，为湿注于下，脉当寸浮而尺弦（或脉象见于表里，则浮而弦），宜五苓散，化水气以通州都，自愈。假令化热，必口燥舌干饮冷，所谓渴者，但欲饮汤而已。若汗出而渴，兼发热者，此转属阳明之象，宜辨太阳证已罢与否，消息治之，今但汗出，小便不利，不发热而渴者，故知非阳明也。以下更转示病机之变，若汗出，小便不利，且不烦渴，此伤寒汗后，水气停蓄胃中，胃不干，故口不渴，但余小便不利一证，脉必浮缓而滞（若见于上下，则当寸关浮缓，而尺中濡滞），当以茯苓甘草汤主之。苓、草利水以和中，桂、姜宣胃而化气（桂枝化膀胱之气，生姜宣胃阳之郁），制方以苓甘名者，示但取中焦之意云尔（本论文简意繁，凡上句可义贯下文者，多不重出，如大青龙条之不汗出烦躁，与本条之小便不利，皆当直贯下文。若汗出不渴，复无小便不利，则是诸证已愈，不须更治之矣，通行本脱去小便不利四字，使病机无从悬想，宜读者叹论旨之难通也）。(會通P202)

    
 中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散上之。

   
 此就气郁化水之因，重示病机变化之例。上所举三条，皆同气郁化水之变。其脉浮，小便不利，微热消渴者，此水气蓄于玄府，外阻太阳之开，病机之出而表者也。次举发汗已，脉浮弦，烦渴者，水气有内郁干心之势，此病机渐已内趋。续举伤寒汗出，小便不利，或渴，或不渴，以示水气有停蓄胃外胃中之辨，则病机已为向里。使学者知同一病因，同一病情，仍各有浅深次第之异。本条乃合表里不解之因，以穷气郁化水之变。

    曰中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐，名曰水逆者，发热属证象在表，冠以中风，知当有自汗，自汗则津液外泄，虽汗而荣气内弱，不能外和，故六七日迁延不解，汗泄数日，虽不大汗，亦令津液内亡，津亡则荣血不濡。水郁而心气内抑，不解而烦，知病机渐已入里，此水气停蓄胃外之为变也。胃中干，加以烦热，故渴欲饮水，饮冷而胃阳不胜，客气上逆，故令水入则吐，病机已为在里，水气内停于胃中矣。名曰水逆者，以下焦失其分注，肾关闭则水停（肾为胃关），水停则气逆，水寒相搏，故令胃寒气逆，饮水即吐。听谓有表里证者，以外具发热之表，内具水逆之里，合上举数例之病因，兼而有之。盖因外寒而引发表热，因发热而胜拒自汗，因自汗而胃津外越，因津越而胃中干燥，因胃燥而渴欲饮水，因饮冷过度，使燥胜反从寒化，遂致外内合邪表里不解之变，脉当浮缓按之微弦。浮缓者，中风之表；按弦者，水蓄之里。病机虽变，而见病知源之治，仍以五苓散一法主之，转中府而决渎通调，和津液则表里自愈。观本论之审核呿吟，若明镜之秋毫在目，于以叹《千金》、《外台》之秘，盖亦法令猬毛者也。(會通P203)

  
  未持脉时，病人叉手自冒心，师因教试令咳，而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此。发汗后，饮水多，必喘，以水灌之，亦喘。

    
此示综合四诊，平辨决病之例。曰未持脉时，病人叉手自冒心者，示望法也。师到尚未持脉，见病人叉手冒心之状，意所苦必在胸膈心脘之间（外证多为共象，如心气虚悸怔忡，咳嗽上气喘促，皆令病人喜叉手自冒心部，如前条桂甘草汤治例，因问知心下悸欲得按，审病机不在胸部，乃决为肝膈之气，郁冲不畅，故以辛散甘缓之剂调之），当再问以苦喜之情，冀得审其病机之变，乃于按席诊视之际，复观病人喘息之容（以本条论及喘之变证，知病人当微喘也）。

    师乃以意揣之（所谓意揣者，示医工临病，先就见证，揣度属于何因，然后发问，以避泛问之烦，非医者意也之谓），或咳嗽上气，痛引胸中，因冒心定气以制咳欤，抑胸痹心痛，悸动不宁，欲叉手护覆而近按欤，先教试令咳以验之，非遍求以冀其倖中，此问法也。假令教试令咳，而不咳者，师于发问之时，复见其无侧耳倾听之意，终乃问之不答，故知病人两耳皆聋无所闻矣。耳聋之候，病因不一，必再切脉以审气血消息。假令得浮虚而数之脉（按之微滞），更问其曾数发汗，则知耳聋喘息、叉手冒心诸证，皆以汗出过多，精气虚得之，曰：所以然者，以重发汗虚故如此。重发汗（重者，重叠之谓，读平声）由问而知，虚则由切而知，证由体异，平脉乃见病源，此合望闻问切四诊决病之一例也。过汗耳聋，微喘，叉手冒心，脉象浮虚之证，法当以黄芪、人参、半夏、茯苓、当归、枣仁、牡蛎之属治之。以下更推论汗后致喘之变，有当由问诊以求因者。如发汗后，饮水多者必喘，此言因汗亡津，津亡发渴，渴而饮水多，肺胃素寒，令水气射肺而喘，病因自内而作，饮冷之变也。轻者治以五苓，重者宜小青龙法，散其水气，脉当濡紧而弦。如以水灌之亦喘者，乃冷水从外灌洗，闭其腠理（以水灌洗其身，盖古法有之，今西法亦有冷水洗身之法，亦古法之遗也），病因由外合以迫气府，形寒之变也，脉紧者，宜麻黄法发汗。喘之见证同，而病因不同，治法各异，皆由问而知之，但因异则脉亦异，善切者，即不待问而指下亦判然矣。(會通P203)

   
发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。

    
此示虚家过汗，病转吐下不止之例。盖汗虽泄于玄府，源则生于谷精，凡发汗汤药入胃，必动胃气而渗心液，至其病机之变，则证由体异。本条示例，乃体秉阳虚，不应发汗（发汗，亦赅自病），汗出则阳愈泄而愈虚，令胃阳虚逆，水药不得入口。若医家见身热不去，外复微恶风寒，不辨为胃阳外越，治从太阳阳明合病之例（二阳合病，有呕与利之见证），乃更误发其汗，必令中气失守，升降皆逆，而为吐下不止，胃阳亡矣，亡胃阳之脉，当虚濡而大，其至微数，遇此坏病，宜吴萸、附子、干姜、五味作汤，少少频与，待胃阳内敛，药能入口，再随证平脉治之。真气大虚者，有误汗吐下不止，遂转息高，因成不治之证，故师条记之，以垂医戒。若素秉府阳盛者，即过但津亡化燥，表虚里实而已。

    
发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反覆颠倒（音到，下同），心中懊憹（上乌浩，下奴冬切，下同），栀子干姜汤（通行本误作栀子豉汤）主之。若少气者，栀子甘草豉汤主之，若呕者，栀子生姜豉汤主之。

   

栀子干姜汤方

    栀子十四枚，擘干姜二两上二味，以水三升半，煮取一升，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服。

   

栀子甘草豉汤方

    栀子十四枚，擘甘草二两，炙香豉四合，绵裹上三味，以水四升，先煮栀子、甘草，取二升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服。

   

栀子生姜豉汤方

    栀子十四枚，擘生姜五两香豉四合，绵裹上三味，以水四升，先煮栀子、生姜，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服。得吐者，止后服。

