伤寒杂病论义疏 卷八上---辨太阳病脉证并治下

伤寒杂病论义疏 卷八上

   

辨太阳病脉证并治下

  
  问曰：病有结胸，有藏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。

    
 此设问辨结胸、藏结之证，因以示病有外感、内伤之分。曰病有结胸、藏结者，知二者病名，皆沿古说。结胸者，邪由外致，有形结聚于胸腹之郭，其变多为有余；藏结者，病自内生，荣卫痺着于经合之界，其变多为不足。兹首问其状何如，乃答曰但举按之痛之病情与寸浮关沉之脉象为喻者，盖以病状外形，多为共相（如同一发热，既有表里之殊；同一痛满，复分虚实之治），内伤外感之分，邪正虚实之辨，惟在审病人苦喜之情（如身大热反欲近衣，身大寒反不欲近衣之类），察脉变效象之故，乃足资以料度，见病知源；若相对斯须，据证施治，未有不失毫厘谬千里者（如外感内伤皆有发热之证，攻补误施，安危立判），此自平脉辨证之例，固不独结胸、藏结然也。结胸者，胸腹结硬而痛，证为邪结，多由表邪未解，误下而成，邪重者下之则结重，邪轻者下之则结轻，故结胸证有轻重；复有热实结胸、寒实结胸之辨，所谓热实者，由中风阳盛者下之而成，寒实者，由伤寒阳盛者之下而成，总由气强邪陷，水热互结，津凝气痺于胸腹膈膜之间。即有寒实之称，亦由热气加入，未有一味寒冷而结者。邪正相搏，结塞不通，故按之则痛（按之不痛者为痞），痛而拒按者实也。寸以候气而主上焦，结胸邪由上陷，故其象寸浮而关沉，寸脉浮者气强，关脉沉者邪结，证为有余，则寸浮者法当浮鼓，关沉者象必沉实，又可知矣。亦有水寒结胸，病由体变，治从温化之例；又有痰饮得心包之热而成结，亦与结胸相似，此必渐渐酿成，非急证也。(會通P230)

    
 何谓藏结？答曰：藏结者，五藏各具，寒热攸分，宜求血分。血凝结而气阻，虽有气结，皆血为之。假令肝藏结，必在左，左胁下痛而呕，脉沉弦而结，宜吴茱萸汤；若发热不呕，此为实，脉当沉弦而急，宜桂枝当归丹皮桃核枳实汤主之（通行本佚）。

   

吴茱萸汤方

    吴茱萸一升，洗 人参三两 生姜六两 大枣十二枚，擘上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服。

   

桂枝当归丹皮桃核枳实汤方

    桂枝二两 当归二两 丹皮三两 桃核二十枚，去皮尖 枳实二两上五味，以水八升，煮取三升，温服一升五合，日再服。

     
上举结胸脉证之概，兹承上先论藏结之详者，使学者知非审析杂病，不足以论伤寒，惟洞解伤寒，乃有以辨杂病，必先明其不可攻，而后诛罚始无过当之咎。经曰：不能治其虚，安问其余。此伤寒杂病合论之微旨也（宋元以来，号长沙为善治外感，朱、李则长于内伤，姑无论拟人不伦，即外感内伤，亦无分途专擅之理，论旨之不明于世久矣）。曰何谓藏结者，沿古说以设问。答曰“藏结者，五藏各具，寒热攸分，宜求血分，血凝结而气阻，虽有气结，皆血为之”者，此师演纳外合于府藏之义（释详达旨），以示气血失平，为内伤病变之本。

    盖以百骸官窍，一体相须，无不由气血为煦濡，藏府主其长养。故气血之源虽一，乃因五藏性用之殊，荣卫环周，同体异用，随其偏胜，病机以显，故知藏结者五藏各具。藏者，藏也。其气藏于内，应于外，通于府，行于经络，布于肌肉，达于皮毛（病由外致者，则由皮毛以内陷；病由内生者，则由府藏而外泄），动静有常经，流行有常度。其于身形，各有分部（如心主心中、肺主胸、肝主胁、脾主大腹、肾主少腹是也），反其常道，病由是生。藏结者，藏气结塞，伤其流行经合之用（经者，经络十二经是也。合者，藏合，心合脉、肺合皮毛是也），不必有形结聚于藏体之中，始为藏结。但初则气伤，久而形损，藏气内结，病形外著，及藏体之为变（如西学所指藏府肿大、结硬、化脓之变）而病根以渐深矣（今西学不明藏合之义，视人体等之机械，故有但治局部不顾根本之弊）。所以有寒热之分者，因人体异秉，寒中者从而化寒，热中者从而化热，非病邪之自为寒热。且府藏各有偏胜强弱之异，故内伤之证，每寒热混糅，虚实互见。曰宜求血分者，明气动无形，血流有质，无形者不能自结，必形弊而后气伤。举血分则病在脉内，与结胸邪实之津凝气结于脉外者，有外内浅深缓急之别。曰“血凝结而气阻，虽有气结，皆血为之”者，既以血凝为气结之因，仍举气结为致病之本。言气不言血者（西学但言血而遗气），以荣卫偕行，气为血帅，气偏胜则血流薄疾，血偏胜则气行凝滞；盛衰停匀则荣卫相将(天問:相將，相伴也)，一失平衡则血痺气涩。故藏结之变，必血胜气负（气运血行之力不足）而后气为血阻，病机皆以渐得，非暴至之变也（凡病气偏盛者，其病轻；血偏盛者，其病重，释详达旨）。下乃分演五藏藏结，各示虚实证治之变。

    曰“假令肝藏结，必在左，在胁下，痛而呕，脉沉弦而结，宜吴茱萸汤”者，此举肝藏结，虚从寒化之例。盖以藏气偏胜，有余不足，随体异秉，血气之性，逢寒则结，遇热则散；论藏结之治，乃以肝藏列首者，以络血回流，荣寒气减，脉静行迟，其势易阻。

    络属厥阴之经，肝为藏血之藏，故血泣气结，多自络始。肝气行身之左，分部于胁，藏气之流行中阻，经界之病形外著，血结而气痺不通，正邪分争，相搏为痛，此则痛由内生，非同结胸之按之始痛也。肝胆藏府相连，升降相因（肝气升则胆降，肝气陷则胆逆），肝气温升，则胆汁下注，助脾司纳精之功；络血寒凝(天問:肝氣下陷)，则胆阳上格，迫胃反降浊之令。

    故肝气郁结，乘胃为呕(天問:肝氣下陷)，胁下痛则呕作，痛乍缓而呕止，痛有去来，因令呕有休作（其证多吐涎沫而呕苦）。脉沉弦而结者，沉弦则病在肝；按之结塞，知气为血阻；以不数不实，故知藏气之虚寒；不浮不紧，故知不属乎外证，宜用吴茱萸汤。吴萸温肝降逆，化血分之寒凝；人参补肺生精，助真气以流转；生姜、大枣，宣胃和中，气畅血融，藏结解矣。

    下更举肝藏结实从热化之例。曰“若发热不呕，此为实，脉当沉弦而急，宜桂枝当归丹皮桃核枳实汤主之”，凡病机虚则寒多，实为阳盛，若发热不呕者，谓左胁下痛处发热也；胃虚则逆，胃实则降，故阳明证以呕多禁攻；但亦有证实而兼呕涎沫者，盖以血痺不行，阳气蓄积，郁而化热，不同客邪外致之变。证实则脉象亦实，沉弦而急者，谓如引绳乍张而至数，血阻而气欲强通之象，宜桂枝当归丹皮桃核枳实汤。桂枝、当归，和荣通脉（桂枝佐当归则入肝），佐丹皮清血痺化热之邪，以桃仁通血分有形之结，加枳实开降气结，直达下焦者为使，则发热胁痛诸证皆愈。凡此，皆治源之法也，乃以证治久佚，庸工不辨，病在血而治气，法舍本以求标，其证具藏结而迁延失治者，何可胜数（血寒则结，血热则散，今以血结令阳气不行，郁则化热，非热邪之使血结，故治法仍藉桂枝、当归温通之剂；若迁延不治，化热久则血汁枯，正虚邪胜，治之较难，或攻补兼施，或寒热并用，轻重权衡，是在临病消息）。但今者法度虽传，学者当深求立法之意，兼证稍殊，便当相体进退，未可执方以病也。

     
心藏结，必心中痛，郁郁不乐，脉大而涩，宜连翘阿胶半夏赤小豆汤主之；若心中热痛而烦，脉大而弦急，此为实，宜黄连阿胶半夏桃核茯苓汤主之（通行本佚）。

   

连翘阿胶半夏赤小豆汤方

    连翘二两 阿胶一两半 半夏半升 赤小豆三两上四味，以水四升，先煮三物，取二升，去滓，内胶烊消，温服七合，日三服。

   

黄连阿胶半夏桃核茯苓汤方

    黄连三两 阿胶二两 半夏半升 桃核二十枚，去皮尖 茯苓三两上五味，以水五升，先煮四味，取二升，去滓，内胶烊消，温服一升，日再服。

     
此承上续举心藏结证治之例（虚实对举，五藏皆同）。心部于表，其气居中，外通包络，以为宫城。心藏结则心中痛，郁郁不乐者，以膻(音坦)中为臣使之官，喜乐出焉（膻中为气之海，位在胸中两浮之间，心主之所治也）。五藏皆司神志（如心主喜、肺主悲、肝主怒、肾主恐、脾主思之类）而心为藏神之主，故心气和适则喜乐由生，心气郁结则意境萧索。血涩而气行中阻，使神伤为痛。郁郁不乐者，反心神喜悦之令，故知心气之结塞不舒。此示国学寓神机于形质之义，非如方士之以脑为藏而形无知也（寓神机于形质之义，释详达旨。今西学亦独以脑为有知，余藏等之机械）。脉大而涩者，大之与洪，皆属于心（大为气盛，洪则血气俱盛，涩者血虚），心脉以洪大而长为平；但大不洪则血弱，举大按涩则血痺。以心为血藏，故血不足者为虚；以心为火藏，故虚而仍从热化（凡杂病伤寒，心气独病者多从热化，若心气寒结，则成少阴寒厥、脉微细、真心痛之变；其杂证中所谓心痛者，皆心下痛，实胃脘痛也），宜连翘阿胶半夏赤小豆汤主之。连翘清心气之浮热（入心与包络），阿胶滋荣阴之枯燥，半夏通液以降气，赤小豆利湿而行血（入小肠膀胱两经，利水除湿消肿，专入血分），血濡气畅，经隧无阻，心气四布，藏结和矣。凡藏结诸痛，多痛有休作，乍缓乍剧，缠绵不愈，非剧痛一发不止之候。下更举心藏结之属实者，曰“若心中热痛而烦，脉大而弦急，此为实，宜黄连阿胶半夏桃核茯苓汤主之”。血郁化热，心阳偏盛，故心中热痛而烦。大为气充其血，弦则血凝其气，既大复按之弦急，知气盛而血分更实，有持实击强之象，宜黄连阿胶半夏桃核茯苓汤主之。黄连、阿胶泻心火以育荣阴，半夏、桃仁降逆气而通血结，茯苓利水，导心气下行；以心为生血之藏，故通结皆佐补血之品，此又活法中之定法也。

