蘭台軌範---痹歷節

痹歷節

《靈》、《素》
《靈》周痹論：黃帝曰：願聞眾痹。岐伯對曰：此各在其處，更發更止，更居 更起，以右應左，以左應右，非能周也，更發更休也。帝曰：善。願聞周痹何如？歧伯對曰：周痹者，在於血脈之中，隨脈以上，隨脈以下，不能左右，各當其所。 帝曰：善。此痛安生，何因而有名？岐伯對曰：風寒濕氣，客於外分肉之間，迫切而為沫，沫得寒則聚，聚則排分肉而分裂也。（經中無痰字，沫即痰也。）分裂則 痛，痛則神歸之，神歸之則熱，熱則痛解，痛解則厥，厥則他痹發，發則如是。此內不在臟，而外未發于皮，獨居分肉之間，其氣不能周，故曰周痹。
深痹  丸針十二原篇：八風傷人，內舍于骨解、腰脊節、節腠理之間，為深痹。
風痹  壽夭剛柔篇：病在陽者，名曰風；病在陰者，名曰痹；陰陽俱病者，名曰風痹。（二病之殊，兩言而定。）
寒痹  壽夭剛柔篇：寒痹之為病也，留而不去，時痛(血凝)而皮不仁(麻木不仁)。
《素問》痹論：帝曰：痹之安生？岐伯對曰：風寒濕三氣雜，合而為痹也。其 風氣勝者為行痹；寒氣勝者為痛痹；濕氣勝者為著痹也。凡痹之客五臟者。（客五臟，痹氣入內而生內症矣。）肺痹者，煩滿喘而嘔；心痹者，脈不通，煩則心下 鼓，暴上氣而喘，嗌乾善噫，厥氣上則恐(厥氣，陰氣，言陰氣逆不與腎交神卻則恐)；肝痹者，夜臥則驚(肝藏相火、藏魂)，多飲數小便(疏泄失常)，上為引如懷(引，開弓，開滿弓則形圓，以此形容肝脾氣機壅滯，水液瀦留，致腹部脹大如懷妊之狀)；腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭(尻，尾骶部。踵，足後跟。尻以代腫，謂足不能行，以尻代之；脊以代頭，謂頭俯不能仰，身體踡狀，脊高於頭。此病或是拘攣或是骨痿弱所致)；脾痹者，四肢解墮，發咳嘔汁，上 為大塞(大，應做［不］，［否］之意。大塞，痞塞)；腸痹者．數飲而出不得(下焦氣不化故小便不通)，中氣喘爭(腹中有氣攻衝，腸中雷鳴)，時發飧泄(水氣不得出，清濁不分，故飧泄)；胞痹者，少腹膀胱 按之內痛(［內痛］兩字作［兩髀］)，若沃以湯，澀於小便(膀胱氣閉，故按之則內痛，水閉不行，則蓄而為熱，故若沃以湯)，上為清涕(邪氣循經上蒸於腦)。陰氣者(陰氣，藏氣也)，靜則神藏，躁則消亡。飲食自倍，腸胃乃傷。淫氣(內臟之氣失常)喘息，痹聚在肺；淫氣憂思，痹聚在心；淫氣遺溺，痹聚在 腎；淫氣乏竭，痹聚在肝；淫氣肌絕(肌肉瘦消)，痹聚在脾。諸痹不已，亦益內也。其風氣勝者，其人易巳也。帝曰：痹其時有死者，或疼久者，或易已者，其故何也？岐伯 曰：其入藏者死，其留連筋骨間者疼久，其留皮膚間者易已。帝曰：其客于六腑者，何也？歧伯曰：此亦其飲食居處，為其病本也。帝曰：榮衛之氣，亦令人痹乎？ 歧伯曰：榮者，水穀之精氣也，和調於五臟，灑陳於六腑，乃能入於脈也；故循脈上下，貫五臟，絡六腑也。