伤寒杂病论义疏 卷八下---辨太阳病脉证并治下

伤寒杂病论义疏 卷八下

   

辨太阳病脉证并治下

   
 太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞，表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独，复加烧针，因胸烦，面色青黄，肤瞤者，难治；今色微黄，手足温者，易愈。

    
 此示卫微荣寒，误下因成虚痞之证，盖气弱血痹之为变也。病在太阳，凡气弱血虚之秉，每中风外亦无汗，脉当浮濡而紧（濡为卫气微，紧为荣中寒）；气弱则不能布津，荣虚因无以化汗，虽中风而皮毛致密，证似伤寒（此中风之变例，故但冠太阳病，而不曰太阳中风），医工不解见病之源，误为表实，竟发其汗，汗后卫阳益衰，荣阴更竭，初感恶风者，转而恶寒，故曰遂发热恶寒也。血虚生热，转似燥化，医又不辨虚实，因复下之，表邪再陷，心阳内微，气伤血痹，心下为痞。盖以表实(天問:當為裡字)俱虚，阴精阳气并竭，无阳则阴凝不化，气竭而血痹不流，此经虚络郁致痞，非气实形结之为病也。阴主液而阳主津，阴为血而阳为气，既阴阳血气俱不足，心下虚痞，脉当转紧而微，宜桂枝人参汤主之。医见心下痞，谓阴凝寒结，复加烧针，意在温经通阳，不悟血虚禁火，逐实追虚，邪循络陷，气灼而上迫心肺，则胸中虚烦。血痹而下郁肝脾，则面青肤瞤。青黄者，肝邪乘脾之色；肤瞤者，微风动肌之象。经曰：肌肉蠕动，命曰微风是也。一火之逆，而邪气散漫，阴阳两伤，故为难治。脉当变微而数涩。宜当归、阿胶、桂枝、人参、半夏、茯苓、枣仁、甘草之属，进退以施救逆之治（若心下痞甚，蒄仁、薤白皆可参入）。下举“今色微黄，手足温为易愈”者，此示病随体异，或不为逆。色微黄为脾之正色，手足温知脾阳尚王，不兼青则荣气未伤，津液不竭，用理中之属温之则愈，故曰易愈（且此云手足温，知上为难治者，更当手足清冷，阳陷于里故也）。(會通P246)

   
 心下痞，按之濡，其脉关上浮大者，大黄黄连泻心汤主之。

   

大黄黄连泻心汤方

    大黄二两 黄连一两 黄芩一两（通行本阙黄芩）

    上三味，以麻沸汤二升，渍之，须臾绞去滓，分温再服。

    
 此示胃热并心，纯热实痞之证。曰“心下痞，按之濡，其脉关上浮大者，大黄黄连泻心汤主之”，痞而按濡者，当为气结；关上独浮者，此非表证（凡一部浮，且无表证，不得曰浮为在表）。关浮大，即大且外鼓之象。由热气结于上，胃中亦有燥邪（大与洪皆为心气实），心气实而胃热并之，浊气上乘，遂成热痞。君大黄以荡胃热，佐黄连而泻心火；泻心而必用黄芩者，以泻心必兼凉胆，心气实则胆阳自盛；君大黄而不以调胃名汤者，明心下结，非中焦燥实之证，心下痞而按濡，所阻在脉道血气之实，故曰泻心云尔。(會通P246-247)

    
 心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。

   

附子泻心汤方

    大黄二两 黄连一两 黄芩一两 附子一枚，炮去皮，破，别煮取汁上四味，切三味，以麻沸汤二升，渍之须臾，绞去渣，内附子汁，分温再服。

   
 此示上焦热结成痞，兼下有伏寒之变。与上条脉证相同，惟加恶寒汗出微异。恶寒而兼汗出，知非客邪在表（凡汗出即表已解），乃下焦旧有伏寒，加热邪上结。汗出者，腠理以上热而卫气外疏；恶寒者，伏寒随津泄而阴邪上犯。脉象必关上浮大而尺沉。故仍主大黄黄连以泻心，惟加附子一味温里。乃转以附子名汤者，示本证上热下寒，藏气偏胜，若但泻上热，则真气愈陷而痞仍不解，若但温下寒，必以火益火而上结转甚。既不可先后分治，复不能寒热单行，亦同取汗之法，血虚者非补血则液何由生，气虚者非益气则津无以化，此所以必寒热并进，使藏气增而后邪解。方中附子煮汁，取力峻直达下焦；馀药麻沸汤渍（麻沸汤即百沸汤，汤经百沸，可以助阳气而行经络）须臾即绞去渣，但取经清之用，二者和服，不再入煎，使药力分走上下，医良法美，叹观止矣。(會通P247-248)

     
本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之（一方云忍之一日乃愈）。

   
 此亦示水结成痞之证。本以下之，故心下痞，误下成痞，证象热结，乃与泻心汤而痞仍不解，得黄芩清热之剂，转渴而口燥心烦，此证大宜参究。细审其小便不利，因知痞结不解，实由水道不行，非缘泻心之误。水蓄气陷，津不上输，但进苦寒，转生燥化。

