蘭台軌範---噎膈嘔吐

噎膈嘔吐  附關格

《靈》、《素》
《靈》根結篇：太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞。故開折，則倉廩無所輸，膈洞(膈洞：膈，膈塞不通；洞，指泻下无度。)，膈洞者，取之太陰，視有餘不足。
(中西匯通云:
太陰為開者，手太陰肺主布散。足太陰脾主營運。凡血脈之周流，津液之四達皆太陰司之，故曰太陰為開也。厥陰為闔者，足厥陰肝經主藏下焦之陰氣，使血脈潛而精不泄。手厥陰心包絡主藏上焦之陰氣，使陰血斂而火不作，故曰厥陰為闔也。少陰為樞者，手少陰心經內合包絡下生脾土，故能為二經之轉樞。足少陰腎經上濟肺金下生肝木，亦能為二經之轉樞也。此數者，為審証施治之大關鍵。不可不詳究也。)
上膈篇：黃帝曰：氣為上膈者，食飲人而還出，余已知之矣。蠱為下膈，（下 膈名蠱，似屬蟲為患，當以治蟲之法治之。）下膈者，食晬時乃出，余末得其意，願卒聞之。歧伯曰；喜怒不適，食飲不節，寒溫不時，則寒汁流於腸中，流於腸中則蟲寒，蟲寒則積聚守于下管(脘)，則腸胃充郭，衛氣不榮，邪氣居之。人食則蟲上食，蟲上食則下管虛，下管虛則邪氣勝之。積聚已留，留則癰成，癰成則下管約。其 癰在管內者，即而痛深；其癰在外者，則癰外而痛浮，癰上皮熱。
五味篇：苦走骨，多食之，變嘔。若人於胃，令人五穀之氣皆不能勝苦；苦入下脘，三焦之道，皆閉而不通，故變嘔。
四時氣篇：善嘔，嘔有苦，長大息，心中憺憺，恐人將捕之，邪在膽，逆在胃，膽液瀉，則口苦；胃氣逆，則嘔苦，故曰嘔膽。
經脈篇：足太陰病，舌本強，食則嘔，胃脘痛，腹脹，善噫。足厥陰所生，病者胸滿嘔逆。
《素》陰陽別論：一陽發病，少氣(初陽不升)，善咳(真氣少則客氣上逆，故善咳)，善泄(陽氣虛則土寒:類經認為一陽發病則木氣客土而脾氣不升故善泄)，其傳為膈(胸膈阻塞，飲食不下。靈樞云:脾脈微急為膈中。此木氣客土)。三陽結謂之膈。
(李永浩認為:此句原意原指病邪結聚於小腸、膀胱，致使腸中腑氣不通，膀胱氣化不利而出現二便不通的病證，而非指噎膈病證。理由是內經的隔字都指隔塞不通，且凡是提及手足太陽經及小腸、膀胱的病證，均未見噎隔之證。)
至真要大論：諸嘔吐，皆屬於熱。
關格  六節藏象論：人迎一盛，病在少陽；二盛，病在太陽；三盛，病在陽明；四盛以上，為格陽。寸口一盛，病在厥陰；二盛，病在少陰；三盛，病在太陰；四盛以上，為格陰。人迎與寸口俱盛，四格以上，為關格，關格之脈羸，不能極於天地之精氣，則死矣。（此指關格之脈，非病名。）
(人迎一盛，是說人迎脈大於寸口脈一倍。以下仿此。格陽，又叫溢陽，謂氣血盛溢於三陽，與三陰格拒不相交通。關，隔絕之意。關陰，指氣血盛於三陰，與三陽隔絕，陰陽不相交通。關陰也叫溢陰。)
《金匱》
嘔家有癰膿，不可治嘔，膿儘自愈。
先嘔卻渴者，此為欲解；先渴卻嘔者，為水停心下，此屬飲家；嘔家本渴，今反不渴者，以心下有支飲故也。
問曰：病人脈數，數為熱，當消穀引食，而反渴者，何也？師曰：以發其汗，令陽微膈氣虛，脈乃數，數為客熱，不能消穀，胃中虛故也。
趺陽脈浮而澀，浮則為虛，澀則傷脾，脾傷則不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿穀不化，名曰胃反。脈緊而澀，其病難治。
病人欲吐者，不可下之。
嘔而脈弱，小便復利，身有微熱，見厥者，難治。