  
  肺藏结，胸中闭塞，喘咳善悲，脉短而涩，宜百合贝母茯苓桔梗汤主之；若咳血，胸中痛，此为实，宜葶苈栝蒌半夏丹皮大枣汤主之（通行本佚）。

   

百合贝母茯苓桔梗汤方

    百合七枚，擘贝母三两 茯苓三两 桔梗二两上四味，以水七升，煮取三升，分温再服。

   

葶苈栝蒌半夏丹皮大枣汤方

    葶苈熬令黄色，捣丸如鸡子大 栝蒌实大者一枚，捣半夏一升 牡丹皮三两 大枣十二枚 上五味，以水六升，煮取三升，分温三服。(桂本無半夏有桔梗)

   
 此承上续示肺藏结证治之例。肺气外布于胸，行身之右，司上焦之开阖，主真气之运转（肺藏真气，肾藏真精），故肺藏结则胸中闭塞，喘咳善悲。悲者肺之神志，气结则志悒，神伤而气消；喘咳者，肺家自病之象，因胸中闭塞，令上焦不通，使肺气不能外布，呼吸促而为喘，逆气上而为咳，故知为肺气结塞之候（若不兼喘咳而胸中闭塞，其病在膈）。

    五藏各司神志，兹独举心肺两藏者，以肺卫心荣，分司气血（心为君主，肺为相傅，为人身气血之主宰，故经以膈肓之上中有父母为喻），其位高，其道近（指近于脑），气煦血濡，实主运化（呼吸循环为生理变化之主），故两藏气结，则神志为改（余藏不必尽然，知肝藏结则志怒，脾藏结则志思，肾藏结则志恐，但以位下道远，不必尽然，故不具论）。脉短而涩者，短则气结（《内经》：长则气治，短则气病），涩则血滞；短而涩者，肺藏气结之效象也，宜百合贝母茯苓桔梗汤主之。百合解肺中浊气热毒，贝母利肺中郁结痰涎，茯苓利水而除痰，桔梗排浊而通窍，除肺家蓄积之腐秽，藏气清而诸证解矣（此举肺藏结之属虚者）。下举“若咳血，胸中痛，此为实”者，言肺气郁结之甚，则不但胸中闭塞而至于结痛，不但喘咳而至于咳血，此气血两郁，气动则迫血上行，故为是证。独论证而不言脉者，以肺为气府，气结则肺伤，其变或虚或实，皆当短而按涩（有余之证，当短涩按之微弦），效象无大差别，宜以应指强弱为断（或如壮火食气之例，则实证亦仍有虚脉，故师不别举脉象）。惟必去来停匀，无疏数大小之变，乃为可攻，宜葶苈栝蒌半夏丹皮大枣汤主之。此葶苈大枣汤加栝蒌、半夏、丹皮为剂，葶苈破肺中之痈脓，栝蒌（用实，皮子同研）开胸中之痰结，半夏降逆以通液道，丹皮行血而清荣热，佐大枣以利胃气，排其瘀浊则邪退而正自安。若迁延失治，正虚邪实，较为难治，补气养血之品，人参、黄芪、当归、阿胶之属皆可参入，或补泻相兼，或先后异治，相体制方，变化无尽，凡此但示人规矩云尔。(桂林本無半夏會通P232)

   
 脾藏结，腹中满痛，按之如覆杯，痛甚则吐黄水，食不化，脉伏而紧，宜白术枳实桃仁干姜汤主之；若腹中胀痛不可按，大便初溏后硬，转失气，此为实，宜大黄丹皮厚朴半夏茯苓甘草汤主之（通行本佚）。

   

白术枳实桃仁干姜汤方

    白术二两 枳实一两半 桃仁二十枚，去皮尖 干姜二两上四味，以水五升，煮取二升，温服一升，日再服。

   

大黄丹皮厚朴半夏茯苓甘草汤方

    大黄三两 牡丹皮二两 厚朴三两 半夏一升 茯苓四两 甘草二两，灸上六味，以水六升，煮取三升，温服一升，日再服。(桂本作大黃厚朴枳實半夏甘草湯方)

   
 此承上续示脾藏结证治之例。脾气主中而当司运化，其身形外合之界在于大腹，故脾藏气结，则腹中满痛，按之有形如覆杯，痛甚则吐黄水。腹中满痛者，胃气阻于中焦（此指手少阳之府，今生理家所谓腹膜）；按如覆杯者，谷精结于脾络（脾络，即今所称淋巴系是也。如覆杯形容结处微凸而大如杯覆，与全腹胀大者不同），津液凝结，气痺不通，正邪相搏，痛者有缓急。当其痛甚而气欲强通，搏而不胜，令胃阳内郁，反逆为吐（胃气不能四布，则反而上逆）；吐黄水者，脾精之上溢也（吐黄水为胆汁与胃津和合之色，其味当微苦微酸，此属胆气寒；若胆气热而吐，必干呕声重，口苦渴而色微绿）。脾为之使（太阴主开，以纳散谷精，故为使），胃为之市（水谷所归，五味皆入，故为市也），脾不纳精，则胃不消谷（喻以生理之义，即小肠不吸收，使胃失消化之力）。脉象当伏而紧，伏者中气结塞，升降失常；紧为紧实之象，气血俱结，故按之紧实，非表邪之左右弹也（其象如水渍麻布中裹沙砾）。宜白术枳实桃仁干姜汤主之。干姜、白术温运脾阳，枳实、桃仁，通利气血。以藏结必连血分，故桃仁使达病所，庸工但治以破气消痞，则气愈耗而血愈结，中满之变成矣。此言脾藏结之属虚者，假令证实，便当拒按。若腹中胀痛不可按者，此为胃实，大便必初溏后硬。凡粪下初硬后溏者为虚，大肠枯约而胃气虚寒也；初溏后硬者为实，腐秽先行而燥化后胜也（先溏者，肠不纳精；后硬者，胃转燥化。因胃燥使脾家实，迫令腐秽自去，故见先溏后硬之象），必粪前后矢气极臭，痛胀随减。脉象必伏而紧数，此谷气内实，气血俱盛，宜大黄丹皮厚朴半夏茯苓甘草汤主之。丹皮、厚朴，双解气血之结，半夏、茯苓，通降水液之阻，君大黄以攻坚（大黄兼通血破气之长），和甘草而缓下，诛罚无过，中病而止，邪退正复，则易愈矣。设病势久淹，虚实交错，真气内夺，攻补两难，当权补泻轻重之宜，俾合真邪胜负之度，方有单复，治有后先，权变化裁，临时消息（后世方书所谓小儿疳积之证，即脾藏结之类也）。

    
 肾藏结，少腹硬，隐隐痛，按之有核，小便时清时浊，脉沉细而结，宜桂枝附子茯苓丹皮汤主之(桂本作苓桂甘棗湯)；若小腹急痛，小便赤数，此为实，脉当沉紧而急，宜附子桂枝黄柏丹皮茯苓汤主之(桂本作桂苓枳芍甘湯)（通行本佚）。(會通P232)

   

桂枝附子茯苓丹皮汤方

    桂枝二两 附子一枚，炮 茯苓三两 丹皮三两 上四味，以水五升，煮取二升，温服一升。

   

附子桂枝黄柏丹皮茯苓汤方

    附子一枚，炮 桂枝二两 黄柏皮二两 牡丹皮三两 茯苓三两 上五味，以水六升，煮取二升，温服一升。

    
 此承上续示肾藏结治之例。肾主藏精而司动气（此肾间动气，即生气之原），外合身形之界位居少腹（肝肾皆主少腹之部）。少腹者，络脉之会，以血海而胎生气之原，故肾以一藏乃具水火之用。命火衰则脾络寒凝（肾阳为生土之母，肾气衰则水谷不分，二阴不利，故肾为胃关），癸水虚则肝气急疾（经曰：肝气急，其行疾，以肾阴虚则肝木失养，血虚风动，故令肝苦急也），是知三阴之经，尤多合并之证（后贤以三阴无合并之证，大谬不然，释详达旨）。肾藏结则“少腹硬，隐隐痛，按之有核，小便时清时浊”者，此示虚从寒化之变。血海寒则下焦少气以温分肉，故令少腹按之结硬；血痺气微，抗拒不甚，故但隐隐而痛；少腹硬而按之有核者，脾络津液之凝泣也（此即淋巴管凝结，西学所谓腺病者是也）；相火不能循络上肝，郁而时复外泄，相火泄于膀胱故小便色浊，但亦有时不泄，故小便时清。凡时清时浊，大抵属虚者为多。脉当沉细而结，沉而细者属肾（少阴脉沉而细），按之结者，血凝而气阻也。宜桂枝附子茯苓丹皮汤。附子、茯苓，温肾气以利州都（肾气外通于膀胱），丹皮、桂枝，清血热而达荣郁，肾肝皆主下焦，同位少腹，肾气痺则络血亦阻，盖相因也。以下更举肾藏结实从热化之变。若少腹急痛，小便赤数者，此为实。急痛者，拘急而痛，肾气实则肝阳内动，肝气疾则筋脉拘急，气强与血郁相搏，故为急痛；小便赤数者，相火之下行也。脉当沉紧而急，紧为紧实之象，急者如引绳乍张；紧而急，血实气壅，沉紧而急，故责在肾也。宜附子桂枝黄柏丹皮茯苓汤主之。方剂同前，但参入黄柏一味以泻相火，其义易晓。凡藏结之变，病因皆始于血气之寒，其证见热实者，乃血凝气阻之后，血痺而后化热，非热邪之为结也。以上所示藏结证治，有一藏独结者，有两藏同结者（往岁治长沙耿三之疾，病腰左入夜疼痛，痛处热如火灼，大如覆杯，少腹按之有核，小便时浊时清。病情夜发昼止，每日交戌后，即痛自腰始，渐觉热气上胁；至夜半，热气分走左手右足，然后上冲头顶，烦躁无暂安时，至黎明热渐下降，由背入脊下少腹，至前阴，茎热如火；天明后，溲下黄热，病苦若失。缠绵数月，余为诊视，脉沉细而涩，时一弦大急，决为肝肾两藏结，用桂枝、当归、丹皮、桃仁、附子，阿胶、黄柏、红花、牡蛎、通草之属进退治之，不及旬日而愈），若三藏同结，便为难治（有王姓妇病呕吐，胁下痛，胸中闭塞，喘急寒热，历试诸药不止，饮食不能下咽者旬日。