    脉象必浮而按之弦滑。宜用五苓散法，转中府以化膀胱之气，决渎通调则水精四布，复多饮暖水以滋胃津，痞渴燥烦，相随解矣。此病在上而取之下，又水结成痞之一变也。

    但凡曰泻心汤，而不冠药名者，皆指半夏泻心之剂（以本方中泻心诸法为之正例），非大黄泻心方也。由此可知同一痞渴燥烦，证相既非一因，施治尤无定法，非通见病之源，难期肯綮之中。世之专重禁方者，盖技也去道远矣（今西学之每一病专求一特效药者，与古之重禁方者无异。本证若小便利者，则下无阻塞，与半夏泻心自愈；热多者可用小陷胸汤，非五苓所主治也）。(會通P248)

     
伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。

   

生姜泻心汤方

    生姜四两，切 甘草三两，炙 人参三两 干姜一两 黄芩三两 半夏半升，洗 黄连一两 大枣十二枚，擘上八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服（通行本多“附子泻心汤本云加附子半夏泻心汤、甘草泻心汤同体别名耳，生姜泻心汤本云理中人参黄芩汤去桂枝术加黄连[“汤去桂枝术加黄连”原脱，据《伤寒论》补]并泻肝法”五十字）。

   
 以下二条，并演痞利交作之证，皆以寒热错杂、虚实混糅为因（大抵因人异秉之中，其藏府气血，仍各有盛衰之辨，非寒则纯寒，热则纯热，虚则府藏皆虚，实则血气皆实也。因寒热虚实，失其平衡，故有证象错出之变），病机之变化微殊，方治则君臣互易，盖以示料度府藏之法，喻权衡轻重之旨。凡由藏气偏盛而证象杂见者，谓之杂病；由误治成逆而病机变者，谓之坏病。本条曰伤寒汗出解之后，不著医工过失之由（或自汗，或医发其汗，汗出表解．治不为逆），所以证变杂出者，因其人体秉之偏，得外邪引发为缘，遂见藏府乘行之变。下举因证夹叙，以胃中不和、胁下有水气，为病机内变之因；以心下痞硬、干噫食臭、腹中雷鸣、下利，为病情外著之状（析言之，则又以胃中不和为心下痞硬、干噫食臭之因，以胁下有水气为腹中雷鸣、下利之因）。胃中不和者，胆邪之乘胃也；胁下有水气者，肝邪之乘脾也。

    因伤寒而荣卫外郁，因发汗而里气内动。胆气上逆(天問:胆气上逆，则见口苦、呕吐黄绿苦水)，则中府不运；胃阳内郁，而上焦不归（脉法曰：上焦不归者，噫而酢吞；中焦不归者，不能消谷引食）。干噫食臭者，谷气之逆冲也；心下痞硬者，客气之上填也（客气即络中浊气，气填隔上则津凝气结，故为痞硬）。上焦结而心胆失降，胃阳不能下运，故其变上实而下虚。因发汗引水气上行，外不得越，结于胁下，阻肝脾上膈之路(天問:疑路字為絡字)（脾精合肝络上行，奉心化赤，下归于肺，而后水精四布，五经并行），络郁而浊气横塞，升令不遂，乱于肠间，鼓荡有声，风水搏激，雷鸣而利者，暴注下迫之象也。上痞下利，本乎中府不和；痞利之因，由于肝胆之胜（西学所谓胆汁太过，促肠濡动而下利者此也）。虽谷入不化（谷不化即食入不消，故见食臭吞酸之说，其变皆火郁于土，非完谷不化之谓），非胃中无阳；虽下利不止，非藏寒气陷。病变在府，仍为胃气有余之证。脉象当浮弦而急，按之濡滑（凡泻心诸证，皆以脉弦而按滑者为常，弦为肝邪，滑为水气故也），得伤寒汗出而变证蜂起者，由其人肝强脾弱、血热气寒故也。本证以中枢不转，使胃阳不得四布，遂令上下二焦反其开阖之常（上焦为开，下焦为闔，中焦为枢），肝脾虽陷，实以胆胃上逆为本。生姜泻心汤即半复泻心汤加生姜一味，改干姜三两为一两。君生姜，所重在布护胃阳；减干姜，明病因不专脾陷；他如人参益气、大枣补中、连芩泻心、半夏降胃，清上热，温下寒，泻肝胆，和脾胃之旨，则三泻心汤，大法所同，乃轻重微殊，功用顿改。泻胆为君而方名泻心者，示心阳一衰，即肝胆亦属虚热。本证若但攻热结，必气陷而痞硬愈坚；若骤进理中，必胃强而下迫转甚。凡寒热补泻参用之方，皆庸工疑似难明之证，医而能权衡轻重，化裁之巧至矣。(會通P249)

   
 伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。

   

甘草泻心汤方

    甘草四两，炙 黄芩三两 干姜三两 人参三两（通行本阙）半夏半升，洗 大枣十二枚，擘 黄连一两 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。