衛者，水穀之悍氣也，其氣慓疾滑利，不能人于脈也； 故循皮膚之中，分肉之間，熏於盲膜(肓者，凡腹腔肉理之間，上下空隙之處，皆謂之肓；膜，凡肉理臟腑之間，其成片聯絡薄筋，皆謂之膜，所以屏障血氣也)，散於胸腹。逆其氣則病，從其氣則愈。不與風寒濕氣合，故不為痹。帝曰：善。痹，或痛，或不痛，或不仁，或寒、或熱，或 燥、或濕，其故何也？岐伯曰：痛者，寒氣多也，有寒，故痛也。其不痛、不仁者，病久入深，榮衛之行澀，經絡時疏，故不痛，皮膚不營，故為不仁。其寒者，陽氣少，陰氣多，與病相益，故寒；其熱者，陽氣多，陰氣少，病氣勝，陽遭陰(遭，乘，戰而勝之也)，故為痹熱。其多汗而濡者，此其逢濕甚也，陽氣少，陰氣盛，兩氣相感，故汗出而濡 也。帝曰：夫痹之為病，不痛何也？岐伯曰：痹在骨則重；在於脈則血凝而不流；在於筋則屈不伸；在於肉則不仁；在於皮則寒；故具此五者，則不痛也(痛則血氣猶能周流，五者氣血不足，皆重於痛，故不復作痛。不痛為病久入深)。凡痹之 類，逢寒則蟲(蟲，應作急，逢寒則筋孿故急)，逢熱則縱(逢熱則筋弛，故縱)。
陰痹  至真要大論：陰痹者，按之不得，腰脊頭項，時眩，大便難，陰氣不用，饑不欲食，咳唾則有血，心如懸，病本於腎。
筋肌骨痹  長刺節論：病在筋，筋攣節痛，不可以行，名曰筋痹；病在肌膚，肌膚盡痛，名曰肌痹；病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹。
肉苛  逆調論：帝曰：人之肉苛者(肌肉顽木沉重，不知痛痒寒热。)，雖近於衣絮，猶尚苛也，是為何疾？歧伯曰：榮氣虛，衛氣實也(虛言正氣虛，實言邪氣實，榮氣虛，衛氣實，故血脈凝滯)。榮氣虛，則不仁；衛氣虛，則不用；(若)榮衛俱虛，則不仁且不用。肉如故也。人身與志不相有，曰死。
《金匱》
問曰：血痹病(營衛氣血不足，血行凝滯，或微風外侵，引起肢體麻木不仁)從何得之？師曰：夫尊榮入(好逸惡勞，養尊處優之人)骨弱肌膚盛(且腠理不固)，重因疲勞汗出(稍微勞動，體疲汗出)，臥不時動搖(難以入眠或睡眠不深，輾轉動搖)，加被微風遂得之(腠理不固，雖有微風亦足以引起疾病)。但以脈自微澀在寸口，關上小緊(脈微為陽微，澀微血滯；緊為外受風寒。由於受斜較淺，所以緊脈只出現於寸口和關上。)，宜針引陽氣，令脈和，緊去則愈。(血痹既然是血行不暢的原因，實則由於陽氣的痹阻，所以用針刺法以引動陽氣，陽氣行則邪去，邪去則脈和而不緊，由此可知血分凝滯之病，不當獨治血分，而應該先引陽氣，亦即氣行則血行之意)
寸口脈沉而弱，沉即主骨(腎氣不足)，弱即主筋(肝血不足)，沉即為腎，即為肝，汗出入水中，如水傷心(心主血脈，如水傷心，猶言水濕傷及血脈)，歷節黃汗出，故曰歷節。(寒濕乘虛內侵，汗為水阻不能外出，水濕內入，鬱積而生濕熱，傷及血脈，浸淫筋骨，流入關節，阻治經絡氣血運行，以致周身歷節疼痛，痛必腫大，溢出黃汗，說明歷節病形成的病理機制。)