    
此示误治转坏，热结上焦之候，亦随体异秉之变也。凡病由体变之义，如同一治逆之例，阴盛者当液脱以亡阳，阳盛者必津枯而化燥，各随藏气虚实之偏。其余邪留著，复因人而异。其上下表里之舍，或两实相逢而合邪（如体素有热，复加热邪之乘，则两热相合，以火益火是也），或两虚相值而召侮（如邪本不强，因真气更弱，遂邪侮是也）。邪缘体异，推演莫穷，非通乎揣本齐末之旨，乃欲以禁方纲罗病名之变，斯亦望洋向若者已。本条示例，因其人胸中素热而胃家不实，故曾经发汗、吐、下之后，汗发其阳，则亡肌腠之津；下亡其阴，复泄肠腹之液；吐越胃阳，更伤中气。发汗吐下之后，表邪解而肠胃之糟粕空矣，表里俱无留邪，宜其人已自爽慧，乃病人仍虚烦不得眠，甚且反覆颠倒，心中懊憹者，此由汗以发之，令气机外并；吐以涌之，令气机上越；下以抑之，复令气机下陷。

    一逆再逆，乱其升降出入之用，但有形之邪虽去，而因汗致津液外亡，因吐致邪气上逆，因下令邪复内陷，肌腠之津既伤，而在脉之津亦竭，遂令津乾气郁，化燥并荣，荣气不清，使浊邪内犯包络，其候外不在经，内不入府，无寒热之表，无痞满之里，但觉虚烦不得安眠，虚烦者，心烦身亦微热（身热，即不凉和之谓，不至发热之甚），郁闷而不至躁扰之象，剧者必反复颠倒，坐卧不安，坐已旋卧，卧复不适，旋又坐起。懊憹，谓心中愦闷，似热似烦，难以明其所苦之状。盖先伤肌腠之津液，而后三焦之府（手少阳三焦之府，其体即油膜也），失其濡养，无以司决渎之转输，即无以御真气之开阖，脉道闭其渗荣，浊邪因而内犯，虽热乘心包，而病因由脉外膜气之郁，故责血中气热，病机仍在阳而未入阴。若其人胃家素实，便成（胃热薰蒸）阳明府证；若其人络虚邪陷，便成（心中疼热） 厥阴经证；若浊邪自气陷血，便同温邪内陷包络，舌蹇神昏之证。
论热结上焦之变(天問:虛煩不得眠，心中懊憹)，而以栀子干姜汤治例列首者，明热留上焦坏证，多由胃家不实，故不转阳明府热之候（如不吐不下心烦者，用调胃承气汤主之是也）。凡栀子汤主治之证，脉当寸口洪大，关尺自平，本证用栀子干姜汤主之，脉当寸口大，而关上濡弱。栀子形象心包，体质轻清，解上焦血中气热，佐干姜苦辛合化，温敛胃阳，当身热去而虚烦自止。身热由胃阳外泄，不能内阖下降，栀、姜合用，极佐使之妙(天問:意味乾薑能溫歛胃陽而解身之微熱，梔子解心中懊憹)。
夫津以含气，津散而后气行，气以布津，津濡而后气畅，故湿胜则津凝，燥胜则液涸，皆足令气行郁结。
下举若少气者，栀子甘草豉汤主之，此燥胜液涸之一变也。少气者，似气短而喘息自平，似胸中郁结，而实非痞满，故但觉气少，时欲长太息，以助呼出之用，心肺之气不能开也。脉当寸口独大，关上沉伏，此由胃中不和，令中焦之气，不能宣发，上合上焦，与气虚下陷之证不同（经云：饮食入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散津，上归于肺。故胃气结则肺气不宣），以上焦受中焦气，胃气结，则膻中之大气不宣，栀子甘草豉汤，栀子解上焦之虚烦，香豉畅心肺之郁结（香豉微苦寒而臭香，白豆蒸酿而成），佐甘草缓急和中，俾肺胃气交，而少气之候自解。香豉由蒸酿而成，可以助中焦如沤之化，其性宣发，为通畅下焦妙品(天問:此論是說少氣的來源來自胃氣結，胃中不和，經由甘草和中，豆豉宣暢氣結，梔子解虛煩即可)。
下更举若呕者，栀子生姜豉汤主之，此示心包有热，肺中有寒，又病由体变之一例也。脉当寸口独浮而大，关尺自平，盖由肺寒移胃，上焦受寒，使中焦之气不能宣发，郁而内迫，故令气逆为呕，与太阳伤寒呕逆之因正同，非胃家之自病也(天問:意謂上焦受寒內迫中焦，但心包有熱)（此为上焦受邪，令中焦致病，与上之胃中不和，证见少气，为中焦受邪，令上焦致病者，成病因对举之例）。栀子生姜豉汤，栀豉解上焦虚烦郁结，生姜荡胸中水寒积气（生姜兼入肺胃，为止呕圣药），一药之进退，而功用顿殊。凡栀豉诸汤，本非吐剂，其云得吐止后服者，谓进栀豉而吐，则胸中之郁烦当解，或胃寒气逆作吐，或寒热相格为变，则宜法理中、泻心、干姜连芩之治，栀豉不中与矣（旧释以栀豉汤为吐剂，乃验之临病之用，服栀豉多不吐者，是知学贵师传，非意度所能通也）。(會通P204-0205)

    
发汗，若下之，而烦热胸中窒者，栀子豉汤主之。

   

栀子豉汤方

    栀子十四枚，擘香豉四合，绵裹上二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉煮取一升半，去滓，分为二服，温进一服，得吐者，止后服。

   
上演热结上焦，己示三变之例，兹更举发汗若下之，而烦热胸中窒者，栀子豉汤主之，乃广病由体变之义。意热结上焦之证，以正虚邪陷者为常，故以栀子干姜汤治例为首，明懊憹颠倒之候，皆以心气内虚，热乘包络，始见不能自明所苦之象。若其人心气有余，胸中多热，则两实相逢，必见烦热，胸中如窒。烦热，胸中如窒，病人能自言所苦，知热结外在胸膈之间，仍冠发汗、若下之者，谓不经误汗复下（汗下亦赅自病），乱气机升降之用，则上焦邪无由陷（不经汗下而病由体变者，亦间有之）。胸窒烦热，较懊憹颠倒之证，邪实而病机为浅。脉当寸口洪大，关尺自平，栀子解血中气热（黄连治热在血分），香豉通上焦郁结。胸窒者，干姜不可与也。(會通P205)

    
伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也。栀子豉汤主之。

   
此示热结上焦之又一变也。前例皆以汗吐下后，一逆再逆，始转热陷上焦之证。本条但云伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也。是仅以大下一逆，其病机之变，正与上同，非病由体异，何以解此。所以致此变者，明其人胃阳素盛，心气虚热，病伤寒五六日，成太阳阳明之证，里证已具，而在表之热未解，大下之后，而糟粕之积已空，因下令胃阳外泄，故外为身热不去（发汗令胃阳外亡者，以汗发阳气，因而泄越故也。大下令胃阳外泄者，如以水灭火，而烟馅四射是也），因下致肌热内陷（卫郁并荣），故心中结痛不解。虽大下而利仍自止者，以胃阳素盛故也（当利未止时，栀子汤不可与）。大下后，独邪结胸中者，以心气虚热故也（心中指胸中包络之部，非指心藏之内），脉当寸口大而关尺自平。盖懊憹胸窒，心中结痛，病情有浅深次第之辨。懊憹者，无形之邪；进而胸中窒，津凝而气亦结矣；进而心中结痛，气涩而血将痹矣。以邪未入脉，故皆以栀豉法畅其郁结，与黄连阿胶主治之热邪陷里者，有在阴、在阳之异，学者当比类而审核之。(會通P205-206)

   
伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。

   

栀子厚朴汤方

    栀子十四枚，擘厚朴四两，炙，去皮枳实四枚，水浸，炙令黄上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服。

    
 此示下后热陷上焦，兼气积中焦之候。盖由伤寒外热未解，内具里实之象，医家辄与误攻，下之太早，胃家未实，遂令热陷上焦而心烦，气郁中焦而腹满。心气热加胃中不和，故为卧起不安，此体秉胃阳尚盛，而心脾气虚，下早邪陷之为变也。脉当寸口大而关上紧涩，宜栀子厚朴汤主之。栀子解上焦之虚烦，枳朴荡中焦之气积，此上、中两焦兼治之法。凡栀豉诸汤，类为救逆之剂，明乎制方进退之例，则化裁之变，无尽藏矣。