(仲景以聲物兼出而名為嘔，以物出而名為吐，以聲獨出而名為乾嘔)

嘔 吐 噦 下 利 病 脈 證 治 第 十 七

《傷寒論》
脈，上微頭小者，則汗出；下微本大者，則為關格不通，不得尿。頭無汗可治，有汗者死。
平脈法整段:
南方心脈，其形何似？師曰：心者火也，名少陰，其脈洪大而長，是心脈也。心脈自得洪大者愈也。假令脈來微去大，故名反，病在裏也。脈來頭小本大，故曰覆，病在表也。上微頭小者，則汗出。下微本大者，則為關格不通，不得尿。頭無汗者可治，有汗者死。
(診家直訣說:
《內經》曰：「脈之動也，陽氣前至，陰氣後至。」《辨脈》曰：「脈來頭小本大者名目覆，病在表也。上微頭小者，則汗出；下微本大者，則為關格不通，不得尿。」蓋

1. 脈之來也，自筋骨之分而上於皮膚之際，乍擊於指，此陽氣之前至也，謂之頭；
2. 既應於指，而脈尚未去，橫度指下，此陰氣之後至也，謂之本；
3. 有來之初勢有力，而旋即衰弱，不見脈氣之橫趨者，此頭大本小也；
4. 有來之初勢不甚有力，而旋見脈氣涌涌續上者，此頭小本大也。

《脈如(經)》曰：「動前脈盛，氣有餘；動前脈衰，氣不足。應後脈盛，血有餘；應後脈衰，血不足。」此正與頭本之義相發明。故頭本者，就脈來之際分前後，以別陰陽氣血，非謂來為頭，去為本也。舊說有指為寸尺，指為浮沉者，皆未合云。)(此說脈氣上浮為頭脈氣下沉之前的橫度為本並分辨本不等於去)
(王冰認為，頭小本大者，及前小後大也，小為正氣，大為邪氣，則邪氣先在裡，今復還於表，故云復。不云去而止云來者，是知在表。) (王冰認為頭就是前，本就在後，此說與直訣同)
(傷寒雜病論義疏: 此繼肝脈之後，而繼問南方心脈之形也。經云：南方生熱，熱生火，火生苦，苦生心，亦自氣而成質。南方為長養之氣，其候應夏，其氣應心。秉天之熱氣，賦形而 為火德，故曰南方心脈也。師曰：心者火也，名少陰，其脈洪大而長，是心脈也。此數句言心為生血之藏，經司少陰，藏血脈之氣，以溉全體。火之性升，故其象洪 大而長。洪為血充氣王，象勢有餘之脈，其象大，其勢升，加之以悠長而不急迫，始為平也（此長非長短之長）。心氣應夏，故夏得洪大之脈為平。假令心病，脈得 洪大，見於六菽之候者，當自愈。蓋察藏氣之盛衰，多以三六九菽五部分候之法為准，惟藏氣干移及病氣一部獨陷者，乃分見於寸關尺之部。心氣得升而自平，故云 心病自得洪大者愈也。假令脈來微去大，名曰反，病在裏也。脈來頭小本大，名曰覆，病在表也。此數句明心氣升降出入之機，最為微妙。蓋出入升降，氣血諧行， 四者之用，和融互入。然分之則氣主升降，血主出入。心為血藏，在體為脈，故去來出入，重於升降。《內經?玉機真藏論》分言各藏之脈，俱以強實為太過，虛微 為不及，獨於夏脈（即心脈），則言來不盛去反盛，此為不及，病在中。來不盛去反盛，即來微去大之互辭。來者，脈之由筋骨以外鼓於皮膚，以候氣血之開。去 者，脈之由皮膚以內還於筋骨，以候氣血之合。設脈象洪大，應指來微，起伏之波勢不高，及其去也，指按之隨降，則象大於裏，為心氣內陷。《內經》論夏脈如 鉤，鉤之形為半圓，喻來盛去衰之象，心氣主升，當以來盛去衰為平。今來微去大，故曰反也。病在裏者，非心邪入裏，乃心氣內損。當先審洪大之象，決為心脈， 乃可以去來之法驗之（越人以肝心肺腎四藏之脈，皆以強實虛微為太過不及，義尚未精）。頭小本大者，寸為頭，盡(尺)為本（越人言脈有前後上下，即頭本之互詞）。 