    
 此示痞利交作，病变成于误下，数下而病益不解，一逆再逆，终归于泻心之治。曰伤寒中风云者，言或伤寒或中于风，风寒虽异，证同在表（此言表赅外证而言，以表里分内外也）。医反下之，协热内陷，其人下利日数十行，谷不化，腹中当雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安者，病变为先利后痞，此缘真气既陷，客气乃逆，结者自结，利者自利。

    与上生姜泻心汤证相较，痞硬加满者，脾阳以误下而愈虚。干噫变呕者，胃阳以误下而更弱；心烦不安者，又心阳以误下而转衰也。脉象当弦急虚大，按之濡滑，去来不匀。

    但气水相逐，仍为邪胜，非藏寒清谷之证（谷不化，谓渣滓有食臭腐秽之气，与下利清谷之完谷不化而大便清冷者，有寒热之异），治当用半夏泻心汤法，痞利自解。若医见心下痞，但取一证（不顾下利之证），谓结热在上而病不尽，复更下之（下之当为小陷胸及大黄、黄芩之剂），遂致上热不解，下寒转增，中气愈陷，其痞益甚，脾胃伤而肝胆相乘之邪愈急。此非结热，但以胃中空虚，客气上逆，故使硬也，客气即浊气之不循经者，正气虚则客气凑之，大气不能转运，阻升降出入之机。一逆再逆之后，正虚而邪仍不解，脉当寸口弦急，关上濡弱。甘草泻心汤即半夏泻心汤加甘草一两。君甘草者，所以缓中，非以补虚也（甘令中满，痞满似当远甘，今痞硬在心下而非大腹之部，且证属木邪，甘味可以缓肝急，经云：“肝苦急，急食甘以缓之”，故以为君）；重干姜而不用生姜者，以脾寒法当温中，胃弱不宜宣散。其余参、夏、连、芩，方意略同上例，皆以一味之出入而法度顿改，学者宜深玩焉（通行本本方独缺人参，岂有再逆之后，真气愈损，而可去参之理）。

   
 伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。

   

赤石脂禹余粮汤方

    赤石脂一斤，碎 太一禹余粮一斤，碎 上二味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。

    
 此承上再示痞利之变，使学者知证共相，不主一因。曰“伤寒服汤药，下利不止”，汤而不名，意在与丸药下之者有别（丸药多下实而不荡热，凡下剂为汤，皆可赅之）。误下因利不止，心下痞硬，若脉浮而濡弱者，宜桂枝人参汤（即理中加桂枝）；弦而按滑者，宜泻心汤进退。医见服泻心汤不愈，不解权衡轻重，随机救逆之法，遽然改辙，疑为热结，复以他药下之，痞证幸解，而利仍不止（不标汤名而但言他药，意在凡下剂皆可伤中，故再下而利仍不止，言利不更言痞，当知痞证必以下而愈，惟利未止耳）。医又以为数下伤中，法当止利，再以理中与之，意在姜、苓、参、术，温运脾阳；乃得汤而下利益甚者（变证更奇，庸工必至此束手），师知病变不可一例。理中之剂，乃调理中焦，今理中而利转暴迫者，法当利在下焦，所谓大肠利者是也。因肠滑而胃不寒，故虽下而痞结幸解（知以前虽痞利，亦为热结胃阳内郁之证），与理中则胃气转盛，胃气盛斯迫物下行，而肠滑不守，故服后利遂不止（按此证大肠滑利，当胃中和而能纳）。痞硬已解，中上二焦不病，脉象当寸关自和，独尺中濡滑而坠。赤石脂禹余粮汤主之，赤石脂味酸辛而性涩（入心、肝、大肠三经），能止血气下行，禹余粮味甘微寒，性主收敛（入肝、脾、大肠三经），皆涩以固脱之剂，肠滑而中无结滞者宜之。若邪未尽者，不可敛也。与汤肠利宜止，复不止者，法当利其小便，以水谷混合，致两道不得分行，其证必大便泄而小便短。若由膀胱之分注下闭者，与五芩利水则利自止。湿注下焦，脉当尺中濡滑而按之滞。不示方者，以随证消息，木无定法，同一水谷不分，若水气上乘于脾则腹满，水寒下移肾则清谷，又当于温肾理中求之，非但渗利一法而已。(會通P250)

   
 伤寒吐下后，发汗，虚烦，脉甚微，八九日心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒，经脉动惕者，久而成痿。

     
此亦示虚痞证治之变，盖因病后因循，转成剧证。曰“伤寒吐下后，发汗”者（自吐下，指不由医误），此本表有热里有寒之证。自吐下，医复发汗，吐利止令表里俱虚，故见虚烦而脉甚微。医以虚烦等之不了了之例，谓病已愈，不复调理。至八九日，忽转心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉而眩冒者，初由络虚经陷（虽见脉微，实非气弱阳衰，乃液竭而气无所丽，故血虚亦见微脉，释详脉法），转而血痹气涩（凡升降之机，络气不阻，则肝邪上逆(天問:意即絡氣虛，則邪入，使肝氣上逆)）。