     
伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。

   
 此示下后胃阳外泄，热留上焦之候，盖素秉心气热而胃强脾弱之变也。与上栀子厚朴汤例，有一虚一实之异。论例凡书吐下发汗，不言医发其汗或吐下之者，悉赅自病，兹举医以丸药大下之者，丸药即合下剂为丸，古法多用巴豆之类，力能下实，而不足以荡热，但伤中府之气，使有形之糟粕虽除，而弥漫之热邪不解，因令胃阳外泄，身热不去，热留上焦而微烦，脉当寸口大而关上濡弱，用栀子干姜汤主之，此清浮热敛胃阳之剂也。凡病机虚实之辨，亦因比类而异，如本证，与栀子厚朴汤证相较，则彼实而此虚；若本证与动脾发热之证相较（动脾，即脾虚发热之证），又此实而彼虚也。(會通P206)

  
  凡用栀子汤，若病人旧微溏者，不可与服之。

    
 栀子汤主治之例，或自下，或医下之，皆腐秽已去，热气留连之候，当下利未自止时，栀子绝不可与。若病人旧微溏，则素秉胃寒肠滑，虽上焦有热，栀子汤不中与也。

    盖心火为生土之母，若脾肾素寒，关阖不固，清上焦必心气益陷，利下不禁，非栀子之性独能滑肠，亦犹脾虚者与柴胡汤，后必下重是也。假令上热下寒，连、姜可以并用。

    或热邪下利，黄连尤有坚肠之功，物性有同中之异（栀子、黄连，同一苦寒之性），学者宜明辨之。

   
 太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗（一作僻）地者，真武汤主之。

   

真武汤方

    茯苓芍药生姜各三两，切白术二两附子一枚，炮，去皮，破八片上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。

   
 此示发汗后，阳越风动，发热不解之候，与上栀豉诸证，同一坏证身热不去，而有寒热虚实之辨，亦因体异秉之例也。本条病机之变，由其人下焦阳虚，动气不固（肝肾同主下焦），当初感在太阳时，必尺浮尺迟可验（尺浮则肾气不秘，尺迟则肾气内衰）。医不解分部密察，相体制方，内固阳根，外和腠理，但见证象在表，辄与麻黄法发汗，遂致汗泄阳动，虽汗出而病仍不解，其人发热不去，更加心下悸动，头眩身瞤，振振欲擗地诸候。盖发热较身热不去，亦自微殊（身热不去，但按之身不凉和，发热则仍翕翕然，热浮皮腠之表）。兹云仍发热，不复言恶风寒者，知阳气外越之证，必发热而仍欲自近衣被，或有汗，或无汗，并不感恶风寒（无汗者病轻，汗出多则病机益剧，若阳越之甚，且有外躁似恶热者）。心下悸者，肾水挟肝气以上凌也。头眩身瞤动者，阳气虚浮而风动也（此属内风）。瞤动者，筋肉掣动之谓。经曰：肝气急，其风疾。又曰：肌肉蠕动，命曰微风。盖由肾阳外浮，肝阳随越，故见心悸头眩，身瞤之变。振振较战动稍微，阳浮无依，故手足振动不能自主。擗之义当训开，见病者不得暂安，欲穴地以僻处也。脉当虚弦浮大，按之空虚，或浮弱而急，按之弦滞。证为汗发其阳，外越不能内返，阳虚则津不布，法当以无汗者为常，与漏汗恶风条，肾虚卫阳外泄，表邪仍在者，病机不同，治法亦异（漏汗恶风，脉当浮濡而散，按之微弦尺涩）。此由发汗，因动肝肾之气，非病邪转入少、厥之经，故脉象仍从浮见，不得列入阴经之证。宜真武汤主之，苓、术转运中府，制寒水之上凌；附子温固下焦，镇虚阳之外越；芍药敛肝阳而熄内风，生姜化水气以交肝胃。得汤则浮阳内秘，身热自除，表里气通，濈然微汗，而心悸眩瞤诸证相随解矣。若庸工复发其汗，一逆再逆，必致吐下不止。读本论示例，知同一发热不解，有虚实寒热外内之相悬若此，平辨一差，夺人长命，世欲以禁方应病机无穷之变，讵可恃乎。(會通P207)

  
  咽喉干燥者，不可发汗。

     
本论条示医律，立一法即垂一戒，故既示当汗之条，复举发汗之禁，本条即禁汗之一例也。咽喉干燥，为肺津枯竭之候，误发其汗，必令津液内涸，气失所涵，轻则咽肿喉痹，重则息贲气高。津枯化热，犹存救逆之方，液竭气散，因成不治之证，医家临病，可不慎乎。咽喉干燥之证，脉短而数者，津伤化燥；脉细而涩者，血枯亡阴；脉大而实者，土胜水涸，此下证也。总之皆禁发汗，其致劫津之变则一也。(會通P207)

  
  淋家，不可发汗，发汗必便血。

     
淋家亦犹风家、酒客之称，言其人宿有淋病，缠绵不愈者也。淋家必精血素已虚损，加湿热两邪，遂成此病。发汗则阴亡而气动，因迫血下行而为便血，此指小便下血也。

    凡汗下损人真气，要皆病由体变，阳虚则伤阳，阴虚则伤阴，上虚则上损，下虚则下损。

    淋家病本在肾与膀胱，故发汗则伤下焦津液，令液涸气动，迫血下行，此邪乘虚入，各中其处之义，或同一肾虚精少，湿热合邪之体，而病不属淋家者，则误汗之变，又不必便血也。淋家倘得表证，解表剂中，必兼养血清热之品，如阿胶、地黄、黄柏、丹皮之类。若遇宜发汗之重证，仍须发汗，但无使过汗，或用大青龙法，佐石膏以制辛温过散。

    素虚者，参入人参、粳米。淋家脉得尺中濡滑而弦者，病在气分。涩弦而细者，病在血分。亦有寒中病淋，不从热化者，其治又当温升，此病机之变也。(會通P207)

    
 疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉。

   
 疮家亦犹风家、淋家之称，其人有疮疡宿疾者是也。疮久不愈，脉热肉败，精血化脓，荣气枯涸，或疮毒内作而证似伤寒，身痛寒热、或疮未愈而复加外感，亦令寒热身疼。证有外毒内毒之异，释见脉法。外毒宜清，内毒宜托，皆不可发汗。误汗则荣气内枯，血虚风动，而成痉病，身体强直者是也（痉病亦有内外因之异，释详《痉病证治篇》）。

    凡一切痈疡之证，皆同此例。金疮亦宜禁汗，以伤血之因则一也。疮疡之类甚多，后贤因病立名，要以平脉辨证为准。假令邪真在表，法仍可汗，但剂中宜佐养荣之品，经所谓汗之则疮已是也（如疥癣瘾疹之属，多有从汗解者）。凡疮毒病因，皆由血分化浊，脉象当涩弦而滞，其杂合他邪，病缘体变，必兼象随证不同，当临时消息治之。(會通P207)