頭小本大，其象如椎，指升降而言。夏脈洪大，當來盛去衰，頭大本小為常。今頭小本大，為心火下陷，心火不能自陷，必因水寒之氣抑之。令心氣不得上達，曰病 在表者，非心自病，因他邪所致，由外而致也。脈勢之上下曰升墜（《中藏經》，陽脈下墜，陰脈上爭是也），脈象之上下曰覆溢。今水氣下抑心火，成頭小本大之 脈，故曰覆也。以上皆專言心藏病脈之變，下則更舉心病連腎，二藏相及之病變言之，較一藏獨病為劇。曰上微頭小者，則汗出。下微本大者，則為關格不通。不得尿，頭無汗者可治，有汗者死。此數句明心腎相連為病之義。若上微頭小，下微本大，即略大略小之謂，其象微似錐形，不及下覆之甚，為病在半表半裏。若獨見上 微頭小，則陽氣不足於上，腎陽不能上生心火，陽微失封蟄之用，則無外證而見汗出，此陰乘於上也。若獨見下微本大者、即尺中微大，此陽氣不達於上，坎水不能 上交於離（因頭微小而本大，故知為陽氣不升），則證為關格不通，不得尿，此陽陷於下也。陰乘陽陷，升降之用失常。頭無汗者，真陽未泄，故曰可治。頭自汗出 者，元陽（元者，首也，即頭部之謂）已散，上下不并，良醫勿為，故曰死。凡此皆病機微妙，庸工難曉，故師獨詳之。心病多端，不可備舉，如心氣虛則悲恐不 已，實則笑不休，及愁擾思慮則傷心之類，就神志而言之也。心氣有餘，則心下聚氣而痛，食不下，喜咽唾；心氣不足，則不樂，喜太息而手足熱；心傷則其人勞 倦，頭面赤而下重，為驚悸，為心痛；真心痛則手足青至節，旦發夕死，夕發旦死之類，就氣血而言之也。風寒可以傷之，藏氣可互乘之。病在心，日中慧，夜半 甚，平旦靜。凡心病得心脈為自病，病見他藏而得心脈，以干乘之例推之。)(此說頭為寸脈，本為尺脈，但解病在表頗有曲說)

寸口脈浮而大，浮則虛，大為實。在尺為關，在寸為格。關則不得小便，格則吐逆。
趺陽脈伏而澀，伏則吐逆，水穀不化，澀則食不得入，名曰關格。（此乃關格之病。）
(按：關格之證，《內經》、《傷寒論》所指不同。《內經》所雲是不治之症，《傷寒論》所雲則卒暴之疾，當於通便止嘔方法隨宜施治可也。）
《千金》
走哺  下焦熱，氣逆不續，嘔吐不禁。
( 走哺,走哺系中医学名称.其解释为上见呕逆，下见二便不通的病症，汪必昌《医阶办证》认为系“由下不通，浊气上冲而饮食不得入”所致。名称史鉴于《中藏经》)
《外台》
五噎  夫五噎，謂一曰氣噎，二曰憂噎，三日食噎，四曰勞噎，五曰思噎。雖有五名，皆由陰陽不和，三焦膈絕，津液不行，憂恚嗔怒所生，謂之五噎。噎者，噎塞不通也。
氣噎  陰陽不和，寒氣填於胸膈，故氣噎不通，令人喘悸，胸背痛也。
卒食噎  由臟冷而不理，津液少而不能傳行飲食也。
噎膈嘔吐方
茱萸湯  《金匱》 嘔而胸滿者，此湯主之。乾嘔，吐涎沫，頭痛，此亦主之。
吳茱萸一升  人參三兩  生薑六兩  大棗十二枚
上四味，以水五升，煮取二升。溫服七合，日三服。
生薑瀉心湯  《傷寒論》  治胃中不和，心下痞硬，乾噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利。
生薑四兩  甘草炙  人參  黃芩各三錢  半夏半升  乾薑一兩  大棗十二枚
上七味，以水一鬥，煮取六升，去渣，煎取三升。溫服一升，日三服。（生薑、乾薑同用，取辛以開之。）
半夏瀉心湯  《金匱》  嘔而腸鳴，心下痞者，此湯主之。