    余诊视左手脉涩弦而急，右手脉轻取如风吹毛，重按短而涩，决为肺肝两藏结，以百合、贝母、茯苓、桔梗、丹皮、桂枝、桃仁、当归、半夏、人参之属治之，一剂而呕止，去桂枝加柴胡、蔻仁，调理经旬全愈。后诊一周姓女子，证象大同，加心中痛，乍哭乍笑，如有神灵，余断为肺肝与心三藏同结，谢为难治，越三日竟以不起）。或宿疾相兼，或新邪同发（有姚媪病胁下痛，呕涎沫，饮食不下，咳嗽上气，喉中水鸡声，脉象浮紧而数弦，余断为客寒引发宿恙，此肝藏结为本病，水寒射肺为新邪，先以小青龙汤与之，咳喘愈，仍胁下痛，呕逆不止，按肝藏结法治之，用吴茱萸汤加桂枝、丹皮、半夏，数服而瘳），病无定形（甲子之岁，余庐墓山中，里人周氏子，病痉后，腹中当脐内陷如盆，饮食不下，余诊其脉象右沉濡而滞，左涩弦而急，按肝脾两藏结法治之，用桂枝、当归、丹皮、红花、枳实，川芎、桃仁、干姜、人参、半夏之属进退为剂，调理半月而愈。因知藏结之辨，固不可专就外证断也），治无死法，惟通乎平辨一贯之用，乃足见病知源，知源则所施不逾矩矣。

   
 师曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰藏结。舌上白苔滑者，难治。(會通作:藏結，無陽證，不往來寒熱，其人反靜，上胎滑者，不可攻也。饮食如故，时时下利，舌上白苔滑者，為难治。而無［如結胸狀，寸脈浮，關脈小緊數] )(會通P233)

    
 藏结正治之例上已条举，兹更推演病机，示脾肺两藏同结之变，教学者以比类隅反之法。盖两藏同结之候，或经气相连（如脾肺同属太阴经之例），或子母同病（母病可以累子，子病亦可累母，脾肺即子母之例），或以胜相传（如肝藏传脾之类），逆顺纵横，邪缘体异。本论以六经约病变，故举太阴手足两经藏结之例（既标藏结而复举经气者，即《素问·调经论篇》守经隧之义，以五藏之道皆出于经隧以行血气，外感则由络及经、由经入府，内伤则由藏泄府，由府出经）。师曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰藏结者，以肺司吐纳，气主胸膺；脾司运化，气主大腹。如结胸状，指胸腹硬满而痛（今藏结而曰如结胸状，知二者证治之分，惟在辨病机外内之因，非但据外状以为证谛）。肺藏结当胸中闭塞，脾藏结当腹中满痛，两藏俱结，必胸中闭塞而腹满，故证象结胸之状。饮食如故者，胃能消谷也；时时下利者，脾不纳精也。脾病而胃不病，故能食且复下利。所以然者，肝脾之气主升，肺胃之气主降，脾精上输于肺则津夜四布，肺气下通于肾而水道通调，脾精合肝络以上行，肺气并心脉而下降。脾气结则土不防水（脾不纳精，令二肠水谷不分），关闭气积而湿停（肾为胃关）；肺气结则金不制木（金不制木，即气不行血之谓，因肺中呼吸力弱，而回血化陈为新之用减也），络郁血痺而风动。故两藏同结，令脾苦湿伤，肺为风鼓，上具结胸，下见自利，此藏气偏胜为邪，非外致之变也。寸浮者，肺受风而气逆，关沉者，脾苦湿而气陷；小细且紧，荣卫俱寒，血聚气涩。法当由贝母、茯苓、白术、枳实、附子、生姜、桂枝、葱白、灸草为剂，解肺脾两藏之结（贝母、茯苓治肺，枳实、白术治脾），温肾宣胃（附子温肾，生姜宣胃）助脾阳之上升，达荣通脉（桂枝入肝达荣，葱白入肺通脉）导肺气以下降（脉气通流，肺肾自合）。脾气散津，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，气畅风和，水行湿散，胸开利止，藏结愈矣。但此非藏结正病，虽结胸必不甚，虽下利必不多，势缓而非暴致急剧之证。舌上白苔滑曰难治者，凡阴阳寒热消长之机，每互相倚伏，阴外而阳内，上热则下寒，如本条浊升清陷之变，当舌苔微黄而滑，略见上燥之象者为易治；若舌白苔滑，胸中寒冷，上下三焦纯寒无生阳之化，肺脾两结，必令水饮上乘心藏，肺满而心摇动（肺蓄水饮则满，心为风鼓则摇）成忪悸上气之变，斯为难治。病之变动，不可胜穷有如此者。救逆之法，仍不外重温下焦，以壮心气（或用花椒温之，或以枣仁敛之，至若隔一之治，则温肾温肝，皆可上生心火），见病知源，当以平脉定治为本。

   
 藏结无阳证，不往来寒热（一云寒而不热），其人反静，舌上苔滑者，不可攻也。

    
 此示藏结禁攻之，盖以前府藏病机，各有虚实，实者当攻，虚者禁下，非府病即实而藏病悉虚也。五藏为阴，六府为阳，阴经属藏，阳经属府（五藏悉属三阴之经），府气虚则内陷于藏，藏气实必外泄露于府。故知藏结邪实之征，必当外连在阳之证。若内具藏结而全无三阳经之兼证，此纯为在里，虚从寒化，不可攻者一也。又藏结之证，血凝气结，血痺则化热（化热则痛处发热），气负则化寒（化寒则痛处肤冷），荣卫相搏，当寒热往来，阴阳争胜，故内伤血痺虚劳，每多寒热如疟之象。若藏结而外无寒热，此血气内却，证属纯寒，不可攻者二也（上举藏结实证，多兼痛处发热）。凡病在阳则躁，在阴则静（躁指开目喜光、四体轻便之类，非谓躁扰，静指沉默欲寐、身重无力之类，非谓宁静）。藏结而气血相搏，必有躁动不安之象；若其人反静，此属荣寒气陷，但寒无热，不可攻者三也。舌苔热实则躁，虚寒则滑。故知舌上苔滑，藏寒宜温，不可攻者四也。攻之指用破气泻血之品，不必承气、陷胸，始为攻剂。以上四变，或一二相兼，或同时具备，虚实之辨，宜审微茫，病变无常，不可一例，能治其虚，庶远过矣。

     
病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之（一作汗出），因作痞也。所以成结胸者，以下太早故也。结胸者，项亦强，如柔痓状，下之则和，宜大陷胸丸。

   

大陷胸丸方

    大黄半斤 葶苈子半升，熬 芒硝半斤 杏仁半升，去皮尖，熬黑 上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸一枚，则捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下，如不下，更服，取下为效。禁如药法。

    
 藏结证治之例，条举已详，自此更分演结胸、痞证之变，曰“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下太早故也”。所谓发阳、发阴之义，盖指三阳三阴之经。经气之外合，虽有浅深之殊，形层之位列，皆在肌肉之分，惟三阳以气为用，三阴以血为宗，故在阳者邪在脉外，在阴者邪在脉内。

    病在三阳之外，治之宜汗（太阳）宜和（少阳）宜清（阳明），法皆禁下（入府始可议下），以病邪未结肠胃而反下之，必令经气内陷，外邪入里。所谓热入因作结胸者，以热邪内入，始成结胸，非表寒内陷之变。所以成热入者，非热邪外中，乃素秉阳盛，更伤于寒，寒热相激，将作传经之候，医不待其过经，一见多热，遽攻其里，于时表邪外实，里气内盛，下剂峻攻，强令气抑，内热则蒸水化气以外行，外寒迫气郁化水而内陷，譬之炎暑郁蒸，滂沱下注，使邪正寒热相搏，外不得泄于皮毛，内不得入于肠胃，遂致水热互结；邪陷于胸腹膈膜之间，因作结胸之变，其证当寒入化热，表邪自解，故曰热入因作结胸（若表寒仍在，法当先解其表，下有专条）。所以成结胸者，病由体变，以其人宿有水饮，阳盛故也（若内无水邪，且非阳盛，虽误下亦不必成结胸也）。若病发于阴，邪在脉内，不关胃实之候，即 阳多化热，亦非下证，而反下之，经邪内陷，荣气不通，血涩气阻，其变为痞。痞者，结而不痛之谓。但云病发于阴，下令成痞，不别热入或寒入者，缘痞证之成，亦由外内相拒，以上热下寒者为常（如下诸泻心汤证治），或阳多化热（热痞如大黄、黄连主治之证），或阴盛化寒（寒痞如下“太阳病二三日不能卧，但欲起，心下必结”条），皆下后病由体异。若纯寒之证，误下斯吐利四逆，岂止痞结之变（旧释以发阴为伤寒，发阳为中风者，非也）。曰“所以成结胸者，以下太早故也”，明结胸之由于下早（若化热传经，稍迟即胃气内实，转入阳明，便成当下之证），则知痞证之由于误下，盖发阴者始终不可下也。夫阳明下证，燥矢留于胃中(胃中赅肠言之);大小结胸,水饮结于膈膜(痞证则由经隧荣气之阻),因邪由外陷,虽在经合之间,而内不关于府藏,故系论《太阳下篇》，不属二阳（少阳、阳明）三阴（太阴、少阴、厥阴）之证。凡水病多蓄膈膜脂膏之中，但结胸十枣之例，则邪由暴至（即西学所谓急性病是也）；杂病水肿诸证，乃病以渐成（即西学所谓慢性病是也），其所舍则一也（经曰：气有定舍，因处为名。本论不举水鼓大腹诸证，以治法即在陷胸、十枣之中。至若邪由体变，虚实寒热，本无定方，举一必有漏万之弊，此本论一贯之微旨也）。下演结胸热入之例，教学者平辨制方之法。曰“结胸者，项亦强，如柔痓状，下之则和，宜大陷胸丸”者，如柔痓状，即示热入表寒自解之象。经曰：太阳病，发热汗出而不恶寒，名曰柔痓。结胸由表实下早，里气内盛，寒入化热，热胜寒消，必续自时时汗出，身热虽在，不复恶寒，故曰热入。以身热、汗出、不恶寒、颈项强急，故曰如柔痓状。盖结胸证具，当胸腹硬满而痛，卧之必头仰，起之必头俯，俯仰维艰，故令项强，甚则项拘急，身体强直，以外无头痛，与太阳表邪之项强有别，故曰项亦强。此由邪结胸腹膈膜之间，津凝气阻，病在经筋，法当通其里而身形外和，破其结则荣卫内畅，虽误下之后，仍当再下，故曰下之则和。但攻水热互结之邪，与荡阳明燥矢之法，自当有辨，宜大陷胸丸，以大黄、芒硝、杏仁、葶苈为丸（大如弹丸，则药剂甚轻），别捣甘遂末，合白蜜煮水顿服。大黄、芒硝荡热攻坚，葶苈、杏仁排浊下气（葶苈入肺经，破寒热错杂、痰饮结阻酿成痈脓诸证），甘遂逐痰泻水，白蜜缓急补中（凡蜜生用滑肠润燥，熟用缓急补中）。盖水热互结之邪，非峻剂不达病所，乃以甘遂、白蜜作汤，硝、黄、葶、杏为丸，于一方之中，分缓急之效，俾决渎先行，痰热后化，垢秽刮涤，水道通调，阻结既除，真气自复，此又法中法也（凡攻水之品，如甘遂、大戟、芜花之类，皆作散服力峻，作汤服力薄。故本方欲其缓下，甘遂入煎；下大陷胸汤，甘遂为末）。禁如药法者，谓五味偏胜，各有宜忌，凡伤寒诸证，皆禁生冷、粘滑、臭恶、面食；中满水胀之候，尤当禁甘、禁咸。以甘令气缓，咸令血泣，故皆忌之。病水者宜淡食也（甘令中满，脾气得甘而缓，脾寒者必气滞湿凝。咸性凝血，心气得咸而抑，血寒者则荣行阻滞。血淡者化赤力薄，其汁愈淡，伤荣气渗吸之用，必令浊气流经，由经散络，甚则肝为胀满，故水入血分者，尤禁食咸）。(會通P233-234)