   
 衄家，不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能眴（音唤，又胡绢切，下同，一作瞬），不得眠。

   
 衄家亦犹淋家、疮家之称，宿喜鼻中出血者是也。衄家由心火上炎，迫于肺金，致令肺气上奔，血随气出，经云：阳络伤则血外溢，血外溢则衄血。凡血由外溢，皆可称衄，故方书有眼衄、耳衄、齿衄、舌衄、乳衄、腘衄、肌衄之名。衄家血循旧道，动易上溢，非伤寒邪从衄解之候，虽有外感，不可正发其汗。汗出则心气急，肺津焦，津焦则色弊，遂致额上陷而脉急紧。额上陷者，谓额上脉色内陷（脉指血脉），外无血色，经云，脉色夭者是也。衄家亡血复汗，则津液亦竭，血枯，津液复竭，故令色弊，而脉为急紧。脉急紧者，喻势急而象紧，非左右弹手之谓，乃脉道之小络枯缩绌急，而无柔滑润泽之象，亡血亡津液之脉常如是，但血上行者乃如是，若血下行者，脉势当下坠，又不尽如是也，血枯于上，则目系失养而筋急，直视不能眴动（眴与瞬同），不眴即目转不灵之谓。血枯为亡阴，阴气虚，则肝阳上越，而阳跷盛，卫气留于阳，不得入于阴，故令不得眠也。衄血之因不一，各有寒热虚实之异，心火迫肺，乃言其常，至其病机变化，不可一例。有血热而气沸者（脉涩弦而数），有气热而血奔者（脉滑而大），有气泄而血失所统者（脉当浮虚而数，其势下坠），有血枯而气无所依者（脉细弦涩数），尤当辨其上盛下盛，上虚下虚之因（上虛为衄，当责在肺，宜敛肺气，黄芪、麦冬、五味之属是也；下虚为衄，当责在肾，宜滋肾水，地黄、丹皮、牡蛎、黄柏、阿胶、牛膝之属是也），以施方治。上盛则脉溢，下盛则脉覆。上虚当寸弱而坠，下虚当尺浮而孤。亦有胃热移肺，内实为衄之候，脉当实大便秘（宜用三承气汤进退消息），要以平脉定治为准。经以衄血身热，脉至而搏，或小而疾者，皆为不拾，但须兼察形气之损，凡脉病相违，总为难治。大抵一切失血之证（呕血、吐血、唾血之类），皆以脉得微细虚弱和缓者为顺，洪数实大弦强者为逆。小而疾劲或按如引葛，如循刀刃者尤逆，胃气内匮，阴竭阳强故也。所以然者，脉为血府，实以气行，大脱血而脉反盛者，气孤而非气盛，气血不相偶，则阴阳别离，而真藏见矣。百病脉证，皆有顺逆之理，学者当比类而会通之。(會通P207-208)

    
 亡血家，不可发汗，发汗则寒栗而振。

     
亡血家亦犹衄家、疮家之称，谓其人常有失血之病，或吐，或衄，或下血，凡足以脱血之证皆是。经曰：夺血者无汗，夺汗者亡血。盖人体温暖之源，下根于动气，内涵于血脉，故亡血发汗，则亡血中温气，使阳气内外俱虚，当身发寒栗而振动，此体秉阳虚之变也。若阴虚亡血复汗，当血枯阳越，发热躁烦，甚则阴阳俱竭，身热息高，遂成不治之候。亡血家，脉当虚濡而芤；阴虚者，脉则细弦；阳越者，脉反孤大；阴阳俱竭者，脉必细微而涩。亡阴而宗气未离根者，犹可救逆，阴枯而阳散则死矣（宗气离根则息高，息高者，呼多吸少，其气动形是也）。(會通P208)

    
 汗家，重发汗，必恍惚心乱，小便已阴痛，与禹余粮丸。

   

禹余粮丸方（通行本阙）

    禹余粮四两 人参三两 附子二枚 五味子三合 茯苓三两 干姜二两上六味，蜜为丸，如梧子大，每服二十丸。

   
 汗家亦犹衄家亡血之称，谓其人常自汗出。所以多汗者，以体秉阴血素盛，身肥而脂膏浓厚故也（脂膏属脾，其为用在充肌肉。肥人脂膏厚，则卫气行迟，瘦人脂膏薄，则卫气行疾，脂膏厚令卫气徐行，荣血之流亦缓，常使水气凝留，肌腠湿注，水血并则血汁薄，卫气缓则汗孔疏，血薄则渗荣力弱，使邪入留连，不易外达，故肥人多湿，且多中风痹。瘦人则肌肉消索，脂膏薄而皮毛易焦。血少不能荣于肌肉，卫气行疾，加燥邪乘之，辄易生疮毒，而风寒之邪，不能久留，故瘦人多火，且多病血痹。肥人多湿，必以阳盛之体为强。瘦人多火，当以阴精充者乃寿，此因体异秉之变也）。

    此素秉阳虚多湿之体，若重发汗，汗出太多，其伤当在亡阳，不致内损津液，以汗家阴血虽盛，腠理自疏，汗发其阳，必令心气浮越，荣行乏力，使心火不能下接肾阳，心肾失交，故致恍惚心乱。恍惚心乱者，神气虚浮，无主之象也。小便已阴疼者，言小便之后，阴内掣疼，非溺时溲热刺痛之谓，且小便必清长，但溺后觉茎内酸麻，掣然微痛，乃由阳浮气弱，不能随溲前通，故令气涩不畅，水行气阻，而为疼痛（西学所谓神经性疼痛是也）。前后二阴，皆有虚痛之证（如清便下重，大便后，魄门掣疼者是也），若妇人则疼在阴户之内。汗家平时，必脉微而按之缓滑，重发汗，当浮部虚大濡缓，重取滑利而微，前大后小（形如倒锥），宜禹余粮丸法治之，丸剂所以缓调之也。方以余粮为君，甘寒性敛（入肝、脾、大肠二经），清浮热以镇纳虚阳，敛脾阴而交通心肾（所以交通心肾者在脾，所以交通肺肾者在胃，释详脉法奇经），人参、五味敛气生津，附子、干姜温脾固肾，茯苓利水，且可导心气下行，俾肾阳下温，则心气自降，故不用敛心之品（如枣仁、龙骨、牡蛎之类），复不参泻热之法（如黄柏、通草之类）。假令非汗家，重发其汗，必致内伤阴血，脉当涩而细弦，宜偏重养荣之剂，当以人参，阿胶、牡蛎、丹皮、茯苓，枣仁、枸杞、半夏、黄柏之属治之。(會通p208)

   
 病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蚘（一作逆）。

   
 此示胃寒吐蚘之候，与厥阴寒热错杂吐蚘之证不同。病人有寒，指内有里寒，里寒而卫阳不固，常自汗出，必自汗而无身热，此虚汗也。复发其汗，亦赅自病（或自得汗，或服药得汗，皆同），中寒复汗，令胃阳愈衰，阳衰故胃中冷，胃冷必上逆而呕吐，呕吐不止，则蚘必吐出，非吐蚘证也。脉当濡弱而微，宜用吴萸、干姜、川椒、半夏之属治之，温中则吐蚘自止；若仿乌梅丸法，寒热并用，必令胃家愈寒而下利。由此可知，外证多为共相，惟平脉乃见病源也。

    
 本发汗，而复下之，此为逆也；若先发汗，治不为逆。本先下之，而反汗之，为逆；若先下之，治不为逆。

   
 本条共示二义，一节示先汗后下，为表里之定序，曰本发汗而复下之，此为逆也；若先发汗，治不为逆者，此指本当汗解之证，即兼见里热，如二阳并病之例，太阳未罢，不可先下，若舍表攻里，而复下之，必令表邪内陷，因成坏病，此为误治之逆，若先发其汗，待表解而里尚未和，即转属阳明，复成下证，此由府阳偏盛，病缘体变，非治之误，故为不逆。序例所谓发表攻里，治有先后者此也(天問:傷寒論不主張解表攻裡一起來)。二节示治里通表，为奇恒之变法，曰本先下之，而反汗之，为逆；若先下之，治不为逆者，此指本当下解之证，如头痛有热，当与承气之例，即外有身热（与发热不同），乃里热内结，令表气不通，宜攻里而后表和，若舍里攻表，反发其汗，必令津液越出，汗多热甚（义见《脉法》脉浮而大心下反硬条），因成坏病，此则误治之逆，非病机之自变也。若先下之，待里和或表有余邪未解，即更小和其外，治不为逆，盖攻里宜缓，救里宜急，此为常法。有治表而里自和者，如二阳合病下利之例是也；有通府而外始解者，本条所引头痛有热宜下之例是也。师以例随文见，恐学者玩忽，故更约其法而条记之。(會通p208-209)

