哮、喘與肺脹

肺脹與哮證、喘證均以咳而上氣、喘滿為主證，有其類似之處，其區別在於:
哮:是一種反覆發作性的獨立病種，以喉中鳴息有聲為臨床特點。
喘:是多種疾病的一個症狀，以呼吸急促困難為臨床特點。
肺脹:是多種慢性肺系疾患日久漸積而成的病證，臨床表現除喘咳上氣外，常伴有胸部膨滿，脹悶如塞，慎只見有唇甲紫紺，心悸，浮腫，昏迷，喘脫等為重症候。
哮與喘有虛有實，肺脹屬本虛標實。
從三者相互關係來看，肺脹可以隸屬於喘證的範圍，哮與喘病久不癒又可發展成肺脹。此外，肺脹因外感誘發，病情加劇時，還可表現為潭引病中的［支飲］證。

哮證

哮證，是一種發作性的痰鳴氣喘疾患。臨床以發作時喉中哮鳴有聲，呼吸氣促困難，甚者喘息不能平臥為特徵。
屬於談飲中的【伏飲】，包括西醫的支氣管哮喘、哮喘性支氣管炎、嗜酸性細胞增多症(或其他急性肺部過敏疾患)引起的哮喘。
病因
1.外邪侵襲(風寒、風熱、吸入花粉、煙塵、異味氣體等等
2.飲食不當(個體對食物有一定的特異性、過食生冷、嗜食酸、鹹或甘肥甜膩、進食海羶魚蟹蝦等發物。
3.體虛、病後、先天不強後天護理不周
病機
1.以痰為主2.病位在肺，關係脾腎3.痰氣搏結，塞阻氣道，肺失宣降
病理性質:發作期邪實為主，間歇期正虛為主，大發作期正虛邪實並見
發作期
1.因於寒(素體陽虛，痰從寒化)--寒痰--冷哮。
2.因於熱(素體陽盛，痰從熱化)--痰熱--熱哮。
3.痰熱內鬱，風寒外束--寒包熱哮。
4.寒痰內鬱化熱；熱證久延轉從寒化。
間歇期
1.病久反覆發作，從實轉虛
2.虛實互為因果
大發作期正虛邪實並見
預後
1.本病經常發作，病情頑固，遷延難癒，尤其中年、老年、體弱病久、腎氣漸衰、發作頻繁者不易根除，或平時亦有輕度哮鳴氣喘。
2.部分兒童、青年至成年發育時，腎氣日盛，正氣漸充，配合藥物治療，可以自行停止發作。
3.久病大發作時正虛邪實，喘急鼻煽，胸高氣促，張口抬肩，汗出肢冷，面色青紫，甚者肢體浮腫，煩躁昏昧者，為喘脫危候。可按喘證辨治。
哮與喘的鑑別
哮比兼喘，喉中有水雞聲，乃有伏飲之故；喘未必都有伏飲，沒有水雞聲。
一般症狀
喘證具有發作性的特點，發無定時，以夜間多見。發作時喘咳痰鳴有聲，呼吸困難，不能平臥，緩解後似如常人，發作情況因人而異，短者幾分鐘，甚者持續數天。
1.先兆:多為突然發作，亦可先感鼻喉作癢，噴嚏，鼻流清涕，呼吸不暢，胸中不適，嗳氣，嘔吐，情緒不寧等症狀。
2.發作:咽塞胸悶，微咳乾嗆，呼吸困難，呼氣延長，喉中痰鳴有聲，痰黏量少，喀吐不利，甚者，張口抬肩，目脹晴突，端坐俯伏較舒，煩躁不安，面色蒼白，唇甲青紫，頸脈怒張，額汗淋漓，或伴有寒熱。
3.緩解:若能將大量的黏痰，暢利地咳出，則窒悶之勢得以減緩，呼吸漸感通暢，痰鳴氣喘隨之緩解。
4.遷延:若病程日久，經常反覆發作，導致正氣虛弱，可常有輕度喘哮，大發作時甚至持續難平。
治療原則
發作時攻邪為主，祛痰利氣，寒痰宜溫化宣肺，熱痰宜清化肅肺，寒包火宜溫散清熱並用。
平時正虛以扶正為主，陽虛溫補，陰虛滋養，補肺健脾益腎等等。
反覆發作日久正虛邪實，宜權衡邪正主次，兼顧治療。
證治分類
發作期
1.寒哮，射干麻黃湯，宜於喘咳哮鳴而表證不顯著者；小青龍湯，適合表裡皆寒者。
變證，氣虛痰盛，蘇子降氣湯主之
2.熱哮，定喘湯，宜於痰熱鬱肺為主，而表證不著；越婢加半夏湯，用於肺熱內鬱，外有表證者。
變證，陰虛痰熱，麥門冬湯主之
3.痰哮，發作以痰氣壅實為主，寒與熱俱不顯著。三子養親湯主之。
此外，久病正虛，大發作時邪少虛多，肺腎兩虛，痰濁壅盛，甚者出現張口抬肩，鼻煽氣促，面青，汗出肢冷，脈浮大無根等喘脫危候者，可從喘證辨治。
緩解期
1.肺虛，玉屏風散，以衛氣虛弱易於感冒為宜；桂枝加黃耆湯，以營衛空虛，衛陽不足者為宜。臨床以怕冷輕重為主要區別，輕者玉屏風散，重者桂枝加黃耆湯。
2.脾虛，六君子湯為主。
3.腎虛，腎陽虛金匱腎氣丸主之，腎陰虛，七位都氣丸主之。
平時無明顯(脾肺腎氣虛)症狀，可用平補肺腎之劑，如黨蔘、黃耆、五味子、胡桃肉、冬蟲夏草、紫河車等補肺納腎，同時適當加入二陳湯之類化痰藥。