    心下痞硬者，虚气之上填也(天問:濁氣上填)；胁下引痛者，肝络之内郁也。虚复发汁，阴不维阳，因令太冲脉动，肾虚而肝阳上越，乘肺则气冲咽喉（凡气上冲咽之证，虚为肾阳不纳．实则肝气逆冲），干脑而眩运郁冒。此由胃气不转，木气横塞。肝合筋膜之气(天問:筋指神經)，血痹气阻，因动内风，藏气内乘，经脉外应，动惕者，时掣若惊惕之状，无阴则阳越也。气逆不降，阴精不得下濡，再治不得法，久而成痿。痿者，痿软而缓纵不收也，《内经》以肺热叶焦为致痿之因，独取阳明为治痿之法，盖以肺主散精，胃司运化，必得肺胃肃降，而后血气下行。

    若论传化干移，五藏悉可病痿，由内因以发露于所合，故有筋痿、脉痿、骨痿、皮痿、肉痿之辨，皆属于带脉而络于督脉（阳明虚则宗筋纵而带脉不引，故足痿不用），阳明降则太冲下行，宗筋润而溪谷渗灌（督带冲皆生理家所谓神经系，释详《奇经八脉》）。平脉辨证，治无定方，各补其荣而通其俞，调其虚实，和其逆须，筋脉骨肉各以其时受气，则病已矣（此《痿论》之辞，用汤用针，皆同一理）。虚烦脉微之时，当以人参、当归、半夏、茯苓、阿胶、枣仁之属治之；至变痞硬、胁痛、气冲、眩冒、经脉动惕，脉当转涩而弦弱，宜桂枝、当归、半夏、茯苓、人参、丹皮、附子、牡蛎作汤，相体消息。动冲气而血枯，脉当涩细而时数动，便为难治。本条为亡阴阳越之例，病由络以及于经（因络血虚而经气始陷），与上无阳阴独之变相似而实不同，学者必明辨之。(會通P251)

   
 伤寒发汗，若吐若下解后，心下痞硬，噫气不除者，旋复代赭汤主之。

   

旋覆代赭汤方

    旋覆花三两 人参二两 生姜五两 代赭一两 甘草三两，炙半夏半升，洗 大枣十二枚，擘 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。

    
 此亦示虚实混糅之痞证也。伤寒发汗，若吐若下解后，宜胃中空虚，邪无留著，乃独见心下痞硬、噫气不除（不除，即频噫不止之谓），既无在表之邪（此指寒热），又非在里之证（此指呕利），此膈气中结，肺胃不交之变。膈气阻而津液内结，故心下痞硬；胃阳郁而客气上逆，故噫气不除。膈气不能内通，胃阳不得外布，上焦闭结，因使中府不转，虽噫而不作食臭，知非谷气之郁。所以然者，以膈藏肺之余气，中有络而无脉，膈闭则肺气不开，络阻而心阳亦格，遂致火为土郁，金受木横（心火郁于胃中，肺气阻于肝络），液结气忤，升降否隔（凡痰涎血水皆统于液）。本证脉当来促（上击之义）去衰．宜旋复代赭汤治之。旋复花味咸微凉（旧作微温者误），代赭石气平味苦，皆降逆气而入血分（旋复专入肺，代赭兼人肺胃，且入血分，故亦可以平肝气之上逆），君二者所以通肺肝血气之结；加人参以转大气，参半夏而行津液，使草、枣以和中府，重生姜而宣卫阳。此病在经隧(天問:前云膈之絡)，属脉道气格不通之候，非枳、朴所能取效。枳、朴专通气结，直达下焦，惟邪结肠胃与脉外在阳之证宜之(天問:脈外，血管之外)；若代赭则性入血分，虽主降但至胃而止，所以降脉道中逆气之结（后贤以代赭入心肝二经者以此）。后贤不解料度府藏，竟以代赭、旋覆为通治喘逆痞结之剂，若肝阳逆陷(天問:肝氣主升今不升反下陷，木氣下陷，疏氣不通，則沖擊而作痛)者得之，必生气强抑，躁乱狂谵，魂脱而死，脉学之不明，盖可叹也。(會通P251)

   
 下后不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。

   

麻黄杏子甘草石膏汤方

    麻黄四两 杏仁五十个，去皮尖 甘草二两，炙 石膏半斤，碎上四味，以水七升，先煮麻黄减二升，去白沫，内诸药煮取三升，去滓，温服一升（通行本多本云黄耳杯五字）。

    
 此与《太阳中篇》汗后不可更行桂枝汤条，证象全同，但彼由汗后复感，此缘误下邪陷。本证既得之下后，知以前为热多寒少之证，法当表里两解，徒下以攻里，下早令饮邪内陷，因其人肺素有热，皮毛疏泄，虽客寒内入而腠理不闭，故见自汗且喘、身无大热之象。此寒热内陷于肺，外乍开而里仍闭也。其证当兼恶寒口渴之象，即汗出但微微似有，虽发热亦翕翕不甚。脉象必濡弱而紧，久按之应指渐大者，濡弱而紧者，见表寒之陷，久按渐大者，知火邪之郁。凡肺燥而喘之证，忌辛温发散，与桂枝汤必大汗出而津竭，故无论汗后、下后，既转此证，桂枝汤皆所忌用，所以重举之者，示病有误治之逆不同，而转坏终归于一辙者，变由体异故也。学者临病之顷，若不凭脉辨证，料度府藏，但据病家自述之因，贸然定治，其能倖中者鲜矣。