半夏半斤，洗  黃芩  乾薑  人參各三兩  黃連一兩  大棗十二枚  甘草三兩，炙
上七味，以水一鬥，煮取六升，去滓，再煎取三升。溫服一升，日三服。
黃芩加半夏生薑湯  《金匱》  乾嘔而利者，此湯主之。
黃芩三兩  甘草炙  芍藥各二兩  半夏半斤  生薑三兩  大棗十二枚
上六味，以水一鬥，煮取三升，去渣。溫服一升，日再、夜一。
豬苓散  《金匱》  嘔吐而病在膈上，後思水者解，急與之。思水者，此湯主之。
豬苓  茯苓  白朮各等分
上三味，杵為散。飲服方寸巴，日三服。（傷飲惡飲，此乃常理，若胸中有水則津液下流，反口乾思水，但不能多飲耳。）
大半夏湯  《金匱》  反胃嘔吐者，此湯主之。
半夏三升，洗完用  人參三兩  白蜜一升
上三味，以水一鬥二升，和蜜揚之二百四十遍，煮藥取二升半。溫服一升，餘分再服。（其妙在用甘瀾水。）
(揚之240遍，能去蜜之寒性增其潤性，使黏膩之性流連於胃而不速下行。)
大黃甘草湯  《金匱》  食已即吐者，此湯主之。
大黃四兩  甘草—兩
上二味，以水三升，煮取一升。分溫再服。（此治上焦之吐。）
茯苓澤瀉湯  《金匱》  胃反，吐而渴，欲飲水者，此湯主之。
茯苓半斤  澤瀉四兩  甘草三兩  桂枝二兩  白朮三兩  生薑四兩
上六味，以水一鬥，煮取三升，納澤瀉，再煮取兩升半。溫服八合，日三服。（此治蓄飲之吐，澤瀉再煮，似先煮五味，後煮澤瀉。）
文蛤湯  《金匱》  吐後渴飲，得水而貪飲者，此湯主之。兼主微風，脈緊，頭痛。
文蛤五兩  麻黃  甘草  生薑各三兩  石膏五兩  杏仁五十個  大棗十二枚
上七味，以水六升，煮取二升。溫服一升。汗出愈。（文蛤亦入煎劑。）
生薑半夏湯  《金匱》  病人胸中似喘不喘，似嘔不嘔，似噦不噦，心中憒憒無奈者，此湯主之。
半夏半斤  生薑汁一斤
上二味，以水七升，煮取二升，納生薑汁煮取一升半。小冷，分四服，日三、夜一服，止，停後服。（此治寒飲之症，納汁再煮，似先煮半夏。）
半夏乾薑散  《金匱》  乾嘔吐逆，吐涎沫，此主之。
半夏  乾薑各等分
上二味，杵為散，取方寸匕，漿水一升半，煮取七合。頓服之。（此治胃寒之吐。）
葛根加半夏湯  《傷寒論》 太陽陽明合病，不下利，但嘔者，主之。
葛根四兩  麻黃三兩，去節，湯泡去黃汁，焙乾  生薑三兩  甘草二兩，炙  芍藥二兩  桂枝二兩，去皮  半夏半斤，泡上八味，以水一鬥，先煮葛根、麻黃，減二升，去上沫，納諸藥、煮取三升，去渣。溫服一升，覆取微似汗。
橘皮湯  《金匱》 乾嘔、噦，若手足厥者，此湯主之。(噦者膈氣，乾嘔者胃氣)
橘皮四兩  生薑半斤
上二味，以水七升，煮取三升。溫服一升，下嚥即愈。（此治胃氣不通之吐。）
橘皮竹茹湯  《金匱》 噦逆者，此湯主之。
橘皮二升  竹茹二升  大棗三十枚  生薑半斤  甘草五兩  人參一兩
上六味，以水一鬥，煮取三升。溫服一升，日三服。
黃連湯  《傷寒論》 傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，主之。
黃連  甘草炙  乾薑  桂枝去皮，各三兩  人參二兩  半夏半斤  大棗十二枚
上七味，以水一鬥，煮取六升，去渣。溫服一升，日三，夜一服。（邪氣，寒氣也，故寒熱並用。）
昆布丸  治五噎咽塞，食飲不下。