肺癰

概念:是指肺葉生瘡，形成膿瘍的一種疾病
病因:1.感受風熱2.痰熱素盛(飲食不節、原有宿痰)3.內外合邪
病機:在肺屬實屬熱；分初期、成膿、潰膿即恢復期；潰後遷延，可見邪戀正虛之候
預後:看順證或逆證
險證:1.潰後大量喀血，可出現血塊阻塞氣道，或氣隨血脫，汗出肢冷，脈微細數的危象。2.膿潰後流入胸腔，形成［膿胸］惡候，高熱持續，咳嗽困難，氣促胸痛，面色晃白，脈細而數，預後較差。
驗痰法:咳唾腥臭膿血濁痰，置水中則沉。肺膿瘍的痰留置後可分層:上層為泡沫，中層為清淡液體，下層為壞死組織。
試驗口味:令病人啖生豆或喝生豆汁而不覺得腥。
特異病徵:1.舌下生細粒，未成膿色淡，患癒亦消，患篤其色紫嘿。2.爪甲紫而帶彎，指端發紺，杵狀指。3.肺癰指螺部分膨脹，稱為蛾腹指，其程度隨病情而消長。
治則:清熱解毒，化瘀排膿為主。

消癰:用活血散結為主；排膿:用清肺、利尿、通便為主
初期清肺散邪，成膿以大劑清熱解毒為主，並佐以活血、散結、化痰消癰，潰膿期已排膿為要務，膿液能否順利排出成為關鍵，若邪戀正虛，當扶正祛邪，孰主孰次，當分標本緩急處理。有血症，當從血症論治。膿胸必要時當穿刺抽膿。
轉為慢性，病程在3個月以上，經內科治療膿腔仍在，纖維組織大量增生，腔壁上皮化，和支氣管擴張者，宜外科手術處理。

肺痿

肺痿，指肺葉痿弱不用，為肺臟的慢性虛損性疾患，臨床以咳，吐濁，唾涎沫為主症。西醫學中某些慢性肺實質病變屬本證。如肺纖維化，肺硬變，肺不張等。
臨床分肺燥津傷和肺氣虛冷兩方面。
肺燥傷津病因可能如如下
1肺癆久嗽2肺癰延久3上消日久4其他熱病
肺氣虛冷病因可能如下
1大病久病好氣傷陽2虛熱肺痿日久陰傷及陽
一般症狀
肺系證
1喀吐濁唾涎沫
2唾，呈細沫稠黏，或白如雪，或帶白絲
3咳嗽，或竟不咳，氣息短，或動則氣喘。
全身證
1面色晃白或青蒼
2形體瘦消，神疲，頭昏
3或時有寒熱