     
太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。

   

桂枝人参汤方

    桂枝四两，别切 甘草四两，炙 白术三两 人参三两 干姜三两上五味，以水九升，先煮四味，取五升，内桂，更煮取三升，去滓，温服一升，日再夜一服。

     
此示纯寒痞利之证。因其人素秉寒中，客邪外感，复加误下，病由体变（同一太阳病外证未除，误下令表热相协内陷，而病变各自不同，若素秉多热者，当变火郁为利、喘而汗出，葛根黄连黄芩汤主治之证是也；若寒热错杂者，当变上热中寒，痞利交作，诸泻心汤主治之证是也；若体秉纯寒者，当变心下痞硬、利下不止，本条所举表里不解之证是也）。表里不解者，内痞利而外恶风或寒、身热不去之谓。真气陷则客气上逆，证属纯寒，必口中和而下利清谷；脉象当下坠而急，按之空虚，急者如弦乍张之象，此脾受肝乘，法当以救里为急，桂枝人参主之。

    即理中加桂枝一味，盖中府不运而痞硬者，用参术以转大气，升降复则痞结自解，所谓塞因塞用者是也。若实为邪结，与理中必致中满之变，或胃气盛而利转奔迫，此方治之所以重在知源。学者能明乎同一协热为利，仍各有寒热虚实之异，心无死法，则运斤之巧得矣。(會通P251-252)

   
 伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。

   

桂枝汤方

    桂枝三两 芍药三两 甘草二两 生姜三两，切 大枣十二枚，擘上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，须臾啜热稀粥一升，以助药力，温覆取汗。

   

大黄黄连泻心汤方（见前）

   
  此举热结成痞之证，藉以示温中解外，法可并行；发表攻里，治分先后之义。曰伤寒大下后者，明未下前必为传经急下之证，既下而复发其汗，必余邪未尽，或下后复感。

    大下后而心下痞结者，此胃中之糟粕虽除，膈间之热邪上结，热结虽为可攻，恶寒邪仍在表，因示桂枝解外、泻心攻痞后先之法。胃热并膈，脉象当关上浮大，主桂枝而不用麻黄者，以邪结在上，不可发汗故也（邪结在上，汗之则愈结，下之仍不大便）。(會通P252)

  
  伤寒发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而不（通行本作下）利者，大柴胡汤主之。

   
 此示痞呕交作，膈胃两实之证。伤寒发热，汗出应解，今汗出而发热不解，非复太阳在表之证。不因吐下而心下痞硬者，膈气之上结也；呕吐而大便不利者，胃家之内实也。膈实郁胃阳之上宣，便秘阻传道之下降，上下不利而胃气中结，当见心下急郁烦之象。此少阳阳明胆胃两实之证，呕而发热者，治属少阳；下闭上格者，利其前后。但阳明以呕多者禁攻，兼外证发热者尤不可但治其里。脉象必弦大而急，宜大柴胡法，上疏膈气之郁，下通府气之闭，又表里两解之治例也（以内外分表里，则三阳皆在表也。通行本不利误作下利，假令呕利兼作，虚者证属中寒，实则当为水饮，二者皆非大柴胡主治之证，审思自为易辨）。

     
病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉不得息者，此为胸[“胸”原脱，据《伤寒论》补。]有寒也。当吐之，宜瓜蒂散。

   

瓜蒂散方

    瓜蒂一分，熬黄 赤小豆一分 上二味，各别捣筛，为散已，合治之，取一钱匕，以香豉一合，用热汤七合，煮作稀糜，去滓，取汁和散，温顿服之。不吐者，少少加，得快吐乃止。诸亡血虚家，不可与瓜蒂散。

     
 此示痰饮为痞，肺气阻膈之证，又痞结之一变也。病如桂枝证，谓时发热自汗不愈，证似太阳中风；头不痛，项不强，则邪不在表，必不外恶风寒。寸脉微浮，与外感寸口三部俱浮者有别；胸中痞硬，又与心下(天問:心下痞)不同，加气上冲咽喉不得息，颇似冲气内动之象（兼眩冒、经脉动惕者为虚）。但冲气动，脉当浮虚而数；此证但寸部独浮，当为肺气上逆之象，且痞硬位在胸中，不能实指邪结之处，此属胸膈内液结气阻，兼肺络亦有凝痰。

    痰阻气冲，呼吸道塞，肺气闭而腠理自疏，强力外通，使卫阳乍泄，时而发热自汗。此为胸有寒也，言痰气之所以结于胸中者，以气寒郁则化水，气郁则胸中之阳不宣，转内闭而饮与燥搏，虽邪闭而不关太阳之表，故见自汗发热之象；以挟饮故无口渴心烦。虽云胸中有寒，实非纯寒之证，盖气郁而非气虚。且结在上焦，不可发汗，邪高宜因而越之，法当用吐。吐中有发散之意，能使胃阳外越，上助肺气之开，则胸中痰气之结自解。