   
 伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里。后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里四逆汤，救表宜桂枝汤。

     
本条承上更举救里宜急之例，以示表里先后之法。盖泻实，谓之攻里；温中，谓之救里。攻里宜缓者，恐下早令表邪内陷也；救里宜急者，恐里虚而表邪亦内陷也。其为治不同，而所以调阴阳使和之旨则一。曰伤寒，医下之，续得下利，清谷不止者，明证由误下，伤脾肾之阳，令下利清冷，谷食不化（冷利谷不化，谓之清谷），非协热之为利也。

    脉必沉而迟弱，外证仍身体疼痛不解。此时若舍里攻表，必致虚人误汗，吐下不止之变，故治当以救里为急，救里即以升卫阳之陷也。待下利已止，清便自调，脉转浮弱，复身疼痛不休者，比里证已和，更当以救表为急。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤者，聊示温中和外之例。曰宜者，示当临病消息，随证加减云尔。(會通p209)

   
 病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里。

     
上条示误下转坏，致成救里之变。本条明不经误治，亦急当救里之例，此所谓病由体变者也。病发热头痛，证象太阳之表，脉宜浮盛在外，今脉反沉而在里者，此非邪入阴经，乃病在太阳，而其人肾阳素弱，强寒外迫，卫气内沉。若不差，身体疼痛，当救其里者，不差，谓医曾发汗，或已自得汗，而病不解，身体疼痛仍在，外证全属在表，但平反沉之脉，知证表而脉里，为真气内抑，不能外与邪抗，非先救其里，温肾阳以壮卫根，则邪且内陷少阴，虽发汗亦终不得汗（盖汗出虽源于谷精，非藉肾阳蒸发、无以化气四布，犹地气之不能上腾以为云，则天气亦无由下降而致雨也），故不治其表，而径以四逆救里，俾肾气内温，卫阳外布，表里气通，必濈然汗出而解。此与少阴表邪，相似而实不同。少阴表邪，为阳邪中于阴经，经在里而邪在表，故仍当以麻黄细辛外发其汗，惟佐附子以温固阳根。本条则病在阳经，真气内陷，故头痛身痛发热，全同太阳，惟脉反沉为异，治当但救其里，温里则卫阳内充，亦犹通府而表气外和，虽法有温凉补泻之殊，乃同一见病知源之治。若发汗后，身疼痛，脉沉迟之证，外证已解，而余邪留于经络，又不得拟脉沉急当救里之例，以本无里急之证故也（本条因有头痛之证，在表则为外寒，在里则为肾虚，复有发热之证，在表则为客邪，在里则为阳越，故一见脉沉，便当救里，此所以平脉辨证，二者当合论也）。平脉辨证之道，积义则殊途同归，执一斯触处皆误，所谓一贯之旨，盖亦微矣。(會通p209)

   

四逆汤方（通行本阙人参）

    人参二两 甘草二两，炙干姜一两半 附子一枚，生用去皮，破八片上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，强人可大附子一枚，干姜三两。

   
 太阳病，先下之不愈，因复发汗，以此表里俱虚，其人因致冒。冒家，汗出自愈。所以然者，汗出表和故也。里未和，然后复下之。

    
 本条辨致冒之因不一。所谓冒者，神不清之状。盖因表里之气，有怫郁未知之处，故又称曰郁冒。表邪未解，可以致冒；大热薰蒸，亦可致冒；亡血复汗，表里俱虚，皆可致冒。故病有轻重，冒亦有轻重。轻者神昏不了了而已，重者至不省人事。本条义分三节，首言因虚致冒，曰太阳病，先下之不愈，因复发汗，以此表里俱虚，其人因致冒者，此言本属阳盛之体，病得太阳，当发热恶寒，虽非传经，亦见化热之证。医不解太阳未罢，但见有热，遽尔下之，表未解而下早，故令未愈，因复发汗，表虽因汗而解，治失先后之法，虽阳盛之人，不致成下利清谷之变，然终不免令表里俱虚。下早使表邪内陷，复汗令里气外越，表里之气，乱其常序，故令怫郁不和，因以致冒，此虚而郁冒者也。治当审气血消息，调其偏胜，则阴阳和而冒解。次言表未解亦可致冒，曰，冒家汗出自愈，所以然者，汗出表和故也。此言冒家亦犹淋家、疮家之谓，必素秉气虚多痰，一感表邪，辄令昏冒，故曰冒家。冒家素虚挟痰，发汗易动冲气，遂令痰气上蒙清道，今不言发其汗则愈，乃曰汗出自愈者，示当相体定治，施温中化饮之剂，使阴阳和而濈然汗解，故曰所以然者，汗出表和故也，而不曰发其汗则表和也。其义可深长思矣，次言内实亦可致冒，此言热气薰蒸，胃浊干心之候，曰得里未和，然后复下之，盖谓汗出表和，冒当自愈，假令病邪变化，阳气过盛之体，表和而冒仍不解，复察其里尚未和，即己经汗下，仍可更下，但不可大下，宜调胃承气少少与之。本条大旨，所重在证为共象，即就郁冒一证而论，表里寒热之因悉备，非通见病知源之义，未有不虚虚实实者也。

    惟冒证属虚者尤多，《金匮要略》曰：亡血复汗，寒多故令郁冒。又曰：冒家欲解，必大汗出。则治冒尤当慎妄攻之戒，学者洋焉。(會通P210)

   
 太阳病未解，脉阴阳俱停（一作微），必先振栗汗出而解。但阳脉微者，先汗出而解。但阴脉实（通行本误作微。宋本有一作尺脉实五字注）者，下之而解。若欲下之，宜调胃承气汤。

     
此示举按分候表里之法。停者，匀也。阴阳脉，指浮沉言之。太阳病为在表，脉必浮盛外鼓，虽有风寒缓紧之异，但既从浮见，当无不出强入弱，来盛去衰。太阳病尚未解（此言未解者，言病人尚未服药，宜乎未解），外证当发热恶寒，表邪在则脉必浮盛，决无外出于皮肤之动，与内还筋骨之动，其力相停匀者。若师到切其脉，竟浮沉出入，应指若一，成去来从容无力之象，既不能浮盛，又不能数盛，便是阴阳俱停。今不曰浮沉俱停，而曰阴阳俱停者，以太阳之脉，当阳浮阴弱，虽伤寒浮紧之象，左右弹手，其力必盛于外出之动，而内还之动，不及脉来之力强也。今曰阴阳俱停，则知阳浮已变与阴弱相停匀矣。夫太阳病而得阴阳俱停之脉，必其人腠理素疏，真气不足，故师切脉而能决其必先振栗汗出而解。以虚家得表，故常振栗，腠理疏泄，应易自汗，既阴阳俱停，其病已解，或得汗而表证仍在，或乘虚而外邪复感，宜用人参桂枝汤，或黄芪五物汤，补虚温中，随时消息。此虚家外感法也。以下更续举二例，曰，但阳脉微者，先汗出而解。

    此言师到切脉，下指轻取浮部，脉已转为微弱，是浮是鼓之象已去，必在表之邪，先已得汗而解，盖表不解则浮象必不去，汗未出则表邪必不解，今得阳脉（浮部脉也）但微，故知当先汗出而解也。曰阴脉实者，下之而解，若欲下之，宜调胃承气汤者，此言师到切脉，见浮取阳脉已和，惟重取沉部，脉象转实（阴即沉部），知外解而邪已入里，治当从下而解，但据阴实之脉，不言痞满燥实之证，故亦不可峻下，曰：若欲下之者，自具迟回审慎之意，且调胃承气，亦下剂中之缓剂也。所谓阳脉但微，阴脉但实，二者便非阴阳俱停之象矣。本条意曲辞晦，最为难晓，大旨示邪不空见，中必有奸之义，学者当深思而熟玩之。(會通P210)