(歷節黃汗與黃汗病不同，此黃汗只是歷節病的一個兼症，其表現只在關節局部，是由寒濕侵淫筋骨關節鬱而化熱，濕熱薰蒸 所致，局部可有紅腫疼痛。黃汗病是全身性的，是由濕熱欲於肌膚所致，一般無關節疼痛，但有四肢頭面腫，胸燜等症狀。)
少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風，風血相博，即疼痛如掣。
(按仲景［三部診法］的脈學規律，少陰脈當指手少陰神門脈、足少陰太谿脈，少陰為心腎之脈，弱為陰不足的表現，脈浮為風邪外襲的反應 ，陰血不足，風邪乘虛侵襲，導致經脈痹阻，筋骨失養，關節掣痛不能屈身，治當養血為主，在養血之中加入袪風的藥物。敘述血虛歷節的證候)
(但徐彬認為，少陰脈左尺也，主腎主陰，弱則陰不強，故知血不足；腎脈本沉，無故為浮，故知為風)
盛人脈澀小(形雖豐，裡陽不足)，短氣自汗出(陽氣不足，所以短氣，陽不固，所以汗出)，歷節疼，不可屈伸(盛人濕氣有餘又飲酒又當風，風與濕內外相搏，因而歷節疼痛，不可屈伸)，此皆飲酒汗出當風所致。(敘述盛人歷節的病機、證候)
吐酸則傷筋，筋傷則緩，名曰泄；鹹則傷骨，骨傷則痿，名曰枯。枯泄相搏，名曰斷泄。榮氣不通，衛不獨行，榮衛俱微，三焦無所禦，四屬斷絕(四屬，皮、肉、脂、髓，血走，絕而不流謂之斷)，身體羸瘦，獨足腫大(濕下流傷腎，腎主下焦，故腳腫大)，黃汗出，脛冷，假令發熱，便為歷節也。(過食酸鹼，內傷肝腎所致的歷節病；並與黃汗鑑別疑似)
(五味養人，須調和適當，酸味本能養肝，太過則反傷肝，肝主筋而藏血，肝傷則筋傷血泄，筋傷則遲緩不用，不能隨意運動，所以謂之［泄］；鹹味本能益腎，太過傷腎，腎主骨生髓，腎傷則骨傷隨枯，骨傷則痿弱不能行立，所以謂［枯］，恣食酸鹹太過而無節制，勢必損傷肝腎，枯泄相搏謂之［斷泄］，［斷泄］就是肝腎俱傷，精竭血虛之意。徐彬說:肝甚者，人之本也，腎不榮而肝不歛，根消源絕，故曰斷泄。)
(從［營氣不通］至［獨足腫大］，論述肝腎兩傷後導致歷節風的病理機制。從［黃汗出］至末句，是論述歷節與黃汗的鑑別)
(假如脛冷，不發熱，遍身出黃汗而無病處，是為黃汗病；假如脛不冷，發熱，關節痛，即使有黃汗，亦僅在關節有痛處，是屬歷節病。徐彬說:黃汗歷節病皆是濕鬱成熱，逡巡不已，但歷節之濕邪流注關節，黃汗之濕邪聚膈間，故黃汗無肢節病，而歷節少上焦證也。)
痹歷節方
痹症方  《靈樞》
治之以馬膏，膏其急者以白酒和桂，以塗其緩者，以桑鉤鉤之。