    
 结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死

此补示证成结胸，表邪未解，法当禁下之例。明结胸变由下早，必寒入化热（所谓热入是也），续自汗出如柔痓状者，始可更下，通里而使外自和。若下后因作结胸，其脉仍浮大者，乃浮为在表，虽下而邪未入里，当先治其外而后可攻。若一误再误，复下之，必心气绝，脉转数散死矣。此示先后表里之治，法有定衡。但结胸脉浮之治，宜和少阳，以柴胡桂枝法进退者为多，因邪结膜膈，不可用麻黄法径发其汗。凡当下之证，脉象必沉实而坚，结胸为水热内结，脉当沉实或沉伏而滑者，方可用陷胸之剂。亦有痰饮内结，证象结胸，脉沉伏，吐绿水痰涎，但腹不硬满，或下利胶粘臭秽，此胆阳不降，证属痰实（亦可名痰实结胸），证急者，可用十枣汤治之。(會通P234)

  
  结胸证悉具，烦躁者亦死。

   
 此示阳邪陷阴，精消气散之变。凡阳证迁延失治，必致水竭火炎，阴阳离绝。病由误下而成结胸，原属重病；证悉具者，病证谛也，毫无疑似之谓，即项强、短气、日晡潮热、汗出、从心下至少腹硬满而痛不可近，其人当卧不能起。若烦躁异常，则君火已动，不能自止，脉象当变散数，心气绝也，邪胜正夺，攻补两难，法在不治，故曰亦死。

    若证未悉具，脉未数散者，当随证消息，以权救逆之治。若脉沉实而躁烦短气、心中懊恼者，此正阳邪内陷之象，非本条之谓也。(會通P235)

   
 太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛（通行本多数则为虚四字），头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛（一云头痛即眩），胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊恼，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄，宜五苓散主之（方治通行本阙）。

   

大陷胸汤方

    大黄六两，去皮芒硝一升 甘遂一钱匕上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝煮一两沸，内甘遂末，温服一升。得快利，止后服。

   

五苓散方

    猪苓十八铢 白术十八铢 泽泻一两六铢 茯苓十八铢 桂枝半两，去皮上五味为散，更于臼中杵之，白饮和方寸匕服之，日三服。多饮暖水，汗出愈。

     
上既示发阳下早，热入作结胸之因，兹再明风水相搏，病变由体异之例。曰“太阳病，脉浮而动数”者，此风水相搏之脉证也。病在太阳，伤寒则脉当浮紧，中风则脉当浮缓，今仍不紧不缓，浮而动数，庸工必有脉证相违之疑，师因喻以效象形容之故。曰“浮则为风，数则为热，动则为痛”（通行本多数则为虚四字，按数有属虚之义，释见脉法，但本条之数非虚也），此三象合见，浮象在举，风鼓而气强也；数象在按，热盛而阳迫也；动为血气之争（血气即阴阳），气强热迫，阴阳相搏，更加风鼓，此风水冲激之象（气即风类，血即水类）。以气强则化水，热迫则生风，动为滑紧相兼，兹云动而兼数，自有按之紧实拮据之象，故其证头痛发热、微盗汗出而反恶寒。头痛发热者，风邪之外盛也；微盗汗出者，阳郁而上泄也（虚实皆有盗汗之证，虚者阳越而不潜，实者阳郁而上泄，一为阴不固阳，一为阳强灼阴）；而反恶寒者，表未解也。表邪内郁，阳抑不伸，虽微盗汗，腠理仍壅，津液不得外越，气郁化水于肌腠之间（若续见自汗则津液外越，当转属阳明），医不待其过经，恶寒仍在而反下之，表邪内陷，动数变迟，邪强则结重，邪缓则结轻。浮而动数之脉，气机本出而升，医以承气之类，强通其府，则血气相搏于外者，反而抑陷于内。太阳肌腠间之风水，循形层之次第，内结于膈膜，布散于脂络（脂络者，脂膏间之小络），津凝气阻，经隧不通，故膈内为之拒痛。此所谓动数变迟者，其迟非迟慢之迟，乃迟滞之义，即脉道阻塞之象。盖正结胸脉，当紧实而结，时数时动，加风邪鼓动，名曰风水，故脉变浮（变浮即指浮而动数，是未下以前脉象）。今但举气机变化之由，反不言水邪为病者，以凡结胸皆属有形之聚，水得热而成结，非结胸外别有所谓水结胸也。然大陷胸证，脉亦未必尽迟（亦犹热入血室之脉不必尽迟，此两处迟义略同），虽迟而重按之必见沉实之象，亦缘阳不极甚者，下之乃尔。若阳气过盛而成此证，脉必沉实而紧（此紧即坚实之象），其沉实之象，当更甚于寸口，以邪结在上故也。本条动数变迟，知阳不过盛，胃中以大下之荡涤而糟粕空虚，正气以误攻而下陷，令客气上逆（气机升降，不可瞬息而停，故正气陷，则客气上逆，壅而不降）。所谓客气者，络中之浊气也。膈中有络而无经（络属静脉，经属动脉），以误下经气内陷，络血郁阻，浊气不能上散于肺，反而逆流于经，进退失所，郁动于膈膜之间，浊气上乘于肺则内为短气，浊气逆流于心则外见躁烦。心中懊恼者，明浊气内郁，其苦不可名状。所以然者，由阳气内陷于脉，致令水入血分；水入血分，则络气内郁，肝为胀满，肝胀满令浊气逆流于经，由经而布散于脂络，气郁则化水，荣郁则化热，心肺之气皆阻，因见短气躁烦、心中懊恼之象。水热互结，心下因变硬满，而结胸之证成矣。但阳邪既实于里，表寒内陷者，亦随而化热，化热当身有微汗（身无汗者亦有之，但必无皮毛闭塞之象），其证必不更恶寒，宜大陷胸汤主之。所以谓之结胸者，以水津不布，由于胸中大气之结。所以汤名陷胸者，明心下硬结，证由胸膈下陷，不关阳明胃实之变。

    大陷胸汤，硝、黄荡其蓄热，甘遂泻其水饮，必攻水而后热结乃解，亦治源之法也。有形之结一散，表里之气自通。此较大陷胸丸少葶苈杏仁二味，以彼条结重在上，必项强而胸部结痛，故用葶苈、杏仁以泻肺而降气结；本条结始心下，所急已在中部（心下即当胃脘之部），故径用甘遂硝黄，非仅汤丸缓急之异也。凡大陷胸证，必胸部微高，心下至少腹按之坚硬，肤色不变；若鼓胀则邪由渐致，必腹大青筋，外硬内空，肤色为改，每至病愈，辄皮脱如蜕，且水胀自下而上，至胸则死，与结胸邪由膈陷，病属暴致者不同。

    下更述同一误下，亦有不成结胸，证变发黄之例。曰“若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄，宜五苓散主之”者，此示病由体异，虽同得太阳浮而动数之脉，同一发阳下早，亦不必定成结胸。若下后但头汗出而身之他处无汗，头汗亦恰至颈际而止，其人小便不利而内无躁烦、短气之苦，外无心下硬满之变，此水流肌腠，邪虽因下而陷，仍在气分，未至内入于脉。所以然者，因其人邪轻而热少，以头汗知阳郁上泄，以身无汗知卫阳内陷，以小便不利知水气停蓄。湿郁气蒸于肌肉之间，外不得越于皮毛，内不至陷于膜膈，必成风湿相搏证见发黄之候。脉象当滑弦而滞。宜五苓散主之，化水气而达荣郁，转中府以通表里，斯内外和而病解矣（此病由体变，见头汗、小便不利，知其将成发黄，非误下后不成结胸，便成发黄也。凡本论诸例，当如是观）。(會通P235-236)

  
 伤寒六七日，结胸热实，脉沉紧而实（通行本作沉而紧，阙实字），心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。