    
 太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出。欲救邪风者，宜桂枝汤。

    
 此重示太阳病发热汗出之病因，由于荣弱卫强，邪风外袭之故。兹但举太阳病，而不冠中风者，明伤寒既有脉浮自汗之条（伤寒脉浮自汗出，《义疏》释为厥阴中风一条是也），中风亦有脉缓无汗之例（大青龙汤主治之第二条是也），是知辨证之要，惟在审表虚表实之分，不必划风寒泾渭之界。本条所重，在辨外感之发热汗出，由于邪风之中。邪风之中，由于荣弱卫强，卫强则疏泄太甚，内鼓荣气以发热，荣弱斯秘固乏力，外泄阴液而自汗，以病因在风邪伤卫，故发热自汗，外证必仍兼恶风。欲救邪风者，宜桂枝汤。桂枝为达荣之剂，所以温畅经脉，鼓舞胃阳（以姜、枣和中，加啜粥故也），助荣气之开，以达邪于表。凡荣弱而心阳不振者宜之（若心虚而血分有热者忌之），不必分伤寒与中风也。假令汗出而不发热，多属卫气之虚，发热而汗不出，半为荣液之涸（此言发热无汗之属血虚者，与伤寒表实脉浮紧者不同），故必发热与汗出同见，乃为荣弱卫强之候。今本条不列伤寒、中风，而仍冠以太阳病者，示发热汗出之证，惟病属太阳者，始为邪内之候，其他见于杂病者甚多，或病涉二维之伤，或证由气血之损，非可执邪风一因。桂枝一法，以概发热汗出之治（前有病人藏无他病，时发热自汗出而不愈者，宜桂枝法一条，所重在藏无他病一语，审知藏无他病，则属外因也明矣），故重言以明辨之。

   
 伤寒五六日，中风往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。

   

小柴胡汤方

    柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 半夏半升，洗甘草炙生姜各三两，切大枣十二枚，擘上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，取三升，温服一升，日三服。若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝蒌实一枚；若渴，去半夏，加人参合前成四两半，栝萎实四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴，外有微热者，去人参加桂枝三两，温覆微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两。

     
此示表邪乘虚，内陷腠理之证。盖太阳为六经门户，各经皆可转属。病由体变，本无定程，兹曰伤寒五六日，中风往来寒热者（亦作中风五六日伤寒），明邪陷腠理之变，皆在病后数日之间。因其人腠理素疏，气虚血弱（所谓五六日者，与传经无预），初病未痊，新邪复感，或伤寒五六日，更中于风。或中风五六日，复伤于寒。其伤寒中风，不论先后之序，所谓五六日者（非计日传经之谓）聊示邪气留连，病过一候云尔（五日谓之候）。以腠开邪陷，三焦手少阳之气，不能外温分肉，出与邪抗，三焦气郁，使脉道渗荣之用敛而不展，真邪相薄，内外胜拒于半表半里之界，邪内郁则洒淅寒生，气外胜则怫然热作，故见寒热往来之象。胸胁苦满者，下焦津凝而气郁也（苦满较结硬为轻，且似为满所苦，而实未至于痞满之甚）。默默不欲食者，胆阳上逆以干胃也（默默者，恶食之意，非拒食全不能纳）。

    上焦气郁，令心气不宣，则内迫而为烦。上[juzhuo校注：似应作中]焦气郁，令胃气不宣，则上逆而为呕。论胸胁为肝胆经行之部，默默不欲食及喜呕，皆病家苦欲之情，非食不下咽，呕逆不止之谓也。其病因由气弱而邪陷，其病变致血凝而气郁，脉当浮弦而数。浮弦在胆，数从热化；弦者血凝其气。虽气弱而血亦虚，实血胜气负之候(天問:血凝氣鬱)，宜小柴胡汤主之。柴胡疏膜膈之郁结，黄芩泻胆阳之热化，人参益气以生津，半夏通液而降浊，甘草、姜、枣，缓中府以宣胃阳。去滓再煎，取药味调和之用，且方中人参独重，盖益精气泻荣热之剂也。是知转属少阳，既在半表半里之经，亦多半实半虚之证（少阳无全实之证），尤以气负血胜者为常（所谓胜负者，乃相对比类之词）。以法异汗下，但调其阴阳寒热之偏，故称柴胡为和解之剂。所以与疟邪异者，以寒热虽有往来，脉象不随躁静，且身热必不尽去故也。以下备演病机之变，因示随证加减之法。或胸中烦而不呕者，此热郁上焦（心肺主上焦之气）而胃气不逆也。方中去半夏、人参，加栝萎实一枚，去半夏恐其燥液，除人参虑其增气（气多则热盛），加栝蒌实之甘苦微寒，清肺燥以开胸结，上焦有热者宜之。或渴者，热灼而津枯也。方中去半夏，加人参合前成四两半，更加栝蒌根四两。半夏燥津液，自非渴者所宜。少阳无热实之证，故宜重用人参，以救津竭，佐栝蒌根润肺生津，合奏彻热止渴之效（栝蒌实开结之力为长，若生津润燥，则根为佳也）。或腹中痛者，肝气之乘脾也。方中去黄芩，加芍药三两，去黄芩者，恐其寒中，加芍药以平肝，而疏血气之壅。或胁下痞硬者，此气郁津凝，痰结而气阻也。方中去大枣，加牡蛎四两者，去大枣之甘令中满，加牡蛎之咸以软坚（牡蛎味咸，性涩而微凉，敛心神，止惊悸，涩固真精，消磨痞硬。盖收涩而不至敛邪，故牡蛎虽敛而不闭表，软坚复不至燥液），膈膜间有形之痞结宜之。或心下悸，而小便不利者，此水停心下为悸，非心气虚之候也。方中去黄芩，加茯苓四两者，去黄芩亦恐寒中（气寒则郁而化水），加茯苓淡味渗泄，水去则心悸止矣。或不渴，身有微热者，身热属太阳外证，方中去人参，加桂三两，温覆微汗愈者，以不渴则津液未枯，有外证而真气不虚，用参则转以实表，故去参加桂枝以和外，仍取啜粥温覆之法。或咳者，此指外邪为咳，形寒饮冷之伤，方中去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两者，去参、枣恐壅中而增气，加干姜以温里寒，佐五味以敛气逆，以干姜易生姜者，取温化而不取宣散故也（干姜温化，生姜宣散，然有时亦须并用）。以上皆邪初入里，未有定处，随体变化，故有或为之证，总宜以小柴胡法损益治之。凡此加减，悉皆法中之法，学者当深思隅反，以求一贯之用（按本条之转属少阳，与上伤寒脉浮自汗心烦脚挛一条，为逆陷厥阴者同例，乃论文不冠转属厥阴少阳者，以论经界虽已连三经，但不具各经正病，如厥阴之消渴气上冲心，少阳之口苦咽干目眩证谛，则亦犹太阳中暍太阳温病之类，虽病邪涉皮肤之界，不得竟称太阳正病，故温暍皆各专篇，而不附太陽证治以论也。本条与厥阴中风之例，虽曰风中厥阴，不必具消渴气上冲心之候。虽曰转属少阳，不必备口苦咽干目眩之候。且传变不循经序，直由太阳转属，自以系诸《太阳篇》论治，乃于病机变化，合临证平辨之用。所以不冠转属之经名者，以所重不在分经定治之粗，而在料度府藏，审察气血之密，盖呿吟之消息微殊，施治之方法顿异，不得但曰此少阳也、此厥阴也。此师所以破含混笼统之弊也。后贤有以柴胡诸证治为少阳病错简入《太阳篇》者，于论旨未之思矣），于平辨制方之旨，思过半矣。(會通P211-213)

  
  血弱气虚（通行本误作尽），腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也（一云藏府相违，其病必下，胁膈中痛），小柴胡汤主之。服柴胡汤已渴者，属阳明，以法治之（用前方）。