臨證要點

重視調補脾胃肺腎

不可妄投燥藥，亦忌苦寒滋膩

慎用祛痰峻劑

病屬難治之疾，往往肺體雖得滋潤，但涎沫一時難止，肺中津液難復。或者病情日漸加重，而出現張口氣短，喉啞聲嘶，氣高息粗等肺氣敗絕，全身津液消亡之象，乃病情危篤之徵。

咳嗽

鑑別症狀特點
1、了解咳嗽的時間、節律、聲音以及加重的有關因素。
咳而急劇聲重，咳嗽時作白天多於夜間，或咽癢則咳者，多為外感風寒或風熱引起。
咳聲嘶啞，凡病勢急而病程短著，為外感風寒或風熱、燥熱；凡病勢緩而病程長者，為陰虛或氣虛。
咳聲粗濁者，多為風熱或痰熱傷津所致。
咳而聲低氣却者，屬虛；咳而洪亮有力者，屬實。
早晨咳嗽加劇，咳聲連聲重濁，痰出咳減者，多為痰溼或痰熱咳嗽。
午後、黃昏咳嗽加重，或夜間時有單聲咳嗽，咳嗽輕微短促者，多屬肺燥陰虛。
夜臥咳嗽加劇，持續不已，少氣或伴氣喘者，為久咳致喘的虛寒證。
飲食肥甘、生冷而加重者，多屬痰溼。
情志鬱怒加重者，因於氣火。
勞累、受涼後加重者，多為痰溼、虛寒。
2、注意痰的色、質、量、味
咳而少痰的，多屬燥熱、氣火、陰虛；痰多者，常屬溼痰、痰熱、虛寒；痰白而稀薄者，屬寒；痰白而稠厚易出的屬溼；痰黃而稠的屬熱；痰白質黏的屬陰虛、燥熱；痰白清晰稀透明呈泡沫樣的屬虛、屬寒；喀吐血痰，多為肺熱或陰虛；有熱腥味或腥臭氣的為痰熱；味甜者，屬痰溼；味鹹者，屬腎虛。

感冒

感冒
鼻塞聲重，噴涕流涕，或有咳嗽，咽癢或痛---肺失宣肅
惡寒怕冷，發熱頭痛，身楚，甚至四肢酸疼---衛表失和
病程:一般5-7天

鑑別
感冒:發熱多不高，或不發熱，服用解表藥即可汗出身涼脈靜。
溫病:發熱，甚至高熱，服解表藥後汗出，熱雖暫解，但脈數不靜，身熱旋即復起，且見傳變入裡的證候，咳嗽胸痛，甚者出現神智昏迷，驚厥譫妄，如治療不當可引起嚴重後果。

論治
風寒證
荊防達表湯主之:疏風散寒，宜於惡寒無汗，熱輕寒重者。
荊防敗毒散主之:辛溫發汗，疏風袪濕，惡寒發熱無汗，頭痛身痛以及時行感冒。
兼證:風寒夾濕證---風寒夾濕困遏衛表，痹阻經絡
羌活勝濕湯主之
風熱證
銀翹散、葱豉湯主之，前者長於清熱解毒，後者偏於輕宣解表
兼證
外寒內熱證:麻杏甘石湯主之
風熱兼燥:銀翹散合桑杏湯主之
暑濕證
新加香茹飲主之:清暑化濕
變證
氣虛感冒
參蘇飲主之:益氣化痰、疏風解表
平素易於感冒:常服玉屏風散
陽虛感冒
麻黃附子細辛湯主之:溫經助陽散寒
血虛感冒
蔥白七味飲主之:養些滋陰解表散寒
陰虛感冒
加減葳蕤湯主之:滋陰袪風熱

其他
湯藥不宜久煎
藥應溫服，服後避風，取微汗。服藥後得汗身涼脈靜是病邪得以解除

誤治
風寒誤用辛涼，汗不易出，病邪難以外達，反致遷延不能外達速解，甚者發生他變；風熱誤用辛溫，有助熱燥液動血之弊，或引起傳變。
忌補斂之品

(中醫內科學P55)

氣虛主方

肺氣虛:補肺湯(永類鈐方)
脾氣虛:参苓白朮散
心氣虛:遠志飲子(證治準繩)
肝氣虛:安神定志丸(醫學心悟)
腎氣虛:大補元煎;参蛤散
表衛不固:玉屏風散;桂枝加黃耆湯
氣虛而喘:補肺湯
肺脾氣虛:補中益氣湯
肺腎氣虛:金匱腎氣丸;人參胡桃湯(濟生方)

雲霧移睛(飛蚊症)

http://yct2004.pixnet.net/blog/post/36633453-%E3%80%80%E9%9B%B2%E9%9C%A7%E7%A7%BB%E7%9D%9B%EF%BC%88%E7%8E%BB%E7%92%83%E9%AB%94%E6%B7%B7%E6%BF%81%EF%BC%89%EF%BC%9A

有眼內炎性病史者，自覺眼前黑影茫茫，或如蛛絲飄浮，或似蚊蠅飛舞等，隨眼而動盪。視力可有不同程度的減退。檢眼鏡下可見玻璃體內有塵狀、絲狀或網狀混濁物飄動，或可見眼底炎性病變。

有眼內出血史者，常感眼前黑影如煙雲移動，或如旌旗飄浮。視力障礙程度與出血多寡有關。若驟然大出血，可致暴盲。檢眼鏡下，可見玻璃體內成厚薄不等的塵狀、點狀、或絮狀、團塊狀瀰漫性混濁，或可見視網膜出血性病變。若玻璃體大量出血，徹照檢查時，無紅光反射。

玻璃體變性者，視物昏朦或能近怯遠，自覺眼前黑花飛舞。檢眼鏡下，常見玻璃體內有白色雪花樣的點狀物飄盪，碩閃輝樣結晶體沉積。若玻璃體液化，則動眼時可見其動盪加劇。

雲霧移睛醫案2則

裴永清飛蚊症醫案