即以生桑炭，置之坎中，高下以坐等。以膏煨急頰，且飲美酒，啖美炙肉。不 飲酒者，自強也，為之三拊而已。（馬膏，馬脂也。其性味甘平柔潤，能養筋治痹，故可以膏其急者。白酒辣，桂性味辛溫，能通經絡，行血脈，故可以塗其緩者。 桑之性平，能利關節，除風寒濕痹諸痛，故以桑鉤鉤之者，鉤正其口也。複以生桑火炭，置之地坎之中，高下以坐等者，欲其淺深適中，便於坐而得其暖也，然後以 前膏煨其急頰，又飲之美酒，啖之美肉者，皆助血舒筋法也。雖不善飲，亦自強之，三拊而已，言再三拊摩其患處，則病亦已矣。筋骨之病，總在軀殼，古法多用外 治，令人不能知矣。）
(
寒痹煨法  《靈樞》
用醇酒二十升，蜀椒一升，乾薑一斤，桂心一斤。
凡四種，皆父咀漬酒中，用棉絮一斤，細白布四丈，並納酒中，置酒中，置酒 馬矢煴中。（馬矢煴中者，燃馬屎而煨之也。）蓋封塗勿使泄，五日五夜，出布綿絮曝幹之，幹後複漬，以盡其汁，每漬必晬，（晬，周日也。）其日乃出幹，並用 滓與綿絮複布，為複巾，（重布為巾，如今之夾袋，所以盛貯綿絮藥滓也。）長六七尺，為六七巾，則用生桑炭炙巾，以煨寒痹所刺之處，令熱入至於病所。（煨寒 痹所刺，則知先已刺過，然後煨之，若不刺而徒煨，恐藥性不易入，則刺法亦當考明。寒複炙巾以吸之，三十遍而止。汗出以巾拭身，亦三十遍而止。）
黃芪桂枝五物湯  《金匱》  治血痹，陰陽俱微(這裏指病機，說氣血營衛皆虛)，寸口關上微(陽氣虛)，尺中小緊(小，主陰血不足，緊，指外來風邪)，外症身體不仁，如風痹狀。
(［如風痹狀］是鑑別句。說明血痹的症狀以肌肉麻木為主或兼有輕微的痠痛，如像風痹的症狀 。但是［風痹］是痹症之一，以關節疼痛為主，或兼有關節腫痛遊走等證。它與血痹完全不同。)
黃芪  芍藥  桂枝各三兩  生薑六兩  大棗十二枚
上五味，以水六升，煮取二升。溫服七合，日三服。一方有人參。（此即桂枝湯以黃芪易甘草，乃衛虛榮弱之方，固衛即以護榮。）
桂枝芍藥知母湯  《金匱》  治肢節疼痛(風濕流注筋脈關節，氣血通行不暢，故肢體疼痛腫大)，身體尪羸(指身體瘦弱，病久正氣日衰，邪氣日盛)，腳腫如脫(兩腳腫脹，且又麻木不仁，似乎和身體要脫離一樣)。頭眩短氣(風邪上犯，則頭昏目嘿，濕阻中焦，則短氣嘔噁；濕無出路，流注下肢，則腳腫如脫)，溫溫(作蘊蘊解，謂心中鬱鬱不舒)欲吐。(論述風濕歷節的證治)
(本證除上症外，應有發熱的症狀，這種發熱，是病久陰虛生內熱。但病因風濕痹阻經絡關節，治療當以袪邪為主，兼顧養陰，俾風濕去，則痹宣絡通，熱去陰復，諸證可癒。方用桂枝芍藥知母湯，方中桂枝麻黃袪風通陽，附子溫經散寒止痛，白朮、防風去風除濕，知母、芍藥養陰，生薑、甘草和胃調中。方中朮附合用，對風濕病肌肉或關節疼痛，每有良效。貴、麻與白朮合用，具有發汗功效，能袪表裡風濕。可知本方證尚有發熱惡寒的症狀。由於發熱疼痛，傷及陰分，所以方中加芍藥、知母。)
桂枝四兩  芍藥三兩  甘草  麻黃  附子炮，各二兩  生薑  白朮各五兩  知母四兩
上九味，以水七升，煮取二升。溫服七合，日三服。（此為陽虛之症。）
烏頭湯  《金匱》 治歷節疼痛，不可屈伸。(寒濕歷節證治)