    
 上既举中风阳盛，误下邪陷之条，兹再示伤寒热实，蓄水内结之例。足徵发阳发阴之义，当从三阳三阴经界为释，非以中风伤寒分阴阳也。曰伤寒六七日，不言曾经误下，乃见证具结胸心下痛按之石硬之状，由其人素盛膈热（膈热，即心肺之热）且有蓄水，复加伤寒外感，玄府致封，水热交蒸，表闭里郁；迄热胜其寒，腠理外泄，而水热互结已搏聚于胸腹膈膜之间，所谓伤寒热实者，明结胸之候因热结而成实，不同寒凝结硬，xx(天問:可能是癥瘕二字)积聚之变，其证得之急聚，由气郁化水，水结成饮，病成在数日之间，非如杂病之得以积渐。脉沉紧而实者，乃结涩坚束之象，实异里寒之紧。盖寒紧为小络闭缩，脉道外紧而中和；下证之沉紧，乃血气俱实，象布管中裹泥砂，更入水x(天問:可能是水銀二字)之象。料度一差，生死立判。由此知结胸虽多由误下，然素有蓄饮多热之体，即不曾攻下，亦未尝不可邪结。教师于本条，但云结胸热实而不标医工下早者，正示学者病由体变之例，殆未可执一以类百也。(會通P236)

    
 伤寒十余日，热结在里，复来往寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。

   

大柴胡汤方

    柴胡半斤 枳实四枚，灸 生姜五两，切 黄芩三两 芍药三两 半夏半升，洗 大枣十二枚，擘 大黄二两上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。

     
此辨气结、水结之异，因示结胸、胸结二者证治之殊。曰“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤”，十余日表邪气留连，非传经计日之义；热结在里，概心下急、大便不通诸证。本条与结胸(天問:並舉)举，则其人当具胸胁烦满，经略而不书者，教学者以隅反也。热结在里而复往来寒热，明表里之间，仍有余邪未尽。伤寒十余日，不言曾经汗下，示病由体变。若其人胆胃两实，邪渐入里，即无误治之逆，亦可成此坏病。外证必热多寒少，脉象当弦大而数，又可知也。但胸胁虽满，而非石硬之坚，大便虽秘，未成燥矢之变，此乃膈气上结，传导下阻（膈气即肺之余气所布散）。病因由胸中大气不得下通（肺与大肠相表里）。虽曰热结，实异有形之聚。虽曰胃实，未入阳明之府。病属少阳阳明经气之阻，但右名曰胸结，不得谓之结胸。且膈气之实，由于糟粕失于传导，与结胸之水结膈膜。胃中空虚者，病舍既殊，证因亦异，故宜大柴胡法，正合表里两解，经府双清之治。下乃举结胸之证，曰但结胸无大热者，此为水结在胸胁也。但头微汗出者，大陷胸汤主之。此明结胸由阳气内陷，虽属热实，必外无大热，大热盖指身热，无大热即发热不甚，与阳明外证之蒸蒸发热不同。所以外无大热者，以热在上焦，与水相搏，邪结在膈膜之中，形层居皮腠以内。以热涵于水，则阳气不得外通，以水搏于热，令津液不能四布。但阳气内陷，非客寒入里之谓。迄热结成实，热胜寒消，自无皮毛闭塞之象，即身热无汗（身时有汗者为常）必头微汗出，始为阳郁上泄表解可攻之候，脉象当沉紧而实，故迳以大陷胸汤主之，攻其水使热结内解，与通其府之表里自和，诛罚适中病所，二者皆见病知源之治，与粗工凶凶者，不可同年语矣，若头无汗而玄府致密，或尚微恶寒，当审谛表邪是否仍在，且平脉尤为辨证之本，如形似大陷胸证，而脉细口和，此为水寒内结，法当温化，宜半夏、茯苓、干姜、附子、枳实之属，作汤与之，施陷胸之剂，则死矣。(會通P236)

     
太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热（一云日晡所发，心胸大烦），从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。

    
 此示太阳坏病，证转结胸，且合阳明府实之候，亦病由体异之例也。必其人素有府热，且兼水蓄，汗下妄施，遂成此变（结胸病以胃中空虚客气动膈者为常，故此为变）。太阳病惟伤寒表实，方可发汗；若热多寒少，重发汗既令津伤，复下之转使邪陷。乃重汗而表热不解，复下仍里实未和者。以汗泄在表之津，不足导内蓄之水；以下荡多阳之热，转以亡肠胃之阴（阴液者也）。经所谓多阳者多热（多阳指六府阳盛），下之则硬是也。津亡于上，故舌燥而渴；液竭于里，故大便不通。五六日不大便，则糟粕内结，加日晡小有潮热，此胃热外蒸，阳明燥胜之象。小有潮热，知虽热不甚，虽汗不多。汗少则津不至尽越，热轻而府阳犹未过亢。所以然者，因热为水涵，水为热结，故令心下至少腹硬满而痛，手不可近，成结胸证具之象。脉象必沉实有力。此证既有水结，当无谵狂之变。

    法当荡热泻水，两法并行。若但攻胃实，转令津液内竭，邪结不解，古所谓病在膏肓之间者此也。大陷胸汤主之。制方之义，已详前释。(會通P237)

   
 小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。

   

小陷胸汤方

    黄连一两 半夏半升，洗 栝蒌实大者一枚 上三味，以水六升，先煮栝蒌，取三升，内诸药，煮取二升，去滓，分温三服。

    
 结胸所以分大小者，以部有广狭，痛有缓剧；推原病因，同为水饮内结，同一邪由上陷，又所舍悉在膈膜之间，故同名结胸而复冠分大小。此示学者平辨正名之义，盖亦古说之相沿也。小结胸病，正在心下，心下正当中脘之部，即胃外膈膜之间，非指胃中；按之则痛，较大结胸之痛不可近，证象轻缓。此由胸中有热，且兼蓄饮，饮与热搏，化饮成痰，饮稀痰稠，亦曰痰饮，邪由渐结，非暴至之变也。脉象浮滑者，指滑在浮部。

    痰实气壅，热结上焦，小陷胸汤主之。黄连走上焦专清营热，半夏通液道以散积气（温凉剂中，皆可使用），栝蒌实开解胸结、疏涤热痰，温凉并用，三物成方，用药轻重之宜适中病情缓急之度。学者反复深玩，当于制方之道，思过半矣。（同一脉浮滑，若证象不同，用药便异，如白虎证脉浮滑、小承气证脉滑而疾，比类推求，自悟平脉辨证之理）。(會通P237)

   
 太阳病，二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作结胸；未止者（通行本多四日复下之五字），此作协热利也。

   
 此举胸中寒结，肺胃气逆之证。曰“太阳病，二三日，不能卧，但欲起，心下必结”者，言二三日未经汗下，心下忽结，其证象虽似小结胸病，乃病情则不能偃卧，但欲起坐，适与大陷胸之卧不能起，苦喜相反。此乃胸中有寒，肺气不能外布于膈，大气内陷，结于心下，真气陷令客气上逆。肺胃俱逆，故不得卧而但欲起（若但肺络逆者，虽上气尚能平卧）。更切其[“其”下疑脱“脉”字。]象微而势弱者，知其人本有里寒在气分也。曰本有者，明病由体变之例。治宜以苓桂术甘汤加半夏主之。假令粗工凶凶，见心下之结，而反下之，则病随治逆而坏病，或胃寒气陷，下利不止；或邪结气逆，转作结胸，故有协热利、结胸二者之变。曰若利止必作结胸者，明误下之后，若利旋自止，则气不下行，必逆而上犯，心下之结当转甚而作结胸，以下伤胃气，则胃中空虚，客气动膈。此以本有寒分，虽结胸亦属水寒之结。脉微弱者，宜与干姜、茯苓、枳实、半夏、人参，白术、桂枝、薤白之属，非热实之证也。曰“未止者，此作协热利也”，明误下之后，利遂不止，利多则邪自下，心下之结应解，但病本太阳，误下斯表热相协内陷，故当转协热利。

    协热利证有寒热（病随体变），既本有寒分，则病为寒利可知，脉当浮弱下坠，宜桂枝人参汤法治之（即理中汤加桂枝一味）。病变悉由体异，气机或升或陷，本无定程，学者宜随证消息，要以平脉定治为本。(會通P238)

     
太阳病，其脉促（一作纵），下之不结胸者，此为欲解也。脉浮者，下之必结胸。脉紧者，下之必咽痛。脉弦者，下之必两胁拘急。脉细数者，下之头痛未止。脉沉紧者，下之必欲呕。脉沉滑者，下之协热利。脉浮滑者，下之必下血（自为欲解也以下各句，通行本皆缺下之二字）。

   
 此示平脉料度，审谛病机之义。本条共举八变，悉论误下之逆，则所谓太阳病者，当指化热之证（非多阳多热，证有可下之疑，若但寒邪在表，即庸工亦何至误下，学者当先解此意，则于论旨自能触处旁通）。曰“太阳病，其脉促，下之不结胸者，此为欲解也”，促为势上击（邪实在上），阳盛气强，即证见多热，而邪未入里，法当禁下；下之必强令邪陷，以气盛犹能外御，必使邪结在上，内陷胸膈之间，因作结胸者为常；若下之不结胸者，此虽下而气仍未陷，为欲解也。欲解则脉象必由促转和可知（若下后促象仍在，此表尚未解，不论下利与否，见喘而汗出，即葛根黄连黄芩汤证），此一例也。脉浮者，下之必结胸，不列太阳病者，以条首太阳病三字，当直冠下文。凡平脉有微甚兼独之辨（微者某象偏弱，甚者某象偏强，兼者兼见之脉，独者主病之脉），举脉浮则独见浮盛可知。浮盛邪强在表，下之则阳气内陷，素有水饮者，必邪流膈膜而成结胸，此二变也。脉紧者，下之必咽痛，既属太阳病，则紧象当在浮部，客寒实表，且具内热（不见发热之证，自无可下之理），下之则表寒内陷，里热外拒，寒束其热，胜拒相搏，必令邪结在上，发为咽痛（此寒包热之咽痛），此三变也（凡表未解恣用清凉，致邪陷成喉痺发颐之类，皆准此例治之，当讬邪外解，随脉证消息）。