    
 下举邪陷腠理之证，此更补论邪陷之因，以明病机转属之故。曰血弱气虚，腠理开，邪气因入者，明所以邪陷者，由其人血弱气虚，血弱则荣气不固，气虚斯皮毛易疏，遂使腠理开泄，外邪乘虚，内入腠理，因与正气相搏，三焦出温分肉之气，不足御邪，邪乃循膜内陷，结于胸胁之下，膈膜之间。邪结内有定所，则真气与邪气，流行相触，阴阳胜拒，正邪分争，休作有时，往来寒热。凡病有休止者，皆同此义，气至则病作，气过则病止，不独少阳寒热及疟邪为然也。嘿嘿不欲饮食者，为胆邪乘胃，非中府自失消化之力。藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也者，藏府指肝胆而言，胆形如囊，位于肝叶之内，故曰相连。肝气应升，回流入肺，为生阳再化之根。胆气应降，宣化于肠，行疏泄谷精之用。乃脉之流行，亦资于胆气之鼓荡，故称十一藏皆取决于胆，而十二经由心气主之，胆气壮之。今浊气上而不下，故曰邪高；清气下而不上，故曰痛下。

    所以浊上而邪高者，由胆气应降而反升，故呕。所以清陷而痛下者，由肝气应升而反降，故痛。以肝气下降，则清气陷而络血下郁，其痛当在少腹之部，故曰痛下也。此由真气虚弱，致令升降不利，故以血弱气虚，统病变转属之因，明少阳皆半实半虚之证。脉当浮弦而数，若呕逆者，脉必关上升鼓；若腹痛者，脉必时一紧弦，皆宜以小柴胡法加减治之。假令服柴胡汤已而转渴者，当为转属阳明，以柴胡汤有人参、黄芩、栝萎根诸品，皆彻热生津，止渴除烦之剂，得汤口渴应止，而反渴者，必为中焦热实，清上之品，未足制胃阳燔灼之盛，脉象亦必转洪大可知，故决为转属阳明之候，以法治之者，指当用白虎法也。(會通P213)

   
 得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重，本渴饮水而呕者，柴胡不中与也。食谷者哕。

   
 此承上更举类似转属少阳之证，因示料度府藏，平脉定治之法。曰得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，医二三下之者，得病六七日，明表证迁延，已逾六经主气之期，气机七日来复，病仍不解。脉迟浮弱者，谓去来迟滞，而浮弱无力也；医二三下之者，谓曾经数进攻下，成此坏证，非谓证象已见脉迟浮弱，恶风寒，手足温之后，而更下也。今审其外恶风寒，手足温，脉迟浮弱，见于屡下之后，知未下前必大便不行，腹无所苦，医不辨阴结阳结之分，复不察言观色外邪已解与否，遽尔误攻胃实，遂令默默不欲饮食者，转而竟不能食；胁下结硬者，转而加以满痛。面目及身，皆发黄色，颈项既强，小便复难。此由误下伤脾，肝阳随陷，下伤胃气，则恶食不纳（非默默不欲饮食之比），肝郁乘脾，则胁下满痛（非胁下结硬之比），外邪不解，而颈项仍强，太阳气陷，令小便不畅（难者，膀胱不能化气，而气不输送也），加以脾色外见，身目为黄，手足自温，皆系在太阴之候，恶风寒知表寒未罢，故平迟而浮弱之脉，决里气虚寒，而外证仍在，乃转属太阴外连太阳之证，兼肝邪内陷而乘脾，非胆阳上逆之干胃也。辨证有府藏之分，论治异温清之法，此本桂枝人参汤主治之证，既误下转坏之后（桂枝人参汤，即理中汤加桂枝），宜茯苓白术半夏人参桂枝附子之属治之。若误以胁下满痛，为转属少阳，竟从小柴胡法加减与之，则肝阳愈陷（以黄芩凉胆故也），脾气转伤，气陷而肝阳下郁，必见里急下重之象。后者，指大便而言（犹数后之后，后即大便也），此证庸工最易误认，故师特条辨之。下言本渴饮水而呕者，柴胡不中与也。此辨少阳虽有喜呕之证，为胆邪干胃，气逆呕苦。若本渴饮水而呕者，乃心下水停，证属水逆，当用五苓散法治之，与柴胡汤必不中病，故曰不中与也（不中，犹言不当也）。食谷者哕一句，承上言胃气未转，遽尔食谷，则消化无力，必气逆为哕，见哕则当以治中府为急，且宜节饮食以调养之，乃免食复之变，柴胡汤亦不中与矣。(會通P213-214)

  
  伤寒，四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。

    
 此示邪陷腠理，证从热化之例，亦病由体异之一变也。曰伤寒四五日者，当知虽非传经，必为伤寒正病。初感荣卫俱闭，其证当发热恶寒，身痛腰痛，骨节疼痛。今病已四五日，但云身热恶风，颈项强，身热已轻于发热，恶风已轻于恶寒，颈项强已轻于头项强、身痛腰痛、骨节疼痛，是知四五日来，必曾经发汗（赅医发其汗，与自汗而言），表邪已衰，或腠开乘虚复感，或余邪留而不去，伤寒三日，三阳为尽，四五日期当入阴(阴经也），今不见三阴之证，知客邪仍留于阳（阳经也），必乘三阳经独虚之界，而邪注之。

    更审其证，于身热恶风颈项强之外，加胁下满，手足温，而口渴，胁下满，知腠理气虚，邪气内陷于少阳分部膈膜之处，手足温而复渴，知胆阳盛而咽路津干，乃转属阳明，非系在太阴之证，以太阴虽有手足自温之条，乃别于少阴之手足清厥，非谓手足温之系太阴，且病在阳经，皆当手足温暖（热厥又是一义）；又太阴当腹满而吐，自利不渴（少阴有渴而小便清白，此肾阳下衰，津不上腾之候），今渴而手足温，无里证，故知非太阴也（小柴胡证，但不欲食，非全不能食），脉象必弦浮而急，按之微缓，此乃二阳余邪，独注少阳一经之证。所谓身热，恶风，颈项强者，太阳也；胁下满者，少阳也；渴者，阳明也。以脉得少阳（弦浮是也），故独从小柴胡法治之，转一阳之枢，而二阳之邪解矣（经所谓三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢，三经者，不得相失也。搏而勿浮，命曰一阳。三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢，三经者，不得相失也。搏而勿沉，名曰一阴，其义谓三经相失，名曰一阳一阴者，谓邪气留连，或开而不阖，或阖而不开，失其枢转，则邪注于一经，三阳经脉至俱浮相得，搏而勿浮为相失；三阴经脉至俱沉为相得，搏而勿沉为相失。故三阳经相失，则脉搏而勿浮，使邪注于一阳；三阴相失，则脉搏而勿沉，使邪注于一阴。此旨最为难喻，盖示后学遇三经离合之证，当平脉求邪之所注，转其枢而二经自和，即本条独取少阳之法也(天問:意即症狀三陽經具有脈當浮，若不浮則曰相失，治從一陽即從少陽論治；症狀三陰經具有脈當沉，若不沉則曰相失，治從一陰即從少陰論治）。(會通P214)

    
 伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，与小柴胡汤主之。

   

小建中汤方

    桂枝三两，去皮甘草二两，炙大枣十二枚，擘芍药六两生姜三两，切胶饴一升上六味，以水七升，煮取三升，去滓内饴，更上微火消解，温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。

   
 此正示料度府藏之法。曰：伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛者，伤寒为本病之名，腹痛为兼见之证，腹中急痛，病因不一。阳脉谓浮，阴脉谓沉。今浮举涩而沉按弦者，涩为血痹，弦为气郁，沉部分经以候五藏之气，故平阳涩阴弦之脉，而后知腹痛之为肝乘脾也（胆邪乘胃则呕，脉当浮而弦也），先与小建中汤，桂枝法加芍药饴糖是也。