麻黃  芍藥  黃芪  甘草炙，各三兩  烏頭三枚，父咀，以蜜二升，煮取一升，即出烏頭
上五味，父咀四味，水三升，煮取一升。去渣，納蜜煎中，更煎之。服七合，不知更服之。（其煎法精妙可師，風寒入節，非此不能通達陽氣。）
(沈明宗說:經謂風寒濕三氣合而為痹，此風少寒濕居多痹於筋脈肌肉關節之間，以致不可屈伸疼痛，即寒濕勝者為痛痹也。)
(烏頭湯溫經祛寒，除濕解痛。方中麻黃發汗宣痹；烏頭祛寒解痛；芍藥、甘草緩急舒筋；同時黃芪益氣固衛 ，助麻黃、烏頭以溫經止痛，又可防麻黃過於發散；白蜜甘緩，能解烏頭毒。諸藥配伍能使寒濕之邪微汗而解，病邪去而正氣不傷。)
(烏頭有毒性，服後可能有反應，故應掌握適當的劑量。如服烏頭後，唇口肢體麻木，甚至昏眩吐瀉，此時應加以注意。
若脈搏、呼吸、神志等方面無大變化，則稱為瞑眩反應，見到這種反應，則療效尤速。
如服後見到呼吸急促、心跳加快、脈搏有間歇現象，甚至神志昏迷者，則為中毒反應，當即服西藥解救。)
(桂枝芍藥知母湯證為風濕歷節，症狀以關節腫痛、發熱為主，故治療宜袪風除濕，行痹清熱:烏頭湯證為寒濕歷節，症狀以關節疼痛不可屈身為主，故治療宜溫經祛寒，除濕解痛。)
(桂枝芍藥知母湯，止痛主藥是用附子；烏頭湯中，止痛主藥用烏頭。烏頭、附子雖為一本所生，可是烏頭止痛作用較強於附子，可知烏頭湯的疼痛，亦較桂枝芍藥知母湯為重。桂枝芍藥知母湯中用麻黃、桂枝、防風走表發汗袪風除濕，可知有發熱惡寒的症狀；烏頭湯中雖亦用麻黃，但不用桂枝、防風，其目的就不在於發汗，而在於通陽行痹。可知烏頭湯的證候重點，主要在於關節部分，故不著重於表散。)
獨活寄生湯  《千金》  治風寒濕痹，偏枯腳氣。
獨活三兩  桑寄生  秦艽  細辛  歸身  生地  白芍  川芎  桂心  茯苓  杜仲  牛膝  人參  甘草各等分  一方有防風二兩
上十四味，為粗末。每服四錢，煎服。（此驅風通治之方。）(袪風濕，止痹痛，益肝腎，補氣血。適應痹症日久，肝腎兩虧，氣血不足，腰膝疼痛，肢節屈伸不利，或麻木不仁，畏寒喜溫，心悸氣短，舌淡苔白，脈象虛弱)
(獨活，宣通氣道，自頂至膝，以散腎經伏風；細辛散陰經風寒，搜筋骨風濕，通絡止痛；防風袪風以勝濕；秦艽除風濕舒筋；寄生、杜仲、牛膝袪風濕而補肝腎；歸、地、芎、芍養血又兼活血；桂心溫經散寒，與歸、芍配伍，又可溫通經脈；人參、茯苓、甘草補氣健脾，扶助正氣。若疼痛較劇者，可酌加製川烏、白花蛇、地龍、紅花等，以助搜風通絡，活血止痛之效；寒邪偏重者，酌加附子；濕邪偏重者，酌加防己、蒼朮；正虛不甚者，可去生地、人參。大便自利者，去大黃。) 
(獨活寄生湯證側重於肝腎不足，以腰膝疼痛為主；三痹湯證側重於氣血不足，以手足拘攣疼痛，甚或活動不利為主。獨活寄生湯中獨活用量偏重，袪風濕之利略勝於三痹湯。)

舒筋飲  治臂痛不能舉，由氣血凝滯(久凝滯)，經絡不能行所致。非風非濕。腰以下食前服，腰以上食後服。