    脉弦者，下之必两胁拘急，病在太阳，不应脉见弦象，太阳脉弦，必其人肝气素郁，血凝其气，肝气外布于胁，藏血主筋，下之令络郁邪陷，筋脉失养，故为两胁拘急之证，此四变也。脉细数者，下之头痛未止，太阳病而脉象细数者，必其人荣枯化热，病由体异，即令头痛发热，宜取少阳（用小柴胡法加养营之品）；下之令胃中空虚，客气愈逆，故为头痛未止。曰未止者，知未下前自具头痛之证（必见头痛便秘，庸工始议下解），此五变也（按以上四变(天問:脈促、緊、弦、細數四脈皆浮)，脉象皆当兼浮，观下文别冠沉字，其例自明）。脉沉紧者，下之必欲呕，紧象见于沉按，为寒邪在里；太阳病外证未去，脉复沉紧，即兼数盛化热，亦当寒热并用、表里两解，但下其热，里虚邪陷，热退寒生，胃寒气逆，故为欲呕。救逆之治，宜从泻心诸例（即寒热并用之法），此六变也。脉沉滑者，下之协热利，沉滑指滑在沉部，滑为血盛，亦为水饮，太阳病脉象沉滑，气机偏实于里，下之则表邪内陷，水流肠间，故为协热下利（此属热利，宜葛根黄连黄芩汤治之），此七变也。脉浮滑者，下之必下血，浮滑为血实在外，宜清而不宜下（如白虎证脉浮滑之类）；强下必迫血妄行，阴络伤则为下血，下血赅二便而言，此八变也。总上浮、沉、促、数、弦、细、紧、滑诸象，当思邪有偏胜，悉缘体异，平脉变自知证变之因，审病变以推脉变之理，则立一法必明一禁，尚何虚虚实实之过！八变盖聊示隅反云尔。(會通P238)

    
 病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散。寒实结胸无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服（一云与三物小白散）。

   

文蛤散方

    文蛤五两 麻黄 甘草 生姜各三两 石膏五两 杏仁五十粒 大枣十二枚 上七（通行本作一）味为散，以沸汤和一方寸匕服，汤用五合。以水二升，煎至水减过半，温服，汗出即愈（通行本阙，《金匮》名文蛤汤，少以水二升四字）。身热皮粟不解，欲引衣自覆，若以水潠之洗之，益令热劫不得出，当汗不汗则烦；假令汗出已，腹中痛，与芍药三两如上法（假令汗出已，腹中痛，则病不在阳，脉当沉弦在关上，与芍药一味，痛即止。如上法，谓作散服，芍药散治肝气腹痛）。

   

白散方

    桔梗三分 巴豆一分，去皮心，熬黑，研如脂 贝母三分 上三味为散，内巴豆，更于臼中杵之，以白饮和服，强人半钱匕，羸者减之。病在膈上必吐，在膈下必利，不利进热粥一杯，利过不止 进冷粥一杯（按：身热皮粟不解一节，今古文皆在白散后，昔贤有疑为文蛤散后错简者；近宁波周君岐隐，通书讨论，细思上下文义，实不相属，自为错简无疑。兹擅为移接上文，以便诵读，并纪他山之助）。

    
 本条示冷水潠灌之逆，并举寒实结胸之例，以尽结胸证治之变。曰“病在阳，应以汗解之”，阳指病在三阳；言阳而不言表者，以表证但主恶寒，阳之义则凡邪在脉外，或恶风自汗，或发热无汗，或寒热无时，病在经合之间者，皆可赅之。病邪在阳，宜从汗解，今云应以汗解而不言当发其汗者，明取汗本无定法，必见病知源，调和其阴阳，鼓舞其津液，乃得濈然汗出，爽然邪退，非辛温劫液，强发其表之谓也。若医见身热不退，不解求源施治，反以冷水潠之灌之；潠灌亦古法也，冷水潠灌其身，意在正治以彻热；不知翕翕之热非可内却而解，转令在阳之邪被冷水外劫，郁结内陷，皮毛闭塞，玄府致封，客热循经，迫乎心气，荣郁转甚。弥更益烦，肉上粟起者，汗孔遇冷水而毛耸肌束也（今西医有冷罨法，用冷水或用冰，殆亦古法之遗，其流弊亦与此相等，不辨发热之因故也）。

    意欲水反不渴者，外热内迫，荣气受灼，胃燥而肺寒有饮（肺胃燥必有汗出，与麻杏石甘证病理相同）。治宜文蛤散，麻、杏、石、甘，清燥以发内陷之邪；文蛤滋阴生水，姜、枣宣胃和中。为散服者，取其散也（通行本但有文蛤一味，与此处病证不合，盖别是一方。按意欲饮冷水反不渴，为胃燥而肺寒有饮，故宜文蛤散主治；若但荣气热，肺津竭，胃无燥者，则文蛤一味滋阴生水而性不凉，方亦可用，或以百合地黄汤加西洋参亦佳。肺津竭者，脉当短涩而急）。若服散后病不差者，必因中焦失如沤之令，则分注下闭，津不上行，与五苓散以化气生津，转运中府。 其人当小便不利，身有微热。文蛤散主治之证，脉当濡紧而浮，按之微滑；五苓主治之证，脉当浮数而弦，尺中微涩。下更举寒实结胸，以结结胸之变。曰“无热证者，与三物小陷胸汤”，寒实即外寒在表，内陷成实，实即热也；无热证，谓无发热之证；三物小陷胸汤，即小陷胸汤，合黄连、半夏、栝蒌实三味为剂，故曰三物，非别有一方也。

    后曰白散亦可服者，白散方用巴豆，最为峻攻之品，味辛苦大热有毒（入脾胃肝三经），破沉寒痞结，荡积聚腐秽；佐桔梗、贝母，开解胸结，以载药力上行。可知既成结胸，无论寒实、热实，总为实邪可攻之证。若纯属水寒之结，非结胸之正病也（寒实结胸，实者热也，即外寒内热相结之谓(天問:既然外寒內熱何以用巴豆?)）。盖小陷胸主治之证，脉当寸口急躁，按之滑而有力；白散主治之证，脉当寸口急躁，按之弦涩。乃一属气实，一属血实，与上举文蛤、五苓两证，皆有一重气分，一重血分之异。学者比类求之，于平脉制方之旨，思过半矣。白散力大，虚者尤宜慎用。(會通P238-239)(此段五版見解不同見教材P186)

   
 太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗；发汗则谵语，脉弦大（大字通行本阙）。五日谵语不止，当刺期门。

     
并病者，一经之病未愈，复病一经，故曰并。太阳与少阳并病，皮毛之邪未解，膜腠之气更结，太阳闭其外开，少阳失其枢转。头项强痛者，太阳表病也；眩冒，时如结胸，心下痞硬者，少阳里病也。不言发热恶寒，复不言往来寒热者，以太少并病，外证当乍热乍寒，身热不退(天問:往來寒熱是熱是不惡寒，惡寒時不發熱)。斯时发汗则劫少阳之津（少阳禁汗），治里又陷在阳之表（治里谓但治其结胸痞硬），且证见眩冒（冒者神不清之谓），风火上乘，惟刺法可泻经热，不伤胃气，最为速效之法。经以针之为用，通其经脉，调其血气（语见《灵枢》），故凡经气痺阻之证，针刺为良；若气血本体之虚，非药力不能补也。刺肺俞以泻肺，肺气通于皮毛，故泻肺可以通太阳之气；刺肝俞以泻肝，肝气合于筋膜，故泻肝可以和少阳之气。慎不可妄发其汗。若不用针而用汤剂，宜柴胡汤加栀子、厚朴治之（热多者用柴胡桂枝法合小陷胸汤，亦可代刺肺俞、肝俞、但不如针法取效之速）。假令误发其汗，则胃津枯而生燥，胃燥而胆阳上逆，必发谵语；脉当弦大，少阳、阳明之兼象也，宜刺期门出血以泻之。若谵语二三日而止，则病轻，至五日不止则病重，刺期门以泻肝热。轻者不必用针，宜小柴胡汤加丹皮、知母，胃实者用大柴胡法兼清府热。本论凡举刺法，多针莫起之证，但除尸厥外，亦可以汤剂取效也。(會通P239-240)

    
 妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而取之。

   
 此示邪乘虚陷，热入血室之例（其证男女皆具，而妇人得之者为多，以经期胎妊数脱血故也）。

    太阳中风，当发热汗出恶风，今妇人中风，而发热恶寒者，以妇人有余于气、不足于血（有余不足，以对待言之，非气盛之谓；若气真盛则不受邪）。血不足则荣气虚寒，荣中寒而卫阳惵弱，加经水适来，血海空虚，风乘虚入，直入血分，遂见发热恶寒之状。外证当乍有微汗（血虚甚亦有无汗者，所谓血虚中风，形作伤寒是也），脉象濡而按紧（濡者卫气微，紧者荣中寒）。此邪循络陷，逆入厥阴之界（宜参看《太阳上篇》厥阴中风条），热邪陷络，则经热内并，故外证发热自除，身转凉和，脉转迟滞（此迟为阴阻，乃滞塞之象，非迟慢之迟）。

    热内陷令浊气蓄积，肝为胀满，肝胀而络气横塞，故见胸胁下满，如结胸状。所谓血室者，肝也；以肝为藏血之藏，络血汇归之所，故曰血[“血”原无，据文义补。]室（后贤释血室属胞者非也。血结少腹，当为抵当、桃仁承气证，与此有上下之别）。肝气郁不能上宣于肺，则胸中气结，浊气积反而逆乘于心，故神乱谵语，此为血结于下（此指心下），气结于上，与阳明府热之证不同。刺期门，所以泻肝热也。曰随其实而取之者，明针刺之长可随其邪实之处取而泻之，不至诛罚他藏。若用汤，宜小柴胡汤，加丹皮、桃仁、枳实之属，慎毋攻府，转伤胃气。然热入血室，脉象亦未必尽迟。迟为血流阻滞，气王者脉当涩弦数大，气弱者乃见迟象。又血结于胸(天問:上言故神乱谵语，此为血结于下，氣結於上)，与热入血室，病形相似，脉亦大同，但心中时热为异，且无谵语之证，邪同行异，治法可比类通之。(會通P240)(血室之說見五版教材P406)

     
妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。

   

小柴胡汤方

    柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 半夏半升，洗 甘草三两 生姜三两，切大枣十二枚，擘上七味，以水一斗二升，煮取六升，去渣，再煎取三升，温服一升，日三服。

   
 此热入血室之又一变也。凡中风之证，腠疏自汗，荣气不秘，最易邪陷，且多复感，证象缠绵不愈。此言妇人中风已七八日，续得往来寒热，发作有时，七八日示病候迁延，非传经计日之义；论病机当为转属少阳，邪陷腠理之候，乃详加审谛，综核病情，转坏非汗下之失宜，致变由经水之适断。所谓适断者，谓寒热发作而经行断止也。得寒热而经断，知为邪乘虚陷，此亦热入血室之证。经断故其血必结，结者阻滞之谓，血结故使经断。凡血结皆在络脉，络阻而经气欲通，故见往来胜拒之象，阴阳争胜，因使病如疟状发作有时。所以发作有时者，以邪结有处，故气至有时。此虽热入血室，病机较轻，脉象当弦而急（若脉转迟则病象较深，细思自悟）。凡血痺虚劳寒热往来之证，皆同此例。本条虽寒热如疟，所结仍在脉外，盖以三焦气阻（手少阳之府），气痺而血流不行，故主小柴胡法，和津液通腠理者治之。兼证稍殊，法随变化，后贤有以某方专治某病者，去长沙之门墙远矣。(會通P240-241)