昆布洗  麥冬  天冬  訶梨勒(泄氣消痰，歛肺降火)  木通(通利九竅、血脈、關節、鎮痛)  大黃  朴硝各—兩五錢  郁李仁  桂心  百合各一兩  羚羊角(下氣降火能散血)  杏仁  蘇子  射干(能消心脾老血，行太陰厥陰之積痰)各半兩  柴胡  陳皮  檳榔各二錢五分
上藥，蜜丸，桐子大。熱酒下，每服三十丸，不拘時。
關格不通方  《千金翼》
芒硝五兩  芍藥  杏仁各四兩  枳實一兩，炙  大黃半斤  地黃二兩
上藥，以水七升，煮取三升。分三服。
千金理諸噎方
常食乾粳米飯，即不噎。(粳米甘平，溫中健脾和胃，北粳米偏涼。)
粳米的功效與作用
又方  《奇方》
炭末細羅，丸如彈子大。含少許，細細咽津即下。
中風客熱噦方  《千金翼》
竹茄四兩  生米五合
上二味，以水六升，煮米熟。服之。
嘔噦方  《千金翼》
蘆根五兩
以水五升。煮取三升。分三服，兼服小兒尿一二合，良。
消谷丸  《千金翼》  主數年不能飲食。
小麥蘖  七月七日曲各一升  乾薑  烏梅各四兩
上四味，搗篩為未，煉蜜丸，如桐子大。空腹酒服十五丸，日再，稍加至三十丸。其寒在胸中，及反胃翻心皆差。
卒噦  《千金翼》
男噦，女人丁壯氣盛者，噓其肺俞。女子，男子噓之。
廣濟檳榔散  《外台》  療吐酸水，每食則變作酸水吐出。
檳榔十六分  人參六分  茯苓八分  橘皮六分  蓽撥六分
上五味，搗篩為散。平晨空服，生薑五六兩合皮搗，絞取汁。溫納散方寸匕，攪調頓服之，日一服，漸加至一匕半。（純薑汁服末藥，斷難入口，只取薑汁一滴拌藥，別飲送下為妥。）
崔氏方  《外台》  療食則吐，或朝食夜吐，名曰胃反。或氣噎不飲食，數年羸削，惟飲水亦同此方。
半夏六兩  人參六兩  生薑—兩  橘皮二兩  牛涎一升 (治反胃嘔吐；入鹽治小兒霍亂；治喉閉口噤；取牛涎法及牛涎治噎膈反胃三方具見綱目卷五十) 臼杵頭糠一升，棉裹  厚樸二兩，灸  羚羊角三兩，削
上以水八升，煮取三升。分溫三服，頓服。
深師治噎方  《外台》
羚羊角  前胡  甘草  人參  橘皮各二兩
上五味，以水六升，煮取三升。分四服。
反胃方  《本事方》
驢水即驢小便
日服二合，後食惟吐一半，晡時又服二合，人定時食粥，吐出便定。
丁香柿蒂湯  嚴氏  治寒呃。
丁香  柿蒂各二錢  人參一錢  生薑五片
煎服。
治冷呃方
刀豆子炙存性
酒服錢許。
撞氣阿魏丸  《局方》  治五種噎疾，九般心痛，痃癖氣塊，冷氣攻刺，及脾胃停寒，胸滿臌脹，嘔葉酸水，丈夫小腸氣痛，婦人血氣等疾。
茴香炒香  陳皮去白  青皮  川芎  丁香皮  蓬莪朮泡  甘草泡，各一兩  縮砂仁  肉桂去粗皮，各半兩  生薑四兩，鹽醃炒黑  白芷泡，半兩  胡椒二錢半  阿魏二錢半，酯浸一宿，以麩為丸。
上為末，用阿魏丸雞頭大，每藥丸一斤，用朱砂七錢為衣。(阿魏臭，能引諸香入病所)
丈夫氣痛，炒鹽湯下一粒至二粒。
婦人血氣，醋湯下，常服一粒，爛嚼，茶、酒任下。（此方純用通氣溫熱之藥，有火者不宜服。）
此卷所載方論種種各殊，然皆系嘔吐、反胃、水飲、蟲積等症，非真膈病也。膈病仍胃口枯搞之症，百無一治，論中雖有格脈格症，而其形象俱未詳載，必臨症多乃能識其真耳。
旋覆代赭湯、四逆湯、小柴胡湯以上諸方俱見傷寒、小半夏湯方見痰飲、竹葉石膏東加生薑，見通治。
(內經有關噎膈的概念病因、分類治法P1871)
現代整理論述噎隔
嘔吐噦下利病脈證治第十七