    瓜蒂味苦，赤豆味酸，酸苦涌泄，性能引吐，和香豉通畅上焦郁结。论中惟此方正为吐剂，若栀豉诸汤，治效并不在取吐也。瓜蒂气寒，赤小豆性冷（《千金》作咸冷，冷较寒为轻），假令寒中之候，法当忌用。且方后谓亡血虚家不可与，则知气虚而上冲者（即冲气动之证），误吐必宗气离根，息高而死。立一法必垂一戒，作者之意深矣。(會通P252-253)

    
 病胁下素有痞，连在脐傍，痛引少腹入阴筋者(桂本增加［此名臟結］四字)死。

   
 此示藏结不治之证。病胁下素有痞，肝藏结也；连在脐傍，脾藏结也；痛引少腹入阴筋，肾藏结也（阴筋即宗筋，肝肾与足阳明共主之部）。病连三藏而成藏结，故为不治之证。

    曰素有痞者，明先有宿恙，以渐传变，初以气瘕，转致血结，肝邪独发，以次乘脾，脾气既伤，下干于肾。又胁在上部，脐在中部，少腹在下部，三焦皆结，则生气绝其化源。

    脉当弦涩而沉紧，疏数强弱不匀，应指搏硬少胃，攻补无施，死期近矣。

   
 伤寒，若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。

   

白虎加人参汤方

    知母六两 石膏一斤，碎 甘草二两，炙 人参二两 粳米六两 上五味，以水一斗，煮米熟，汤成去滓，温服一升，日三服（通行本多“此方立夏后立秋前乃可服立秋后不可服正月二月二月尚凛冷亦不可与服之与之则呕利而腹痛”四十字）。

  
  诸亡血虚家，亦不可与，得之则腹痛利者，但可温之，当愈。

   
 此举热结在里，反见表虚恶风之例，非风邪之在表也（《阳明篇》所谓表虚里实，久则谵语者，即由此渐进之变；里实则表愈虚，大汗泄越，潮热不解而谵妄诸变见矣）。伤寒若吐若下之后，内无糟粕之结，乃七八日发热不解，热结在里者，明病之因；表里俱热者，举病之状。何谓表里俱热，表热当发热有汗，里热故大渴、舌上干燥而烦。欲饮水数升者，饮水谓饮冷水，冬日饮汤，夏日饮水是也。表里俱热，而反时时恶风者，此阳结于里则表虚，虽恶风亦微，必身热有汗，非风证也。此言表里，乃肺与大肠两经之热，肺气合于皮毛，故时时有恶风之态。因误吐下而留热于肺与大肠，盖经热而非府实，脉当沉数而大。宜白虎法，清胃燥而解肌热。加人参者，以吐下后真气伤故也。(會通P253-254)

   
 伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。

     
此举阳迸于里之证，与上条病机微有不同。盖结于里，尚可外通，故表里俱热，腠开有汗；今云伤寒无大热者，谓外无大热也，肌热不甚，内而口燥心烦，渴欲饮水，阳气悉迸于里，背部反见微寒之象（按背恶寒，有虚有实，脉沉细而口中和者，治属少阴寒证；今口燥心烦，知非里寒之候，外证当无汗出）。此太阳已罢，转属阳明，即有余邪亦轻，不必治表。但病机之转变不一，有热结转实，稍待即续自汗出，恶热，转阳明外证者，前例是也；复有热迸在里，内愈热而外愈寒，因成热厥者，本证是也。脉象必沉滑而大。证属热而不实（实言胃实），故仍以白虎加人参法治之，得汤当津濡得汗而解。此热厥之先兆也。(會通P254)

   
 伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，当发汗（通行本阙），不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。

    
 此承上更举阳迸在里与其表不解者，证象宜辨。曰“伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，当发汗”者，明伤寒在表，脉象必浮；阳迸于里，脉必不浮。又表证发热，热在皮毛之分；阳明肌热，热在肌腠之理。表热必久按而渐和，里热必抚摩而愈甚，非但有汗无汗之别（若少阴下(天問:下字當是外字)证，则外更无汗）。惟脉浮发热无汗者，乃表不解，治当发汗，白虎汤不可与也；误与必表邪内陷，内热外厥，此荣卫内陷之变，非热厥之谓（治当仍先解表而后治里）。但在表在里，疑似难明，热结在里者外必有汗，阳迸于里者外亦无汗，则表里阴阳之辨，非平脉无以料度，故举脉浮发热无汗为在表之证，若脉象滑大而渴欲饮水，即微恶风寒，亦非表证，正白虎所宜与也。但白虎证多有微汗，三阳厥皆当有汗者为常，故本论更有汗不出不可与白虎汤之禁。学者必先知其常，而后能通其变，权变不离规矩之中，以慎失之者鲜矣。(會通P254)

   
 太阳少阳并病，心下硬，颈项强而眩者，当刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之(會通增加［下之則痙］四字)。