    
 妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室，无犯胃气，及上下（通行本作二）焦，必自愈。

    
 此再举由伤寒证转热入血室之例。盖中风腠理疏泄，为荣气之虚；伤寒皮毛闭塞，为荣气之实。寒邪外胜，心阳内拒，正盛邪强，乃成太阳伤寒之证。今云妇人伤寒发热者，谓初病即已发热也（经云：或已发热，或未发热。盖以审阳气之盛衰，辨发热之迟速），明其人阳气素盛，非发热而不恶寒（冠以伤寒，必恶寒可知）。伤寒初感，经水适来，血海内虚，荣卫外实，表邪乘虚，因缘内陷，热迸血分，遂见昼日明了，暮则谵语，如见鬼状之变（按谵语之因不一，凡胃热薰心、心气自实、痰热内结、神魂飘荡，或虚或实，悉有此证）。以昼静暮乱，知邪薄内与阴争；以夜作日休，知气应必有常所。既非胃热之薰心，又当经水之适至，故知此亦热入血室之候。脉当迟滞而弦，昼缓大而暮数急，其势日浮夜沉（此沉非位在沉部，但势欲向内沉降是也），又可知也。热入血室，则表热内陷，必外无大热。治宜以小柴胡汤，加栀子、丹皮、红花之属，和腠理以通血结。所谓无犯胃气及上下焦必自愈者，明三焦俱不可犯（胃气即中焦）。用承气之类荡实，则犯胃气；用麻桂之剂发汗，则犯上焦（发汗必亡上焦津液）；用抵当之属攻血，则犯下焦，诛罚不当，损人真气。离此三过，则小柴胡加减之法，从可类推。师但示医律之戒而不举方治者，以病随体异，本无定程，非执一可以应万殊之变，学者通乎平辨之旨，则神化正自无方，非论文之故略也。(會通P241)

    
 伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。

    

柴胡桂枝汤方

    桂枝去皮、黄芩一两半 人参一两半 甘草一两，炙 半夏二合半，洗 芍药一两半 大枣六枚，擘生姜一两半，切 柴胡四两 上九味，以水七升，煮取三升，去渣，温服一升。本云人参汤，作如桂枝法，加半夏、柴胡、黄芩，复如柴胡法。今用人参作半剂。

    
 自此以下二条，皆演太阳少阳并病之例。明证由体变．而病机各异浅深；示法随证转，而制方当权轻重。教学者触类旁通，反复以求一贯之旨。曰伤寒六七日者，见病气留连，非传经计日之义。发热微恶寒者，太阳之外证也。支节烦疼者，风湿之流经也（支节赅四支关节及骨节言之；烦疼者，烦而身掣疼。此风湿阻于经络，血痺不通之候）。微呕心下支结者，胃气虚逆而中有停饮也（支结，即支拄痞结之意。心下指胃外膈膜之间，湿之与饮，异名同类）。

    夫恶寒、支节烦疼，邪在太阳之表；微呕、心下支结，病系少阳之里。盖缘少阳气虚，因令太阳邪陷，致客寒入于腠理，水气流于膈膜。三焦者（此指手少阳之府）所以温分肉，行水道。凡邪陷表里之间，皆血弱气虚之证。上焦闭令胃阳内郁，胆邪干胃为呕。脉象当浮缓而按之急弦。用小柴胡合桂枝法，桂枝达荣郁以解外，柴胡通腠理而治里，此又复方之一例也（本证虽胃逆为呕，乃由胆邪干胃，故但和少阳，不用理中之剂。推之如肝乘脾证，肝王而脾未伤者，泻肝而脾自愈；补脾必转令中满。此制方之要旨，学者深玩之）。(會通P241-242)

    
 伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。

   

柴胡桂枝干姜汤方

    柴胡半斤 桂枝三两，去皮 干姜二两 栝蒌根四两 黄芩三两 牡蛎二两，熬甘草二两，炙上七味，以水一斗二升，煮取六升，去渣，再煎取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服汗出便愈。

   
 此示太阳坏病，转并少阳之例。与前条病机，经同证异：上例属邪乘虚陷，本证则变由治逆，于以知平辨制方之旨，所重在料度府藏，审析气血，非混沌六经所能尽也（后贤立六经定法，无异笼统真如，颟[“颟”原作“瞒”，据文义改。]预佛性之诮）。曰“伤寒五六日，已发汗而复下之”，五六日与传经无关，发汗亡机腠之津，复下陷中宫之气；以发汗揣外证初当恶寒，以续下知里证后必化热，庸工虽误汗下之施，证象当有疑似之辨。

    乃汗下之后，病仍不解，胸胁满微结者，上焦气闭，少阳之里证也；小便不利者，下焦气闭，太阳之里证也；往来寒热者，邪在经合，少阳之半表半里证也。以渴而不呕，知气陷而津不上输；以但头汗出，知阳郁而邪仍外泄。不呕则胆阳不干于胃（凡少阳多喜呕之证，乃胆邪干胃），心烦则表热内陷于经（表者指邪在小络，经者谓动脉也）。综上诸证，凡胸结、头汗、心烦、寒热皆系少阳，独小便不利一证系在太阳。病变起于下后，表里两俱不解，是知太阳气陷，因令少阳邪结，故曰此为未解也。乃上结下闭之源，本乎中气之陷，致太阳之邪，转入少阳之里，与上条并病之例，经界虽同，而气机之变化不同（上条太阳虽陷，仍在少阳之外，本条则太阳内陷少阳之里(天問:上條心下支結、微嘔乃少陽之里)）。脉象当弦急虚大，按之缓涩。宜柴胡桂枝干姜汤治之，柴胡和少阳经气之结，桂枝升太阳府气之陷，乾姜温运胃阳以转中府，佐栝蒌滋上焦汗竭之津，加黄芩泻胆阳上泄之热，牡蛎潜阳软坚（敛相火则心烦自止，消痞硬而胁满自除）,甘草和中缓急。初服得汤微烦者，内外捍格而邪正相争也；复服汗出便愈者，津液流通而表里自和也。本证虽胸结而不参枳、朴，虽溲少而不用渗利，见病知源之治，为高远矣。(會通P242)

    
 伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表复有里也。脉沉亦在里也，汗出为阳微(結)，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉细（通行本作紧），不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者(天問:得小柴胡湯治療)，得屎而解。

   
 脉法有阳结、阴结之文，兹更示阳微结之例，以析阴阳疑似之辨。所谓阳微结者，即邪结少阳之证，缘其人阳气素微（微即不甚之意），阴精更弱（即血虚气弱之意），微阳者，稚阳也，以体秉他无府热，惟少阳一经，胆阳偏盛，三焦气弱（此指手少阳經之府，气弱即邪入之因），加伤寒外感，五六日缠绵不愈（本条五六日，与小柴胡汤条伤寒中风五六日之义相同，非传经计日之意。）邪气留连，内入腠理（小柴胡证所谓腠理闭，邪气因入者是也）,外寒既轻，内热不亢，凉热相搏（凉者外寒，热者阳气，即邪入与正气相搏也），燥化乃生（半寒半热，转成燥化之理，义详《燥病篇》），水精渐干，气微液结，中阻一阳之枢（少阳为一阳，为阳枢），因使二阳表里不解（二阳谓太阳、阳明）。经曰：三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。三经者，不得相失也。搏而勿浮，命曰一阳。又曰：少阳独至者，一阳之过也。

    按相失之旨，即邪结独注一经，失其开阖枢转之义。今本条微恶寒为邪留在表，大便硬为邪结在里，心下满、口不欲食，为邪在半表半里。虽头汗，非精消气散之诊（少阴头汗，必额冷微喘，汗出如珠，脉沉微或浮散）；虽恶寒，非身倦欲寐之象（少阴背微恶寒，必身倦欲寐）；虽手足冷，必身有微热，无四末逆冷之情（逆冷，谓冷气自四末上逆）；虽心下满而口不欲食，但默默虚烦之意（非水浆不下，饮食全不纳也）。以一阴一阳（少阴为一阴，少阳为一阳），证有疑似，故反复明辨，以论在阴在阳之旨。曰“脉细者，此为阳微结，必有表复有里也。脉沉亦在里也，汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。虽脉沉细（通行本作紧），不得曰少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故非少阴也”，盖平脉辨证之道，有经同证异（如同属一经而见证不同，如上太少并病之例），有邪同行异（如同一风邪而所病之处不同，释详《温病篇》），复有脉同经异（如本条脉沉细与少阴相似，而证不同是也），呿吟微殊，表里悬隔。如本条虽似少阴细沉之脉，不具亡阳里寒之证，则脉细者，以其阳气素微（气微则荣阴内束，此本体脉象自细）；脉沉者，以其里气内结。所以然者，以阴结之理，如水结成冰，阴沍其阳，必津不外布，阴沍则汗源自竭，阳气悉入陷里，外证不当有汗，故以汗出决为阳微结[“结”原无，据文义补。]，反复辨其非少阴在里之证。少阳之头汗者，以液结于里，气浮于表，阳郁上蒸而欲泄也。内具阳明便硬之里，中见心下满、不欲食半在里半在外之证。所谓脉惵惵在里者，即搏而勿浮，名曰一阳之意，虽细必非累累长竿之形，虽沉必无惵惵不起之势，当细而微急，应指搏手，又可知也。综上诸证，各有虚实表里之异，如举头汗，则阳郁上泄为实(经系少阳），阳亡上越者为虚（经系少阴）；举恶寒，则荣气外实者在表（荣实则无汗，病在太阳），卫气内陷者属里（经连少阴，如太阳头痛脉反沉之例，又内陷与内结不同），阳迸于里而外寒者．又其变也（如白虎证之微恶寒）；举手足冷，则阴盛阳结，悉具此证（阴气盛则阳内陷，三阴寒厥之类是也；阳气结则阴外浮，三阳热厥之类是也）；举心下满、口不欲食，则肾寒移脾（中虚气痞）、胆阳干胃（上热液燥）皆可致之。而大便硬一证，凡热实屎燥（火灼糟粕令结）、亡阳阴强（经曰：亡阳阴强，大便硬是也。阴强即阴结之义）、太阴脾约之外，足以令粪硬便难者，不胜指数。于以知平辨审核之精，固非相对斯须所能尽也。阳微结与小柴胡汤者，即独取少阳之治，转一阳之枢，和津液、通腠理而表里自和。得汤仍不了了，即尚未爽慧之意。曰得屎而解，而不曰法当议下，则所以得屎之道，或麻仁、白蜜以润肠，或大黄、枳实而荡实，或但饮暖水，以待其津液内复，见病知源，无定法矣。(會通P243)(五版教材P386)