     桂枝加芍，平肝以疏血气之壅（小柴胡法腹痛亦加芍药），佐胶饴滋脾液以缓中，得汤腹痛应止，而不差者，必阴弦已解，而脉转浮弦，此藏病出府，宜易小柴胡法，和少阳以转阳枢自愈。此明府藏表里之义，有藏病必次第还府而后解者，治当因势利导，法可类推，今但示一例云尔（非以方尝试，不愈，更与他方也），如服一剂，病证犹在，阳涩阴弦之脉不解，故当复作本汤服之。序例已有明训，未可以病重辄易法也。呕家，胃逆浊升，纳甘则转壅中府之气，建中以味甜，故呕家忌之。(會通P214-215)

  
  伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。

   
 此示证为共象，平脉乃见病源之例。曰伤寒、中风者，即申或为中风，或为伤寒之旨。曰有柴胡证者，指往来寒热，胁下满硬诸证是也。曰但见一证便是，不必悉具者，示辨证当以平脉为主，既得浮弦而数之脉，则但具一证，便可据以定治，若证象悉具，而平脉相违者，则脉真病假、仍当随脉消息。本条所谓但见一证便是，不必悉具之义，盖举一例，非限于柴胡一法，其他可类推也。曰凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，发热汗出而解者，明柴胡证乃邪陷腠理，属半虚半实之候，下剂但损肠腹之气，虽除膜膈之邪，若下后而柴胡证不罢者，此在府之热已泄，而在经之邪未解，故当复予柴胡汤。但真气以误下而虚，外邪因治逆而陷，气虚邪陷，得柴胡汤则蒸蒸而振者，此真邪相薄，必待体为振栗，而后下陷之邪，始得复还于表，邪还表则热郁外泄，故蒸蒸发热，而得汗解也。蒸蒸而振，谓振栗之时，体已蒸然发热，与身寒虚振之象，自有泾渭之辨。凡柴胡证得解，每为阴阳自和，不必发汗，今乃蒸蒸发热汗出解者，乃邪陷正虚，虚而化热之候（先既误下，其为多热可知）。若体秉素寒，则服柴胡汤，且致后重之变，尚可期发热振汗解耶，学者明寒热各有虚实之辨，自免实实虚虚之咎矣。(會通P215)

    
 伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。

   
 此示肝邪乘心之变。盖络气郁冲为悸，非心藏自病，亦非水气之上凌也，伤寒二三日，邪气在表，未当传里之时，乃心中悸而烦者，悸者，心系急而郁冲；烦者，心血虚而燥化。证为肝邪内郁，上乘于心，既悸且烦，脉象当阳涩阴弦，宜小建中法，缓肝急以疏血脉之壅。若心藏自病者，脉当数动微弱；若水气下凌者，脉当沉滑而弦。脉异则病变，又非建中所宜与矣（小建中治虚劳里急，凡所谓里急者，意即《内经》心苦急、肝苦急之义。心悸亦心气之急也）。(會通P215)

   
 太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急（一云呕止小安），郁郁微烦者，为未解也。与大柴胡汤，下之则愈。

   

大柴胡汤方

    柴胡半斤 黄芩三两 芍药三两 半夏半斤，洗生姜五两，切枳实四枚，炙大枣十二枚，擘大黄二两上八味，以水一斗二升，煮取二升，去滓再煎，温服一升，日三服（通行本有一方加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡十七字。按：通行本方中阙大黄也）。

   
 此承上更示邪陷膈膜，证转胆胃两实之候，亦病由体变之例，盖少阳阳明之并病也。

    曰太阳病过经十余日者，过经，即病过一经之谓。太阳已罢，病过他经，或转阳明少阳者是也。十余日，明病气迁延，不必指循经计日之序。反二三下之者，知未下前证象，必为多热，下后更四五日，而柴胡证仍在者，知少阳在经之邪，不为下解，必仍见往来寒热，胸胁满痛，喜呕诸证，以邪陷腠理膈膜之间，攻下皆不达病所，今数下后而柴胡证仍在，即宜仍以小柴胡法与之，以冀其蒸蒸振汗而解。乃服柴胡汤，呕不能止，复加心下急，郁郁微烦之证。心下，指膈间连胃之部；急，犹里急之急；郁郁微烦，即形容心下急之象。郁郁者，不能言其所苦，似满似痛，愦愦无奈，但觉烦热内郁心下者是也。

    此膈气外结，胃热内蒸，胆胃两实，表里不解，遂令邪高气逆，呕而郁烦，与小柴胡汤，黄芩不足泻阳明之实，人参反以增下(天問:上逆之氣)逆之气，故呕不止而病机转加，见心下急郁烦之象，脉当转弦急而大，因示大柴胡表里两解之法。大柴胡汤，即小柴胡去人参，加芍药、枳实、大黄。芍药泄荣气之壅，平肝除烦；枳实破逆气之结，降胃止呕，佐大黄以泻胃实，俾阳明府气下通，则表里和而膈膜之结邪自解。故曰：下之则愈。此少阳阳明兼治法也。(會通P215-216)

   
 伤寒，十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡证。下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者实也，先宜服小柴胡汤以解外，复以柴胡加芒硝汤主之。

   

柴胡加芒硝汤方

    柴胡二两十六铢 黄芩一两 人参一两 甘草一两，炙生姜一两，切芒硝二两 大枣四枚，擘半夏二十铢，本云五枚，洗上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服，不解更作。

     
此承上更举少阳阳明坏病证治，因示荡热攻实，法当明辨之例。曰伤寒十三日不解者，明再传经尽，已值当解之时（非传经病、则但略举十余日而已，不必曰十三日也），乃其人胸胁满而呕（少阳邪结之证），日晡所发潮热（阳明热实之证），见少阳阳明胆胃两实之候，法当以不大便者为常，乃已而微下利者，此为病机之反。按伤寒无阳明下利之证（温热则有下利，伤寒入阳明，则必胃实），凡此胸胁满呕，皆大小柴胡本证。曾经凉泻而不得利者，以多阳多热，虽下而胃实不解（经有多阳者多热，下之转硬之条，意谓热不在肠胃，虽屡下之而便仍不通，以他藏有热，可以抗拒故也），今反自微利者，知必医以丸药下之。古方圆药属下剂者，多用巴豆之类，辛苦大热之品，但具破坚攻积之长，而无荡热存津之效，且丸剂缓服，重药轻投，糟粕既未全通，府热依然不去，虽下而仅得微利，虽利而潮热仍在，医不明荡热攻实之辨，故曰：非其治也。今微利而潮热不解，腐秽未除，而府热尚炽，脉象当弦急按之大滞，盖前证为府气壅实，表里不通，故以大柴胡通府而后外和。本条为丸药误攻，虚其肠胃，故必先以小柴胡，和其下陷之邪，再以柴胡加芒硝汤，荡其府热，此又法有先后之定序也（芒硝为硝石所制，体较轻清，荡热之功为长）。(會通P217)

     
伤寒十三日，过经谵语者，以有热故也。当以汤下之，若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之、非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。

    
 此亦指传经余邪，独注阳明之候，伤寒十三日，已再传经尽，过经指太阳已罢。谵语者，此转属阳明，以有热故也，脉象当大而鼓滞。阳明府热薰心，当以汤剂下之，乃可荡其邪热。阳明法当胃实，若小便利者，大便当硬，以水谷分则大肠自燥，大便必硬，而反下利，脉调和者，知医与丸药下之，攻积而未能泻热，非其治也。何以决为治逆而非自利，以若自下利者，真气下陷，脉必不能调和，而当微厥、脉厥者，初来大，复来渐渐少之谓，必不能久按停匀，强弱不变。丸药力缓而量少，故虽利而胃气未至大伤，是以脉仍调和，所以反和者，此为内实故也。若中虚，即丸药力缓，亦胃气不胜攻矣。

    盖汉时禁方学盛，医家各承家技，多预合方剂以应病，师故屡示执方之咎。此证脉当大而鼓盛，所谓调和者，但不厥尔，非指脉不病也，宜调胃承气主之。调胃为缓攻和胃之剂，以汤荡热，则胃和而谵语止矣。