片薑黃二錢，(如無以莪朮代之 ) 赤芍  當歸  海桐皮(去粗皮)  白朮各一錢五分  羌活  炙甘草各一錢
上七味，加薑十片，煎服，磨沖沉香汁少許。
( 姜黃:通行血中之氣(營氣)而主於上；海桐皮，治痹疾諸邪，羈留下部，循經達絡，入肝腎血分。)
拔痹膏
用生半夏為末，同廣膠等分。
先用薑汁，將膏煎烊，調入半夏，塗。
史國公酒方  《聖惠》  治中風語言蹇澀，手足拘攣，半身不遂，痿痹不仁。
當歸酒洗  虎脛骨酒浸一日(治筋骨毒風，孿急屈伸不得，走注疼痛)，焙乾，醋炙  羌活  鱉甲炙  萆薢  防風  秦艽  牛膝  松節(主百節久風，風虛腳痹疼痛)  晚蠶沙各二兩  枸杞子五兩  茄根八兩(能散血消腫)，蒸
上為粗末，絹袋盛，浸無灰酒一斗，十日取飲。

半身不逆外治方、大活絡丹、指迷茯苓丸俱見通治。
(小活絡丹:川烏 (炮，去皮臍) 草烏(炮，去皮臍) 地龍(去土)  天南星(炮)各六兩(180克)  乳香(研)  沒藥(研)個二兩二錢(66克)，上為細末。入研藥和勻，酒麴糊為丸，如梧桐子大。每服20丸，空心日午冷久送下，荊芥茶亦得下。
(袪風除濕，化痰通絡，活血止痛。治療風寒濕邪留滯經絡之證。肢體筋脈孿痛，關節伸屈不利，疼痛遊走不定，亦治中風，手足不仁，日久不癒，經絡中有濕痰死血，而見腰腿沉重，或關節間作痛。)
(風寒濕邪留滯經絡，病久不癒，影響氣血不得宣通，營衛失其流暢，津液凝聚為痰，血行痹阻為瘀，風寒濕邪與痰瘀交阻，故見肢體孿痛，屈伸不利等證。
製川烏大辛大熱，功能袪除風溼，散寒止痛，擅長袪風逐濕，溫通經絡，散寒止痛，以散絡中風寒濕邪為君藥，天南星辛溫燥烈，袪風燥濕化痰，以除經絡中的風痰濕濁而為臣藥；佐以乳香、沒藥行氣活血，化瘀通絡，使氣血流暢，則風寒濕痰不復留滯，且二藥皆有較好的止痛之效。地龍性善走竄，為入絡佳品，以通經活絡，並加陳酒以助藥勢，可引諸藥直達病所為使。諸藥合用，使風寒濕邪與痰濁、瘀血均能祛除，經絡通暢，營衛調和，俾肢體肌膚得以溫養，諸證可癒。
本方現代常用於腦溢血後遺症的半身不遂和風濕性關節炎的關節疼痛而件上述症狀，一般療程較長。本方藥性溫燥，適用於痺證偏於寒性者，如病久而兼腎氣血不足者，可配合獨活寄生湯同服，方中藥物之力較峻猛，以體食氣壯者為宜，陰虛有熱者及孕婦慎用。)
(大活絡丹已袪風、溫裡，袪濕藥配伍補氣、補血、養陰、助陽等扶正之品組成，故適用於邪實正虛之證，屬標本兼顧之治，徐靈胎說:頑痰惡風，熱毒瘀血，入於經絡，非此方不能透達，凡肢體大證必備之藥；小活絡丹以袪風散寒除濕要配化痰、活血藥組成，故主要用於痺證偏於寒性者為宜。)
(大活絡丹目前各地制備齊組成略有差異，但一般均為蜜丸，重3-4.5克，每服1丸，一日二次，但也有每服至2丸者，或每丸重6-9克，臨用時須加詳查。)

關節痛