     
伤寒五六日，呕而发热，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。

   

半夏泻心汤方

    半夏半升，洗 黄芩 干姜 人参 甘草各三两，炙 黄连一两 大枣十二枚，擘上七味，以水一斗，煮取六升，去渣，再煎取三升，温服一升，日三服。

    须大陷胸汤者，方用前法（一方用半夏升）。

     
自此以下，承二阳转并之证（太阳、少阳）用以结结胸之例，开痞证之门。或其逆相似（逆谓误治，如同一误下之逆是也），而变证各自殊途；或致误不同（如或汗或下是也），乃坏病偏归一辙，不惮反复推演，皆以见诊道一贯之宗．示料度府藏之法。微言之不明于世，盖已久矣。本条义凡三变，第一节示虽下而经邪末陷，有振汗得解之例（自伤寒五六日，至汗出而解为一节）。呕而发热，谓呕时身即怫怫然热，其证当发作有时，与发热而呕者微异，故属胆阳干胃之证。柴胡证具，即往来寒热、胸胁烦满、喜呕、默默不欲饮食诸象（但见一证便是，不必悉具）。呕而发热，则气郁而逆欲外伸，阳明证且呕多者禁攻，于法不当议下，竟以他药下之（本记几胆胃两实，可用大柴胡法，他药指硝、黄、巴豆之属，非其治也），里气因诛罚而伤，经邪复不为下解。所谓柴胡证仍在者，即柴胡证不罢之互辞，虽下而病机未坏，由其人胃阳素盛，故不为逆。复与小柴胡汤，必蒸蒸而振，却发热汗出而解者．振之义较轻于战，蒸蒸而振，谓体振时已具郁蒸欲汗之象，与寒战肤冷之证不同，以虽下而里气虚陷不甚，得汤少顷，必正胜邪却，阳气外布，津液和而发热汗出解矣（本条与《太阳中篇》“凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢”一条，大旨相同。本条所重，在呕而发热气机在上者不可下，及虽下而病机如故，治不为逆两义）。第二节示下后证转结胸之例。

    第三节示下后证转痞病之例。曰“若心满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”，结胸证治之变，上已详释；本条痞证比类，所重在审痛与不痛，析结胸、痞证之辨。所以作结胸与痞者，由其人因体异秉；所以承二阳转并之证而申论之者，明结胸、痞证之变，虽有发阳发阴、下早误下之不同，乃水结、气痞，所舍皆在于三焦膈膜之间，所属不外乎少阳经合之界（大陷胸汤主治疏释见前，此藉以结结胸证治之例）。若痞证之满而不痛，由上焦气寒相搏（气者本体之阳，气寒者外寒以误下而邪陷，遂相搏结），乃柴胡不中与之者，以病舍虽在少旧，病邪不属少阳故也。痞之证变不一，或虚或实，各有气结血阻之异。所谓病发于阴，下令成痞者，明致痞之由，总以邪陷脉内，荣气实而卫阻，失出入渗荣之用，成阴阳否隔者为常（阴指三阴，阳指三阳）。故其变血热而气寒，下虚而上实，大抵为寒热错杂，热在上焦，胃中虚寒，客气上逆之证。其病随体异，纯热纯寒、独虚独实者，又其变也。举泻心之治，以半夏泻心汤居首者，以本汤开清荣益气、降逆温中、寒热升降互用之法。方以泻心名者，喻上焦之热，本乎心气之实；若心阳微而气痞者，便为寒痞之变（三泻心汤脉证微殊，制方辄有进退，学者可以究轻重权衡之旨）。凡半夏泻心汤证，脉当寸口急而下坠，关上弦而弱（此分部见于上下；若见于表里者，脉当浮急，按之弦弱，其治一也）。君半夏，降客气而通液阻；臣参、姜，升大气以温胃寒；连、芩泻心胆之阳，草、枣和中府之急。化裁之巧，读者可深思已。(會通P243-244)

    
 太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下硬，下利不止，水浆不下，其人心烦。

   
 此二阳并病，误下因作结胸，实为痞利之一变也。初感太阳不愈，复并少阳，血弱气虚，邪入腠理，治当仿柴胡桂枝之例；而反下之，误攻其虚，气陷邪结，虽成结胸，但心下硬痛（既成结胸，必兼痛也），胸中闭塞，非结胸正治之候。胸结而复加下利不止，水浆不下，此名曰结胸，实为痞利交作之证，由胃气一寒，心阳上格，攻实则利下不禁，温中必心烦愈甚。脉当弦而按之急滑。荣热郁蒸，水寒下注，宜先用小柴胡汤加枳、术治之，服汤利止而结胸不解，心烦甚更，以小陷胸法与之。先后之治不误，中府转而一阳之结解矣。(會通P244)

   
 脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳，小青龙汤主之（方治通行本阙）。

   

小青龙汤方

    麻黄去节 芍药 细辛 干姜 甘草炙 桂枝各三两，去皮五味子半升 半夏半升，洗上八味，以水一斗，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去渣，温服一升。若渴，去半夏，加栝蒌根三两。若微利（通行本误入“去麻黄加荛花如一鸡子熬令赤色”十四宇），若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮。若小便不利，少腹满者，加茯苓四两。若喘（通行本误入“去麻黄”三字）,加杏仁半升去皮尖（通行本多“且荛花不治利麻黄主喘今此语反之疑非仲景意”二十字，此为叔和所注）。

     
此示表寒误下，因成气痞之证，盖纯寒成痞之为变也。脉浮而紧，证象在表，加中有水气之结，其人当渴而躁烦，庸工不识见病之源，而反下之，表邪内陷，紧反入里，水寒气结，因成寒痞之变。紧入里者，谓浮紧为沉紧。虽痞而按之自濡，中无结硬，此非水饮有形之结，故知但气痞耳。宜小青龙汤者，化水气、散外寒之剂也。邪由外陷，治之仍令外解，惟气郁而未至形实者惟然。故治水有发汗、渗利、荡涤之异，学者当权衡而明辨之。

     
太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。

   

十枣汤方

    芫花熬 甘遂 大戟上三味等分，各别捣为散，以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，内药末，强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之，平旦服。若下少病不除者，明日更服，加半钱。得快下利后，糜粥自养。

   
 此示风水相搏，成痞痛呕利之变，盖实痞之一例也（痞证亦可兼痛，则知结胸、痞证之分，亦未可专就痛与不痛为辨，凡断证当以平脉为主）。日“太阳中风，下利呕逆，表解者乃可攻之”，按中风不见呕利之证，由其人宿有水饮，蓄水为因，外风为缘．两邪相召，风水搏激，水为风鼓，因致泛滥，遂令上逆为呕，下注为利。所以然者，以外风内袭，里气外拒，水随气越（凡病机上焦有热则吸水上行，皮肤发热则引津外泄），外不得泄于皮毛（以中风虽有汗，仍汗出不澈故也），内不得周于经隧（周流经隧，则水道通调，自无水蓄之患），停留膈膜之间，否隔升降之路，凡此诸变，皆由是生。但证属实邪，所呕必水饮痰涎，虽利必暴注奔迫（当呕利后，其人反快，外证当面有热色，声壮气粗，与虚寒吐利，神色病情大有迳庭之异）。病以外因引发，表未解时，脉当浮而动数，必先和其外，续治其水，乃无邪陷之变，故曰：表解者，乃可攻之。下举“其人漐漐汗出，至不恶寒”一节，示表解后水邪上下分攻之象。漐漐形容汗出如小雨不辍之意。汗出不恶寒，即表邪已解；发作有时，赅头痛、汗出、胁下痛、干呕、短气、下利诸证，其发作必如期而至（又非平旦日哺定时之谓）。

    因水停有定处，气至则发，气去则止，凡病有休作者皆然，头痛、干呕、短气者，水邪之上泛也（水郁而浊气上冲，必头为痛胀而郁冒）；胁下痛而利者，水邪之下奔也。惟心下痞硬之证常在，痛满牵引两胁，知水邪停蓄，舍于胸胁隔膜之内。水结而气痞不通故痛，中阻而升降皆失，故呕利频作，水结膈膜，致络郁而浊气内积（膈中有络而无经），故肝为胀满，肝胀令浊气上乘于肺，故胁下痛而短气。表解后脉当阴阳俱弦，按之滑实。得呕利则水邪稍泄，证必暂缓，移时而气水相争，辄又复发，故见发作有时之象（后贤有释发作有时为发热有时者，果尔，便属风疟，非水邪之证也）。此与大陷胸证，同为水留膈膜之变，所以异者，若胸中素有热，得水则结，便作结胸；无热者，专为水蓄，即成本证（无热指无大热，与结胸对待言之。但仍属阳邪，不可以无热便为寒结）。方以十枣名汤者，示攻邪必顾胃气之旨。甘遂、大戟、芫花，皆苦寒泻水之品，芫花味苦且辛，经走肺胃，破水饮痰结，力峻偏入气分；甘遂入胃与膀胱，荡心胁膈膜痰水之结，亦走气分；大戟功同甘遂，兼行瘀破血之长，可消痈肿。三物合用，使水饮无潜蓄之所，水邪去而痞结自通，升降复则呕利止。君大枣，取缓急不伤中府。药峻剂轻，加以渐进。凡邪实可攻之证，病去必真气旋复，无须峻补，故曰“得快利后，糜粥自养”而已。设因下而藏气遂伤，夺人长命，又凶凶者之过也。大抵水邪为患，舍有深浅，以水滞三焦者为轻（三焦即油膜之体，水道所行之处），水留膈膜者为重；水停脂膏，再流膈膜，上溢于肺腑者更重。其在三焦膈膜者，证有虚实；其水停脂膏者，病因不责中州，而责阳不足于下，小便虽利而水不消，用温肾之品使阳根王，与心火相接．四支温而水行于脾，利之则湿从大便出，反自下水。假令下阳不虚，水在三焦，法应五苓而用温肾之品，必小便难，甚则赤痛。亦有肺燥下移，口燥渴而水道不行者，宜猪苓汤进退治之。平脉制方，本无定法，但水在气分者易治，水入血分者难医，又一贯之定例也。(會通P245-246)