     
太阳少阳并病，肌表与膈膜之气俱结，心下硬而眩者，少阳也；颈项强者，太阳也，不举外证者（如太阳之发热恶寒、少阳之往来寒热），此病在经筋，故宜刺法以通血气之阻。

    刺大椎、肺俞，以泻太阳之邪，以太阳脉下项侠脊故尔；刺肝俞以泻少阳之邪，以胆为肝府故尔。刺法随其实而取之，不伤胃气，邪实在经络者，针刺为良。故经曰：恶于针石者，不可与言至巧。上举“太少并病，头项强痛，或眩冒时如结胸，心下痞硬”一章，与本条证象相似，刺肺俞、肝俞亦同，但前例病在经气，邪急而势重；本条病在经筋，邪缓而势轻，虽头项强不联头痛，虽心下硬不成胸结，虽头目眩未至郁冒。盖同一病邪，而乘行各异，故有缓急轻重之变。惟邪结在上，下之则胃阳虚陷，必令膈气愈结，是以太少并病，皆垂汗下之禁；而病在经气者，发汗尤为大逆（前条病在经气，故发汗遂致谵语之变，本条但言慎勿下之，知病在经筋者，虽汗亦不至大逆也），若用汤宜从柴胡桂枝小陷胸复法之例。脉象当浮弦而滑也。(會通P254-255)

    
 太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。

   

黄芩汤方

    黄芩三两 芍药二两 甘草二两，炙 大枣十二枚，擘 上四味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再夜一服。

   

黄芩加半夏生姜汤方

    黄芩三两 芍药二两 甘草二两，炙大枣十二枚，擘 半夏半升，洗 生姜一两半，一方三两，切上六味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再夜一服。

    
 上既以痞证为纲，推病邪虚实错纵之变至周详矣，兹更就呕利分论，示府藏上下干乘之例。独举木邪之为变者，以弦为残贼之首云尔。凡合病之例，有在经之合，有在府之合，兹所谓太阳与少阳合病者，乃胆胃两府合病之证。胆阳盛斯精汁外溢，乘胃则风邪动荡（西学所谓使肠蠕动加速者是也），风性急而善行数变，其气可上可下，下则迫肠为利，上则迫胃呕，故有或利或呕之证。脉象当浮弦而急。以肝气热则胆泄，此属多阳之变，虽利必暴注奔迫，口苦溲黄；若呕必干呕虚烦，声重物少，皆宜黄芩汤一方，加减治之。黄芩、芍药，凉胆而敛木气之疏（泻胆用黄芩苦寒之品，泻肝用芍药收涩之品）；甘草、大枣，和中以缓肝邪之急。不用理中之剂者，以木不乘土，则利当自止，若不制肝而强胃，必致胃气盛迫物下行，奔迫愈甚。若呕者，胆阳挟胃气而上逆也，加半夏、生姜，宣胃阳以降客气之逆。假令太少合病，证见头项强痛、口苦咽干、目眩寒热、身热不去，此正合病在经，当用柴胡桂枝复方之法。须知本条自下利以后，则又二阳合病之转变也（本论皆以胃统二肠，今谓之太少合病者，即胆邪犯小肠故也）。

    
 伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。

   

黄连汤方

    黄连三两 甘草三两，炙 干姜三两 桂枝三两，去皮 人参二两 半夏半升，洗 大枣十二枚，擘上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，温服，昼三夜二（通行本多“疑非仲景方”，五字。按：通行本误入“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧”桂枝附子汤证一条及“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不能屈伸”甘草附子汤证一条，两条并方治共二百三十二字，今在《辨湿病证治篇》）。

     
上既示胆邪干胃之条，兹再举肝气乘脾之例。使学者知同一木邪，而流行有缓急之分，干乘有上下之异，本气有虚实之辨，变化有寒热之殊。曰伤寒胸中有热者，心火之上炎也；胃中有邪气者，肝木之下郁也（凡但曰邪气，皆指胜我之气，故知为木邪乘土）。肝阳陷则脾络下阻，故腹中时痛；心气格而胃阳内郁，故作呕吐。其变则上热而下寒，血涩而气痹，心胃为实，肝脾为虚。所以然者，以心气热则脉厥上行（经曰：心气热则下脉厥而上。又曰：下气重上而邪气逆，意指上热不降，必此下焦阴气上逆故也），令热郁胃口而不降，虽欲呕而实不呕（凡热呕之证，皆同此理）；肝气寒则络郁下坠，致寒凝于脾络而不升，虽时痛而反不利（凡木邪乘土之痛，当痛而里急气坠，时痛时止。本论胃中二字，皆义赅大小肠，不单指胃也）。脉象当寸大关弦尺沉（尺沉，以下闭故尔），欲呕时必势盛上鼓，腹痛甚则紧弦下掣，痛去紧解。病有休作，所以脉随证变，时一弦紧，时一上击者，以病邪干乘，各有气至之应，此间至异象法也。黄连汤主之，君黄连降心火之上格，佐桂枝升肝阳之下陷；干姜以温脾寒，半夏以降胃逆；草、枣则缓急和中，人参则生津益气，治其源而诸证自解。凡肝胆为病而多用人参者（如小柴胡汤及诸泻心汤皆用人参之例），以气王则血郁自行，肺盛而肝邪有制；其治肝而必用补脾者，惟土受木克者惟然（凡肝王而不传脾者，则但宜泻肝补肺，补脾反致壅中之变），脉法论藏气纵横之变，学者宜细绎焉。(會通P255-256)

  
  伤寒脉浮滑，此以表有热，里无（通行本误作有）寒(桂林本作［此以裡有熱，表無寒也］)，白虎汤主之。

    
 以下二条，并喻平脉为厥证制方之本，于以示一贯之真诠，使学者临病无疑似迟回之惑。非入长沙之堂奥者，益未足以语此。今但曰伤寒，不系以病在何经，复不言曾否转坏，惟据浮滑之脉，即决此为在表有热，在里无寒，竟以白虎汤主之，似为过于疏略；当知脉为气血先见，凡藏府消息之变，无不效象于脉。浮滑者谓滑在浮部是也，滑为荣气之盛，滑而在浮，血热而气实于表，必按之鼓指可知（滑象平时多在微按之部），浮滑之脉，决无寒邪仍在，故断曰：此热为在表，里亦无寒，胃气热而外泄于肌之正象也。既得此脉，则无论外证或有汗，或无汗，或恶风，或背恶寒，或外厥内热，或身热不去，或汗出恶热，统可以白虎法主之。按本论以脉滑而厥为里有热，则知滑象鼓指，决无寒证。三阳皆有热厥，脉象必滑而有力，惟见证略异（三阳热厥，统言之必厥后复热；分言之，则太阳厥，厥前后必兼恶寒，阳明厥，濒前后不恶寒，少阳厥，厥前后必时寒时热，即乍寒乍热、往来寒热之象。至太阴便为入阴，三阴各有厥，惟《太阴篇）未详，太阴厥，厥时必欲下利，下利后复厥，厥还必腹渐胀满）。学者明证有假而脉无假，以精求效象之源，则知其一而万事毕矣。(會通P256)

  
 伤寒脉结、促（通行本促作代），心动悸，炙甘草汤主之。

   

炙甘草汤方

    甘草四两，炙 生姜三两，切 人参二两 生地黄一斤 桂枝三两，去皮 阿胶二两 麦门冬半升，去心 麻仁半升 大枣三十枚，擘 上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服。一名复脉汤（通行本多“脉按之来缓时一止复来者名曰结，又脉来动而中止更来小数中有还者反动名曰结阴也，脉来动而中止不能自还因而复动者名曰代阴也，得此脉者必难治”一段共六十三字[“六十三”原作“三十六”，据前文字数改。]，今在平脉法第二，但通行本此条文有错简）。

     
本条与上例义法相同，但冠伤寒而不详证变者，此示病由外感而起，必曾经医工汗吐或下。今转脉象结促，心中动悸，不必求病变致坏之因，但须明脉变效象之故，则见病知源，纲领在手。譬之动悸之证，其因不一，水气上凌、奔豚内犯、心气浮越皆可致之，欲知病源，须察脉变。曰脉结促者，言脉之应指或促而或结也（此处言结非来缓一止之称，语促非数而一止之象），结为其象结塞，促为其势上击，乍结则脉血凝泣而阴枯，乍促则脉气逆冲而阳动，此心肾不交之正象也。交通心肾，责在脾土，脾阴伤而内急，遂致中枢不转，湿土燥化，令肾水无以上升，肺津不能下布，阴伤水亏，阳越失下济之用，故效象如此（若属一止之结促，则成乍疏乍数之象，胃气尽矣，法在不治。旧作结代者亦非，以代为中歇一至，大虚之候，又非本方所宜）。凡临病当以脉辨证，而脉变尤为制方之本，假令脉象全同，虽见证不同而藏府之气机则同，法可以一方治之；若证同脉异，便虚实天渊，表里悬隔。本方君炙草，缓脾阴之急；重地黄，滋肾水之枯；麦冬、麻仁，清肺而润肠；桂枝、阿胶，通脉以生血；人参以补真精，生姜以宣胃气，大枣调和中府；用清酒和水同煎（清酒即白酒未加药品制者，入心肺两经），开闭塞，通经络，助药力运行不滞。凡脾气燥则行急，得甘而缓；脾气寒而行滞，得甘则满，反令食入不化，故甘味有益脾之功，亦有中满之忌。本方一名复脉汤者，明治效在复脉道之流转。盖血以气帅，气为血涵，气弱则血痹不流，血枯亦气涩不运，本方以复脉为治，则凡血枯气郁脉道不畅之候，在脉象而可验者或结或促（促即兼数），皆可以治源取效。太阳三篇，始以脉浮之例，终以结促之条，平脉斯病无遁形，辨证而邪不空见。学者能凭脉定治，则医道之精微尽矣（此言由伤寒起，初起必经医汗吐，致令阴伤水亏，故脉结促。脾阴伤而内急，故重甘草以缓之；肾水涸而内烁，故重干地黄以滋之；肺津竭而肠枯，故用麻仁以润之。凡阳强阴涸之证，当使传导下行，浊降而后清升，最用麻仁者，恐肠枯令大便闭结故也）。(通P257)